ИГИУВ, кафедра геронтологии и гериатрии, асс. к.м.н. Ковалева Л.П. - презентация

1 ИГИУВ, кафедра геронтологии и гериатрии, асс. к.м.н. Ковалева Л.П.

2 Сахарный диабет Это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, или обоих факторов (ADA, 2008)

3 эпидемиология Количество больных диабетом в мире превысило 249 млн.человек (IDF, 2008); в России - 8 млн.человек и примерно столько же на стадии предиабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5- 7%, а каждые лет –удваивается. NHANES, – дебет выявлен у 9 % населения земли, предиабет – у 26 %. Основная часть пациентов с СД 2 типом не выявляется

4 Установлено, что каждую 21 секунду на земле появляется новый больной сахарным диабетом (IDF, 2008)

5 Почему растет заболеваемость СД? Генетический и этнический факторы Связь с избыточным весом и ожирением Адаптация западного образа жизни и диеты Ожирение Генетика Западный стиль жизни С Д т и п а 2 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2nd Edition, 2003

6 Регуляция углеводного обмена Основные источники поступления глюкозы в кровь: Натощак глюкоза непосредственно продуцируется печенью (путем глюконеогенеза и гликогенолиза) После еды глюкоза всасывается из пищи в кишечнике

7

8

9

10 Недостаточная секреция инсулина – ключевой фактор развития СД 2 типа. Очевидно, при СД 2 типа помимо снижения массы - клеток существенно нарушена их функция.

11 Особенности СД 2 типа При СД 2 типа гипергликемия натощак развивается в случаях недостаточной функции -клеток в плане продукции и секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Группой исследователей во главе с Alexandra E. Butler доказано, что у пациентов с СД 2 типа независимо от массы тела количество -клеток составляет около 50% от нормальных показателей.

12

13

14 Особенности СД 2 типа У пациентов с СД 2 типа имеет место неэффективный процесс превращения проинсулина в инсулин, что приводит к повышению соотношения проинсулин/инсулин в плазме крови, снижению гипогликемизирующей эффективности и развитию нарушений углеводного обмена. при сахарном диабете 2 типа инсулин вырабатывается «не столько, сколько необходимо, не тогда, когда необходимо, и не в том виде, как необходимо». Высокая концентрация глюкозы (16,7 ммоль/л) более чем в 2-3 раза увеличивает апоптоз - клеток по сравнению с нормой (S. Del Guerra M. в 2007)

15

16

17

18 Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (WHO,2006, ADA,2009, PAЭ, 2007) Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/%) Цельная кровь Плазма Венозная КапиллярнаяВенозная Н О Р М А Натощак или Через 2 часа после ОГТТ > 3.3 (> 59) < 5.5 (< 99) > 3.3 (> 59) < 5.5 (< 99) >4,0 (> 72) < 6.1 (< 110) < 6.7 ( 6,1 (> 110) > 7,0 (> 126) > 10,0 (> 180)> 11,1 (>200) > 10,0 (> 180)> 11,1 (> 200) Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ОГТТ < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) > 6,7 (> 120) < 10,0 (< 180)> 7,8 (> 140) < 11,1 (< 200) Нарушенная гликемия натощак Натощак и Через 2 часа (если определяется) > 5,6 < 6,1 < 6,9 > 5,6 (> 100) < 6,1 (< 110) < 7,8(140) > 6,1 (> 110) < 7,0 (< 126) < 7,8(140)

19

20

21

22

23 Критерии диабета (WHO,2006, ADA,2009, PAЭ, 2007) 1. Симптомы диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) и случайная гликемия в венозной или капиллярной крови > 11,1 ммоль/л 2. Глюкоза венозной плазмы > 7,0 ммоль/л или в капиллярной крови > 6,1 ммоль/л натощак 3. Уровень глюкозы венозной плазмы или капиллярной крови > 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой. Исследование гликемии для диагностики СД НЕ ПРОВОДИТСЯ: -на фоне острого заболевания на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы) у больных с циррозом печени

24 Скрининг в группах риска для выявления предиабета и СД ADA,2009 Всем взрослым с ИМТ >25 кг/м 2 и дополнительными факторами риска: Физически неактивные Родственники 1 линии родства с СД 2 типа Гестационный СД или рождение крупного плода (>4,0 кг) в анамнезе Артериальная гипертензия (140/90 мм.рт.ст) ХС ЛПВП 2,98 ммоль/л Синдром поликистозных яичников Нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инсульты, транзиторные ишемические атаки, болезнь периферических артерий) При отсутствии факторов риска проводить тест у взрослых, начиная с 45 лет При нормальных результатах повторять тестирование через 3 года или возможно чаще в зависимости от степени риска.

25 Классификация СД ( WHO,2006) Типы диабета Характеристика 1 тип Абсолютная инсулиновая недостаточность 2 тип Прогрессирующий дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности Другие типы Генетические дефекты бета-клеток или инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы, диабет, вызванный лекарствами, диабет, вызванный инфекциями, диабет при других эндокринных болезнях Гестационный Диабет, диагностированный во время беременности

26 Критерии тяжести осложнений СД (РАЭ, 2007) легкая форма СД 2 типа на диетотерапии без микро- и макро сосудистых осложнений. средней тяжести СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: - Диабетическая ретинопатия (ДР 1), - ДН на стадии микроальбуминурии, - Диабетическая полинейропатия тяжелой формы Лабильное течение СД (частые гипогликемии и /или кетоацидотические состояния) СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: - Диабетическая ретинопатия (ДР 2-3) - Диабетическая нефропатия, протеинурии или ХБП - Синдром диабетической стопы - Автономная полинейропатия ПИКС, ХСН - Состояние после инсульта или ПНМК - Окклюзионное поражение нижних конечностей

27

28 Критерии компенсации СД (РАЭ, 2007) Показатели Компен- сация Субкомпен- сация Декомпен- сация НbА1 с (%) 6,0-6,56,5-7,0> 7,0 Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови Гликемия натощак 5,0-5,55,6 – 6,5> 6,5 ммоль/л (мг%) Постпрандиальная гликемия (2 час после еды) 9,0 Основной критерий компенсации и показателем контроля за лечением СД является уровень гликированного гемоглобина (НbА1 с (% )

29 ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Сахарный диабет 1 типа (2 типа) легкой формы ( средней тяжести, тяжелой формы) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации) Или Сахарный диабет вследствие … (указать причину) Диабетические микроангиопатии : - ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если было) от … г. - нефропатия (указать стадию). Диабетическая нейропатия ( указать форму). Синдром диабетической стопы (указать форму). Диабетические макроангиопатии: - ИБС ( указать форму) - Сердечная недостаточность ( указать степень по HYHA) - Цереброваскулярные заболевания (указать какие) - Периферическая ангиопатия (указать тип и стадию) Артериальная гипертония (указать степень) Дислипидемия (если есть) Сопутствующие заболевания.

