РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ к.м.н., доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ. - презентация

1 РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ к.м.н., доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

2

3

4

5

6 Эпидемиология Мужчины : Женщины = 3:1; Средний возраст при установке диагноза 65 лет; 2-е место среди онкоурологических заболеваний; Классификация – 90-95% эпителиальные опухоли: Переходноклеточные папилломы или рак (>90%); Плоскоклеточные папилломы или рак (5-7%); Аденокарцинома 1%; Недифференцированный рак;

7 Факторы риска Курение (основной фактор в 60% случаев); Химические факторы – установлено около 40 потенциально опасных профессий, особенно среди рабочих красильных производств; наследственность; ионизирующее излучение; Циклофосфамид; Метаболиты фенацетина; Schistosoma hematobium (паразит, вызывающий плоскоклеточный рак); Хроническое воспаление (цистит, постоянный катетер, камни мочевого пузыря) плоскоклеточный рак МП;

8 Симптомы и признаки Бессимптомное течение (20%); Гематурия (85-90%), вплоть до тампонады Боль над лоном, в промежности,связанная с мочеиспусканием или постоянная; Симптомы раздражения (учащенное мочеиспускание, императивные позывы) рак in situ?; Пальпация образования в мочевом пузыре вероятна мышечная инвазия; Гепатомегалия, лимфаденопатия MTS?; Отёки нижних конечностей регионарные MTS?; признаки ХПН обструктивная нефропатия?

9 Первичный диагноз: анамнез; Цистоуретроскопия, при возможности с флюоресцентным контролем (ФДД); Биопсия; Цитология мочи трёхкратно; Экскреторная урография. Диагноз рака in situ устанавливается путем взятия множественных биопсий из слизистой оболочки мочевого пузыря (под ФДД) в сочетании с цитологическим исследованием мочи.

10 Рекоммендации по диагностике мышечной инвазии и поиску MTS при раке МП: лечебно-диагностическая ТУР и биопсия основания опухоли, задней уретры и шейки МП (оценка опухоли); Бимануальная пальпация (инвазия?); Rtg-графия грудной клетки (поиск MTS); остеосцинтиграфия; экскреторная урография (обструктивная нефропатия?); УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, забр. пр-тва, малого таза, паховых, подвздошных ЛУ (поиск MTS); Лимфаденэктомия подвздошных лимфоузлов – точная д-ка регион. MTS.

11 БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

12 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЁГКИХ

13

14 ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

15

16 УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Т1

17 УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ T2b

18 УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Т3b

19 УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Т4

20 ФДД - ДИАГНОСТИКА

21

22

23 РЕНТГЕНОГРАММА КОСТЕЙ ТАЗА

24 ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

25

26

27

28

29

30 TNM классификация 2002 года Ta – неинвазивный папиллярный рак Tis – рак in situ: плоская опухоль T1 – опухоль прорастает подслизистую оболочку (+lamina propria) T2 – опухоль поражает детрузор - T2a – поверхностный слой - T2b – глубокий слой T3 – опухоль прорастает паравезикально - T3a – микроскопически - T3b – макроскопически T4 – распространение на соседние органы: a) простата, матка, влагалище или b) стенки таза или брюшная стенка N – регион. ЛУ(N0-3) M – отдаленные MTS.

31 Для удобства при выборе тактики лечения РМП подразделяется: Поверхностный РМП (Tis-Ta-T1) чаще высокодифференцированный папиллярный (75%) имеют >80% общую выживаемость; - 15% прогрессируют в инвазивный рак МП - у большинства пациентов возникнет рецидив; Инвазивный РМП низкодифференцированный имеет 50-60% 5-летнюю выживаемость; - 85% первично - инвазивные; 15% имеют отдаленные метастазы; - наиболее часто MTS диагностируются в лимфоузлах, лёгких, печени.

32 Поверхностный рак мочевого пузыря (Ta,T1,Tis) Ta – папиллярная опухоль из уротелия, которая не проникает в lamina propria и мышцу мочевого пузыря; T1 – опухоль из уротелия, прорастает базальную мембрану, которая разделяет эпителий и субэпителиальную ткань. T1 распространяется через субэпителиальную ткань в lamina propria, но не прорастает в мышцу; Tis – рак высокой степени злокачественности, ограниченный уротелием, имеет «плоский» вид (едва возвышается над поверхностью, красноватая, волнистая, иногда невидимая). Tis может быть локальной или диффузной, сочетаться с другими опухолями.

