Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях Кафедра гематологии, трансфузиологии и транспланталогии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова Барышев. - презентация

1 Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях Кафедра гематологии, трансфузиологии и транспланталогии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова Барышев Б.А.

2 Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений должна учитывать: 1. Волемические, реологические и гемостатические свойства, и кислотно-основное состояние крови беременных 2. Влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реологические и гемостатические свойства, и кислотно-основное состояние крови 3. Причины акушерских послеродовых кровотечений (гипотония,травмы матки и родовых путей, коагулопатии)

3 Показатели гомеостаза при доношенном сроке беременности Показатели Течение беременности к моменту родов НеосложненноеОсложненное КОД (16,7-24,2 мм.рт.ст.)22< 22 Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный) Повышен Хронический ДВС-синдром Вторичный гемостаз (коагуляционный) Повышен Осмолярность плазмы ( мосм/л) < 275 Кислотно-основное состояние Метаболический ацидоз компенсированный Метаболический ацидоз декомпенсированный

4 Кровезаменители (определение) водные растворы органических и неорганических веществ, вводимые парентерально для возмещения дефицита функций крови и коррекции патологических состояний организма человека

5 Классификация (по механизму действия) Гемодинамические : Гемодинамические : желатина, декстрана, ГЭК, полиэтиленгликоля желатина, декстрана, ГЭК, полиэтиленгликоля Регуляторы водно-солевого и КОС: Регуляторы водно-солевого и КОС: электролитные растворы электролитные растворы раствор глюкозы 5% раствор глюкозы 5% электролитные растворы с 5% глюкозой электролитные растворы с 5% глюкозой полуэлектролитные растворы с 5% глюкозой полуэлектролитные растворы с 5% глюкозой «Малообъемной реанимации» «Малообъемной реанимации» раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%, раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%, раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% ГЭК или 10% декстран раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% ГЭК или 10% декстран Инфузионные антигипоксанты: Инфузионные антигипоксанты: раствор фумарата, раствор сукцината раствор фумарата, раствор сукцината

6 Классификация (по механизму действия) КЗ с функцией переноса кислорода: растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов Препараты для парентерального питания Препараты для парентерального питания растворы кристаллических L - аминокислот растворы кристаллических L - аминокислот жировые эмульсии жировые эмульсии растворы углеводов растворы углеводов «все в одном»: (АК+У), (АК+ЖЭ+У) «все в одном»: (АК+У), (АК+ЖЭ+У)

7 Предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики Гемодинамические кровезаменители

8 Гемодинамические кровезаменители (коллоиды)

9 Максимальная гемодинамическая эффективность Максимальная безопасность (побочные действия) Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз Гемодилюция Гемодилюция Синдром острого гиперонкотического повреждения почек Синдром острого гиперонкотического повреждения почек Частота анафилактойдных реакций Частота зуда кожи и слизистых Частота зуда кожи и слизистых Волемический эффект Волемический эффект и его продолжительность (ч.) Максимальная суточная доза (мл/кг) Максимальная суточная доза (мл/кг) Фармакологические свойства гемодинамических КЗ Коллоидно-осмотическое давление Коллоидно-осмотическое давление Влияние на капиллярную утечку Влияние на капиллярную утечку Электролитный состав

10 Волемический эффект (%) и его продолжительность (ч.) часы

11 Коллоидно-осмотическое давление Риск возникновения отека легкихКОД

12 Синдром острого гиперонкотического повреждения почек - поражение структур нефрона вплоть до некроза -. Гипотезы: 1. накопление низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия. 2. Дисбаланс между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков. Нефротоксичность, в большей степени, характерна для гиперонкотических растворов: Нефротоксичность, в большей степени, характерна для гиперонкотических растворов: - декстранов, в особенности низкомолекулярного (реополиглюкин / 90) - 10% растворы ГЭК 200/0,5 / мм.рт.ст. - декстранов, в особенности низкомолекулярного (реополиглюкин / 90) - 10% растворы ГЭК 200/0,5 / мм.рт.ст.

13 Цитопротекторные свойства ГЭК Предполагается, что сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно уменьшая капиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях и защищая эндотелиоциты от повреждений различными агентами.