30 Формулировка диагноза Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Осложнения. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП 3 стадии. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная OS, пролиферативная OD. Диабетическая стопа, ишемическая форма, стадия 2 а. Сопутствующий: ИБС. Стабильная стенокардия, 2 ФК. Дислипидемия 2 а типа, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 (пол, возраст, ур. АД гиперхолестеринемия, ГМЛЖ, ИБС, СД). ХСН 2 а, ФК 3.

31 Лечение сахарного диабета

32 Цели лечения СД (WHO,2006, ADA,2009, PAЭ, 2007) ПОКАЗАТЕЛИЦелевой уровень Гликированный гемоглобин 6,0-6,5 % Глюкоза капиллярной крови натощак 5,0-5,5 ммоль/л Глюкоза капиллярной крови после еды

33

34 По данным Государственного регистра СД 2008 Московской области только 39% из обследованных 5526 больных СД2, достигли компенсации диабета (HbA1c

35

36 Эволюция терапии при СД 2 типа

37

38

39

40

41 Исследование по диабету в Великобритании (UKPDS) Диетотерапия только 16 % из всех вновь заболевших пациентов достигли оптимального контроля в течение трех месяцев, а к концу первого года заболевания их число сократилось до 8%.

42 Принципы терапии пациентов с СД Коррекция терапии проводится в соответствии с возрастом, образом жизни и родом деятельности пациента Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений является важнейшей целью терапии Вера пациента в положительный результат лечения улучшает соблюдение рекомендаций Необходимо регулярно вносить коррекцию в режим терапии

43 факторы, влияющие на правильное выполнение терапии Понимание пациентом необходимости назначенной ему терапии Осознание пациентом возможности развития серьезных побочных эффектов Четкое представление пациента о правилах приема медикаментов и технике инъекций Правильное представление пациента о целях лечения СД, а также учет особенностей его образа жизни при назначении терапии улучшат соблюдение рекомендаций.

44 Препарат Торговое название НbA1cCуточная доза, мг Частота приема Бигуаниды Метформин Сиофор, глюкофаж 1,0-2, Препараты сульфонилмочевины Глибенкламид Манинил 5 мг 1,0-2,02,5-2,01-2 Глибенкламид микронизированный Манинил 1,75 и 3,5 мг 1,75-1,41-2 Гликлазид Диабетон, глидиаб Гликлазид МВДиабетон МВ Гликвидон Глюренорм Глимепирид Амарил, глемаз 1-81 Глипизид Глибенез 2,

45 Комбинированные препараты Метформин 500 мг+ глибенкламид 2,5/5 мг Глюковас 1-4 табл.1-2 Метформин 400 мг+ Глибенкламид 2,5 мг Глибомет 1-4 табл.1-2 Меглитиниды (глиниды) Репаглинид Новонорм 0,5-1,50,5-1,63-4 Тиазолидиндионы (глитазоны) Пиоглитазон Актос, пиоглар 0, Ингибиторы альфа-глюкозидазы Акарбоза Глюкобай 0,5-0, Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 Ситаглиптин Янувия 0,5-0,81001 Аналоги амелина Прамлинтид Симлин 0,5-1,00,063 п/к Агонисты глюкагоноподобного пептида Экзенатид Биета 0,5-1,00,0052 п/к

46 Антидиабетические препараты 1. Стимулируют выработку инсулина – препараты сульфонилмочевины, глиниды 2. Снижают продукцию глюкозы в печени – метформин 3. Повышают чувствительность тканей к инсулину – глитазоны 4. Снижают всасывание глюкозы в кишечнике – ингибиторы альфа- глюкозидазы

47 Оптимальный препарат для лечения впервые выявленного сахарного диабета 2 типа Метформин? Глибенкламид? Глипизид? Глимепирид? Репаглинид? Росиглитазон? Пиоглитазон? Ситаглиптин? Гларгин? Лизпро? Детемир?

48 При установлении диагноза: Изменение образа жизни + Метформин Образ жизни + Метформин + Базальный инсулин Образ жизни + Метформин + Препараты сульфонилмочевины* Образ жизни + Метформин + Интенсификация инсулинотерапии Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Терапия 1 ряда Высокий уровень доказательности Образ жизни + Метформин + Пиоглитазон Нет гипогликемии Набор массы тела Отеки/ХСН Образ жизни + Метформин + ГПП1 агонисты Нет гипогликемии Снижение массы тела Тошнота/рвота Терапия 2 ряда Меньший уровень доказательности Образ жизни + Метформин + Пиоглитазон + Препараты сульфонилмочевины* Образ жизни + Метформин + Базальный инсулин Nathan DM, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Diabetes Care 31:1–11, 2008 Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа (цельHBA1c

49 Структура ПССП в лечении больных СД 2 типа 2008 Регистр СД МО

50

51

52

53 При установлении диагноза: Изменение образа жизни + Метформин Образ жизни + Метформин + Базальный инсулин Образ жизни + Метформин + Препараты сульфонилмочевины* Образ жизни + Метформин + Интенсификация инсулинотерапии Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Терапия 1 ряда Высокий уровень доказательности Образ жизни + Метформин + Пиоглитазон Нет гипогликемии Набор массы тела Отеки/ХСН Образ жизни + Метформин + ГПП1 агонисты Нет гипогликемии Снижение массы тела Тошнота/рвота Терапия 2 ряда Меньший уровень доказательности Образ жизни + Метформин + Пиоглитазон + Препараты сульфонилмочевины* Образ жизни + Метформин + Базальный инсулин Nathan DM, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Diabetes Care 31:1–11, 2008 Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа (цельHBA1c

54 ГПП-1 Контроль глюкозы крови глюкагона гликогенолиза инсулина β клетки утилизации глюкозы тканями ГИП α клетки Механизм действия инкретинов

55

56 Преимущества терапии DPP-4 ингибиторами у больных с впервые выявленным СД2 Исправление дисбаланса в секреции инсулина и глюкагона. Потенциальный эффект по сохранению и увеличению пула β-клеток может быть использован максимально. Узкий список противопоказаний Хорошая переносимость, частота побочных эффектов сравнимая с плацебо

57 Показания к назначению Янувии Монотерапия СД2, у больных, ранее не получавших медикаментозную сахароснижающую терапию. Комбинация с метформином, при неэффективности монотерапии последним, или в виде первичной комбинации с метформином у больных, ранее не получавших медикаментозную сахароснижающую терапию. Комбинация с препаратами глитазонов для усиления сахароснижающего эффекта последних. Комбинация с препаратами сульфонилмочевины зарегистрирована