33

34

35

36

37

38

39 Степень дифференцировки - означает, что кроме архитектуры, клетки могут иметь разную степень анаплазии (по ВОЗ 1973 г.) Уротелиальная папиллома: 1 ст. (G1): высоко- дифференцированная (10% инвазивность); 2 ст. (G2): умеренно- дифференцированная (50% инв-ть); 3 ст. (G3): плохо- дифференцированная (80% инваз-ть)

40

41 Стандартное лечение при Ta и T1 опухолях - полная макроскопическая резекция опухоли вместе с частью подлежащей мышцы методом трансуретральной резекции (ТУР). Повторная ТУР выполняется при G3- опухолях или при нерадикальной первой ТУР. Tis невозможно удалить методом ТУР. ЛЕЧЕНИЕ

42

43

44

45

46 МЕТОДИКА ТУР (см. видео)

47 Адьювантная терапия Так как имеется высокий риск рецидивирования и прогрессирования опухолей мочевого пузыря после ТУР, рекомендуется профилактическая химио- или иммунотерапия в виде применения внутрипузырных инстилляций при всех поверхностных видах опухолей (Ta,T1 and Tis)

48

49 Выбор метода внутрипузырной адьювантной терапии зависит от риска рецидивирования и/или прогрессирования. В общем внутрипузырное введение химиопрепаратов снижает частоту рецидивирования в течение первых 3 лет после ТУР на 20% Пациенты с поверхностным РМП подразделяются на 3 группы риска: - низкий; - умеренный; - высокий риск.

50 Прогноз пациентов коррелирует со стадией и степенью злокачественности (степенью дифференцировки) и лучше при TaG1, хуже для T1G3 или Tis. Прогностические факторы: Низкий риск: одиночная, TaG1, 3 cm. или часто (>1 рецидива в год) рецидивирующий

51 Рекомендации для лечения РМП низкой степени риска рецидивирования и прогрессирования 1. ТУР (стандарт); 2. Однократная инстилляция химиотерапевтического препарата в течение 6 часов после операции (митомицин C, эпирубицин или доксорубицин).

52 Рекомендации для лечения РМП высокой степени риска прогрессирования 1. ТУР + инстилляция химиопрепарата; 2. Повторная ТУР через 4-6 недель; 3A. Адьювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ по схеме с последующей поддерживающей терапией (по крайней мере 1 год БЦЖ- терапии, рекомендуется до 3 лет); 3B. Первичная радикальная цистэктомия (РЦ) и отведение мочи или отсроченная РЦ при отсутствии реакции на БЦЖ (стандарт).

53 Рекомендации для лечения РМП промежуточной степени риска рецидивирования и прогрессирования 1. ТУР + инстилляция химиопрепарата; 2. Повторная ТУР через 4-6 недель; 3A. Адьювантная внутрипузырная химиотерапия по разным схемам лечения не более 1 года; 3B. Адьювантная внутрипузырная иммунотерапия по разным схемам.

54 Внутрипузырная химиотерапия снижает риск рецидивирования, но не прогрессирования при небольшом количестве побочных эффектов. Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ-вакциной лучше химиотерапии для снижения риска рецидивирования и предупреждения прогрессирования (инвазии мышечного слоя), но более токсичная.

55 Лечение РМП с мышечной инвазией Радикальная цистэктомия с лимфодиссекцией подвздошных сосудов – «стандартный» метод лечения РМП в стадии T2-T4aN0M0; При радикальной цистэктомии удаляются простата, семенные пузырьки - у мужчин или матка, часть влагалища и яичники - у женщин ; Уретра сохраняется при отсутствии опухолевого роста;

56 Открытая резекция мочевого пузыря (у отдельных пациентов), а также неоадьювантная или адьювантная химиотерапия (о пользе которой имеются противоречивые результаты) - АЛЬТЕРНАТИВА; ЛТ по радикальной программе с/без ХТ используется для сохранения МП, стадии T4b, противопоказаниях к операции,выраженной сопутствующей патологии у пожилых пациентов.

57 Резекция МП с уретеронеоцистоанастомозом Правый мочеточник Мочевой пузырь Уретра Пересаженный левый мочеточник Левый мочеточник Линия Резекции МП

58 Отведение мочи после радикальной цистэктомии 1. «Новый» ортотопический мочевой резервуар; 2. Отведение мочи в изолированные сегменты кишечника (Ileal или colon conduit); 3. Удерживающий мочу резервуар; 4. Уретеросигмостомия и уретерокутанеостомия.

59 Противопоказания к отведению мочи: 1. Тяжелые неврологические или психические заболевания; 2. Короткая ожидаемая продолжительность жизни; 3. Нарушение функции печени и почек.

60

61

62

63

64

65

66

67 Лечение РМП с метастазами Системная химитерапия у пациентов с метастазами переходноклеточного рака МП приводит к ремиссии у 70% пациентов. Современные препараты для химиотерапии: цисплатин, гемцитабин, винбластин, метотрексат и таксол.