ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Кафедра акушерства и гинекологии последипломного образования БУЗОО «Городской клинический перинатальный. - презентация

1 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Кафедра акушерства и гинекологии последипломного образования БУЗОО «Городской клинический перинатальный Центр» Инновации в профилактике невынашивания беременности и мертворождений (школа-семинар для врачей акушеров-гинекологов) Доцент, к.м.н. Г.В. Кривчик

2 Недоношенность 7,5% родов (преждевременных) являются причиной % перинатальных смертей У выживших в 10 раз повышена вероятность каких-либо недостатков Кроме этого, вероятность двукратной госпитализации в течение первого года жизни составляет 95%

3 Важно Более трех четвертей недоношенных можно спасти посильными, недорогими методами – например 1. антенатальными инъекциями стероидов (назначаемыми беременной женщине с риском преждевременных родов для созревания легких младенца), 2. материнской заботой по типу «кенгуру» (ношение младенца матерью с прямым контактом кожи и частое грудное вскармливание), 3. антисептическим кремом для пуповины и антибиотиками для лечения инфекций новорожденных – даже при отсутствии доступности реанимации новорожденных. ВОЗ, 2012

4 О профилактике мертворождений, невынашивания и недонашивания беременности в Омской области г. minzdrav.omskportal.ru Министерство здравоохранения Омской области ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПИСЬМО

5

6 Организационная структура - Центр невынашивания беременности Отделение охраны репродуктивного здоровья БУЗОО «Городской клинический перинатальный Центр»

7 1. Координация деятельности специализированных приемов по невынашиванию беременности и приемов по сохранению и восстановлению репродуктивной функции (ранее - прием по планированию семьи) женских консультаций, расположенных на территории г. Омска. 2. Обучение специалистов по невынашиванию беременности и планированию семьи из женских консультаций, в том числе путем клинических разборов, лекций, обсуждения алгоритмов ведения, с кратностью не реже чем один раз в месяц Задачи Центра невынашивания беременности:

8 3. На базе Центра организуется «Школа невынашивания беременности» для обучения врачей женских консультаций г. Омска и районов Омской области. 4. Прегравидарное и гравидарное этапное консультирование женщин, имеющих в анамнезе: - перинатальные потери - преждевременные роды - привычное невынашивание беременности. Задачи Центра невынашивания беременности:

9 Сроки обязательного этапного консультирования в I триместре беременности после проведения первичного обследования в недели - для выработки оптимальной индивидуальной тактики профилактики ранних преждевременных родов в недели - для определения тактики ведения и рекомендаций по выбору уровня родовспомогательного учреждения для родоразрешения

10 Лечебно-диагностические мероприятия для профилактики невынашивания и недонашивания у беременных, относящихся к группам среднего и высокого перинатального риска

11 Профилактический тренд в перинатологии – это генеральная концепция!

12 Осмотрите шейку в зеркалах. Введите CerviLenz с вытянутым измерительным зондом. Держа измерительный зонд в положении от 3 до 9 ч., продвигайте его по боковой стенке шейки до появления небольшого сопротивления свода влагалища. Продвиньте выступ, чтобы он аккуратно лег на шейку матки. Нажмите кнопку, чтобы зафиксировать измерительный зонд. Достаньте CerviLenz, прочитайте показание, запишите измерение CerviLenz. Длина шейки на любом пренатальном визите шейка выступ Свод влагалища Измерительный зонд

13 Показания для механического циркляжа шейки матки (новая генерации акушерских перфорированных пессариев доктора Арабин) Многоплодная беременность Беременность после проведения высокотехнологичных методов ВРТ (ЭКО, ИКСИ) Привычное невынашивание в анамнезе Преждевременные роды в анамнезе Длина шейки матки 25 мм и менее Центрирование шейки матки

14 Проводить экспресс-тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста в и 30 недель беременности (по показаниям с 22 до 34 недель с интервалом 3 недели). Данный тест рекомендован как единственный для прогноза риска преждевременных родов методическим письмом МЗ РФ «Преждевременные роды» (15- 4/10/ от г.), приказ МЗ РФ 572-н от г. Actim Partus Тест для определения риска преждевременных родов при интактных плодных оболочках

15 Лечебно-профилактические мероприятия для беременных средней и высокой группы перинатального риска: Назначение допустимых гестагенов (преимущественно дидрогестерона) до 20 недель всем пациенткам, имеющим в анамнезе внутриматочные манипуляции (медицинские аборты, диагностические выскабливания и пр.), воспалительные заболевания органов малого таза с учетом высокой вероятности наличия хронического эндометрита и необходимости иммуномодуляции на уровне эндометрия у данной категории пациенток

