Нейтропении у детей: этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение Пшеничная К.И. д.м.н., профессор С.Петербург кафедры педиатрии СПб ГПМУ Консультативно-диагностический. - презентация

1 Нейтропении у детей: этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение Пшеничная К.И. д.м.н., профессор С.Петербург кафедры педиатрии СПб ГПМУ Консультативно-диагностический центр для детей, 2014 г.

2 Основные задачи педиатра: Диагностика, дифференциальный диагноз с заболеваниями, требующими лечения у гематолога Чем и как лечить Адекватное ведение в амбулаторных условиях – тактика диспансерного наблюдения

3 Абсолютное число нейтрофилов: 1 мес – 10 лет менее 1,0 х 10 9/л Старше 10 лет менее 1,5 х 10 9/л (Алексеев Н.А., 2009) Агранулоцитоз – число нейтрофилов менее 0,5 х 10 9/л Нейтропения – синдром, в основе которого лежит снижение абсолютного содержания нейтрофилов в периферической крови, вследствие различных причин и патологических состояний.

4 Нейтропения: причина или следствие? Что следует знать для ответа на данный вопрос: Показатели предшествующих клинических анализов крови, включающие лейкоцитарную формулу Динамику показателей общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после перенесенного заболевания и между эпизодами новых ОРЗ.

5 Основные причины нейтропений ( Козинец Г.И. с соав., 2001) Инфекционные заболевания: бактериальные,вирусные, риккетсиозные, протозойные Все виды генерализованных инфекций у ослабленных пациентов, новорождённых. Химические и физические факторы. Некоторые гематологические заболевания: снижение продукции или неэффективный гранулоцитопоэз. Патологические состояния с повышенной деструкцией нейтрофилов: с-м гиперспленизма, СКВ, гемодиализ и др. Кахексия различной природы. Анафилактический шок и ранние реакции на чужеродный белок.

6 Тяжёлые хронические нейтропении Врождённые нейтропении: в основе - генетический дефект (в генах ELA2, а также HAX1, WASP, G6PC, ген рецептора G-CSF и др.) Нейтропении в стуктуре панцитопении: тяжёлая АА, анемия Фанкони, врождённый дискератоз. Нейтропении, ассоциированные с ИДС: ОВИН, гипер-IgM синдром, СПИД, Х-сцепленная гипогаммаглобулинемия, дефицит IgА, синдром Вискотта-Олдрича. Нейтропении, связанные с нарушением обмена веществ: болезнь Гоше, тирозинемия, синдром Швахмана, гликогеноз тип 1 в Нейтропении, ассоциированные с врождёнными пороками развития Нейтропении, связанные с недостатком микронутриентов: витамин В12, медь, фолиевая кислота Нейтропении, связанные со злокачественными новобразованиями: лейкозы, лимфомы, МДС Нейтропении, связанные с аутоиммунными заболеваниями и/или с антинейтрофильными антителами. В популяции частота тяжёлых нейтропений 1-2 случая на 1 млн населения. Повторные бактериальные инфекции у детей в первый год жизни требуют исключения врождённой нейтропении (омфалит, парапроктит, абсцессы, отиты, бронхопневмонии, гингивиты, стоматиты)

7 Нейтропении, требующие обследования и лечения у гематолога в максимально быстрые сроки: (нейтропении, как симптом при аплазиях кроветворной ткани, МДС, лейкозе, метастазах опухолей, гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и др.) Наличие в клинической картине геморрагических симптомов, некротических изменений на коже и слизистых, лимфоаденопатии в сочетании с гепатоспленомегалией В клиническом анализе крови, кроме нейтропении, наличие других видов цитопений: тромбоцитопении, нормохромной анемии (гипорегенераторной!) Повторные эпизоды нейтропении, с прогрессирующей отрицательной динамикой и признаками интоксикации неясного генеза N.B! У детей с железодефицитной анемией (анемия гипохромная, норморегенераторная, микроцитарная) в 10% случаев отмечается сопутствующая нейтропения лёгкой степени, не требующая самостоятельного лечения, купирующаяся в процессе нормализации железистого обмена

8 1. Нарушение продукции, снижение пула костномозгового резерва, и/или гибель в костном мозге. 2. Замедление выхода зрелых нейтрофилов в периферическую кровь. 3. Повышенное разрушение (уменьшение времени циркуляции). 4. Перераспределение (увеличение маргинального пула). Механизмы развития нейтропений

