Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к.м.н. Ст.н.сотрудник. - презентация

1 Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к.м.н. Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических методов лечения аритмий сердца Москва 2014 ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

2 ТГВ Тромб Эмбол Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии Миграция ТЭЛА У 50% больных с проксимальным ТГВ выявляется бессимптомная ТЭЛА У 70% больных с ТЭЛА диагностирована ТГВ н\к ESC Guidelines 2008

3 Пересмотренная триада Вирхова Венозные заболевания Поражение венозных клапанов Травма или хирургическое вмешательство Постоянный катетер Циркуляторный стаз Состояние гиперкоагуляции Поражение эндотелия Злокачественная опухоль Беременность и период до и после родов Терапия эстрогенами Воспалительные заболевания кишечника Сепсис Тромбофилия Дисфункция левого желудочка Неподвижность или парез Венозная недостаточность или варикозное расширение вен Венозная обструкция в результате опухоли, ожирения или беременности Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006; Geerts WH et al. Chest 2004; Bennett PC et al. Thromb Haemost 2009

4 ВТЭО являются одной из основных причин смерти в Европе Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007 Сводное количество летальных исходов Летальные исходы вследствие ВТЭО Рак простаты Количество летальных исходов в год Дорожно-транспортные происшествия СПИД Рак молочной железы СПИД=синдром приобретенного иммунодефицита

5 Венозные тромбоэмболические осложнения ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Посттрмбофлебетический синдром ТЭЛА Легочная гипертензия Смерть 2 миллиона в год 800 тыс. в год Lancet 1999; 353: тыс. в год тыс. в год 30 тыс. в год Венозная гангрена Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Adam Torbicki et al. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

6 Частота возникновения ВТЭО у госпитализированных больных без профилактики ( по данным объективных методов диагностики) Терапевтические больные 10-20% Общая хирургия 15-40% Крупные гинекологические операции Нейрохирургия Сердечная недостаточность (III-IV ФК)20-40% Инсульт 20-50% Артропластика бедренного или коленного сустава 40-60% Тяжелобольные 10-80% Крупная травма 40-80% Повреждение спинного мозга 60-80% Chest 2001; 119 ( suppl.): 132S-175S Chest 2004; 126 ( suppl.): 338S-400S Chest 2008; 133 ( suppl.): 381S-453S

7 Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82: Заблуждение, что риск ВТЭО у нехирургических пациентов низкий Нехирургические пациенты умирают от ТЭЛА в 3 раза чаще, чем хирургические 5-летнее ретроспективное исследование всех аутопсий в стационаре общего профиля. ТЭЛА – причина смерти в 239 из 2388 аутопсий (10%)

8 1 Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26: Cohen AT, et al. American Society of Hematology 46th Annual Meeting and Exposition, 4–7 Dec 2004, San Diego, CA, USA. Фатальная ТЭЛА (%) Хирургические пациенты 1, Нехирургические пациенты 1,2 Фатальная ТЭЛА (%) Снижение смертности от ТЭЛА у нехирургических и хирургических пациентов по данным аутопсии в гг 71% снижение риска 18% снижение риска

9 Категории больных Риск ТГВ/ТЭЛА имели больные: Получали рекомендуемую профилактику в мире Хирургия 64,4%58,5% Терапия 41,5%39,5% Получали рекомендуемую профилактику в России 26% 19,6% Регистр ENDORSE риск ТГВ/ТЭЛА и частота использования эффективных мер профилактики (n = ) Lancet 2008, 371:387-94

10 Основные принципы первичной профилактики ВТЭО 1. Оценка развития ВТЭО (низкий, умеренный, высокий) у всех госпитализируемых пациентов. 2. Профилактику следует проводить всем госпитализируемым больным. 3. Объем и продолжительность профилактических мер должны соответствовать риску развития ВТЭО. 4. Физические меры профилактики показаны всем больным вне зависимости группы риска. 5. В группах умеренного и высокого риска необходима антикоагулянтная (фармакологическая) профилактика. А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