16 Зарегистрировано в Минюсте России 5 марта 2013 г. N МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 ноября 2012 г. N 592 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:статьей 37 Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременных родах согласно приложению.стандарт Министр В.И.СКВОРЦОВА G02CX Другие препараты для применения в гинекологии 0,2 Атозибан мг 7,575 G03DA Производные прегн- 4-ена 0,05 Прогестерон мг G03DB Производные прегнадиена 0,05 Дидрогестерон мг 40120

17 Лечебно-профилактические мероприятия для беременных средней и высокой группы перинатального риска: При наличии внутриутробной инфекции (диагноз выставлять при наличии не менее трех маркеров ВУИ) назначать комплексное инфектологическое обследование, лечение выявленных инфекционных заболеваний в соответствии с критериями безопасности и приемлемости (FDA) Кубанова А.А. и соавторы, Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями, Клинические рекомендации, Москва, Деловой Экспресс, 2012, 112 с Обследование на ИППП, оппортунистические инфекции и тромбофилии проводить в соответствии с регламентирующими документами

18 Встречается у женщин во время беременности Может приводить к преждевременным родам, рождению недоношенных детей, конъюнктивиту и пневмонии новорожденных Благоприятное влияние лечения на исход беременности позволяет предложить скрининг и лечение всех беременных При выборе препаратов для лечения важно учитывать их возможное побочное действие на развитие плода и исход беременности В группах с высокой распространенностью хламидийной инфекции (выше 5%) необходимо обследовать на C.trachomatis всех беременных и при положительном результате исследования назначать соответствующее лечение Хламидийная инфекция у беременных

19 Терапия урогенитальной хламидийной инфекции у беременных Рекомендуемые Альтернативные АЗИТРОМИЦИН 1,0 г внутрь, однократно амоксициллин 500 мг внутрь, 4 раза в сутки в течение 7 дней 1. Kallen B., Otterblad Olausson P., Danielsson B. Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod. Toxicol., 2005, 20, Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, Sorensen HT. A case-control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Soltz-Szots J, Schneider S, Niebauer B, Knobler RM, Lindmaier A. [Significance of the dose of josamycin in the treatment of chlamydia infected pregnant patients]. Z Hautkr 1989;64: эритромицин исключен из схем лечения джозамицин схема лечения не представлена Уровень убедительности доказательств Grade А, Level I Зафиксировано достоверное повышения риска развития сердечно-сосудистой патологии у плода 1 Выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных 1 Может рассматриваться как альтернатива в странах, где препарат зарегистрирован Представляется: безопасным 2 : исследование содержит информацию всего по 6 пациенткам (4 получали джозамицин и 2 - служили контролем) эффективным 3 : исследование 1989 г., не является рандомизированным

20 Терапия урогенитальной хламидийной инфекции у беременных Метаанализ 8 РКИ (n=587) Miller J.M., Martin D.H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs. 2000; 60 (3): Miller Jr. J.M. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1995; 3: – 100% 80 – 100% 72 – 95% (13-100%) (6-16%) (0-17%) Однократный прием азитромицина в дозе 1,0 г по эффективности не уступает 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения, в то же время в сравнении эритромицином сопровождается достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны ЖКТ, а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании и лучшей комплаентностью 1,2,3 1. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 2. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H.M. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex. Transm. Dis. 2006; 33: 106– Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M.E. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int. J. Antimicrob. Agents. 2007; 30 (3):

21 3 капсулы по 500 мг 6 капсул по 250 мг 2 капсулы по 500 мг 1.0 г НОВИНКА АЗИТРОКС: три формы выпуска

22 АЗИТРОКС – широкая палитра возможностей 500 мг 2250 мг мг 2 Неосложненная хламидийная инфекция/ хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой системы Хламидийная инфекция в период беременности Терапия половых партнеров пациентов с хламидийной инфекцией Воспалительные заболевания урогенитального тракта, обусловленные M.genitalium Воспалительные заболевания урогенитального тракта смешанной этиологии (M.genitalium + C.trachomatis) Сифилис* Неосложненная гонококковая инфекция** Острый эпизод ВЗОМТ легкой и средней степеней тяжести*** Осложненная хламидийная инфекция/ хламидийная инфекция верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов 1.0 г однократно 1-й день: 500 мг 2-5 дни: по 250 мг 2.0 г однократнопо 1.0 г в 1-й и 7-й днипо 1.0 г в дни 1.0 г 1.5 г 2.0 г 3.0 г 500 мг 3 **рекомендуемая схема: + цефтриаксон 500 мг в/м однократно альтернативная схема: в режиме монотерапии *** + цефтриаксон мг в/м однократно ± метронидазол 500 мг 2 р/сут, дней *для лечения пациентов с первичным, вторичным и ранним латентным сифилисом, при непереносимости пенициллинов

