М.Ю. Швецов Кафедра нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. - презентация

1 М.Ю. Швецов Кафедра нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова

2 Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г 2002 г – появление понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП)

3 Хроническая болезнь почек (ХБП) Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев

4

5

6

7

8 R. Bright, 1827 г – клинико-морфологическое описание нефрита. Показал связь повышения концентрации мочевины сыворотки крови и «альбуминурии» с поражением почек и клиникой уремии

9

10 Александр III Романов Государь император и самодержец Всероссийский (1881 – 1894). Умер, не дожив до 50 лет от уремии и осложнений нефротического синдрома

11 Ernst Viktor von Leyden Г.А. Захарьин

12 Папа Римский Пий XI (1922–1939) умер от диабетической нефропатии В феврале 1939 г. уже тяжело больной Пий XI должен был выступить с очередной гневной антифашистской речью, но за несколько часов до выступления умер. Текст речи таинственным образом исчез. Молва обвинила в смерти понтифика его лечащего врача Франческо Петаччи, чья дочь Кларетта была любовницей Муссолини.

13 Ю.В. Андропов Генеральный секретарь ЦК КПСС, умер от осложнений ТПН, получая лечение гемодиализом

14 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80 х-90 е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

15 Clyde и Emmy Shieds Первый больной - Clyde Shields, 39-летний слесарь-механик. Шунт был наложен 9 марта 1960 г., тогда же проведен и диализ. Умер через 11 лет на диализе от обширного инфаркта миокарда. Belding H. Scribner Второй больной - Harvey Gentry, 22-летний продавец обуви - начал диализ 23 марта 1960 г. В 1968 г. - успешная пересадка почки от матери. Умер через 27 лет от начала диализа.

16

17 Повышение доступности диализа и трансплантации почки Повышение выживаемости больных на додиализной стадии и на стадии заместительной терапии Отсутствие эффективных мер первичной и вторичной профилактики

18 Основные усилия и затраты направлены на проведение дорогостоящей заместительной терапии Крайне поздняя диагностика Отсутствие согласованности и преемственности действий между врачами разных специальностей, направление к нефрологу на терминальной стадии Не используются возможности нефропротективной терапии Диализ у значительной части больных начинают по экстренным показаниям, без предварительной подготовки Не учитывается роль нарушения функции почек как важного фактора сердечно-сосудистого риска

19 US RDS, 2012

20

21 Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни Число больных в тыс. Число больных на 1 млн населения Абсолютное число больных На 1 млн населения Диабет АГ ХГН Поликистоз US RDS, 2011

22 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80 х-90 е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

23 REIN (рамиприл) RENAAL (лозартан) IDNT (ирбесартан) Относительный риск (95% CI) REIN RENAAL IDNT N=352 N=1513 N=1715 Относительный риск G. Remuzzi

24 ? терапевт кардиолог кардиолог эндокринолог нефролог ХБП уролог уролог ПОЛИКЛИНИКА

25 И что Вы хотите? В Вашем-то возрасте! Может, лиспе- нефрильчик? Если и не поможет, то настроение поднимет! Вот Вам э ***, 2.5 мг и не мешайте работать! Ну, все! Теперь Вам НИЧЕГО нельзя! Впрочем, мучиться осталось недолго…

26 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80 х-90 е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

27 Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

28 Дать определение ХБП и ее стадий, независимо от этиологии Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений

29 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80 х-90 е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

30 Общая популяция Данные регистров ERA-EDTA (Европа) и USRDS, (США, белое население) Возраст, годы Продолжительность жизни, годы После трансплантации почки На лечении диализом Европа США Европа США Европа

31 Хроническая болезнь почек 3-5 стадии многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний Go et al., 2004 Стадии хронической болезни почек Частота сердечно-сосудистых осложнений (на 100 человек-лет)

32 Традиционные Артериальная гипертония Ожирение и инсулинорезистентность Гиперлипидемия Гиперурикемия ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз Дополнительные, «почечные» Снижение функции почек Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз Анемия Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия Хроническое воспаление Гемодиализ

33 Почка – орган-мишень артериальной гипертонии, атеросклероза Сосудистые нефропатии – одна из основных причин утраты функции почек При нарушении работы почек активируются механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению сердечно- сосудистой системы Риск сердечно- сосудистых осложнений при болезнях почек возрастает в десятки раз

34 García-Donaire JA, Ruilope LM, 2011 Обратное развитие Профилактика Торможение Факторы риска ТПН ХБП Новые факторы риска Бессимптомное поражение органов-мишеней Смерть Клинически выраженное поражение органов- мишеней Атеросклероз