11 Имеет ли пациент хотя бы один из факторов риска ВТЭО? нет Нет оснований для профил- ки нет Механическая тромбопрофилактика (компрессионный трикотаж, прерывистая пневматическая компрессия да НМГ (Клексан 40 мг 1 р/д.) - предпочтительнее из-за безопасности и удобства или НФГ (5000 МЕ 3 р/д.) нет да Есть ли противопоказания к медикаментозной тромбопрофилактике да Адаптировано из Cohen AT, et al Thromb Haemost. 2005;94: Оценка риска ВТЭО у нехирургических пациентов Есть ли у пациента заболевание, сопровождающееся высоким риском развития ВТЭО? да Пациент > 40 лет с острым нехирургическим заболеванием и ограничением подвижности?

12 Фактор риска Балл Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия 30 кг/м 2 )1 Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов 1 Высокий риск при сумме баллов 4 Шкала оценки риска ВТЭО Padua

13 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010,1, выпуск 2: 1-37

14 Профилактика ВТЭО у нехирургических пациентов. ACCP 9 Препарат Режим профилактики НФГп/к ME 2-3 р/сут Эноксапарин (Клексан)п/к 40 мг 1 р/сут Далтепарин (фрагмин)п/к 5000 ME 1 р/сут Надропарин ( фраксипарин) п/к 0,4 мл при массе 70 кг п/к 0,6 мл при массе > 70 кг Фондапаринуксп/к 2,5 мг 1 р/сут У больных с кровотечением или высоким риском кровотечения- механические способы профилактики [2C] Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты, если опасность ВТЭО сохраняется [2B] Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S

15 Недостатки нефракционированного гепарина Относительно низкая биодоступность Быстрая элиминация из организма Малопрогнозируемый антикоагуляционный эффект Необходимость многократного введения Значительное число геморрагических осложнений (до 10%) Требует тщательного лабораторного мониторирования системы свёртывания Необходимо наличие специалиста, способного правильно оценить полученные данные и т.д.

16 Преимущества низкомолекулярных гепаринов Более продолжительный эффект Сокращение частоты введения до 1-2 раз в сутки Предсказуемый антикоагуляционный эфект Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля Менее выраженное влияние на функции тромбоцитов Меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений

17 Фармакологические преимущества Эноксапарина (Клексан) Действует 24 часа в сутки после однократной инъекции (п/п 4 часа после однократного введения и 7 часов после повторных) Быстрый и предсказуемый эффект. Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска осложнений. Анти Ха-активность выше по сравнению с надропарином, фрагмином (Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-12, Eriksson Bl, et al. Thromb Haemost 1995;73: ). Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента (Инструкция по препарату ) Эффективен при продленной профилактике*. *Planes et al. Lancet 1996;348: , Bergqvist et al. N Engl J Med 1996;335: , Bergqvist В et al. N Eng J Med 2002, 346: ** GAZZANIGA G.M.,, International Surgery 1993; 78: , ENOXACAN Study Group, Bergqvist D., British J.of Surgery, 1997, 84, , Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):

18 Эффективность и безопасность эноксапарина в тромбопрофилактики в сравнении с НФГ 1Lechler E, et al. Haemostasis. 1996;26 Suppl 2: Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145: Hillbom M, et al. Acta Neurol Scand. 2002;106: Sherman DG, et al. Lancet. 2007;369: Prime 1 НФГ 5,000 МЕ 3 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д THE-PRINCE 2 НФГ 5,000 МЕ 3 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д Hillbom et al. 3 НФГ 5,000 МЕ 3 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д PREVAIL 4 НФГ 5,000 МЕ 2 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д Иссл-е Профилактика Пациенты с ВТЭО, % *VTE at day 7; VTE at day 10 ОР 86% 19% 43% 1.4* (n = 443) 0.2 (n = 442) 10.4 (n = 212) 8.4 (n = 239) 34.7 (n = 72) 19.7 (n = 76) 18 (n = 669) 10 (n = 666)