9 Классификация нейтропений (НИИ детской гематологии, 1995) Врождённые, генетически детерминированные детский генетический агранулоцитоз – болезнь Костмана (с высоким обрывом созревания) нарушение выхода из к/мозга (синдром «ленивых лейкоцитов»), перераспределительные (невинные) нейтропении циклические нейтропении, нейтропнеии при наследственных заболеваниях и синдромах Приобретенные иммунные(изо-, транс-, гетеро- и аутоиммунные), цитотоксические, перераспределительные, циклические, обусловленные дефектами питания, дефицитными состояниями (ЖДА), лекарственные и др. Хронические доброкачественные нейтропении детей раннего возраста, нейтропении детей старшего возраста Эти пациенты тоже могут нуждаться в консультации гематолога и/или клинического иммунолога, а также в периодических коррекциях рекомендаций. Полностью наблюдаются и лечатся гематологом пациенты первой группы с болезнью Костмана, а также все нейтропении, относящиеся к тяжёлым хроническим формам.

10 Наследственные и врождённые нейтропении (R.Baechner,1991; Н.А.Алексеев, 2009) Циклическая нейтропения Детский генетически детерминированный агранулоцитоз Ретикулярный дисгенез Нейтропения, сочетающаяся с фенотипическими аномалиями (с-м Швахмана-Дайемонда и др.) Врождённый дискератоз Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Семейная доброкачественная этническая нейтропения (псевдонейтропения) Семейная тяжёлая нейтропения Нейтропения при наследственных ИД синдромах Нейтропения. Сочетающаяся с дефектом клеточно-опосредованного иммунитета Нейтропения при синдромах Чедиака-Хигаси, Грисцелли, Барта Наследственный дефицит транскобаламина II Хроническая идиопатическая гранулоцитопения (миелокахексия) Врождённая дисгранулоцитопоэтическая нейтропения Нейтропения при наследственных нарушениях метаболизма Синдром «ленивых» лейкоцитов

11 Критерии диагностики врождённых нейтропений : Клинические: 1. Стигмы дизэмбриогенеза. 2. Начало заболевания в первые месяцы жизни. 3.Отягощённый семейный анамнез (случаи смерти младенцев на фоне переносимых инфекций). 4. Отставание веса. Лабораторные: 1. Постоянная тяжёлая нейтропения:

12 Приобретенные нейтропении (R.Baechner,1991; Н.А.Алексеев, 2009) Нейтропении вследствие активации комплемента Иммунные нейтропении: неонатальная аллоиммунная, неонатальная трансиммунная, аутоиммунная нейтропении Нейтропения, обусловленная дефектом питания, вследствие: дефицита фолатов и витамина В 12, меди, тотального парентерального питания Нейтропения при anorexia nervosa Нейтропения при тимоме Неонатальная нейтропения при артериальной гипертензии у матери в период беременности Неонатальная нейтропения при бактериальном сепсисе Нейтропения, обусловленная изменениями миелопоэза при поражении стволовых клеток Нейтропения, обусловленная приёмом лекарств Нейтропения, обусловленная действием химических токсинов Нейтропения, вызванная инфекцией: бактериальной, вирусной, риккетсиозной инфекциями, простейшими.. Нейтропения при гиперспленизме Нейтропения у недоношенных детей Хроническая идиопатическая нейтропения

13 Критерии диагностики приобретенных нейтропений: Дополнительные: 1. Связь с перенесенной инфекцией или другими факторами. 2. Стойкое присутствие плазматических клеток в периферической крови. З.Другие иммунные цитопении. 4. Стойкая ремиссия от лечения глюкокортикоидами. Основной Наличие антигранулоцитарных антител (АГАТ) N.B! Отсутствие АГАТ не исключает приобретенную нейтропению

14 Дифференциальный диагноз (Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Москва, 2009) Приобретенные нейтропении необходимо дифференцировать: С неоплазиями в костном мозге (о.лейкоз, лимфомы, МДС) Метастатическими поражениями костного мозга (нейробластома, рабдомиосаркома, саркома Юинга) Врождёнными нейтропениями

15 Нейтропении новорождённых 1. Иммунные (изо- и трансиммунные, первичная аутоиммунная анемия младенцев) 2. Нейтропения при ВУИ (часто сочетается с другими изменениями анализа крови) 3. Нейтропения при гипертензии у матери 4. Нейтропения при бактериальном сепсисе 5.Врождённые, генетически обусловленные (очень редки в периоде новорождённости) 6. ХДНДВ – описана в единичных наблюдениях