23 АЗИТРОКС – доказанная биоэквивалентность * Проблемная лаборатория по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН. Директор ПЛ ЛС РАМН, академик РАМН, профессор Кукес В.Г., 2001 г Европейское и Американское регуляторные агентства (ЕМЕА и FDA), при доказанной биоэквивалентности данные об эффективности и безопасности, полученные для оригинального препарата, переносят и на генерик

24 АЗИТРОКС – доказанная эффективность и безопасность у беременных Цель исследования: изучить эффективность и переносимость препарата АЗИТРОКС ® у беременных женщин с хламидийной инфекцией: 50 беременных женщин (средний возраст 25,2±0,69; срок беременности 24,2± 3,8 нед) Подтвержденный лабораторными методами урогенитальный хламидиоз (ПИФ, ПЦР и ИФА) Оценка эффективности: контрольное через 1,5 месяца Результаты: Сочетание высокой терапевтической эффективности с хорошей переносимостью позволяет в настоящее время рекомендовать АЗИТРОКС ®, как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза во время беременности 1 Л.А.Агаркова, Г.Б.Дикке, А.А.Арсентьева, Ю.О.Воробьев «Урогениталный хламидиоз и беременность: проблемы, возможности и перспективы. Опыт применения препарата Азитрокс в комлексной терапии урогенитального хламидиоза во время беременности», РМЖ, том 14, 1, 2006 г

25 АЗИТРОКС: изменения в инструкции, определяющие возможность применения в период беременности

26 Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. 588 н Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние Пол: женский Фаза: любая Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: специализированная Условие оказания: стационарно Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная, плановая Средние сроки лечения (количество дней): 10

27 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз КОД Анатомо- терапевтиче ско- химическая классификац ия Наименован ие лекарственн ого препарата** Усредненны й показатель частоты предоставле ния Единицы измерения ССД J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз Амоксицилл ин + Клавуланова я кислота J01DC Цефалоспорины 2-го поколения Цефуроксим J01DD Цефалоспорины 3-го поколения Цефотаксим,цефтазидим цефтриаксон цефоперазон + сульбактам J01FAМакролиды Джозамицин

28 Лечебно-профилактические мероприятия для беременных средней и высокой группы перинатального риска: Применение препаратов перорального магния (Магнелис-В6) в критические сроки для профилактики невынашивания и недонашивания беременности (8-10, 12-14, 16-18, 22-24, 27-29, недели или с 5-6 до 36 недели при синдроме потери плода) с учетом в том числе благоприятного нейроседативного, диуретического, гипотензивного и пр. эффектов

29 * А.Н.Стрижаков и др. Биологическая роль магния в акушерстве и гинекологии: научные данные и клиническое исследование,// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, т. 8, 3, С. 5–18.

30

31

32

33

34 * А.Н.Стрижаков и др. Биологическая роль магния в акушерстве и гинекологии: научные данные и клиническое исследование, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, т. 8, 3, с. 5–18.

35

36 Сертификация производства препарата Магнелис В6 – Первый российский Магния лактат+В6, производящийся в строгом соответствии с европейским стандартом качества GMP

37 внедрение в работу балльной шкалы оценки перинатальных факторов риска (В.Е. Радзинский, 2011 г.) при скрининговых УЗИ в первом и во втором триместре проведение трансвагинальной цервикометрии с целью своевременного выявления ИЦН внедрение определения уровня кислотности влагалища при каждой явке беременной в женскую консультацию и в домашних условиях при помощи официнального теста «рН-Баланс» один раз в неделю Лечебно-диагностические мероприятия в отношении всех категорий беременных:

38 Скрининг длины шейки матки Экономическая эффективность Средняя стоимость выхаживания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии? Продолжаются исследования с целью определить возможность рутинного скрининга длины шейки матки Однако опубликованы результаты 2 исследований, свидетельствующих о том, что скрининг длины шейки маки будет экономически эффективным (Cahill et al., Am J Obstet Gynecol 2010, Werner et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2011) Для предотвращения одного случая спонтанных преждевременных родов до 34 недель гестации следует провести скрининг длины шейки матки приблизительно у 387 женщин

39 Приложение 2 Лечебно-диагностические мероприятия в отношении всех категорий беременных: внедрение в работу балльной шкалы оценки перинатальных факторов риска (В.Е. Радзинский, 2011 г.), приложение 4 при скрининговых УЗИ в первом и во втором триместре проведение трансвагинальной цервикометрии с целью своевременного выявления ИЦН; определениe уровня кислотности влагалища при каждой явке беременной в женскую консультацию и в домашних условиях при помощи официнального теста «рН-Баланс» один раз в неделю