58 ЯНУВИЯ (ситаглиптин) Способ применения и дозы Рекомендуемая дозировка препарата ЯНУВИЯ составляет 100 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи или времени суток При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью легкая почечная недостаточность: коррекции дозы не требуется умеренная почечная недостаточность а : 50 мг препарата ЯНУВИЯ 1 раз в день тяжелая почечная недостаточность или терминальная стадия патологии почек b : 25 мг препарата ЯНУВИЯ 1 раз в день 58 а клиренс креатинина 30 мл/мин, но < 50 мл/мин b клиренс креатинина < 30 мл/мин

59 Консенсус ADA/EASD The Southern Medical Journal (South Med J. 2010;103(1):58-65)Southern Medical Journal

60 Метформин эффективность метформина не зависит от возраста, расы, пола, массы тела, а также уровней С-пептида и инсулина Препарат выбора для пациентов с впервые выявленным диабетом 2 типа, в сочетании с изменением образа жизни снижает риск гипогликемий у пациентов на инсулинотерапии Обширный список противопоказаний Относительно высокая распространенность ХСН и ХПН (основных противопоказаний к назначению метформина) в популяции больных СД2 Развитие побочных эффектов со стороны ЖКТ (20- 50%) Инерция клинического мышления

61 Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) Добавление инсулина НПХ или гларгина к метформину и ПСМ приводит к достижению целевых уровней HbA1c спустя 24 недели терапии в большинстве случаев (60%). Добавление ПСМ к различным схемам инсулинотерапии снижает общую суточную потребность в инсулине. Риск гипогликемий при приеме ПСМ, по приблизительным подсчетам, составляет от 1.8 до 4%, и значительно увеличивается с возрастом, а также при добавлении инсулинотерапии

62

63

64 Тиазолидиндионы успешно применяются в качестве монотерапии, а также в комбинации с ПСМ или метформином у пациентов с диабетом 2 типа. Этот класс препаратов может быть добавлен также к инсулинотерапии. На данный момент отсутствуют данные о том, что ТЗД значимо снижают риск осложнений и смертность, ассоциированные с диабетом. Комбинация ТЗД с инсулином улучшает показатели гликемии натощак, снижает уровень HbA1c и уменьшает потребность в инсулине. Риск гипогликемий при такой комбинации составляет примерно 8-15% и увеличивается при увеличении дозы ТЗД. В исследовании Raskin наблюдалась значимая прибавка массы во всех группах лечения (P < 0.005), причем наибольшая прибавка массы зарегистрирована при комбинировании максимальной дозы росиглитазона с фиксированной схемой инсулинотерапии. Средняя прибавка составила 0.9 кг в группе инсулина+плацебо, 4 кг в группе инсулина + росиглитазон 4 мг, и 5.3 кг в группе инсулина+росиглитазон 8 мг. Приводит к задержке жидкости- противопоказан при ХСН 3 и 4 ФК

65 Исследование ADVANCE снижение HbA1c на 1 % приводило к снижению риска микроваскулярных событий на 26%, снижению риска развития макроваскулярных событий на 22%, уменьшению общей смертности на 22%, а также уменьшению кардиоваскулярной смертности на 25% (р

66 Мета-анализ Turnbull FM et al. включал результаты исследований ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS с общим количеством участников (Diabetologia, Turnbull FM et al., 2009) снижение уровня HbA1c до целевого значения позволяет достичь статистически достоверного уменьшения риска серьезных кардиоваскулярных событий на 9% (р

67 Исследование DARTS (Великобритания) доля больных, придерживающихся рекомендованной схемы лечения при монотерапии препаратами СМ составляла 31%, при монотерапии метформином - 34%, а при комбинации этих препаратов снижалась еще на 13%. Глибомет «Берлин Хеми» (2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина). Глибенкламид - стимулирует секрецию инсулина Метформин - повышает чувствительность тканей к его действию

68 Исследование STENO-2

69 Исследование UKPDS продемонстрировало, что интенсивная сахароснижающая терапия уменьшает риск микрососудистых осложнений в среднем на 25%. Анализ данных UKPDS показывает, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений снижается на 35%. агрессивный контроль гликемии и артериального давления значительно снижает риск развития инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности, микрососудистых осложнений и острой потери зрения у больных СД2.

70 Исследование UKPDS Терапия % пациентов, достигших HbAc < 7 % через 3 года 6 лет 9 лет Диета Препараты сульфонилмочеви ны Метформин

71 При установлении диагноза: Изменение образа жизни + Метформин Образ жизни + Метформин + Базальный инсулин Образ жизни + Метформин + Препараты сульфонилмочевины* Образ жизни + Метформин + Интенсификация инсулинотерапии Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Терапия 1 ряда Высокий уровень доказательности Образ жизни + Метформин + Пиоглитазон Образ жизни + Метформин + ГПП1 агонисты Терапия 2 ряда Меньший уровень доказательности Образ жизни + Метформин + Пиоглитазон + Препараты сульфонилмочевины* Образ жизни + Метформин + Базальный инсулин Nathan DM, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes Diabetes Care 31:1–11, 2008 Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа (цельHBA1c

72 72 Ситаглиптин увеличивает синтез и секрецию инсулина и улучшает маркеры функции β- клеток Ситаглиптин опосредованно снижает избыточную продукцию глюкозы печенью, подавляя секрецию глюкагона α-клетками Метформин снижает гиперпродукцию глюкозы в печени, подавляя глюконеогенез и гликогенолиз Метформин снижает иснулино- резистентность (в печени больше, чем в периферических тканях) Дисфункция β- клеток Инсулино- резистентность Избыточная продукция глюкозы печенью Aschner P et al. Diabetes Care. 2006;29:2632–2637; Abbasi F et al. Diabetes Care. 1998;21:1301–1305; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372; Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med. 2002;137:25–33; Zhou G et al. J Clin Invest. 2001;108:1167–1174. Комбинация ситаглиптина и метформина комплементарно действует на все 3 основные нарушения при сахарном диабете 2-го типа

73 Инсулинотерапия

74

75

76 Когда начинать инсулинотерапию при СД 2 типа Инсулинотерапию следует начинать как только ПССП и усиление физической активности уже не могут адекватно контролировать уровень гликемии При выраженных побочных эффектах ПССП, особенностях образа жизни, приеме сопутствующих медикаментов и прогрессировании заболевания целесообразно рассмотреть возможность назначения инсулинотерапии Перевод на инсулинотерапию должен быть рассмотрен, если на терапии ПССП уровень HbAlc постоянно выше 7% Комбинация пероральных препаратов и инсулинотерапии может обеспечить лучший долговременный контроль и меньшую вероятность повышения массы тела, чем монотерапия инсулином