16 Лёгкая нейтропения: 1,5-1,0 х 10 9/л, у младших детей 1,0-0,7 х 10 9/л, изменения эпизодические может быть бессимптомной Средней тяжести: 1,0-0,5 х 10 9/л Постоянная, с эпизодами более глубокого агранулоцитоза, анемия, возможен тромбоцитоз, частые повторные воспалительные заболевания, стоматиты, гингивиты (без некрозов) Тяжёлая нейтропения: менее 0,5 х 10 9/л или 0,5- 1,0 х 10 9/л, но с длительной лихорадкой и некротическими очагами воспаления или клиника среднетяжёлой формы, но с упорным агранулоцитозом – более 1 мес Классификация по степени тяжести.

17 Этапы диагностики нейтропений : 1. Скрининговая диагностика нейтропений 2. Дифференциальная диагностика нейтропений с другими заболеваниями. 3. Уточнение формы нейтропении. 4. Исследование механизмов развития нейтропении у данного больного. D.70.0 D.72.8 D.72.9

18 Схема обследования детей с нейтропенией Сбор анамнеза: наличие у ребёнка и в семье оппортунистических инфекций, условия возникновения и динамика нейтропении, наличие нейтропений у других членов семьи, а также случаев смерти детей «от инфекций», наличие у ребёнка пороков развития, малых аномалий, отставания физического развития Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов (плазматические клетки!) Ан.крови на в/кл. возбудители, в том числе ВЭБ, ЦМВ и др. (ИФА, ПЦР), гепатиты, ВИЧ, парвовирус. Ан. ПЦР других сред (слюна, смыв из носоглотки и др.) Биохимический ан.крови (показатели активности, АЛТ, АСТ) Кровь на иммуноглобулины А.М.G УЗИ брюшной полости и других отделов – по показаниям Консультации специалистов: кл.иммунолога, гематолога, инфекциониста, невролога (дети до года) и других – по показаниям. Прочие исследования по индивидуальным показаниям: кровь на антитела к лейкоцитам, миелограмма, расширенное иммунологическое обследование – определение субпопуляций нейтрофилов и лимфоцитов, функциональной активности нейтрофилов, генетическое обследование: выявление мутаций, наличие мутации гена Г-КСФ указывает на риск злокач.заб-я!

19 Терапевтическая стратификация (Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Москва, 2009) Многие пациенты с приобретенной нейтропенией не имеют тяжёлых инфекционных осложнений и в терапии не нуждаются, а подлежат наблюдению до нормализации числа нейтрофилов. При инфекционной и вторичной иммунной нейтропении, как правило, достаточно терапии основного заболевания Лечение необходимо, если: за последние 6 месяцев отмечалось 3 и более значимых инфекционных эпизодов и/или имеется клиника тяжёлой инфекции (пневмония, сепсис, менингит и др.)

20 Лечение нейтропений Базисное, неспецифическое (антибиотики, противомикробные средства, интерфероны) и специфическое (КСФ, высокодозные иммуноглобулины, ТКМ) Патогенетическое и симптоматическое

21 Патогенетическая терапия врождённых нейтропений Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор – Г-КСФ единственное доступное эффективное средство в лечениее тяжёлых врождённых форм: филграстим, ленограстим % больных не отвечают на эту терапию ТКМ - миелотрансплантация

22 1. Высокодозный внутривенный иммуноглобулин 2. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор – Г-КСФ. 3. Глюкокортикоиды в средних и высоких дозах Патогенетическая терапия приобретенных нейтропений

23 Показания к использованию и лечению Г-КСФ Апластическая анемия Тяжёлые врождённые нейтропении Нейтропения после миелотоксической химиотерапии Иммунные нейтропении (тяжёлые) Трансплантация гемопоэтических клеток и костного мозга (после трансплантации) Мобилизация гемопоэтических прешественников у донора при подготовке к трансплантации N.B! Препараты Г-КСФ могут быть использованы с первого месяца жизни, в том числе у недоношенных, по показаниям при врождённых формах, иногда – пожизненно.