14 Сравнительное исследование 6% ГЭК 130/0,42 и 200/0,5 на модели септического шока у свиней на предмет их влияния на капиллярную утечку и объем плазмы S Swaraj 1, G Marx 1, S Pedder 1, L Smith 2, H Stockdale 2, M Leuwer 1 1 Ливерпульский университет, Соединенное Королевство; 2 Королевская клиника при Ливерпульском университете, Ливерпуль, Соединенное Королевство. Отделение интенсивной терапии и реанимации 2004, Вып. 8(Прил. 1):P131 (DO! /cc2598) Параметр Группа 6% ГЭК 130/0,42 Группа 6% ГЭК 200/0.5 Контрольная группа Объем плазмы:Cr 51 (мл/кг) до шока 59,1 ±6,359,5 ±7,260,6 ±2,1 Объем плазмы:Cr 51 (мл/кг),через 6 часов 58,3 ±9,051,0 ±7,769,4 ±4,6 Коэффициент выхода альбумина, J 125 (%), через 6 часов 37,5 ±4,9*44,5 ±2,8*,#0,0 ±4,9 Общий баланс жидкости (мл/кг), через 6 часов 82 ± 19*96 ±4*23 ±4 *P< 0.05 относительно контрольной группы; #P< 0.05 ГЭК 130/0,42 относительно ГЭК 200/0.5.

15 1.J.Neurosurg 1995; 82: 44-47; 2.Anaesth Analg. 1997; 84: ; 3.Br J Anaesth 1997; 78: ;. 4. Br J Anaesth 1998; 80: ; 5. BBM in-house Report on study no. PH-H-0232; 6. Acta Anaesthesiol Scand. 47 (2003) 70-73, 151 – 158; 7. Eur. J. Anaesthesiol 19, Supplem. 24 (2002) 77; Прямое отрицательное воздействие ГЭК на первичный и вторичный гемостаз Прямое отрицательное воздействие ГЭК на первичный и вторичный гемостаз Побочные эффекты ГЭК

16 Измененеие концентрации фактора VIII в плазме при инфузии повторных доз Венофундина® и ГЭК 200/0.5 в течение 5 последовательных суток. При перекрестном исследовании в течение 4 часов в сутки здоровым добровольцам-мужчинам вводились дозы 500 мл растворов. (BBM In-house Report on study no. PH-H-0232 ). Фактор VIII (норма %) Прямое отрицательное воздействие на гемостаз Прямое отрицательное воздействие на гемостаз 500 мл - 30% - 23% - 6% Побочные эффекты ГЭК

17 Гемодилюционный эффект 500 мл коллоида /15 мин/внутривенно = - 5% Ht Гематокрит

18 Цифровые обозначения факторов Синонимы Минимальный уровень, необходимый для гемостаза I Фибриноген0,8 г/л II Протромбин30 % V Проакцелерин10-15 % VII Проконвертин10 % VIII Антигемофильный глобулин20-35 % IX Фактор Кристмаса20-30 % X Фактор Стюарта-Прауэра10-20 % XI Фактор Розенталя? XIIФактор Хагемана кровоточивости нет XIII Фибринстабилизирующий фактор3-5 % Плазменные факторы свертывания крови (Зубаиров Д.М., 2000)

19 Анафилактойдные реакции на введение коллоидов Ring J, Messmer K. (1977) Lancet 1,

20 Состав и фармакологические свойства растворов желатины Параметры Растворы желатины Частично гидролизированный пищевой желатин Модифицированный (сукцинированный) желатин ЖелатинольГелофузин Состав Средний молек. вес, тыс.дальтон20 30 Гемодинамическая эффективность Волемический эффект, %60% 100% Продолжительность ВЭ, часы Макс. суточная доза, мл/кг КОД, мм рт..ст. (норма -16,7-24,2)18 33 Побочные действия Прямое отрицательное воздействие на гемостаз Не влияет

21 Электролитный состав растворов желатины Раствор Инградиенты, ммоль/л ВЕ ммоль /л -3… +2,5 Осмол. мосм/л Na + K+K+ Ca 2+ Mg 2 Cl - HCO¯ 3 Ацетат Плазма крови ,5- 5,0 2,1- 2,6 0,8- 1, ±2- Гелофузин , Желатиноль 1620,49,

22 Гемодинамические кровезаменители (коллоиды)

23 Классификация ГЭК Молекулярный вес Молекулярный вес Степень замещения (гидроксиэтилирования) Степень замещения (гидроксиэтилирования) Соотношение C2/C6 Соотношение C2/C6