77 Когда начинать инсулинотерапию при СД 2 типа

78 Как начинать инсулинотерапию при СД 2 типа (ADA/EASD,2009) Кратковременные курсы: сопутствующие заболевания (инфаркт миокарда, инсульт) беременность, СД с полиурией, полидипсией и потерей веса, при проведении терапии ГКС, гликемия натощак > 13,9 ммоль/л или случайная > 16 ммоль/л, НbAc1>10,0 % Постоянная инсулинотерапия: кетоз, прекома, гиперосмолярное состояние, быстрое прогрессирование поздних осложнений СД, клинические признаки дефицита инсулина – прогрессирующее снижение массы тела и склонность к кетоазидозу, отсутствие стойкой компенсации СД при максимальных дозировках ПССП, уровень С-пептида в плазме крови

79 Режим приема комбинированной терапии – инсулин вечером или утром? Увеличение массы тела минимально в группе, получающей комбинацию пероральной терапии и вечерней инъекции инсулина НПХ Меньшее число эпизодов гипогликемии в сравнении с теми, кто получает инъекцию инсулина утром. Назначение инсулина средней продолжительности действия перед сном в комбинации с метформином один раз в день обеспечивает более выраженное снижение уровня HbА1 с, меньшее увеличение массы тела и меньшее число эпизодов гипогликемии (исследование FINFAT)

80 Требования к инсулинам Хороший гликемический контроль снижает риск развития и прогрессирования поздних осложнений диабета Человеческий инсулин должен вводиться за полчаса до приема пищи, что может вызывать ограничения в образе жизни Инсулиновые аналоги короткого действия быстро всасываются и в связи -с этим могут вводиться непосредственно перед приемом пищи и даже сразу после приема пищи, снимая связанные с этим ограничения в образе жизни Меньший риск развития гипогликемии Снижается потребность в дополнительных приемах пищи Доклинические исследования не выявили проблем с безопасностью терапии

81 Инсулины Вид инсулина ПрепаратНачало действия Пик действия Длительность действия Ультракороткие Аспарт (Ново Рапид) Лизпро (Хумулонг) 5-15 мин 0,5-2 ч.3-4 ч. Короткие Актрапид НМ Биосулин Р Хумулин R 30 мин 1-3 ч.6-8 ч. Средние Биосулин Н Инсуман Базал Протафан НМ Хумулин 2 ч.6-10 ч ч. Длительные Гларгин (Лантус) Детемир (Левемир) Через 1 ч. Через 2 ч. Нет ч ч ч. Смешанные Инсуман Комб Микстард НМ Ново Микс 30 Хумулин М3 Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов

82 Схематическое представление фармакокинетики различных препаратов инсулина

83 Концепция двойного высвобождения двухфазного аналога инсулина Ново Микс® 30

84 У пациентов с ИМТ

85

86 А) Базальная инсулинотерапия в режиме одной или двух инъекций инсулина

87 Алгоритм перевода пациентов с СД 2 типа, получающих ПССП, на терапию аналогом инсулина Ново Рапид®

88 Когда начинать терапию двухфазным аналогом инсулина Ново Микс® 30 при СД 2 типа * - глюкоза крови натощак < 7 ммоль/л, постпрандиальная глюкоза крови < 9 ммоль/л, препрандиальная глюкоза крови - 5,5 ммоль/л, НЬА1 с < 7%

89 Рекомендованные режимы терапии двухфазным аналогом инсулина Ново Микс® 30 для взрослых пациентов с СД 2 типа Терапию двухфазным аналогом инсулина Ново Микс® 30 можно начинать в комбинации с ПССП или в качестве монотерапии Обычно в качестве стартового режима двухфазный аналог инсулина Ново Микс® 30 назначается в дозе 0,4 - 0,6 Ед/кг/сут., разделенной на две инъекции перед завтраком и ужином Доза титруется с шагом в Ед каждые три- четыре дня

90 Алгоритм старта терапии двухфазным аналогом инсулина Ново Микс®30 у пациентов с СД 2 типа

91 Классическая схема базис-болюсной терапии с использованием аналога инсулина Ново Рапид®

92 Варианты базальной инсулинотерапии

93

94 Ориентировочные дозы инсулина на фоне лечения антидиабетическими препаратами (РАЭ, 2007) Этап Вид инсулина Стартовая доза, ед Время введения Коррекция дозы 1Средней длительности 8-12Перед сном+2-4 ед через 2-3 дня до целевой гликемии 2Средней длительности 8-12Перед завтраком и сном

95 Монотерапия инсулином на фоне отмены антидиабетических препаратов (РАЭ,2007) Этап Вид инсулина Стартовая доза, ед Время введения Коррекция дозы 1Смешанный 30/7012Перед завтраком +2-4 ед. через 2-3 дня до целевой гликемии 8Перед ужином 2Средней длительности 8Перед завтраком и сном Короткого действия 6Перед приемами пищи

96 Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений (РАЭ, 2007, с изменениями) Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемииВ дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно Гликированный гемоглобин 1 раз в 3-4 мес. Общий белок, липидограмма, билирубин, АСт, АЛТ, креатитнин, К, Ca, Na) 1 раз в год (при отсутствии изменений) СКФ1-2 ст ХБП – 1 раз в год, 3 ст ХБП – 2 раза в год, 4-5 ст. ХБП – через 3-6 мес. ОАК1 раз в год ОАМ1 раз в год МАУ2 раза в год с момента диагностики СД Контроль АДПри каждом посещении врача ЭКГ1 раз в год Стресс-тест при наличии >2 факторов риска 1 раз в год Консультация нефролога 4-5 ст. ХБП, быстрое снижение СКФ при ХБП 3 ст Консультация кардиолога 1 раз в год Осмотр ног При каждом посещении врача Консультация невролога 1 раз в год с момента диагностики СД Консультация невролога 1 раз в год с момента диагностики СД Рентген грудной клетки 1 раз в год

97 Профилактика при предиабете (ADA, 2008) Снизить вес на 5-10 %, увеличить физическую активность (более 150 мин/нед. ходьбы) Назначить метформин при: очень высоком риске СД (нарушение толерантности к глюкозе +гипергликемия натощак+ другие факторы риска), ожирение и возраст более 60 лет.

98

99

100

101 Причины смерти у больных сахарным диабетом 2 типа в среднем за 5 лет наблюдения (%) % 65,6 Регистр СД МО

102 Нарушения углеводного обмена и риск макро сосудистых осложнений 1 1,25 1,5 1,75 2 ССЗХССНИнсульты Все случаи Относительный риск СД НТГ НГН Adapted from: DECODE study group: Arch Intern Med 161: , 2001.

103 Поздние осложнения сахарного диабета Риск развития инсульта увеличивается в 2-4 раза Риск смерти от заболеваний сердца в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета Главная причина слепоты у взрослых Одна из главная причин терминальной почечной недостаточности У 60-70% больных сахарным диабетом развивается диабетическая полинейропатия 1 UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309– Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672– Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Blackwell Sciences. 7 Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

104

105 Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом (ИНСД). У мужчин нефропатия возникает несколько чаще, чем у женщин: при 40-летней продолжительности диабета ее кумулятивная частота у них составляет 46%, в то время как у женщин - только 32%.