24 Высокодозный внутривенный иммуноглобулин Путь введения – внутривенно-капельный Доза разовая – 1 г/кг Доза курсовая 2-3 г/кг в течение 2-5 дней Длительность введения – 100 мг/кг в час Премедикация – обычно не требуется, но по показаниям в/в введение преднизолона 1 мг/кг Эффект – повышение нейтрофилов отмечается через 48 часов и достигает максимума к 7-10 дню. При отсутствии эффекта использование препаратов Г-КСФ

25 Показания к применееию ВВИГ (А.Г.Румянцев, 2011) Зарегестрированные показания в РФ, странах Евросоюза и США: заместительная терапия, в том числе при первичных и вторичных ИДС; тяжёлые бактериальные инфекции, сепсис. Разрешены при ряде аутоиммунных заболеваний в качестве иммуномодуляторов: ИТП, хроническая полинейропатия и др. Применение по показаниям за пределами инструкций: злокачественные новообразования с дефицитом АТ, энтеропатии с потерей белка, профилактика инфекций при миеломной болезни, ожоговой болезни, аутоиммунные анемия, нейтропения, неонатальная ТПП, геморрагический васкулит, СКВ, ГУС и др.

26 Противопоказания к ВВИГ Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата Повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека Дефицит иммуноглобулина класса А

27 Препараты ВВИГ (IVIG) Препараты, содержащие преимущественно IgG (остальные классы отсутствуют или не превышают 2%): октагам (Австрия), интраглобин (Германия), иммуновенин (Россия), интратект (Германия), габриглобин (Россия), гамимун, гамунекс (США), И.Г.Вена Н.И.В. (Италия), Флебогамма 5% (Испания) и др. N.B! Препараты, содержащие только IgG, взаимозаменяемы Препараты, которые могут содержать IgG, а также М, и А в значимой концентрации: Пентаглобин (Германия), цитотект, гепатект (Германия), неогепатект N.B!Больным с селективным иммунодефицитом А противопоказано переливание ВВИГ, содержащих IgА

28 Побочные действия ВВИГ Озноб, головная боль, повышение температуры Тошнота, рвота. Артралгии, боль в спине. Аллергические реакции, в крайне редких случаях анафилактический шок. Понижение артериального давления – редко N.B! Побочные действия могут впервые возникнуть и при повторном введении препарата. Вакцинацию живыми противовирусными вакцинами следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после введения препарата.

29 Антибактериальная терапия Профилактическое назначение – терапия выбора. Ампициллин в дозе 50 мг/кг в сутки или ципрофлоксацин 15 мг/кг в сутки на весь период существования нейтропении Применение антибиотика по показаниям. Гематологические осложнения при использовании антибиотиков по данным различных авторов составляют 0,03-1% от числа детей, получающих этот вид лечения (О.У.Стецюк с соав, 2011)

30 Особенности лечебной тактики участкового врача у детей с нейтропениями Наличие фебрильной лихорадки более суток у ребёнка с предшествующей нейтропенией – показание к назначению антибиотика. При гипертермии антибиотик назначается сразу, пациент госпитализируется При наличии острых лихорадочных состояний у ребёнка с нейтропенией и отсутствием эффекта от лечения в сроки более 2-х дней – госпитализация (по показаниям – в более ранние сроки).Лихорадка у ребёнка с агранулоцитозом требует лечения в стационаре

31 Выбор жаропонижающего средства Питьё, физическое охлаждение Парацетомол – разовая доза мг/кг (суточная 60 мг/кг): суспензия, сироп, свечи. Ибупрофен (Нурофен) – 5 (7,5) -10 мг/кг (2,5-5 мл суспензии на приём) Антипиретики принимать не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов в течение 1-3 суток! Средства, не рекомендуемые, как жаропонижающие у детей (В.К.Таточенко, 2005) Аспирин (до 15 лет)-развитие синдрома Рея Анальгин – агранулоцитоз, аплазии, коллапс Цефикон-М (с амидопирином) Найз, Нимулид – ингибитор ЦОГ-2, гепатотоксичность.