40 Лечебно-диагностические мероприятия в отношении всех категорий беременных: при выявлении щелочной рН выполнять внеочередное бактериоскопическое исследование с целью оптимизации санационных мероприятий по восстановлению биоценоза влагалища, своевременно формировать показания для обследования на ЗППП в обязательном порядке проводить всем беременным дополнительное бактериоскопическое исследование в недели с целью оптимизации санационных мероприятий во II триместре беременности (важный фактор профилактики восходящей ВУИ и ранних преждевременных родов плодом экстремально низкой и очень низкой массы тела); при санации влагалища соблюдать этапность с обязательным проведением второго этапа санации (восстановление биоценоза) в том числе с использованием инновационных препаратов (Лактонорм);

41 Микрофлора влагалища Облигатная Непатогенная Условно- патогенная Факультативная Транзиторная Непатогенная Условно- патогенная Патогенная Тихомиров А.Л. и соавт. Бактериальный вагиноз – современные представления, комплексное лечение. Методические рекомендации. 2005

42 ЛАКТОБАЦИЛЛЫ 95-98% Бифидобактерии 2-5% Пептококки до 2% Индигенная защитная микрофлора На фоне видового разнообразия микроорганизмов ведущее место в вагинальном микробиоценозе у здоровой женщины занимают лактобациллы Додерлейн Альберт (A. Doderlein, ) немецкий акушер-гинеколог, основатель научной школы, автор известного руководства. Исследовал микрофлору влагалища, открыл (1887) т. н. палочку Додерлейна Додерлейна палочка - общее название крупных грамположительных неподвижных ацидофильных, не образующих спор палочек, обнаруживаемых во влагалище и представляющих основной компонент его нормальной микрофлоры; относятся к роду Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. cellobiosum и др.).

43 Защитный механизм влагалища Эстроген Влагалищный секрет Гликоген Препятствует росту патогенной флоры Лактобактерии превращают гликоген в молочную кислоту Благоприятная среда для дальнейшего роста лактобактерий Создается кислая среда (pH 3,8-4,2)

44 Протективное действие лактобактерий 1. Schöni M, Graf F, Meier B Behandlung von Vaginalstörungen mit Döderlein- Keimen. SAZ 126: Lactobacillus acidophilus снижают рН вагинального содержимого 1

45 Протективное действие лактобактерий 1.00E E E E E E+10 + LAB S.aureusE.coli IH11128 G.vaginalisP.biviaC. albicans cfu per mL Патоген Лактобактерии и патоген 2. Kanne,B., Beyerle-Müller,H.-L., Patz,B. and Wackerle,L. (1986a) Die antibiotische Aktivität der Döderleinflora zur lokalen Behandlung vaginaler Infektionen mit lebensfähigen Döderleinkeimen und Estriol. Jatros Gynäkologie 2, Lactobacillus acidophilus подавляют рост патогенов 2

46 Эволюция вагинальной экосистемы Период жизни Бактериальный состав Среда Новорожденный (0-3 месяца) Преимущественно палочковая флора, умеренно – лактобактерии, бифидобактерии. pH = 5,0 Раннее детство (до 8 лет) Относительно незначительная микрофлора, небольшое количество лактобактерий, не вырабатывается молочная кислота pH = 6,5-7,5 Пубертатный Преобладают лактобактерии pH = 4-4,5 Детородный (19-47) Преобладают лактобактерии, смешанная бактериальная флора pH = 4-4,5 Климактерический Смешанная бактериальная флора pH = 4-4,5 Постклимактерический Смешанная скудная бактериальная флораpH = 7-7,5

47 Нарушение баланса Снижение количества H 2 O 2 - продуцирующих лактобактерий Повышение рН > 4,5Рост анаэробов ДИСБИОЗ ВЛАГАЛИЩА БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ ВУЛЬВОВАГИНИТ КОЛЬПИТ

48 Причины нарушения баланса Экзогенные Антибиотики широкого спектра действия Гормональные препараты (контрацептивы, ГКС) Увлечения влагалищными душами и спринцеваниями Хронические стрессы, переохлаждение Смена климатической зоны Хирургические вмешательства Инотропные тела во влагалище, матке (тампоны, ВМС) Пороки развития или анатомические деформации после родов, хирургических вмешательств. Эндогенные Гормональные изменения (половое созревание, беременность, аборты, менопауза, эндокринные заболевания) Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, ЗППП Ослабление иммунитета Изменение микрофлоры ЖКТ (резервуар микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом)

49 Состояния и заболевания, сопровождающиеся нарушением микробиоценоза влагалища Бактериальный вагиноз Вульвит Неспецифический вагинит (кольпит) Постменопаузальный атрофический вагинит

50 Факты 78% женщин периодически испытывают чувство вагинального дискомфорта, причина – вагинальный дисбаланс до 39% частота встречаемости бактериального вагиноза в амбулаторной практике 50% случаев дисбиоз протекает бессимптомно *Е.Ф. Кира «Бактериальный вагиноз» Журнал акушерства и женских болезней, СПб 2001 год Reis AJ. Treatment of vaginal infections: Candidiasis, bacterial vaginiosis and trichomonasis. J Am Pharm Assoc. 1997: NS37: Бактериальный вагиноз – ведущая причина вагинальных выделений, беспокоящих женщину, и различных осложнений после гинекологических операций, беременности и родов. Основной проблемой в терапии БВ является высокая частота рецидивов 30% частота рецидивов бактериального вагиноза в течение 3- х месяцев