106 Диабетическая нефропатия представляет собой поражение почек, которое возникает как компонент системной микроваскулярной патологии при сахарном диабете.сахарном диабете Клинически диабетическая нефропатия легко распознается по появлению у больного сахарным диабетом стойкой протеинурии (более 0.5 г/сут.), если при этом уже имеются диабетическая ретинопатия и артериальная гипертония и признаки какого-либо другого заболевания почек или мочевой системы, а также сердечной недостаточности отсутствуют.

107 Начало ДН может быть констатировано только при появлении стойкой МА, то есть микроальбуминурия, которая выявляется трижды за 6- месячный период наблюдения

108 Частота тХПН, обусловленной диабетической нефропатией, в различных регионах мира (на 1 млн. населения)

109 Кумулятивная частота диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа 1 -японская популяция, 2-белые, 3-индейская популяция (Pima Indian) (Sasaki et al, 1986; Ballard er al, 1988; Kunzelman et al, 1989)

110 Факторы риска микроальбуминурии при сахарном диабете (Microalbimiinuria Collaborative Study Group, UK Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1995) 1. Плохой гликемический контроль (HbA1c>8,1%) 2. Начальный уровень альбуминурии 3. Артериальная гипертония 4.Курение

111 Стадии развития диабетической нефропатии Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика Сроки развития 1. Гиперфункция почек - увеличение СКФ (> 140 мл/мин); - увеличение ПК; гипертрофия почек; - нормоальбуминурия (< 30 мг/сут). Развивается в дебюте сахарного диабета 2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек - утолщение базальных мембран - капилляров клубочков; - расширение мезангиума; - сохраняется высокая СКФ; - нормоальбуминурия. 2-5 лет от начала диабета 3. Начинающаяся нефропатия - микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут); - СКФ высокая или нормальная; -нестойкое повышение АД; 5-15 лет от начала диабета 4. Выраженная нефропатия -протеинурия (более 500 мг/сут); - СКФ N или умеренно сниженная; АГ лет от начала диабета 5. Уремия - снижение СКФ < 10 мл/мин; - артериальная гипертензия; - симптомы интоксикации. более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии

112 Особенность клинической картины уремии при сахарном диабете 1. Тяжесть состояния не соответствует степени ХПБ 2. Сочетание диабетической нефропатии с другой, чаще всего кардиоваскулярной патологией (ИБС, кардиомиопатия, атеросклероз периферических артерий) 3. Более выраженные, чем при ХПН другой природы, диспептические явления (комбинация диабетической и уремической нейропатий) 4. Склонность к гиперволемии: а) Расширение объема внеклеточной жидкости (гиперосмия в связи с эпизодами гипергликемии) б) Сердечная недостаточность 5. Склонность к гиперкалиемии (гипоренинемический гипоальдостеронизм, ренальный тубулярный ацидоз IV типа) 6. Эпизоды гипогликемии: а) Нарушение метаболизма инсулина в почках б) Нарушение питания как следствие автономной нейропатии (анорексия, тошнота, рвота, нарушение процессов всасывания) в) Кумуляция бета-блокаторов г) Потеря чувствительности к гипогликемии, изменение ее типичных проявлении

113

114 Диабетическая нефропатия Специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и терминальной стадии, которая характеризуется хронической почечной недостаточностью

115 Если при разовом анализе мочи неоднократно выявляется концентрация альбумина более 20 мг/л, то требуется исследование суточной мочи. При выявлении в моче, собранной за сутки, концентрации альбумина более 30 мг, и это значение подтверждается в последующих анализах мочи, повторенных через 6 и 12 недель, следует выставлять диагноз НАЧИНАЮЩЕЙСЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ и начинать превентивное лечение. Однако следует иметь в виду, что экскреция альбумина с мочой может повышаться после интенсивных физических нагрузок, при инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности.

116 Классификация альбуминурии Экскреция альбумина с мочой Концентрация альбумина при кратковременно м сборе мочи за сутки НОРМОАЛЬБУ МИНУРИЯ 200 мг/л

117 Критерии ХБП (K/DOQI,2006) Повреждение почек более 3 мес., определяемое как структурное или функциональное нарушение почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков: Изменения мочи или визуальных тестов Морфологические нарушения ИЛИ СКФ 3 мес. с наличием или без признаков повреждения почек

118 Подсчет скорости клубочковой фильтрации с помощью MDRD lcf/gfr.htm

119 Мониторинг больных СД в зависимости от стадии ДН Стадия ДН Мониторирование Частота исследования Микроа льбумин урия Hbc1 1 раз в 3 мес альбуминурия 1 раз в 6 мес Уровень АД 1 раз в месяц при N Креатинин и мочевина сыворотки крови 1 раз в год Липиды сыворотки крови 1 раз в год при N 1 раз в мес. при лечении статинами ЭКГ + нагрузочные тесты (при необходимости) 1 раз в год Глазное дно Рек. окулиста Осмотр стоп При каждом посещении

120 Мониторинг больных СД в зависимости от стадии ДН Стадия ДН Мониторирование Частота исследования Протеин- урия Hbc11 раз в 3 мес Общий Hb и Hct1 раз в 3 мес и чаще при лечении эритропоэтином Альбуминурия, протеинурия 1 раз в 6 мес Уровень АДЕжедневно (утро, вечер) Креатинин и мочевина сыворотки крови 1 раз в 6 мес Липиды сыворотки крови 1 раз в 3 мес. при лечении статинами СКФ1 раз в 6 мес. ЭКГ + нагрузочные тесты (при необходимости) Рекомен. кардиолога Глазное дно Рекомен. окулиста Осмотр стоп При каждом посещении

121 Мониторинг больных СД в зависимости от стадии ДН Стадия ДНМониторирование Частота исследования ХПНHbc1, липиды 1 раз в 3 мес Общий Hb и Hct1 раз в 3 мес и чаще при лечении эритропоэтином Альбумины сыворотки 1 раз в 6 мес Протеинурия 1 раз в мес Уровень АДЕжедневно (утро, вечер) Креатинин и мочевина, К, сыворотки крови, 1 раз в мес паратгормон 1 раз в 6 мес СКФ, Са (общ и иониз), Р1 раз в мес. ЭКГ + нагрузочные тесты (при необходимости) Рекомен. Кардиолога (не реже 1 р. в 3 мес) Глазное дно Рекомен. окулиста Осмотр стоп При каждом посещении Маркеры гепатита 1 раз в 6 мес.

