Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР Кузнецов Л. П. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Организационная. - презентация

1 Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР Кузнецов Л. П. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Ярославской области в годах

2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Субъект Российской Федерации, входит в состав Центрального федерального округа. Административный центр город Ярославль. Граничит с: Тверской, Московской, Ивановской, Владимирской, Костромской и Вологодской областями. Образована 11 марта 1936 года. В современных границах с 13 августа 1944 года. Площадь Ярославской области составляет 36,2 тыс. км² Население на г. – человек С ноября 2009 года на территории области имеется 100 муниципальных образований, из них: 3 городских округа 17 муниципальных районов 11 городских поселений 69 сельских поселений Ярославская область. Отдел организации ОМС и МТР

3 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Количество медицинских организаций Ярославской области, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области бесплатной медицинской помощи в 2013 году – 103, из них: участвующих в реализации территориальной программы ОМС – на , на З астраховано по ОМС на – человек. По состоянию на г. в Ярославской области работало: - Врачей – средних медицинских работников – Отдел организации ОМС и МТР

4 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Застрахованные – Работающее население Неработающее население Страхователи Работающего населения Неработающего населения МО - 77 СМО - 5 Структура системы ОМС Ярославской области на г. Отдел организации ОМС и МТР ТФОМС Ярославской области (правление фонда)

5 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

6 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР

7 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Государственная система здравоохранения Медицинские организации подведомственные: Частная система здравоохранения Федеральным органам исполнительной власти Органу исполнительной власти Ярославской обл. Федеральному агентству научных организаций Частной принадлежности Структура медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в годах по формам собственности

8 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за 2013 год группа 1 Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную помощь Место в рейтинге Наименование медицинских организаций 1 ГБУЗ ЯО "Клиническая онкологическая больница" 1 ГБУЗ ЯО "Областной перинатальный центр" 2 ГБУЗ ЯО "Здоровое долголетие" 3 ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница" 4 ГБУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница" 5 ГБУЗ ЯО "Обл. кожно-венерологический диспансер"

9 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за 2013 год группа 2 Медицинские организации, оказывающие первичную медико- санитарную помощь и специализированную помощь Место в рейтинге Наименование медицинской организации 1ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева 2ГУЗ ЯО ИКБ 1 3 ГУЗ ЯО Городская больница 5 4 ГАУЗ ЯО"КБ 2" 5 НГУЗ ЯО Городская больница 2 им. Н.И. Пирогова 6 ГУЗ ЯО Городская больница 3 7 ГУЗ ЯО ГБ 4 8 ГУЗ ЯО Клиническая больница 8 9 ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО "Автодизель" 10 ГУЗ ЯО "Городская больница" 6 11 ГУЗ ЯО "Городская детская больница" 12 ГУЗ ЯО ДКБ 1 13 ГБУЗ ЯО КБ 1 14 ГБУЗ ЯО "КБ 10" 15 ГУЗ ЯО КБ 9 16 ГУЗ ЯО больница 7 17 ГУЗ ЯО Городская больница 1 г. Рыбинск 18 ГБКУЗ ЯО "Гор. больница им. Н.А. Семашко 19 ГБУЗ ЯО "КБ 3" 20 ГБУЗ ЯО "Клиническая больница 5"

10 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за 2013 год группа 3 Медицинские организации, оказывающие первичную медико- санитарную помощь Место в рейтинге Наименование медицинской организации 1ГБКУЗ ЯО поликлиника 2 г. Ярославль 2ГУЗ ЯО "Городская пол-ка 3 им. Н.А. Семашко" 3ГУЗ ЯО Рыбинская стоматологическая пол-ка 4ГУЗ ЯО Детская пол-ка 5 5ГУЗ ЯО Детская пол-ка 3 6Яр. пол-ка филиалФБУЗ ПОМЦ ФМБА 6ГБУЗ ЯО Областная стоматологическая пол-ка 7ГУЗ ЯО Рыбинская ЦРП" 7ГАУЗ ЯО "Стоматологическая пол-ка 3" 8ГУЗ ЯО Городская пол-ка 1 9ГУЗ ЯО Детская стоматологическая пол-ка 2