51 Нарушение биоценоза влагалища и беременность У 72% беременных в различные сроки гестации или после родов было выявлено нарушение биоценоза влагалища (бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз) У 10% беременных в течение гестации встречалось сочетание бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза. *Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев, И.А.Симчера, МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ, БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ И УРОГЕНИТАЛЬНОМ КАНДИДОЗЕ

52 Чем может грозить нарушение микробиоценоза? Воспаление стенок влагалища и шейки матки Инфицирование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря Фактор риска развития рака шейки матки Повышенная восприимчивость к ИППП Осложнение беременности и родов, преждевременные роды, послеродовый эндометрит

53 Современное лечение бактериального вагиноза является двухэтапным Дефицит лактобактерий, усугубляющийся после лечения антибактериальными препаратами служит предрасполагающим фактором для возникновения возвратных БВ. Поэтому нормализация микрофлоры влагалища с помощью лактосодержащих пробиотиков является неотъемлимым и необходимым этапом успешной терапии БВ. Элиминация условно-патогенной микрофлоры Элиминация условно-патогенной микрофлоры Терапия в 1 этап Восстановление вагинальной микрофлоры Терапия в 2 этапа ИМИДАЗОЛЫ и/или АНТИСЕПТИКИ ИМИДАЗОЛЫ и/или АНТИСЕПТИКИ ЛАКТОБАКТЕРИ И локально РЕЦИДИВЫ у 30% пациенток в течение 3 месяцев ОТСУТСТВИЕ РЕЦИДИВОВ в течение 6 месяцев ОТСУТСТВИЕ РЕЦИДИВОВ в течение 6 месяцев 1. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, «Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза», Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей, Факультет послевузовского профессионального образования врачей Е.В. Ших, Л.В. Шиллер, Л.Ю. Гребенщикова, ММА им. И.М. Сеченова 3. Extended antimicrobial treatment of bacterial vaginosis combined with human lactobacilli to find the best treatment and minimize the risk of relapses.Larsson PG, Brandsborg E, Forsum U, Pendharkar S, Andersen KK, Nasic S, Hammarström L, Marcotte H. BMC Infect Dis Aug 19;11:223. doi: /

54 Рациональная терапия гинекологических заболеваний, сопровождающихся нарушением биоценоза 1 Лечение и профилактика вагинальных дисбиозов 2 Комплексное лечение вульвитов и вагинитов, постменопаузального атрофического вагинита, бактериального вагиноза 3 Профилактика дисбиотических изменений на фоне антибактериальной терапии 4 Предродовая подготовка беременных женщин, входящих в группу риска в отношении бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза 5 Подготовка к проведению плановых гинекологических операций и профилактика послеоперационных воспалительных осложнений

55 Преимущества ЛАКТОНОРМа Живые лактобактерии (L.acidophilus), родственные естественной вагинальной микрофлоре В 10 раз больше лактобактерий По сравнению с традиционными лактосодержащими вагинальными пробиотиками Содержит питательную среду Содержится лактоза – питательная среда, которая обеспечивает лучшее приживление и рост лактобактерий Удобная форма выпуска Вагинальные капсулы не более 2 см, не тают, не вытекают и не пачкают белье Короткий курс лечения Курс лечения 7 дней, курс профилактики 14 дней Можно применять в период беременности и лактации Возможно совместное и последовательное применение с местными антибактериальными и антисептическими препаратами

56 в период гормональных изменений во время беременности после инфекционных воспалительных процессов и приема антимикробных препаратов при возрастных изменениях в период пременопазуы и климакса при дисбиозах на фоне неблагоприятных внешних факторов ЛАКТОНОРМ эффективно восстанавливает вагинальную микрофлору

57 проведение скрининга на нарушение функции щитовидной железы (ультразвуковое исследование, тиреотропный гормон); при нормативных параметрах назначать при планировании беременности, в период беременности и лактации калия йодид 200 мкг ежедневно (с учетом содержания йодида калия в витамино-микроэлементном комплексе); при выявлении патологии щитовидной железы вопрос о назначении йодной профилактики решать с эндокринологом Приложение 2 Лечебно-диагностические мероприятия в отношении всех категорий беременных:

58 назначение витаминно-микроэлементных комплексов и Омега-3 полиненасыщенный жирных кислот как донаторов антиоксидантов с целью коррекции и профилактики эндотелиальной дисфункции и тромбофилических нарушений на прегравидарном этапе, в период беременности и лактации Приложение 2 Лечебно-диагностические мероприятия в отношении всех категорий беременных:

59 Факторы риска дефицита нутриентов у беременных женщин Возраст: Ранняя или поздняя беременность (подростки или женщины 35+ лет) Недостаточный или избыточный вес до беременности Неадекватная или однообразная диета, вегетарианство, диеты для похудения или пищевые расстройства Короткий интервал между беременностями (менее 18 месяцев) Многочисленные предыдущие беременности (три и более у женщины до 20 лет, 4 и более у женщины старше 20 лет) Многоплодная беременность Низкий социально-экономический уровень и низкий уровень образования Курение сигарет и употребление алкоголя, психоактивных веществ

60 Систематический анализ НОВАЯ линия ВМК для беременных: Компливит Триместрум

61 РОЛЬ ВИТАМИНОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ Эффективная профилактика врожденных пороков развития 1 Витамины A, D, C, E, группы В в преконцепции и первом триместре

62 Достижения современной медицины Наши бабушки не принимали витамины во время беременности Наши прабабушки рожали детей в поле XXI век - Дети «из пробирки» – привычное явление 2010 год – созданы витамины для каждого триместра беременности В прошлом веке появились первые высокодозированные комплексы для беременных

63 Современные требования к ВМК для беременных Лекарственный препарат, не БАД Совместимость компонентов внутри таблетки и отсутствие антагонизма компонентов Дозы витаминов и минералов не должны превышать рекомендованные при беременности нормы В каждом триместре - свои потребности и свои дозировки NON NOCERE! НЕ НАВРЕДИ

64 Наименование КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ 1 КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ 2 КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ 3 A (ретинол) 0,17 мг (500 МЕ)0,344 мг (1000 МЕ)0,413 мг (1200 МЕ) В 1 (тиамин) 0,8 мг 1,2 мг 1,5 мг В 2 (рибофлавин) 1 мг 1,4 мг 2,1 мг В 6 (пиридоксин) 5 мг 3 мг В 12 (цианокобаламин) 2,5 мкг 2 мкг 1,5 мкг С (аскорбиновая кислота) 50 мг 60 мг 70 мг D 3 (холекальциферол) 2,5 мкг (100 МЕ)3,75 мкг (150 МЕ)5 мкг (200МЕ) Е (токоферол) 7 мг 10 мг 12 мг Фолиевая кислота 0,4 мг 0,35 мг 0,26 мг Пантотеновая кислота 3 мг 6 мг 10 мг Никотинамид 9 мг 12 мг 16 мг Кальций 30 мг 40 мг 50 мг Йод 0,2 мг 0,15 мг 0,1 мг Железо 5 мг 10 мг 15 мг Магний 15 мг Медь 0,6 мг 0,9 мг 1 мг Цинк 6 мг 7 мг 8 мг Марганец 1 мг 1,2 мг 1,5 мг Селен 60 мкг 70 мкг 90 мкг Рутозид (рутин) 30 мг 25 мг Витамин N (Тиоктовая к-та/ липоевая к-та) 0,2 мг 0,35 мг 0,5 мг Лютеин 1 мг 1,5 мг 2 мг СОСТАВ КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ ВПЕРВЫЕ! ВИТАМИНЫ ПО ТРИМЕСТРАМ

65 КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ 1– ЕДИНСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ, ОФИЦИАЛЬНО РЕКОМЕНДОВАННЫЙ 1 В КАЧЕСТВЕ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ДЛЯ 1 ТРИМЕСТРА Профилактические безопасные дозы всех компонентов для матери и плода 1 - Инструкция к лекарственному препарату «КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ 1 ТРИМЕСТР» Препарат выбора в периконцепционный период: подготовка к беременности + 1 триместр

66 КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ – ЕДИНСТВЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ, СОДЕРЖАЩИЕ АНГИОПРОТЕКТОР РУТОЗИД профилактика отеков ног и варикозного расширения вен, начиная с 1-го триместра Рутозид способствует укреплению стенки сосудов и нормализации микроциркуляции профилактике сосудистых осложнений уменьшает риск развития варикоза в 2 раза 1 1 -Bamigboye AA, Smyth R. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, CD001066

67 КОМПЛИВИТ ® ТРИМЕСТРУМ – ЕДИНСТВЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ, СОДЕРЖАЩИЕ ЛЮТЕИН Снижает риск развития патологии сетчатки Профилактика нежелательных осложнений у беременных при уже имеющихся нарушениях функции зрения склонности к повышению артериального давления при работе за компьютером

68 Основа профилактики перинатальной патологии и осложнений беременности Прегравидарная подготовка

69 ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА gravida (лат.) - беременная Предгравидарная подготовка- комплекс мероприятий, направленных на подготовку женщины к беременности