24 Формула ГЭК (глюкоза или -CH 2 - CH 2 -OH) R 2 = глюкоза HH HH HH HH HH O-R 2 O- R1 R 2 -O O-O- O-R 2 R1R1R1R1 (глюкоза или -CH 2 - CH 2 -OH) -CH 2 - CH 2 -OH R1R1R1R1 гидроксиэтильная группа

25 Молярное замещение ГЭК 130/0,42 (венофундин) Единица глюкозы -CH 2 - CH 2 -OH MЗ = 4,2/10 = 0, С2/С6 = 6/1 гидроксиэтильная группа

26 Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК Параметры Растворы ГЭК (6%) Стабизол (Hetastarch) Гемохес (Pentastarch) Венофундин Тетраспан Состав Средний молек. вес, тыс.дальтон Молярное замещение*0,70,50,42 C2:C63,2:16,5:16:1 Гемодинамическая эффективность Волемический эффект, %100% Продолжительность ВЭ, часы Макс. суточная доза, мл/кг КОД, мм рт.ст (норма -16,7-24,2) Побочные действия Прямое отрицательное воздействие на гемостаз Заметно снижает снижает минимально Дополнительные свойства Капиллярная утечка уменьшает

27 Электролитный состав ГЭК Раствор Инградиенты, ммоль/л ВЕ ммоль /л -3… +2,5 Осмол. мосм/л Na + K+K+ Ca 2+ Mg 2 Cl - HCO¯ 3 Ацетат Плазма крови ,5- 5,0 2,1- 2,6 0,8- 1, ±2- Тетраспан (130/0,42) 14042,51117 малат Венофундин (130/0,42) Волювен (130/0,38-0,45) Гемохес, И нфукол, Рефортан, ХАЕС (200/0,5) Стабизол (450/0,7)

28 Функции малата в организме Малат (соль яблочной кислоты) выполняет в организме ряд функций: Энергетический субстрат цикла трикарбоновый кислот (цикла Кребса) Повышает биодоступность сукцината клетками, что повышает детоксицирующую активность печени Энергетический субстрат орнитинового цикла синтеза мочевины (нейтрализация аммиака печенью) Коррекция метаболического ацидоза (NaООС-СН2-СНОН-СООNa+НОННООС-СН2 -СНОН-СООН+ NaОН) Малат натрия Яблочная кислота

29 Гемодинамические КЗ (коллоиды) Что выбрать? Величина кровопотери в % ОЦК Коллоиды Группамл/кг/сутки До 250 без нарушения гемостаза МЖ - Гелофузин, ГЭК 6 % 130/0,4: Тетраспан (130/0,42) Венофундин (130/0,42) Волювен (130/0,38-0,45) до 50* Более 250 без нарушения гемостаза Гелофузиндо 200* Любая с нарушением гемостаза (о.ДВС,фаза геморрагий) Гелофузиндо 200*

30 Максимальная эффективность Побочные действия Гемодилюционный ацидоз (0,9% НХ,Р) Гемодилюция (все) Снижение КОД (все) Волемический эффект: 100% продолжительность 15 мин 25 % постоянный Инфузионный антигипоксант (малат) Фармакологические свойства изотонических электролитных растворов Геперхлоремический ацидоз (0,9% НХ,Р) Потенциальный избыток оснований (ВЕ) = -3… +2,5 ммоль/л Метаболические предшественники бикарбоната (ацетат, малат) Полиэлектролитный ( Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl - )

31 Электролитные растворы (изотонические) Что выбрать ? РастворИнградиенты, ммоль/л ВЕ -3… +2,5 ммоль /л Осмол. мосм/л Na + K+K+ Ca 2+ Mg 2 Cl - HCO¯ 3 Ацетат Плазма крови ,5- 5,0 2,1- 2,6 0,8- 1, ±2- Натрия хлорид 0,9% Рингер Рингер-ацетат Стерофундин изотонический 14042,51127 малат Йоностерил13741,651, , Плазма-лит ,598 Глюконат

32 Электролитные растворы (изотонические) Что выбрать ? Величина кровопотери в % ОЦК Электролитные растворы До 30 Изотонические электролитные растворы (ИЭР) ИЭЛ:Коллоиды = 3:1 Более 30 Изотонические полиионные электролитные растворы с метаболическими предшественниками бикарбоната (ВЕ=±3 ммоль/л) ИЭЛ:Коллоиды = 2:1-1:1