19 Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином¹ Группа Плацебо, n (%) (n = 362) НФГ, n (%) 5,000 МЕ 3 р/д. (n = 815) эноксапарин, n (%) 40 мг 1 р/д. (n = 1,169) Большие кровотечения 3 (0.82)8 (1)9 (0.8) Малые кровотечения 27 (7.5)105 (12.9) * 89 (7.6) Тромбоцитопения 2 (0.5)5 (0.6)5 (0.4) 1Alikhan R, Cohen AT. Thromb Haemost. 2003;89: Lechler E, et al. Haemostasis. 1996;26 (Suppl 2): Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145: Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341: * НФГ vs плацебо, p = 0.009; эноксапарин vs НФГ, p = По результатам трех исследований: PRIME², THE-PRINCE³ и MEDENOX 4 эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений

20 В исследованиях MEDENOX, THE PRIME, THE PRINCE,Hillbom, PREVAIL была доказана эффективность и безопасность эноксапарина у различных группах терапевтических пациентов Клексан является препаратом выбора для профилактики ВТЭО у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями Выводы

21 Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6 до 14 сут. У больных с сохраняющимися факторами риска ВТЭО (в частности, при длительном ограничении двигательного режима) следует рассмотреть вопрос о продлении использования антикоагулянтов на срок,как минимум, до 6 недель. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010,1, выпуск 2: 1-37 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.

22 Распространенность послеоперационных ВТЭО * ACCP Guidelines, 8 th edition. CHEST Vol.133; Num.6; Suppl Общая хирургия 15-40% Гинекология (большие вмешательства) 15-40% Урология (большие вмешательства) 15-40% Нейрохирургия 15-40% Ортопедия 40-60% Большая травма 40-80% Оперативная онкология более чем в 2 раза выше Риск ВТЭО более чем в 2 раза выше, чем у пациентов без онкологии

23 Основные факторы риска ВТЭО, обусловленные хирургическим вмешательством 1. Выделение в кровь тканевого фактора из травмированных тканей. 2. Иммобилизация пациента. 3. Прямое повреждение магистральных вен в ходе операции. 4. Уменьшение фибринолитической активности крови в послеоперационном периоде. 5. Нарастающая дилатация вен с повреждением эндотелиального слоя, напрямую связанная с продолжительностью и травматичностью операции. А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

24 Какие пациенты нуждается в профилактике ВТЭО? * C. Samama и M. Samama в модификации 1 House of Common Health Committee, March Риск Факторы риска, связанные с: операциейсостоянием больного Низкий (IА) I. Неосложнённые в-ва про- должительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А. - Отсутствуют Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) II. Большие в-ва (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложнённая аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, и др.) B. - Возраст >40 - Варикоз - Эстрогены - НК - Дегидратация - Инфекция - Постельный ре- жим >4 дней - Ожирение - Послеродовой период (1 месяц) Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) III. Расширенные в-ва (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки и др.) C. -Онкологические заболевания - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе - Паралич нижних конечностей - Тромбофилии

25 Меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012 Физические (неспецифические) меры профилактики: - Двигательная активность перед операцией и ранняя активация в п/операционном периоде; - Эластическая компрессия н/конечностей; - Переменная пневмокомпрессия н/конечностей. Фармакологические (антитромботические препараты) меры профилактики