32 Лечение лёгких и среднетяжёлых форм нейтропении (может использоваться в комплексной терапии ЧБД) Составление индивидуальной программы, включающей курсы адаптогенов 4-7 раз в год, санацию очагов инфекции и др. Некоторые из рекомендуемых средств: -интерфероны: виферон (свечи) может использоваться с первого года жизни по 1 свече 2 раза в день 10 дней подряд, далее – два дня в неделю 2-6 месяцев; реаферон-ЕС Липинт внутрь за 30 мин до еды: 3-7 лет раз в сутки, 7-10 лет 2 раза в сутки, старше 10 лет раза в сутки; курс 10 дней, далее возможна прерывистая схема; далее возможен переход к индукторам интерферона (изопринозин, циклоферон и др.) -

33 Лечение лёгких форм нейтропений (продолжение) - деринат: эндоназально, на конъюнктиву, в ингаляции 3-4 капли 4 раза в день 2 недели (с 3-х лет), можно ежемесячно 2-4 месяца -Элькар добавляется каплями в сладкие блюда 2-3 раза в день в разовой дозе детям до 1 года 10 капель, 1-6 лет 15 капель, старше 6 лет капель; парентеральное использование препарата -Оротат калия мг/кг в сутки в 2-3 приёма за 1 час до еды -Полиоксидоний с 6 месячного возраста 1 раз в день 1 капля/кг эндоназально или под язык 10 дней; табл.по 12 мг с 8 лет 2 раза в день под язык, курс 10 дней; с 6 мес в/м 0,15 мг/кг 10 через день -Витамины (мультитабс, вибовит-бэби, алфавит и др.), препараты эхинацеи, элеутерококка, пеларгонии – умкалор, кудесан, и др. -Туалет полости рта, зева и носоглотки. -Энтеросорбенты, средства, нормализующие кишечную флору. -Рациональное питание – смесь Клинутрен, Ресурс (Нестле) для различных возрастных групп, включая старших детей

34 Виферон – мазь: схема профилактики у часто болеющих детей. (Москва, 2010 г.) Курс лечения – 6 недель Интраназально: смазывание слизистой оболочки носовых ходов 2 раза в день утром и вечером по схеме 1. В течение 2 недель ежедневно 2. В течение последующих 4 недель – 3 раза в неделю

35 Программа терапии вифероном вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей. (Москва, 2010) В течение 2,5 месяцев используются одновременно Виферон-мазь и Виферон-свечи: в возрастной дозировке до 7 лет – Виферон-1, старше 7 лет – Виферон-2 по следующей схеме: 1. Мазью обрабатывают носовые ходы ежедневно 2-3- раза в течение 2-2,5 месяцев. 2. Свечи используют 2 раза в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней ежедневно, затем 3. В течение 2 недель – 2 раза в день 3 дня в неделю (фактически – через день), затем 4. В течение 2 недель – 2 раза в день 2 дня в неделю, затем 5. В течение 2 недель – 1 раз в день на ночь 2 дня в неделю, затем 6. В течение 2 недель – 1 раз в день на ночь 1 день в неделю N.B! Аллергические заболевания (за исключением аллергии на масло какао, входящего в состав препарата) не являются противопоказанием для назначения Виферона.

36 Дифференциальный диагноз между различными видами нейтропений Диагностика циклических нейтропений Профилактика повторных заболеваний у детей с нейтропениями Профилактика рецидивов нейтропении у детей при повторных инфекционных заболеваниях Задачи диспансерного наблюдения детей с нейтропениями

37 Сроки наблюдения: врождённые в течение всего детства (гематолог), приобретенные – 2 года (педиатр, конс.гематолог) Программа наблюдения: Осмотр 1 раз в месяц до окончания лечения и 1 раз в 3 месяца – после лечения. Клинический анализ крови при осмотрах, а также во время и после переносимых заболеваний, перед прививками, при ухудшении состояния. УЗИ, ЭКГ – 1 раз в год и дополнительные методы лабораторного обследования по индивидуальным показаниям. Лечение всех сопутствующих заболеваний, санация очагов инфекции, нормализация микробиоценоза кишечника. Составление индивидуального плана прививок; при врождённых формах допустимо при нейтрофилах более 0,5 х 10 9/л инактивированными вакцинами План диспансерного наблюдения детей с нейтропениями

38 План диспансерного наблюдения детей с нейтропениями (продолжение) Курсы адаптогенной терапии 4-7 в год по дней с интервалом 1-4 недели с использованием 4 препаратов: антиоксидантов, ангиопротекторов, средств, стимулирующих функцию гранулоцитов и гранулоцитопоэз. При наличии острых лихорадочных состояний с отсутствием эффекта от лечения более 2-х дней – госпитализация (по показаниям – в более ранние сроки). Специального ограничения физ.нагрузок при лёгких и среднетяжёлых формах не требуется. Консультация гематолога при присоединении других цитопенических синдромов, осмотры специалистов ЛОР-врача, стоматолога 3-4 раза в год, прочих – по состоянию