35 1 тип – острый кардиоренальный синдром Внезапное ухудшение сердечной деятельности приводит к острому повреждению почек 2 тип – хронический кардиоренальный синдром Наличие хронической патологии сердца приводит к прогрессированию ХБП 3 тип – острый рено кардиальный синдром Первичное внезапное нарушение функции почек приводит к острому нарушению функции сердца 4 тип – хронический рено кардиальный синдром Первичное хроническое поражение почек приводит к нарушению функционального состояния сердца 5 тип – вторичный кардиоренальный синдром Сочетанное поражение почек и сердца при системных заболеваниях, сахарном диабете

36 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80 х-90 е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

37 Анализ «стоимости болезни» хронической болезни почек - структура затрат Прямые Непрямые Затраты на лечение ХБП IV-V по стандарту Затраты на подготовку ЗПТ (ПД, ГД) Затраты на расширение мощности ЗПТ (скрытые затраты) Затраты на проведение ЗПТ (ПД, ГД, трансплантация) Затраты на коррекцию осложнений ЗПТ (в т.ч. инфекционных) Затраты на коррекцию осложнений ХБП: Анемия, Вторичный гиперпаратиреоз (нарушение фосфорно-кальциевого обмена),Сердечно-сосудистые заболевания Потеря ВВП вследствие преждевременной смертности и утраты трудоспособности Выплаты пенсий по инвалидности Р.И. Ягудина и соавт., ПМГМУ имени И.М. Сеченова, 2014

38 Анализ «стоимости болезни» - результаты на пациента в год 1 стадия – 0,241* ,0324* ,00036* = 17796,72 2 стадия – 0,353* ,0372* ,00036* = 22849,7 3 стадия – 0,465* ,06* ,00036* = 30957,57 4 стадия – 0,561* ,06* ,00072* ,30*0,2 = 38817,3 5 стадия нд – 0,5*50906,26 + 0,94* ,12* ,00072* ,107* ,875* ((2685, ,33)/2+ ((5926, ,07)*6)/2) /2 = ,2 5 стадия гд (впервые) - 0,94* ,12* ,00072* ,107* ,915*(160000*0, *0,05) + 0,89*(427337*0,05 + 0,95*45536) (0,071)*((2685, ,33)/2+ ((5926, ,07)*6)/2) + (1-0,071)*((2685, ,33)/2+ ((5926, ,07)*12)/2) /2 = стадия гд (на диализе) - 0,94* ,12* ,00072* ,107* ,915*(160000*0, *0,05) + 0,89*(427337*0,05 + 0,95*45536) (0,071)*(((5926, ,07)*6)/2) + (1-0,071)*( ((5926, ,07)*12)/2) /2 = стадия пд (впервые) - 0,94* ,12* ,00072* ,107* ,875*(160000*0, *0,05) + 0,95*(427337*0,05 + 0,95*45536) (0,085)*((2685, ,33)/2+ ((5926, ,07)*6)/2) + (1- 0,085)*((2685, ,33)/2+ ((5926, ,07)*12)/2) /2 = стадия пд (на диализе) - 0,94* ,12* ,00072* ,107* ,875*(160000*0, *0,05) + 0,95*(427337*0,05 + 0,95*45536) (0,085)*( ((5926, ,07)*6)/2) + (1-0,085)*(((5926, ,07)*12)/2) /2 = стадия т (впервые) - 0,94* ,12* ,00072* (28500/250)*10* (0,016)*(((5926, ,07)*6)/2) + (1- 0,016)*(((5926, ,07)*12)/2) = стадия т (последующие) - 0,94* ,12* ,00072* (28500/250)*7*365 + (0,016)*(((5926, ,07)*6)/2) + (1- 0,016)*(((5926, ,07)*12)/2) = ,6 Допущения: По стандарту в ХБП4 проходил лишь каждый пятый пациент По стандарту в ХБП5 нд проходил каждый второй пациент Исходя из среднего возраста 49,9 лет каждый второй пациент считался экономически активного возраста Единовременная выплата по инвалидности учитывалась лишь для пациентов, впервые получающих диализ, находящихся в ХБП 5 нд и ХБП 5 т Пациенты с ХБП 5 т после трансплантации становились снова трудоспособны, но сохраняли инвалидность 17796, ,730957, , , ,6

39 «Стоимость» ХБП для бюджета России 25 % Бюджета Министерства здравоохранения Российской Федерации Р.И. Ягудина и соавт., ПМГМУ имени И.М. Сеченова, % Бюджета Министерства здравоохранения Российской Федерации

40 «Стоимость» ХБП для бюджета США 27 % Бюджета Medicare Jha et al., NDT 2012, 27 (suppl 3): Расходы страховой системы USA Medicare на лечение больных ХБП в 2007 году составили 60 миллиардов долларов

41 Письмо заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Т.В.Яковлевой по проекту ВЦП «Совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения хронической болезни почек на » - ОСНОВАНИЕ для организаторов здравоохранения и врачей-нефрологов по формированию, разработке и утверждению указанной ВЦП на федеральном и региональном уровнях …………………………………..