33 Распределение воды между пространствами организма (через 15 минут) Крове- Заменители (осмолярность мосм/л) Внеклеточное пространство Внутри- клеточное пространство Плазма Интерстициаль ная жидкость Коллоиды+ 100% - - Электролиты + 25%+ 75% - Р-р глюкозы 5% (277) + 7%+ 28%+ 65%

34 Кровезаменители для «малообъемной реанимации» Состав растворов Ингредиенты в моль/л Осмоляр ность (мосм/л) ММ кД 6% ГЭК/ степень замещения Na + (ммоль/л Cl - (ммоль/л) Гипертонические растворы NaCl NaCl 7,2% Гипертонические растворы 7,2% NaCl с коллоидами ГиперХАЕС ГЭК 200/0,5 Венофундин плюс ГЭК130/0,42 Гемостабил реополиглюкин

35 Первоначальное лечение острой гиповолемии и шока путем струйного введения одной дозы препарата (250 мл) Показания к применению кровезаменителей «малообъемной реанимации»

36 Противопоказания к применению кровезаменителей «малообъемной реанимации»

37 Увеличение кислородной емкости Влияние Перфторана на газотранспорт Увеличение динамики газообмена Изменение поверхности газообмена Изменение скорости обогащения кислородом крови в легких и скорости отдачи его из крови в тканевую жидкость Изменение скорости кровотока

38 1.1. Изменение скорости кровотока (Изменение вязкости крови) Вязкость Перфторана 2,5 сантипуаз + вязкость крови 3 – 7 сантипуаз Перфторан растворяется в мембране эритроцитов и повышает их эластичность и деформируемость Перфторан вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов - антисладжевый эффект

39 1.2. Изменение скорости кровотока (Изменение состояния сосудистого русла) Размеры частичек ПФОС 0,07 мкм (100) Размеры эритроцитов 7,00 мкм (1) 1 мл Перфторана связывает 10 мг липидов – предупреждает или устраняет жировую эмболию Перфторан: повышает фибринолитическую активность и снижает концентрацию фибриногена и ф.XIII

40 . Отсутствие эритроцитсодержащих сред при наличии анемической гипоксии, угрожающей жизни больного. 7 Отказ реципиента от гемотрансфузий по религиозным соображениям или опасности заражения вирусными инфекциями ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА

41 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА 1. Геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоциопения, тромбоцитопатия, гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома, гемодилюцонная коагулопатия, гипергепаринемия и др.) 2. Неостановленное кровотечение 3. Анафилактойдная реакция на проведение биопробы (до 1,9%) 4. Беременность Сухоруков В.П., Рагимов А.А., Пушкин С.Ю., Масленников И.А. Перфторан – перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией: Пособие для врачей./ Под ред. Г.Р.Иваницкого.- М.: ММА им. И.М.Сеченова, – 75с

42 Компоненты крови - используемые для лечебных целей составляющие крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма, криопреципитат), которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами. (Термины и определения службы крови, ССК-18-05, дата принятия )

43 Компоненты крови 1.Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови" 2.Стандарты качества в службе крови: под ред.Е.Б.Жибурта/-М.:НПЦ «Интелфорум», с. 2. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 12th edition. Strasburg. Recommendation R (95) 15, Council of Europe, 2006, 265 p.

44 Инструкция по применению компонентов крови, п.1.7. (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363) 1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (гемотрансфузии) является письменное информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от N (Ведомости СНД и ВС РФ , N 33, ст.1318). Оно подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного. Информированное добровольное согласия на гемотрансфузию

45 Современные компоненты крови Эритроцитсодержащие среды Свежезамороженная плазма Концентрат тромбоцитов Криопреципитат

46 Банковский (лабораторный) Прикроватный (госпитальный) Фильтры для удаления лейкоцитов С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации. (приказ МЗ РФ 363, 1.7.)