11 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за 2013 год группа 4 Центральные районные и районные медицинские организации, имеющие в составе отделения скорой медицинской помощи Место в рейтинге Наименование медицинской организации 1ГУЗ ЯО Некоузкая ЦРБ 2ГУЗ ЯО "Бурмакинская РБ 1" 3ГБУЗ ЯО Даниловская ЦРБ 4ГУЗ ЯО "Ярославская ЦРБ" 5ГБУЗ ЯО "Некрасовская"ЦРБ 6ГУЗ ЯО Угличская ЦРБ 7ГБУЗ ЯО "Тутаевская ЦРБ" 8ГУЗ ЯО Пошехонская ЦРБ 9ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ 10ГУЗ ЯО Семибратовская РБ 11ГУЗ ЯО Большесельская ЦРБ 12ГУЗ ЯО "Брейтовская ЦРБ" 13ГУЗ ЯО "ЦРБ им. Д.Л. Соколова 13ГБУЗ ЯО "Любимская ЦРБ" 14ГУЗ ЯО Пречистенская ЦРБ 14ГУЗ ЯО Петровская РБ 15ГУЗ ЯО Ростовская ЦРБ

12 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Вид медицинской помощи Единица измерения Объем медицинской помощи Численность лиц, получивших медицинскую помощь (чел.) Стоимость оказанной медицинской помощи (тыс. руб.) Амбулаторная медицинская помощь, в том числе стоматология посещен ия 2011 г.2012 г.2013 г.2011 г.2012 г.2013 г.2011 г.2012 г.2013 г , , ,1 2 Стационарная медицинская помощь койко- дни , , ,9 3 Медицинская помощь в дневных стационарах пациенто -дни , ,77 551,3 4 Скорая медицинская помощь число вызовов х х х 7 565,9 5Всего:х х , , ,4 Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи за 2011 – 2013 годы

13 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/ п Вид медицинской помощи Единица измерения Объем медицинской помощи Численность лиц, получивших медицинскую помощь (чел.) Стоимость оказанной медицинской помощи ( тыс. руб.) Амбулаторная медицинская помощь, в том числе стоматология посещения 2011 г.2012 г.2013 г.2011 г.2012 г.2013 г 2011 г.2012 г.2013 г , , ,39 2 Стационарная медицинская помощь койко-дни , , ,41 3 Медицинская помощь в дневных стационарах пациенто-дни , ,55 961,57 4ЭКОпациенто-дни х 3 х 3 х 318,76 5 Скорая медицинская помощь число вызововх х 2977 х 2420 х 5 768,77 6Всего:х , ,9 Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории Ярославской области, медицинской помощи, за пределами территории страхования

14 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Правовые основы обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образца Федеральный закон от г. года 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 16, 46, 51). Федеральный закон от г. 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг». Приказ Минздравсоцразвития России от н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от г н). Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Председателем ФФОМС от г..

15 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Образец временного свидетельства подтверждающего оформление полиса ОМС

16 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Образец полиса ОМС единого образца

17 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР Динамика выдачи полисов ОМС единого образца в г.

18 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Страховые медицинские организации Сведения о застрахованных лицах после произошедшего тяжелого случая на производстве от ФСС РФ в ТФОМС ЯО (человек) Сведения о застрахованных лицах после произошедшего тяжелого случая на производстве от ТФОМС ЯО в СМО (человек) Меры, принятые СМО по исключению из оплаты средствами ОМС тяжелых несчастных случаев на производстве Исключено из оплаты Неполная оплата Счет не выставлялся Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» Ярославский филиал ООО СК «Капитал-полис Медицина» Филиал ООО «РГС- Медицина»-«Росгосстрах- Ярославль-Медицина» Ярославский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ -Мед» Филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах–М» в г. Ярославль Всего:

19 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Наименование мероприятий Основание Срок исполнения Подготовка предложений по формированию территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Ярославской области медицинской помощи в рамках компетенции Отдела ст. 34 ЗаконаVI квартал 2. Ведение и актуализация реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области в режиме реального времени ст. 34 Закона, V гл. Правил ОМС постоянно 3. Ведение и актуализация реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области в режиме реального времени ст. 34 Закона, VI гл. Правил ОМС постоянно 4. Организация работы по обеспечению застрахованных лиц временными свидетельствами и полисами обязательного медицинского страхования: -получение от ФФОМС диапазона номеров временных свидетельств -мониторинг полученных и выданных временных свидетельств и полисов ОМС ст. 46 Закона, IV гл. Правил ОМС Письмо ФФОМС от г. 4308/30-2/и. II квартал еженедельно ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014 год

20 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР 5. Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части выявления нарушений и наложения финансовых санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования закрепленных за Отделом, в установленном порядке ст. 37 Законаежемесячно 6. Проведение плановых проверок страховых медицинских организаций в рамках компетенции Отдела ст. 34 ЗаконаII квартал 7. Организационно-методическая и консультационная помощь участникам и субъектам обязательного медицинского страхования: - проведение совещаний и семинаров со страховыми медицинскими организациями по вопросам организации ОМС, порядка выдачи полисов ОМС; - подготовка проектов договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, дополнительных соглашений к ним и контроль заключения их страховыми медицинскими организациями с медицинскими организациями; - подготовка информационных писем, ответов на запросы участников и субъектов ОМС по вопросам, входящих в компетенцию Отдела; - прием отчетной формы от СМО «Сведения от страховой медицинской организации (филиала)»; - представление в ФФОМС отчетной формы «Сведения от ТФОМС о деятельности страховых медицинских организаций»; - подготовка сведений для заполнения форм отчетности ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", входящих в компетенцию Отдела и предоставление их в отдел ЗПЗ и ЭКМП Приказ ФФОМС от Приказ ФФОМС от Еженедельно Постоянно по необходимости Постоянно по необходимости ежеквартально ежеквартально ежеквартально

21 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР 8. Мониторинг лицензий медицинских организаций на работы (услуги) при осуществлении медицинской деятельности - актуализация справочника лицензий информационной системы ТФОМС в режиме реального времени - актуализация справочника «Сопоставление справочников ТФОМС и ФФОМС по специальностям, профилю и результатам лечения» в режиме реального времени Приказ ФФОМС от постоянно постоянно 9. Анализ деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования согласно критериям, утвержденным в установленном порядке Приказ ФФОМС от ежеквартально 10. Подготовка проектов договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ст. 38,39 ЗаконаVI квартал 11. Взаимодействие с ГУ-Ярославским региональным отделением фонда социального страхования РФ: - прием сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; - передача страховым медицинским организациям сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. ст. 32 Закона VII гл. Правил ОМС Приказы ФСС РФ от ежемесячно 12. Расчет рейтинга деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за 2013 год. Приказ ФФОМС от Приказ ТФОМС Ярославской области от /217 II квартал 2014 г.

22 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Отдел организации ОМС и МТР п/п Наименование мероприятий Основание Срок исполнения 12. Осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Ярославской области застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в том числе в условиях недостаточного финансирования за счет средств ФФОМС и средств ТФОМС: - прием счетов и реестров счетов, проведение МЭК, формирование реестров на оплату ст. 34 Закона IX гл. Правил ОМС ежемесячно Осуществление возмещения средств за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам на территории Ярославской области территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи: - формирование электронных реестров, дополнительных реестров и реестров для предъявления к оплате в территориальные фонды Приказ ФФОМС от ежемесячно План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014 год Межтерриториальные расчеты

23 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области