70 Показания к проведению прегравидарной подготовки -Наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности -Все случаи неблагоприятного исхода беременности (перинатальные потери, пороки развития плода)

71 Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности I этап - обследование пациенток с НБ, выяснение патогенетического варианта нарушения их репродуктивной функции II этап – патогенетически обоснованное лечение женщин с НБ III этап – оценка эффективности проведенной терапии, планирование следующей беременности

72 Программа обязательных прегравидарных мероприятий УЗИ трансвагинальное в 1 и 2 фазе менструального цикла УЗИ щитовидной железы УЗИ абдоминальное УЗИ молочных желез (до 8-10 дня менструального цикла) ТТГ, FT3, FT4, антитела к ТПО Измерение базальной температуры или фолликулометрия Обследование на оппортунистические инфекции и ЗППП Обследование на тромбофилии по показаниям Применение ВМК, ориентированных на прегравидарный период

73 Информативные методы прегравидарного обследования при невынашивании беременности Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки при неудачно завершившейся беременности или аспирационная пайпель-биопсия (для выявления воспалительной реакции наиболее информативно исследование стромы эндометрия – ПБ проводится в фазе ранней пролиферации (5-7 дни м.ц.), для определения адекватности трансформации желез эндометрия – ПБ проводится на день м.ц.)

74 Информативные методы прегравидарного обследования при невынашивании беременности Бактериологическое исследование (качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки, микробиологическое исследование, ПЦР) Гормональные радиоиммунологические исследования

75 Информативные методы прегравидарного обследования при невынашивании беременности УЗИ с цветным допплеровским картированием яичниковых и маточных артерий (СДО) ГСГ для выявления особенностей (аномалий) строения матки и маточных труб Иммунологические и гемостазиологические исследования (уровень АФЛ-At (ВА) и /или анти-ХГ, коагулограмма и гемостазиограмма) Медико-генетическое консультирование

76 Патогенетические варианты невынашивания беременности I вариант – характеризуется воспалительными процессами в эндометрии на фоне различных микробных ассоциаций. Гистологический анализ соскоба или биоптата эндометрия выявляет наличие обширной лейкоцитарной инфильтрации вплоть до образования микроабсцессов. Эти изменения сопровождаются изменением кровотока в яичниковых и маточных артериях, при котором показатели СДО превышают норму на 20-25%

77 Патогенетические варианты невынашивания беременности II вариант – обусловлен, главным образом, серьезными нарушениями гормональной функции яичников, подтвержденными клиническими и гормональными радиоиммунологическими методами. Гистологическими маркерами гормональных нарушений является нарушение децидуализации эндометрия в материалах соскоба и отсутствие адекватной секреторной трансформации эндометрия. Средние показатели СДО в овариальных и маточных артериях при этом превышают нормальные значения на 30-35%

78 Патогенетические варианты невынашивания беременности III вариант – характеризуется сочетанием нескольких патогенных факторов. При этом определяются в равной степени выраженные воспалительные изменения и нарушение децидуализации эндометрия в соскобах эндометрия, отсутствие его адекватной секреторной трансформации на дни цикла в пайпель-биоптатах. При этом варианте наблюдаются выраженные нарушения кровотока в яичниковых и маточных артериях (средние показатели СДО в них больше нормы на 35-40% и выше)

79 Патогенетические варианты невынашивания беременности IY вариант – характеризуется наличием патологических аутоиммунных процессов типа АФС (обнаружение АФЛ-At, реологические нарушения), о которых свидетельствовало наличие признаков характерных реологических нарушений при гистологическом исследовании материалов соскоба из полости матки. При этом наблюдается выраженное нарушение кровотока в артериях яичников и матки (СДО превышает норму на 25-30%)

80 II этап прегравидарной подготовки - лечение Психоэмоциональная реабилитация Медикаментозное лечение предполагает устранение доминирующего этиологического фактора потери беременности, нормализацию обменных процессов в органах и тканях, а также гемодинамических изменений в яичниковых и маточных артериях

81 Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой одно из самых серьезных осложнений инфекций передаваемых половым путем, в т.ч. и с экономической точки зрения Поэтому скрининг на ИППП является экономически оправданным Ранняя, адекватная антибактериальная терапия значительно уменьшает развитие отдаленных осложнений ВЗОМТ (трубное бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли) Выбор антибактериальных препаратов осуществляется эмпирически и учетом их активности в отношении патогенных микроорганизмов, играющих роль в этиологии ВЗОМТ: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M. genitalium и анаэробов Осложнения Воспалительные заболевания органов малого таза 1. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections.