42 Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

43 Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения тактики ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей Целевая аудитория – врачи общей практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачи- лаборанты и др.)

44

45

46

47

48 Порядок оказания мед. помощи по нефрологии 2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (Приказ МЗ и СР 74 н от г.; зарегистрирован Министерством юстиции

49 Высокая распространенность в популяции 10-17% Скрытое течение – иногда вплоть до терминальной стадии. Раннее выявление основывается на лабораторных и инструментальных методах (СКФ, анализы мочи, УЗИ и др.) Приносит колоссальный социально-экономический ущерб, который включает не только очевидные затраты на диализ и трансплантацию, но и скрытые затраты, связанные с многократно повышенной сердечно-сосудистой смертностью, инвалидизацией, частыми госпитализациями Основная часть случаев ХБП – вторичные нефропатии у больных сахарным диабетом и эссенциальной гипертонией. Основная причина смертности – сердечно-сосудистые осложнения. Трудности регистрации и статистики, невозможность решить проблему в рамках одной медицинской специальности Разработаны методы первичной и вторичной профилактики с доказанной эффективностью Низкая информированность населения и врачей первичного звена

50 Хроническая болезнь почек (ХБП) Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев

51 Ста - дия Описание СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Доп. риск ССО 1Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ 90Небольшой 2Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60-89Умеренный 3Умеренное снижение СКФ A 45-59Высокий 3 Б 30-44Оч.высокий 4Выраженное снижение СКФ15-29Оч.высокий 5 (5Д)Терминальная почечная недостаточность < 15 или начало ЗПТ Оч.высокий

52 В чем достоинства концепции ХБП? Четкость и простота Широта и универсальность Фокус внимания перемещен на ранние стадии Подчинена задачам адекватного проведения нефропрофилактики, нефропротективного лечения и своевременного начала заместительной почечной терапии Дает возможность прогнозировать потребность в диализе и пересадке почки в популяции Стадии ХБП хорошо отражают нарастание риска сердечно-сосудистых осложнений

53 США NHANES ХБП 1-5 ст 15% ХБП 3-5 ст 8,1% Норвегия HUNT II ХБП 1-4 ст 10,2% Нидерланды PREVEND 2005 ХБП 1-5 ст 17,6% Испания EPIRCE 2005 ХБП 1-5 ст 12,7% Япония Imai et al., 2007 ХБП 3-5 ст 18,7% Австралия AusDiab 2008 ХБП 1-5 ст 13,4% ХБП 3-5 ст 7,7% Китай Beijing study, 2008 ХБП 1-5 ст 14% ХБП 3-5 ст 6,5% Конго Kinshasa study 2009 ХБП 1-5 ст 12,4% ХБП 3-5 ст 8%

54 Участники исследования NHANES (20 лет и старше) Для выявления ХБП использована формула CKD-EPI гг гг ХБП 14,7% ХБП 14,5% СД 7,2%СД 8,1% ХСН 2,4%

55 ХПН 1 стадия 3 стадия 4 стадия 5 стадия = ТПН 2 стадия Смертность от ССО 7 тыс Росстат 29 тыс На ЗПТ млн! млн!!!

56

57 Основную часть случаев ХБП представляют вторичные нефропатии Неадекватная статистика Отсутствие единой системы регистрации случаев ХБП (регистра) Дефицит нефрологов, приоритетом работы которых остается диализ и лечение гломерулонефрита, а не решение проблемы ХБП в целом Недостаточное внедрение наиболее чувствительных методов выявления ХБП – теста на альбуминурию и определения скорости клубочковой фильтрации Недостаточно доказательств эффективности нефропротективного лечения для большинства пациентов с ХБП, входящих в группу невысокого риска прогрессирования

58 1 стадия 3 стадия 4 стадия 5 стадия = ТПН 2 стадия Смертность от ССО СКРИНИНГ МОНИТОРИНГ Стратификация риска ПРОФИЛАКТИКА первичная вторичная