122 Лечение ДН Замедление прогрессирования ХБП: иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 Поддержание АД на уровне менее 130/80 мм.рт.ст., а при протеинурии >1 г/л на уровне

123 Лечение на стадии микроальбуминурии Hbc1

124 Лечение на стадии протеинурии Hbc1

125 Лечение на стадии ХПН (консервативная фаза) Hbc1

126 Лечение на стадии терминальной ХПН Гемодиализ Перитонеальный диализ. Трансплантация почки

127 Дозы антидиабетических препаратов при ХБП(K/DOQI,2007,ADA/EASD,2009) Класс ПрепаратыДозы на 3-4 стадии ХБП Препараты сульфонилмочевины Глибенкламид Не показан ввиду повышенного риска гипогликемии Глипизид Не меняется Гликвидон Гликлазид Глимепирид Начало с 1 мг/сут. тиазолидиндионы РоиглитазонНе меняется Бигуаниды МетформинПротивопоказан при 4 стадии Глинидырепаглинид Не меняется натеглинид Начало с 60 мг перед едой Ингибиторы альфа- глюкозидазы акарбоза Не рекомендуется при креатинине плазмы >176 мкмоль/л инсулин Доза снижается на 25 %

128

129 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987 г.). Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации. пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40% больных.

130 Классификация диабетической ретинопатии ( E. Kohner и M. Porta) 1. Непролиферативная ретинопатия (ДР 1) 2. Препролиферативная ретинопатия (ДР II) 3. Пролиферативная ретинопатия (ДР III)

131 1. Непролиферативная ретинопатия (ДР 1) микроаневризмы, кровоизлияния, отек сетчатки, экссудативные очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов.

132 Препролиферативная ретинопатия (ДР II) венозные аномалии (четкообразность, извитость, петли, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большое количество твердых и "ватных" экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), множество крупных ретинальных геморрагий

133 Пролиферативная ретинопатия (ДР III) неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлиянии. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. В следствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витриоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной (рубеозной) глаукомы

134 Методы исследования органа зрения наружный осмотр глазного яблока; определение остроты зрения; исследование полей зрения (на периметре Гольдмана); исследование роговицы, радужной оболочки, угла перед ней камеры глаза (с помощью щелевой лампы); тонометрия (тонометром Маклакова). Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшее исследование проводится при расширенном зрачке. биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; ультразвуковое исследование при наличии значительных помутнении в стекловидном теле и хрусталике, затрудняющих офтальмоскопию; электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки. исследование глазного дна.

135 Основные принципы лечения диабетической ретинопатии выявление поражения сетчатки (скрининг) и последующее динамическое наблюдение за ее состоянием (мониторинг); оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль артериального давления, нормализация функции почек и т.д.; лечение поражения сетчатки: лазерная фотокоагуляция витрэктомия криокоагуляция

136 Частота проведения осмотров первое обследование: пациент должен быть осмотрен окулистом не более чем через 5 лет с момента установления диагноза диабета. В отечественных условиях, учитывая недостаточный уровень компенсации заболевания, целесообразно первый осмотр проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза диабета; при отсутствии диабетической ретинопатии: не реже одного раза в 1-2 года; при наличии признаков диабетической ретинопатии: осмотр должен проводиться не менее 1 раза в год, а при необходимости и чаще, например при наличии признаков быстрого прогрессирования диабетической ретинопатии, при интеркуррентных заболеваниях; при сочетании диабетической ретинопатии с артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью, формируются группы риска, нуждающиеся в индивидуальном контроле за развитием этого осложнения.

137

138 Факторы риска диабетической стопы наличие соматической и автономной нейропатии; поражение периферических сосудов; деформация стоп; поражения ног в анамнезе; ослабление или потеря зрения; диабетическая нефропатия, особенно в терминальной стадии хронической почечной недостаточности; пожилой возраст; отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых); избыточное потребление алкоголя; курение. мужчина с избыточной массой тела

139 СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.

140 В патогенезе развития синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора: Нейропатия: нейропатическая язва, остеоартропатия (с последующим развитием сустава Шарко), нейропатический отек поражение артерий нижних конечностей; инфекция

141 Нейропатическая форма диабетической стопы

142 Гангрена нижней конечности вследствие поражения периферических сосудов у больного сахарным диабетом (ишемическая форма).

143 Осмотр и пальпация стоп и голеней при каждом врачебном осмотре 1. цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или артропатии Шарко) бледный, цианотичный (при ишемии), розовый в сочетании с болевой симптоматикой и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия); 2. деформации: молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, hallux valgus, hallux varus, выступающие головки метатарзальных костей стопы, артропатия Шарко; 3. отеки: двусторонние - нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние - при инфицированном поражении или артропатии Шарко; 4. состояние ногтей: атрофичные при неиропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения; 5. гиперкератозы: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при неиропатии, например, в области проекции головок метатарзальных костей; 6. язвенные поражения: при нейропатических формах - на подошве, при ишемических - формируются в виде акральных некрозов; 7. пульсация: пульсация на тыльной и заднеберцовой артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме; 8. состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

144 Неврологическое исследование Исследование тактильной и температурной чувствительности. Определение рефлекса ахиллова сухожилия Оценка состояния артериального кровотока: измерение лодыжечно-плечевого индекса (в норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, прогностически неблагоприятными - случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3). При наличии обызвествления tunica media артерий (склероз Менкеберга), который является одним из проявлений вегетативной нейропатии, из-за изменения эластичности сосудистой стенки для ее сдавления необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевои индекс. Это явление наблюдается у 10-15% пациентов Ангиография артерий нижних конечностей

145 Неврологическое обследование Исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона у больного сахарным диабетом

146

147 1. Нормогликемия 2. Уход за ногами 3. альфа-липоевая кислота (АLАDIN, АLАDIN II, АLАDIN III (D.Ziegler, 1995, 1999; M.Reljanovic и соавт., 1999), SYDNEY I, SYDNEY II, DЕКАN) мг/сут внутривенно капельно в течение 3 нед, далее – по 600 мг/сут внутрь не менее 2–3 мес. применение антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, дулоксетин), противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин, прегабалин) мексилетин, трамадол Капсаицин. Препарат наносят на кожу нижних конечностей не реже 3–4 раз в сутки; обезболивающий эффект достигается через 3–4 дня и сохраняется при постоянном применении. Нелекарственные методы лечения

148 Лечение синдрома диабетической стопы Правильная местная обработка раны: а) некрэктомия, регулярное удаление гиперкератоза вокруг раны; б) промывание физиологическим раствором или антисептиками, нетоксичными для грануляционной ткани (мирамистин, хлоргексидин). Йод, спиртовые растворы, бриллиантовая зелень, раствор перманганата калия при СДС противопоказаны. в) наложение лечебной повязки на основе атравматичного перевязочного материала (альгинаты, гидроколлоиды, гидрогели, полиуретановые губки, атравматичные сетчатые повязки, гидрофильное волокно и др.), повязки из марли нежелательны.