82 АЗИТРОКС – широкая палитра возможностей 500 мг 2250 мг мг 2 Неосложненная хламидийная инфекция/ хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой системы Хламидийная инфекция в период беременности Терапия половых партнеров пациентов с хламидийной инфекцией Воспалительные заболевания урогенитального тракта, обусловленные M.genitalium Воспалительные заболевания урогенитального тракта смешанной этиологии (M.genitalium + C.trachomatis) Сифилис* Неосложненная гонококковая инфекция** Острый эпизод ВЗОМТ легкой и средней степеней тяжести*** Осложненная хламидийная инфекция/ хламидийная инфекция верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов 1.0 г однократно 1-й день: 500 мг 2-5 дни: по 250 мг 2.0 г однократнопо 1.0 г в 1-й и 7-й днипо 1.0 г в дни 1.0 г 1.5 г 2.0 г 3.0 г 500 мг 3 **рекомендуемая схема: + цефтриаксон 500 мг в/м однократно альтернативная схема: в режиме монотерапии *** + цефтриаксон мг в/м однократно ± метронидазол 500 мг 2 р/сут, дней *для лечения пациентов с первичным, вторичным и ранним латентным сифилисом, при непереносимости пенициллинов

83 За последние 10 лет частота встречаемости КВВ выросла в 3-4 раза и занимает на сегодняшний день 2 место среди всех инфекций влагалища Распространенность* * Reis AJ. Treatment of vaginal infections: Candidiasis, bacterial vaginiosis and trichomonasis. J Am Pharm Assoc. 1997: NS37: Кандидоз, 20-25% Бактериальный вагиноз, 30-35% Другие, 10% Смешанные инфекции, 15-20% Трихомониаз, 10%

84 Предрасполагающие факторы Экзогенные Эндогенные Прием антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов Инородные тела во влагалище, матке (тампоны, ВМС) Плотно облегающее белье из синтетических тканей Частое необоснованное спринцевание Травматическое повреждение тканей влагалища Физиологические состояния организма (менструация, беременность) Эндокринная патология (СД, ожирение, гипотериоз и др.) Иммунодефицит Прочие состояния (аллергические заболевания, гиповитаминоз, хронические заболевания гениталий, хронические заболевания ЖКТ)

85 Классификация CDC-2006 года Неосложненный КВВ*Осложненный КВВ** спорадический или нечастый рецидивирующий легкая или умеренная симптоматика выраженная симптоматика обусловленный Candida albicans обусловленный не Саndida albicans у женщин с нормальным иммунитетом у женщин с сахарным диабетом, истощенных или иммуносупрессивных, а также во время беременности * Должны присутствовать все указанные характеристики ** Достаточно иметь хотя бы один любой из этих признаков

86 Современные подходы к терапии рецидивирующего КВВ Лечение отдельных эпизодов Профилактический прием антимикотиков ежедневно/ еженедельно интравагинальные средства неудобства местной терапии отсутствие эрадикации возбудителя из естественных резервуаров высокий риск гепатотоксических побочных эффектов РЕЦИДИВ досрочное прекращение лечения системное лечение кетоконазолом длительно Провоцирующие факторы

87 Схемы терапии осложненной рецидивирующей формы флуконазолом СТАНДАРТ Осложненный КВВ рецидивирующий Руководство ВОЗ, 2003 гвыявление и устранение факторов, способствующих рецидивам Европейское руководство, 2003 г 100 мг внутрь еженедельно длительностью до 6 месяцев Рекомендации CDC, США, Атланта 2006 г 150 мг с интервалом в 3 дня: 1, 4 и 7 дни и далее 150 мг 1 раз в неделю длительностью до 6 месяцев Клинические рекомендации РОДВ, мг внутрь еженедельно длительностью до 6 мес Клинические рекомендации РААГ, мг дважды с интервалом в 10 дней и далее 150 мг внутрь еженедельно длительностью до 6 мес.

88 С целью профилактики антенатальных потерь, при лечении беременной в акушерском стационаре по поводу акушерской, экстрагенитальной патологии и патологии фетоплацентарного комплекса, при сроке беременности недель выписка из стационара недопустима NB!

89 Программа профилактики ПР и мертворождений Может быть выполнена лишь при хорошей организации работы, как медицинской ее части, так и социальной. Доступность и повышение качества медицинской помощи, пренатальной диагностики и своевременной госпитализации. Анализ качества ведения родов, диагностики, лечения беременных, рожениц и новорожденных, а также причин летальности позволяют снизить перинатальную смертность в стационаре. Образовательная программа для медицинского персонала и для населения.

90 05/11/ Приоритет внедрений, вмешательств, основанных на доказательствах Стратегия планирования семьи, включая периоды между родами и предоставление услуг, дружелюбных к подросткам Профилактика и скрининг/ лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), напр., ВИЧ и сифилис Образование и поддержание здоровья девочек и женщин Поощрение здорового питания, включая восполнение микронутриентов и устранение факторов риска, связанных с образом жизни, таких, как курение и экологические риски

91 СПАСИБО за внимание