26 Антитромботическая профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля. Препарат Умеренный риск Высокий риск НФГ (гепарин) п/к 2,500 ME за 2-4 ч. до и 2,500 МЕ через 6-8 ч после операции, далее 5000 МЕ 2-3 р/сут. п/к 5000 ME за 2-4 ч. до и 5000 МЕ через 6-8 после операции, далее 5000 МЕ 3 р/сут. Эноксапарин (Клексан) п/к 20 мг за 2 ч. до и мг через 12 ч после операции, далее мг 1 р/сут. п/к 40 мг за 12 ч. до и 40 мг через ч после операции, далее 40 мг 1 р/сут. Далтепарин (фрагмин) п/к 2,500 ME за 2 ч. до и 2,500 МЕ через 12 ч после операции, далее 2,500 МЕ 1 р/сут. п/к 5000 ME за 12 ч. до и 5000 МЕ через 12 ч после операции, далее 5000 МЕ 1 р/сут. * Надропарин (фраксипарин) п/к 0,3 мл за 2 ч. до и 0,3 мл через 12 ч после операции, далее 0,3 мл 1 р/сут п/к 0,4 мл за 2 ч. до и 0,4 мл через 12 ч после операции, далее 0,4-0,6 мл 1 р/сут Фондапаринукс п/к 2,5 мг через 6-24 ч после операции, далее 1 р/сут А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

27 Продолжительность введения антикоагулянтов Умеренный риск До полной активизации пациента, но не менее 7 дней Высокий риск До полной активизации пациента При онкологических заболеваниях, ВТЭО в анамнезе Не менее 4-6 недель, далее перевод на ОАК В общей, грудной хирургии, гинекологии и акушерстве, урологии Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010

28 Терапия острого венозного тромбоза Препарат Режим терапии НФГ болюс 80 EД/кг с дальнейшей инфузией 18 ЕД/кг/ч до удлинения АЧТВ (50-75 с) Эноксапарин (Клексан) п/к 1 мг/кг 2 р/сут или 1,5-2 мг/кг 1 р/сут Далтепарин (фрагмин) п/к 100 ME/кг 2 р/сут или 172 ME/кг 1 р/сут Надропарин ( фраксипарин) п/к 86 ME/кг 2 р/сут или 200 ME/кг 1 р/сут Фондапаринукс (Арикстра)п/к 7,5 мг 1 р/сут Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S Один раз в 7-10 дней контроль уровня тромбоцитов крови. Продолжительность лечения гепаринами 5-7 дней с добавлением ОАК. Общая продолжительность лечения ТГВ 3-6 мес.

29 Тромбоэмболия легочной артерии «Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что ее симптомы имеют неспецифический характер. С другой стороны, ранняя диагностика чрезвычайна важна, поскольку немедленное начало лечения часто обеспечивает ее эффективность» ESC Guidelines 2008 «Даже массивная ТЭЛА прижизненно не диагностируется клиницистами у % больных» А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

30 Развитие ТЭЛА - ТЭЛА развивается на 3-7 день после появления ТГВ. - В 10% -летальный исход в течение 1 часа дебюта ТЭЛА. - В 5-10% - шок или гипотония. ESC Guidelines 2008

31 Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА возникает при попадании тромба (эмбола) в легочное кровеносное русло, блокируя главную артерию легких или одну из ее ветвей Повышение давления в правых отделах сердца способно приводить к расширению, дисфункции и ишемии стенки правого желудочка [1] Симптомы ТЭЛА [1-3] Одышка Боль в грудной клетке тахипноэ, тахикардия Тревожность Кровохарканье Лихорадка. 1. Goldhaber SZ. N Engl J Med 1998; 2. Goldhaber SZ, et al. Circulation 2002; 3. Stein PD et al. Chest 2001

32 Модифицированный индекс Geneva Позволяет оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным Признак Балл Возраст 65 лет +1 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +3 Кровохарканье +2 Онкозаболевание (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) +2 Операция под общим наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц +2 Боль в ноге с одной стороны +3 Болезненная пальпация по ходу глубоких вен в сочетании с односторонним отёком данной конечности +4 ЧСС уд./мин +3 ЧСС95 уд./мин +5 Вероятность наличия ТЭЛА: -Низкая (8%) -Средняя (29%) -Высокая (74%) Сумма баллов:

33 Методы диагностики ТЭЛА (1) D – димер плазмы крови (чувствительность ˃ 95%, специфичность 40%, * у больных старше 80 лет специфичность 10%; ЭКГ в 12 отведениях (чувствительность 35%, специфичность 60%); ЭХО КГ – наличие перегрузки правых отделов сердца (чувствительность 60-70%, специфичность 30-60%); Ультразвуковое дуплексное сканирование вен н\к (для проксимального ТГВ чувствительность 80%, специфичность 90%) ESC Guidelines 2008

34 Методы диагностики ТЭЛА (2) Компьютерная томография (однодетекторная КТ чувствительность 70%, специфичность 90%; мультидетекторная КТ 83% и 94% соответственно); Сцинтиграфия вентиляционно -перфузионная (чувствительность 90% и специфичность 98%) Маркеры миокардиального повреждения (тропонины) ESC Guidelines 2008

35 ТЭЛА: стратификация риска раннего летального исхода Риск раннего летального исхода, обусловленного ТЭЛА Маркеры риска Тактика ведения Клинические (шок или гипотония) Дисфункция ПЖ Повреждение миокарда Высокий >15% +(+)* Тромболизис или эмболэктомия Невысокий Невысокий Промежуто чный 3-15% - ++ Лечение в стационаре Низкий

36 ВТЭО: основные з адачи терапии острого периода Остановить распространение тромбоза Восстановить проходимость вен Предотвратить развитие осложнений Предупредить рецидив ВТЭ Стабилизировать состояние

37 Методы лечения Гемодинамическая и респираторная поддержка Тромболизис Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба Начальная антикоагуляция Длительная антикоагуляция и вторичная профилактика Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

38 Тромболизис Показание к ТЛТ только ТЭЛА высокого риска, осложненная кардиогенным шоком и стойкой гипотонией Для ТЭЛА среднего риска в редких случаях ТЛТ может быть обоснован Для ТЭЛА с низким риском ТЛТ не показан Частота массивных кровотечений – 13% Фатальных внутричерепных кровоизлияний – 1,8% Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

39 ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013) Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА Нестабильная Альтеплаза (rtPA) в/в 100 мг / 2 ч или 0,6 мг/кг / 15 мин (макс. 50 мг) Урокиназа в/в 3 млн. МЕ в течение 2 ч \4400 МЕ/кг/ч за ч. Стрептокиназа в/в 1,5 млн. МЕ в течение 2 ч \100 тыс. МЕ/ч ч. Нефракционированный гепарин (НФГ) в/в 80 МЕ/кг болюс + 18 МЕ/кг/ч Стабильная Эноксапарин п/к 1,0 мг/кг*2 р/сут или 1,5 мг/кг 1 р/сут Тинзапарин п/к 175 Ед/кг 1 р/сут Фондапаринукс п/к 7,5 мг ( кг) 5 мг для пациентов < 50 кг 10 мг для пациентов > 100 кг Ривароксабан per os 15 мг 2 р/сут в течение 3-х недель, далее 20 мг 1 р/сут Дабигатран реr os 150 мг 2 р/сут после 5 сут лечения гепаринами Hector Bueno et al, 2013 /

40 Эффективность НОАК в терапии ТГВ и ТЭЛА. EINSTEINRE-COVER Ривараксабан N=4150 Эноксап/АВК N=4131 Гепарин/ дабигатран n=1274 Гепарин/АВК N=1265 Первичные конечные точки n (%) 86 (2.1) 95 (2.3) 30 (2.4) 27 (2.1) HR 0, %CI P value ˂ European Heart Journal 2014: doi: /eurheartj/ehu283

41 Рекомендации ACCP 2012 г. : 3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ ACCP (American College of Chest Physicians) Начальная терапия (0–7 дней) Длительная терапия (7 дней–3 месяца) Продленная терапия (3 месяца – неопределенный срок с периодической оценкой пользы/риска ) НМГ=низкомолекулярный гепарин; НФГ=нефракционированный гепарин; МНО= международное нормализованное отношение Kearon C et al. Chest 2012 НФГ, НМГ, фондапаринукс (в дозах, подобранных в зависимости от веса и функции почек), ривароксабан НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), ривароксабан, дабигатран НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), ривароксабан, дабигатран