149 Диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко) остеопороз, остеолиз, гиперостоз рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полной консолидации костей, а в последующем - ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных гиперостозов у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят удаление гиперостозов.

150 Принципы консервативной терапии нейропатической инфицированной формы синдрома диабетической стопы Перевод на инсулинотерапию Антибиотикотерапия: цефалоспорины; линкомицин, клиндамицин; эритромицин; оксациллин, ампиокс. Разгрузка пораженного участка : полный покой и разгрузка стопы Местная обработка раны: удаление некротических тканей, обработка краев язвы и обеспечение асептичности раневой поверхности и близлежащих участков стопы. Удаление участков гиперкератоза При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект. Правильный подбор и ношение специальной обуви

151 Лечение нейропатических отеков Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков, например, эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении экскреции натрия. Наряду с периферическим, эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.

152 Ишемическая форма синдрома диабетической стопы Использование консервативных методов терапии. При неэффективности проводимой консервативной терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции. Выбор метода реконструкции зависит от уровня и вида поражения: а) чрескожная транслюминальная ангиопластика; б) тромбартерэктомия; в) дистальное шунтирование веной in situ.

153

154 Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей Артериальная недостаточность по классификации Фонтейна–Лериша– Покровского: I стадия: бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании II стадия: артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота) III стадия: артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя) IV стадия: трофические нарушения, некроз тканей

155 Диагностика хронической артериальной недостаточности допплерография (УЗДГ), дуплексное и триплексное сканирование артерий. рентгеноконтрастная ангиография мультиспиральная КТ Чрескожное определение напряжения кислорода в тканях (tсрО2). Широко применявшаяся ранее реовазография является крайне ненадежным методом и не должна использоваться

156 лечение хронической артериальной недостаточности I стадия: активное устранение факторов риска атеросклероза, медикаментозное лечение дислипидемии, артериальной гипертензии, компенсация углеводного обмена. II стадия: "Агрессивное" устранение факторов прогрессирования атеросклероза + тренировочная ходьба + вазоактивные препараты. III–IV стадии лекарственные препараты (за исключением простаноидов) не влияют достоверно на прогноз лечения. В связи с этим в последние годы шунтирование или внутрисосудистые вмешательства рассматриваются в качестве метода выбора III–IV (American Diabetes Association, 1999, Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2007).

157 Полная разгрузка конечности: строгий постельный режим или кресло-каталка, с полным запретом ходьбы, разгрузочный "полубашмак" и разгрузочная повязка из полимерных иммобилизирующих материалов (Total Contact Cast, TCC) Подавление раневой инфекции: антибиотики широкого спектра действия (ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения, фторхинолоны, линкозамиды), при высоком риске анаэробной флоры (глубокая рана или ишемия) – линкозамиды (клиндамицин) или метронидазол.

158

159

160

161

162 Классификация диабетической полинейропатии(K.Shaw, 1996; J.Bowker, 2001). Поражение черепно-мозговых нервов (краниальная мононейропатия). – Диабетическая радикулопатия. – Диабетические плексопатии. – Множественная (многоочаговая) мононейропатия – Дистальная полинейропатия: остра, хроническая с преобладанием сенсорных и/или моторных нарушений: с поражением крупных (толстых миелиновых) волокон, с поражением тонких миелиновых волокон. – Автономная (вегетативная) нейропатия.

163 Клинические последствия диабетической полинейропатии IСексорно-моторная нейропятия 1. Потеря болевой и температурной чувствительности 2Острые (ночные) боли 3. Потеря чувствительности по типу «носков и перчаток» 4. Мышечная слабость и парезы (нижних конечностей) IIАвтономная нейропатия 1. Фиксация частоты сердечных сокращений (потеря вариабельности в ответ на изменения положения тела ) 2. Ортостатическая гипотония (при артериальной гипертонии в положении лежа) 3. Парез желудка 4. Запоры (диарея по ночам) 5. Нейрогенный мочевой пузырь б.Импотенция 7Усиление периферического кровотока («горячие конечности») 8. Ослабление потоотделения 9. Нейропатические отеки 10. Нейропатическая язва стопы 11. Нейропатический сустав (Шарко)

164 Консультация невропатолога "Золотым стандартом" оценки функции нервных волокон является электронейромиография (ЭНМГ).

165

166

167

168

169 ИБС Среди диабетиков старше 45 лет, даже при отсутствии каких-либо жалоб, в 80% случаев ангиографически выявляется гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории.

170 Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом Общие для всей популяции Специфические для диабета 1. Артериальная гипертензия 2. Ожирение 3. Гиперлипидемия 4. Курение 5. Малоподвижный образ жизни 6. Наследственная отягощенность по ИБС 1. Гипергликемия 2. Гиперинсулинемия 3. Нарушения гемостаза (ускоренное тромбообразование) 4. Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

171 Показатели липидного спектра крови у здоровых людей(ВНОК, 2009) Липидные параметры Ммоль/л Мг/дл ОХС< 5,0< 190 ХС ЛПН< 3,0 1,0 (муж), 1,2 (жен)>40 (муж), 46 (жен)

172

173 Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин. 2. Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск "внезапной смерти". 3. Высокая частота развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. 4. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

174 Скрининг ИБС При отсутствии клинической картины ИБС: активно выявлять больных, имеющих один или несколько факторов риска развития ИБС (см.табл. 3 - "Факторы риска развития ИБС"); обращать внимание на наличие нетипичных микросимптомов ИБС (неопределенного дискомфорта, появления одышки и тахикардии при физическом усилии или на холоде). Обследование группы риска включает: продолжительную регистрацию ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни больного (Холтеровское мониторирование); Исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре). Признаками ишемии миокарда являются депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки.

175 При отсутствии изменений ЭКГ рекомендуется провести перфузионную сцинтиграфию миокарда с использованием радиоактивного талия 201 (в покое и после физической нагрузки). При наличии ишемии миокарда на сцинтиграммах обнаруживаются дефекты накопления препарата.

176 При наличии клинической картины ИБС совместное лечение больного диабетологом и кардиологом для выбора оптимальной тактики консервативного лечения; консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).

177 Профилактика и лечение ИБС и факторов риска Рекомендации, касающиеся образа жизни и диеты: прекращение курения; регулярные физические упражнения (индивидуально подобранные, при обязательном контроле за уровнем метаболических изменений - физические нагрузки противопоказаны при кетозе и/или гликемии более 16,7 ммоль/л (300 мг%); в диете рекомендуется относительное расширение углеводного рациона при сокращении потребления жиров (особенно насыщенных).