59 Факторы риска хронической болезни почек Нарушения обмена веществ Сахарный диабет Ожирение Повышение холестерина Нарушения пуринового обмена Сердечно-сосудистые заболевания Артериальная гипертония Распространенный атеросклероз Сердечная недостаточность Демографические показатели Возраст старше 50 лет Мужской пол Принадлежность к этническим меньшинствам Низкий социальный и образовательный уровень Образ жизни, характер питания и вредные привычки Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Малоподвижный образ жизни Другие заболевания Аутоиммунные болезни Хронические вирусные и бактериальные инфекции Злокачественные опухоли Обструктивные заболевания мочевых путей Перенесенная острая почечная недостаточность, нефропатия беременных Перенесенные хирургические операции на почках Наследственность и нарушения развития Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет у прямых родственников Нарушения внутриутробного развития, гипотрофия Аплазия, гипоплазия почки

60 Сахарный диабет Артериальная гипертония Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга); Операции на почках, обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь) Аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция) Болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП (4 дозы в неделю) Случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе Случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом

61 Хроническая болезнь почек (ХБП) Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ Снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев

62 Признаки хронического повреждения почек Повышенная альбуминурия / протеинурия Стойкие изменения мочевого осадка: лейкоцитурия, гематурия (исключить «урологические» причины!), цилиндрурия Изменения электролитного состава крови и мочи Изменения почек по данным УЗИ и других визуализирующих исследований: аномалии развития, кисты, гидронефроз, изменение размеров и др. Патоморфологические изменения в ткани почек Хроническое нарушение функции почек – стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

63 Для выявления хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований Измерение артериального давления Общий анализ мочи Определение уровня альбумина мочи (тест на альбуминурию) Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также показателей, связанных с риском поражения почек (глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевая кислота) Ультразвуковое исследование почек

64 Радиоизотопное исследование – для наиболее точного определения СКФ, раздельной оценки функции правой и левой почки Проба Реберга-Тареева (при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема, со стандартизацией на поверхность тела) - для точного определения СКФ у стационарных больных Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля

65 Креатинин образуется в организме и поступает в кровь с постоянной скоростью Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр Креатинин не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах

66 57 мл/мин/1,73 м 2 ? 30 мл/мин/1,73 м 2

67 Раса Пол Креатинин крови, мг/100 мл Формула Чернокожие Женский 0,7167 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 0,328 Чернокожие Женский>0,7167 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 1,210 Чернокожие Мужской 0,9164 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 0,412 Чернокожие Мужской>0,9164 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 1,210 Азиаты Женский 0,7151 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 0,328 Азиаты Женский>0,7151 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 1,210 Азиаты Мужской 0,9149 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 0,412 Азиаты Мужской>0,9149 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 1,210 Испаноамериканцы и индейцы Женский 0,7145 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 0,328 Испаноамериканцы и индейцы Женский>0,7145 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 1,210 Испаноамериканцы и индейцы Мужской 0,9143 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 0,412 Испаноамериканцы и индейцы Мужской>0,9143 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 1,210 Белые и остальные Женский 0,7144 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 0,328 Белые и остальные Женский>0,7144 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,7) 1,210 Белые и остальные Мужской 0,9141 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 0,412 Белые и остальные Мужской>0,9141 × (0,993) Возраст × (Креатинин/0,9) 1,210

68 Огромная доказательная база Полнее отражает расовые особенности, в т.ч. применима для представителей монголоидной расы Учитывает повышение канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП В отличие от прежних формул (Кокрофта-Голта, MDRD), может с высокой точностью применяться на любой стадии ХБП Одобрена как лучшая в Российских рекомендациях по диагностике и ведению ХБП Научного общества нефрологов России

69 N=300. Клиника им. Е.М. Тареева, 2012 г

70

71

72 нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры) выраженные истощение и ожирение (ИМТ 40 кг/м 2) беременность заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии) параплегия и квадриплегия вегетарианская диета быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение) необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии больные с почечным трансплантатом

73 Цистеиновый ингибитор протеаз, синтезируется всеми ядерными клетками организма. Молекулярная масса 13 kDA Его продукция не зависит от мышечной массы, возраста, пола и имеет постоянную скорость Выделяется преимущественно клубочками, хотя частично также реабсорбируется и катаболизируется в проксимальных канальцах Дает более точную оценку СКФ в широкой возрастной категории (от новорожденных до лиц старшего возраста) Позволяет оценить СКФ при нестандартной поверхности тела (ожирение, ампутация конечностей и т.д.) Не дает погрешности при обследовании пациентов с поражением мышц (миопатии, атрофия, массивные травмы и краш-синдром)