47 Негемолитические неинфекционные посттрансфузионные осложнения (HLA) Вид осложненияПричинаЧастота Отдаленные иммунные HLA- аллоиммунизация Несовместимые донорские лейкоциты 1:100 Непосредственные иммунные Гипертермическая негемолитическая реакция Несовместимые донорские лейкоциты (>0,6х10 8 ) 1:100 Тромбоцитарно- рефрактерные Анти - HLA антитела у реципиента(95%) 1:100 Отдаленные иммунные Иммуносупрессия изменение в иммунной системе реципиента (анергия, иммунологическая толерантность, невозможность развития высокого иммунного ответа) под действием перелитых донорских антигенов крови и цитокинов Увеличение риска ран. и п/о инфекции (7%) и пневмоний (20%)

48 Негемолитические инфекционные посттрансфузионные осложнения (L) Вид осложненияПричинаЧастота Вирусные инфекции ЦМВ-инфекцияЦМВ Инфекционный мононуклеоз Вирус Эпштейна -Барр

49 Трансфузии эритроцитов (Выбор эритроцитов) Эритроцитсодержащие среды Нв, г Остаточное содержание в дозе ЛейкоцитовТромбоц.Плазмы Эритроциты (Эритроцитная масса) >45> 2,5х10 9 до 90% > 70 мл (>3,5г Б) Эр с удаленным ЛТС >43 < 1,2х10 9 < 20х10 9 Эритроцитная взвесь (ЭВ) >45> 2,5х10 9 до 90%+ ЭВ с удаленным ЛТС >43 < 1,2х10 9 < 20х Отмытые эритроциты >40 < 5,0х Б < 0,5 г (IgA < 0,2 мг) Эритроциты, обедненные лейкоцитами >40< 1,0х10 6 < 15% + Криоконсервированные эритроциты >36< 0,1х Эритроциты, полученные методом афереза >

50 Острая анемия, вследствие массивной кровопотери, т.е. потеря % объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений (при отсутствии сердечной недостаточности и угрожающей коронарной недостаточности) Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363) Трансфузии эритроцитов (показания - острая анемия /замещение кровопотери)

51 Эритроцитсодержащие среды Что выбрать? Величина кровопотери в % ОЦК Эритроцитсодержащие среды Более 30 + ( Ht

52 Трансфузии эритроцитов ( Расчет числа доз) 1 доза ЭМ/ЭВ = +10г/л Hb/+3% Ht 4 мл/кг ЭМ/ЭВ = +1г/л Hb Ожидаемое повышение Hb может быть ниже при наличии у реципиента: 1.продолжающегося кровотечения 2.гемодилюции 3.аллоиммунизации (непрямая реакция Кумбса) 4.аутоиммунизации (прямая реакция Кумбса)

53 Состав СЗП Содержание в СЗП Препараты Альбумин г/л (4%) А. 5,10,20% Иммуноглобулины г/л (1%) Иммуноглобулин ЧНД Пентаглобин Лабильные факторы свертывания крови (VIIIc, V) не менее 70% Концентрат ф VIII Стабильные факторы свертывания крови (I, II, VII, IX) не менее 100% Концентрат ф IX, фVII Плазменные физиологические антикоагулянты (АТIII, протеин С, S) не менее 70% АТ III, Протеин C, S

54 Обеспечить приоритетное использование карантинизированной свежезамороженной плазмы в: педиатрической акушерской практике, реципиентам органов и тканей… Приказ Минздрава РФ от 07 мая 2003 г. N 193

55 Свежезамороженная плазма ( показания) Величина кровопотери в % ОЦК Причины снижения факторов свертывания кровиДоза СЗП более 30Гемодилюция / Ht< 28СЗП мл/кг Любая + геморрагии II-IV фазы о.ДВС: Коагулопатия потребления Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза Полное несвертывание крови 1. Апротинин 2.СЗП мл/кг 3. КТр 1 доза СЗП= + 0,25 г/л фибриногена Нарушения свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких факторов свертывания крови и при отсутствии подходящего вирус инактивированного стабильного препарата.

56 Состав Содержание Фактор VIII:C не менее 70 МЕ/доза Фибриноген не менее 0,14 г/доза Криопреципитат (Российская ассоциация трансфузиологов, ССК-13-05) 1 доза КП= + 0,05 г/л фибриногена

57 Тромбоциты Число тромбоцитов Число лейкоцитов Тромбоциты: восстановленные из дозы крови >0,7 х ,05 х10 9 Тромбоциты: восстановленные из дозы крови, обедненные лейкоцитам >0,7 х х10 11 /пуле 0,05 х10 9 Тромбоциты: восстановленные, пулированные, обедненные лейкоцитами >3 х10 11 /пуле 3-9 х10 11