178 Рекомендуемый состав диеты Ингриди-енты Примечания Углеводы % -преимущественно нерафинированные; -добавление растворимых пищевых волокон (до 30 г/сутки) Жиры % -ограничение насыщенных жиров до 10%; -замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1) Белки % -при развитии нефропатии животный белок ограничивают до 0,7 г/кг массы тела Соль -при развитии артериальной гипертензии - ограничивать до 3-6 г/сутки (в зависимости от тяжести гипертонии) Алкоголь -ограничить у больных с ожирением, гипертонией и гипертриглицеридемией; -помнить об опасности гипогликемий

179 Коррекция липидного спектра крови Снижение повышенного холестерина ЛПНП Ингибиторы ГМК-КоА –редуктазы (статины) Секвестранты желчных кислот Повышение холестерина ЛПВП Снижение массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения, применение никотиновой кислоты Снижение гипертриглицеридемии Фибраты, статины

180 Первичная профилактика сердечно- сосудистых заболеваний (ADA,2009) Аспирин 7-81 мг/сут Статины для достижения целевого уровня ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л – аторвастатин мг/сут Фибраты (фенофибрат 145 мг) – при гипертриглицеридемии в случае недостаточного эффекта статинов (FIELD) ИАПФ

181 Факторы, улучшающие переносимость аспирина Низкие дозы аспирина ( мг) Микрокапсулированные формы (кишечнорастворимые) Борьба с НР Прием гастропротекторов При противопоказаниях к аспирину он может быть заменен на клопидогрель (75 мг)

182

183

184 Какой ПССП выбрать при ИБС? Гликлазид (диабетон) Глимепирид (амарил)

185 Особенности СД у пожилых После 50 лет за каждые последующие 10 лет: Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %) Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%) Преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у % больных Увеличение почечного порога для глюкозы с возрастом (глюкозурия появляется при гликемии более ммоль/л)

186 Тест АДА для выявления степени риска развития СД 2: Я – женщина, родившая ребенка массой тела более 4,5 кг 1 балл У меня сестра/брат болен СД 2 1 балл У меня один из родителей болен СД 2 1 балл Моя масса тела превышает допустимую 5 баллов Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов Мой возраст между 45 и 65 годами 5 баллов Мой возраст более 65 лет 9 баллов

187 Укорочение ожидаемой продолжительности жизни при СД 2 в зависимости от возраста дебюта СД (по данным Verona Diabetes Study, 1995) Возраст дебюта СД 2 типа (годы) Укорочение ожидаемой продолжительности жизни – 30–45 в 2 раза – 45–64 в 1,5 раза – 65–74 в 1,3 раза – Более 75 в 1,1 раза

188 Препараты выбора для лечения СД у пожилых Гликлазид (диабетон) Гликвидон (глюренорм) У пожилых больных с сохранной остаточной секрецией эндогенного инсулина (С-пептид в норме), но неэффективности монотерапии таблетированными препаратами, целесообразно назначить комбинацию инсулина с пероральными сахароснижающими средствами

189 Диабетические комы Кома гипергликемическая кетоацидотическая Гипергликемическая кетоацидотическая кома имеет в основе патогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, следствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого обмена и сдвиг кислотно- щелочного равновесия в сторону ацидоза. Основные причины развития гипергликемической кетоацидотической комы: Поздняя диагностика сахарного диабета. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина. Присоединение интеркуррентных заболеваний. Хирургические вмешательства. Травмы. Эмоциональные стрессовые ситуации.

190 Клиника Характерно постепенное развитие кетоацидоза в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обильное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно- воспалительные заболевания.

191 Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы: вялость, сонливость вплоть до сопора; усиление жажды и полиурии; нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляющийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота» с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом;

192 кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей; тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л; в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон. Если не оказать медицинскую помощь, развивается глубокая кома: утрата сознания с угнетением кожных и бульварных рефлексов; тяжелая дегидратация с нарастающими наруше-ниями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии; дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе;

193 лабораторно: высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина, лактата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); КОС характеризуется метаболическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией: у ровень рН 7,3-6,8, ВЕ = и ниже.

194 Неотложная помощь: Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидратации: в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9 % раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;

195 инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года -0,2 ЕД/кг) в мл 0,9% раствора натрия хлорида. С целью восполнения дефицита калия через 2-3 часа от начала терапии в/в кап 1% р-ра калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь): Препараты калия не вводить, если больной в шоке и при анурии!

196 Коррекция метаболического ацидоза: при отсутствии контроля рН крови - клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в объеме мл; в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только при рН < 7,0 из расчета 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 часов со скоростью 50 ммоль/час (1 г Ма НСОз= 11 ммоль), только до тех пор, пока рН не достигнет 7,1 или максимум 7,2. Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию широкого спектра действия.

197 Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови. Основные причины гипогликемии при сахарном диабете: Недостаточный прием пищи. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина). Передозировка инсулина. Прием алкоголя.

198 Внедиабетические причины гипогликемии Почечная недостаточность. Печеночная недостаточность. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы). Гипофункция коры надпочечников. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм). Инсулиномы. Демпинг-синдром при резекции желудка.

199 Клиника Гипогликемическая симптоматика очень вариабельна как по набору симптомов, так и по их выраженности, в зависимости от чувствительности больного к гипогликемии. Первыми проявляются компенсатор-ные адренергические симптомы: беспокойство, агрессивность, сильный голод, тошнота, гиперсали-ва- ция, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикар-дия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание. В последующем превалирует нейрогликопеническая симптоматика: астения, головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные нарушения, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, преходящие пара-личи, кома. Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), всегда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гипер-тонус, судороги.

200 Лабораторно Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в крови. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека мозга: рвота, выраженная головная боль, лихорадка, напряжение глазных яблок, брадикардия, нарушение зрения при осмотре глазного дна - отек соска зрительного нерва. У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома дифференцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидотической комой. Если есть сомнения в диагнозе гипогликемиической комы, то ошибочное введение глюкозы при гиперглике-мической коме существенно не ухудшит состояние больного. Тогда как потеря времени при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.

201 Неотложная помощь: Напоить сладким чаем с 1-2 кусочками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), г белого хлеба или 50 г печенья. При внезапной потере сознания: в/в струйно ввести мл 20-40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг; больной пришел в сознание - накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.); при отсутствии эффекта через мин повторить введение % раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет - начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л).

202 Если в результате проведенных мероприятий сознание не восстановилось, ввести: раствор глюкагона в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл - с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни п/к; 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в мл 10% раствора глюкозы в/в капельно (под контролем гликемии). При судорожном синдроме ввести: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в. 5. При развитии отека мозга: назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - со скоростью капель в минуту; ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в; ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м; оксигенотерапия.

203

204 Выбор ß-блокатора у больных СД