42 Риск развития рецидива ВТЭ Общая частота рецидивирующих ВТЭ через 6 месяцев несмотря на антикоагулянтную терапию составляет 7% После первоначального ТГВ приблизительно 80% рецидивов представляют собой ТГВ [2] После первоначальной ТЭЛА приблизительно 60% рецидивов представляют собой ТЭЛА [2] При использовании современных препаратов можно избежать большинства рецидивов; тем не менее, в случае прекращения терапии риск рецидивирования сохраняется [3] После курса лечения у пациентов со спонтанными (идиопатическими) ВТЭ или персистирующими факторами риска (например, злокачественной опухолью, стимулирующими тромбоз биохимическими отклонениями) наблюдается максимальный риск рецидива тромбозов – 10% на человека-год [2] 1. Line B. Semin Nucl Med; 2. Kearon C. Circulation 2003; 3. Agnelli G, Becattini C. J Thromb Thrombolysis 2008 Явления, развивающиеся после острого эпизода, называются «рецидивами ВТЭ», и их профилактика называется «вторичной профилактикой» Вероятность рецидивирования ВТЭ в течение первых 3 месяцев 47% При неадекватной терапии проксимального ТГВ [1]

43 Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем больным с ТГВ и ТЭЛА! Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010 Венозные тромбы преимущественно образованы фибрином (коагуляционный каскад) при отсутствии противопоказаний

44 Российские Клинические Рекомендации 2010 года: длительность терапии Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010 Общая продолжительность лечения антикоагулянтами должна составлять не менее 3-6 месяцев

45 За сколько времени надо отменять ОАК перед плановыми операциями?

46 Плановые хирургические вмешательства Если больной принимает Варфарин, значение МНО должно быть 1,5

47 Клиренс креатинина Ривароксабан Дабигатран Низкий риск Высокий риск Низкий риск Высокий риск 80 мл/мин 24 ч 48 ч 24 ч 48 ч мл/мин 24 ч 48 ч 36 ч 72 ч мл/мин 24 ч 48 ч 96 ч мл/мин 36 ч 48 ч Не показан 15 мл/мин Нет данных Плановые хирургические вмешательства Последний прием препарата до операции Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi: /eurheartj/eht134

48 Что делать, если пациент принимающий ОАК нуждается в экстренной операции?

49 Пациенты, которым проводятся экстренные хирургические вмешательства Отмените НОАК. Попробуйте отсрочить операцию хотя бы до 12 часов и, в идеале, до 24 часов после приема последней дозы. Экстренные операции ассоциируются со значительно более высокой частотой кровотечений, чем плановые процедуры, но она ниже, чем у получающих АВК пациентов. 1 Можно рассмотреть проведение анализов на свертываемость (классический анализ или специфические тесты), но основанная на этих результатах стратегия никогда не исследовалась. Поэтому такая стратегия не может быть рекомендована и не должна рутинно использоваться Healey et al, Circulation 2012:126;343-8

50 Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК Дабигатран АпиксабанРивароксабан Пиковая концентрация в плазме 2 часа после приема внутрь 1-4 часа после приема внутрь 2-4 часа после приема внутрь Остаточная концентрация в плазме часа после приема внутрь часа после приема внутрь ПВНе может использоваться Удлиняется: может указывать на повышенный риск кровотечений, но требуется местная калибровка МНОНе может использоваться АЧТВПри остаточной концентрации >2x ВГН предполагает повышенный риск кровотечений Не может использоваться

51 Когда можно возобновлять антикоагулянты после операции?

52 Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi: /eurheartj/eht134

53 Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi: /eurheartj/eht134

54 Благодарю за внимание!