58 Трансфузии тромбоцитов (Показания) Клинически значимое кровотечение, связанное с дефицитом тромбоцитов Величина кровопотери в % ОЦК Причины снижения тромбоцитов Критический уровень Расчет числа доз более 80Гемодилюция Тромбоцитопения < 50 х 10 9 /л 1 доза тромбоцитов = + 8 х 10 9 /л Любая + геморрагии III-IV фазы о.ДВС: Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза Полное несвертывание крови Тромбоцитопения < 50 х 10 9 /л 1.Апротинин 2.СЗП 3.Ктр 0,5-1 доза / 10кг

59 Препарат крови – лекарственное средство, полученное из крови или плазмы человека с применением химических технологий Термины и определения службы крови, ССК-18-05, дата принятия )

60 Препатары крови Состав СЗП Содержание в СЗП Препараты крови Альбумин г/л (4%) А. 5,10,20% Иммуноглобулины г/л (1%) Иммуноглобулин ЧНД Пентаглобин Лабильные факторы свертывания крови (VIIIc, V) не менее 70% Концентрат ф VIII Стабильные факторы свертывания крови (I, II, VII, IX) не менее 100% Концентрат ф IX, фVII Плазменные физиологические антикоагулянты (АТIII, протеин С, S) не менее 70% АТ III, Протеин C, S

61 Рекомбинантный активированный VIIа фактор (НовоСэвен ® ) НовоСэвен ® инициирует гемостаз только в месте повреждения сосудов за счет усиления образования тромбина как на субэндотелии, так и на поверхности активированных тромбоцитов Рекомбинантный активированный VIIа фактор (НовоСэвен ® ) в клинической практике. Пособие для врачей – гематологов, М. 2003г НовоСэвен® порошок для инъекций во флаконах по: 1,2 мг (60 КЕД), 2,4 мг (120 КЕД), 4,8 мг (240 КЕД),Доза препарата мкг/кг массы, болюсно в течение 2-5 минут Интервалы между инъекциями не более 2-3 часов

62 Антитромбин III (АТ III) Кофактор гепарина (+1000 раз) Ингибирование активированных факторов в системе гемостаза (Xa, тромбина, XIIa, XIa, IХa,, XIIIa, плазмина, калликреина) Противовоспалительный эффект (активирование простациклина, предотвращение тромбинстимулирующей роли активированных лейкоцитов) Причины дефицита : снижение синтеза, повышение распада и потребления Мин. антитромбиновый уровень – 70%. Дозировка - 1МЕ/кг = +1 % в плазме реципиента Форма выпуска – флаконы по 500 МЕ и 1000 МЕ Инструкция по применению, 2006г., фирма Бакстер

63 Акушерская патология Нерациональная инфузионно- трансфузионная терапия кровопотери Акушерские кровотечения Гемодилюционная коагулопатия, тромбоцитопения Отрицательное воздействие кровезаменителей (гидроксиэтилкрахмалов, декстранов, полиоксифумарина, мафусола, перфторана) на биологический гемостаз Причины послеродовых акушерских кровотечений О. ДВС ПОНРП, ЭОВ, ГАМК, гипотония, травмы матки и родовых путей,

64 Острый ДВС - синдром Алгоритм диагностики 1Оценка риска возникновения 2Анализ геморрагических проявлений 3Лабораторная диагностика

65 Острый ДВС - синдром Алгоритм диагностики (инициаторы) 1 Повреждение тканей 2 Повреждение: эндотелия, ФЭ крови Тканевой ТП Фосфолипиды VII XII VIIа XIIа

66 Острый ДВС - синдром Классификация* ФормыСтадии КомпенсированнаяIГиперкоагуляция Субкомпенсированная II Коагулопатия потребления без активации фибринолиза III Коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза ДекомпенсированнаяIVПолное несвёртывание крови * - НИИГиТ и реанимационно-гематологической бригады Л/СПб ССП

67 Острый ДВС - синдром Анализ геморрагических проявлений Типы кровоточивости Стадии острого ДВС-синдрома IIIIIIIV Геморрагии Коагулопатический-+++ Капиллярный--++

68 Острый ДВС - синдром Лабораторная диагностика Тесты коагулограммы Норма Стадии острого ДВС-синдрома IIIIIIIV Геморрагии Скрининговые тесты у постели больного (из вены и раны/родовых путей) ВСК по Ли-Уайт, мин 5-12< >60 Тест спонтанного лизиса сгустка норма Быстрый лизис Нет сгустка Скрининговые тесты Тест-тромбин, сек7-11норма > 60 Число тромбоцитов, х10 9 /л норма>120>100>60 Индекс АПТВ0,8-1,2< 0,8>1,2>2,0>3,0 Протромбиновый индекс,%норма >60>500 Концентрация фибриногена, г/л2-4норма2-1,5>1,00 Тромбиновое время, сек >100>180 Подтверждающие тесты РФМК, мг/100 мл3,0-4,0 N D-димернорма