74 Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г

75 повреждение склероз гиперфильтрация ОПП ИБП БПГН ХБП 3Б Норма СКФ = 40 мл/мин/1,73 м 2 СКФ = 100 мл/мин/1,73 м 2

76 Острое почечное повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН) – увеличение уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза за срок 48 часов Быстропрогрессирующее снижение функции (например, в рамках БПГН) – удвоение исходного уровня креатинина за 2 месяца Хроническая болезнь почек – стойкое, сохраняющееся не менее 3 месяцев снижение СКФ Смешанные варианты («ОПН на ХПН») ВАЖНОСТЬ МОНИРОРИНГА КРЕАТИНИНА И СКФ!

77 поры Просвет капилляра Эндотелиоцит БМК гликокаликс Париетальные клетки Подоцит Ножки подоцита Щелевая диафрагма Просвет 40 нм Альбумин Умеренно повышенная альбуминурия отражает клубочковую гипертензию, дисфункцию эндотелия и тубулоцитов Тяжелые фракции глобулинов Маркер грубого повреждения клубочков β2-микроглобулины (β2-МГ) Маркер дисфункции тубулоцитов Белки канальцевого эпителия (уромодулин, NGAL, KIM-1 и др.) Фракции белков мочи Электрофореграмма сыворотки крови Альбуминурия Протеинурия (общий белок мочи) Уропротеинограмма Специальные мочевые тесты (β2-МГ, NGAL и др.) Методы исследования белков мочи

78 Степень альбуминурии/протеинурии имеет большое значение для стратификации риска прогрессирования ХБП, развития сердечно-сосудистых осложнений и должна отражаться в диагнозе Исследование суточной мочи остается «золотым стандартом», но затруднительно при амбулаторных обследованиях. При исследовании разовых порций мочи рекомендуется расчет отношения общий белок/креатинин мочи или альбумин/креатинин мочи Положительные результаты, полученные с помощью тест- полосок, нуждаются в уточнении с помощью количественных методов. При высоком риске развития ХБП целесообразно начинать сразу с количественных методов. Наборы для исследования альбуминурии являются более чувствительными и дают более воспроизводимые результаты при протеинурии менее 0,5 г/сут, чем диагностикумы для определения общего белка в моче Нужны повторные определения – для исключения функциональной протеинурии

79 Российские рекомендации по ХБП НОНР, 2012 г * - соответствует суточной протеинурии >0,5 г ** - соответствует суточной протеинурии >3,5 г Индекс Название Уровень альбумина Альбумин в суточной моче, мг/сут Альбумин/креатинин в разовой порции мочи, мг/г А0Оптимальный уровень< 10 А1Умеренное повышение А2Высокая А3Очень высокая* А4Нефротическая**2000

80 С.С. Нагайцева, Ю.Д. Шалягин, Н.Л. Пягай, Е.С. Иванова, М.Ю. Швецов, 2013 г

81 Соотношение высокой альбуминурии и сниженной СКФ (NHANES ) Сахарный диабет Артериальная гипертония Сердечно- сосуд.заболевания Ожирение СКФ

82 Антонова Т.Н., Бикбов Б.Т., Галь И.Г., Томилина Н.А., 2011

83 Вопрос : Можно ли рассматривать изолированное снижение СКФ у пожилых как маркер ХБП? Вопрос : Можно ли рассматривать изолированное снижение СКФ у пожилых как маркер ХБП?

84

85 Альбуминурия

86 Проанализировано 45 когорт, всего человека Представители общей популяции Лица с высоким риском развития ХБП (артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, признаки ХБП в анамнезе) Лица с ХБП 5 видов неблагоприятного исхода: Смерть по любой причине Смерть от сердечно-сосудистых осложнений Развитие ТПН Развитие ОПН Прогрессирующее снижение функции почек: снижение СКФ на 2,5 мл/мин/1,73 м 2 в год, приводящее к ее уровню < 45 мл/мин/1,73 м 2 к концу наблюдения Основные выводы: При СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 отмечается резкое повышение риска неблагоприятных исходов При альбуминурии 30 мг/г отмечается достоверное повышение смертности и риска неблагоприятных почечных исходов даже при СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 Данные закономерности отмечаются у лиц как моложе, так и старше 65 лет Levey A, de Jong P, Coresh J, et al. Kidney Int. 2011;80:17–28

87 Относительный риск СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Общая смертность Ухудшение функции Развитие ОПНРазвитие ТПН Смертность от ССО