69 Острый ДВС - синдром Лечение геморрагий (принципы) Устранение пускового фактора Прекращение ВСКПрямые антикоагулянты Ингибиция фибринолизаАнтифибринолитики Замещение потребленных компонентов гемостаза СЗП концентрат тромбоцитов

70 Острый ДВС - синдром Активатор плазминогена урокиназного типа (u-PA) Тканевый активатор плазминогена (t-PA) Плазминоген Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1) ПЛАЗМИН Транексамовая кислота (7) Аминокапроновая кислота(3) Апротинин 2 -антиплазмин ПДФ: Х, У D, E ПДФн: DXD/YY DY / YD DD /E I/Фибриноген Фибрин- мономер Фибрин- полимер раствор. Фибрин-полимер нераствор. (фибриновый сгусток) Фибрин-полимер нераствор. (фибриновый сгусток) IIa/Тромбин XIIIa Ингибиция фибринолиза - ФП А,В VIII, V 3%

71 Острый ДВС - синдром Замещение потребленных компонентов гемостаза 1 доза СЗП = +0,25 г/л фибриногена 1 доза КТ = +7х10 9 /л тромбоцитов

72 Острый ДВС - синдром Лечение геморрагий Медикаменты Стадии острого ДВС-синдрома IIIIIIIV -Геморрагии 1. Антикоагулянты (внутривенно, 30 кап/мин) Гепарин (ЕД/кг) Ингибиторы протеаз ( внутривенно, струйно, через 15 минут после начала введения гепарина ) Контрикал (тыс. АТрЕ) >100 Гордокс (тыс.Е) >1000 Тразилол (тыс.КИЕ) > Компоненты крови (через 15 минут после ингибиторов протеаз) Свежезамороженная плазма, мл/кг Тромбоциты, доза/10кг--0,51 Эритроцитная масса, взвесь1 доза = + 10 г/л Hb при < Hb г/л

73 Острый ДВС - синдром Лечение геморрагий Критерии остановки кровотечения 1Уменьшение объема кровопотери за каждые последующие 15 минут 2Изливающаяся кровь образует плотные, нелизирующихся сгустки 3Изменение цвета изливающейся крови из «артерио-венозного» в «венозный» 1Прекращение кровоточивости слизистых

74 Острый ДВС - синдром Лечение геморрагий Стадии острого ДВС-синдрома IIIIIIIV Геморрагии Время окончательной остановки кровотечения, мин

75 Острый ДВС - синдром Кровезаменители (лечение гиповолемии) Стадии острого ДВС-синдрома IIIIIIV Геморрагии Гелофузин (до 200 мл/кг/сутки)+++ Электролитные растворы+++

76 Острый ДВС - синдром Тактика врача Кровотечение, обусловленное острым ДВС- синдромом можно заподозрить при наличии: 1.Ситуаций, сопровождающихся интенсивным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина, фосфолипидов из поврежденного сосудистого эндотелия или форменных элементов крови, кровотечения коагулопатического и/или капиллярного типа; 2.Удлинения теста ВСК по Ли-Уайт и положительного теста СЛС (из вены и раны/родовых путей), проводимых у постели больного; 3.Нарушения скрининговых и подтверждающих тестов, проводимым в лаборатории

77 Острый ДВС - синдром Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом следует лечить: 1.Строго соблюдая дозы, последовательность, скорость введения и интервалы между началом введения медикаментов и компонентов крови; 2.Постоянно ориентируясь на клинико-лабораторные критерии эффективности и продолжительности консервативной гемостатической терапии; 3.Применяя для лечения гиповолемии коллоиды не оказывающие отрицательного воздействия на биологический гемостаз (гелофузин); 4.Воздерживаясь от переливания «теплой» донорской крови, заготовленной на гепарине и реинфузий. Тактика врача

78 Острый ДВС - синдром Тактика врача Во избежания рецидива кровотечения больных в течение 2-х часов после остановки кровотечения не следует перекладывать и транспортировать !!! Кровотечение, продолжающееся после медикаментозного устранения клинико- лабораторных данных острого ДВС-синдрома, следует останавливать хирургическим путем !!!

79