Совершенствование технологий профилактической и лечебно-диагностической противотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией Фролова Ольга Петровна Центр. - презентация

1 Совершенствование технологий профилактической и лечебно-диагностической противотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией Фролова Ольга Петровна Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

2 Основные пути ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в РФ были определены еще в 2004 году 1. Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. 2. Профилактика и выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 3. Профилактика и выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. 4. Своевременная диагностика туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией. 5. Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. 6. Диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией фтизиатром. 7. Персонифицированный мониторинг случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. 8. Подготовка кадров.

3 Основные позиции, которые учитывались при формировании каждого из направлений для ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией 1. Стадии ВИЧ-инфекции. 2. Необходимость минимизации пересечения эпидемиологически опасных потоков больных: - туберкулезом, - ВИЧ-инфекцией. При этом были согласованные дефиниции - всеми заинтересованными службами.

4 г. Результаты доложены руководству МЗ РФ, Роспот- ребнадзора, ФСИН РФ, при участии ведущих экспертов ВОЗ

5 Персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (приказ 547, от г.) Схема направления учетных форм «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» ПТД ЦСПИД Патолого- анатомы Ответственный фтизиатр в субъекте РФ Центр ПТП больным ВИЧ-инфекцией МЗ РФ Учреждения ФСИН

6 В регионах для координации и реализации комплекса мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией назначены ответственные фтизиатры и внедряется персонифицированный мониторинг Республика Удмуртия Рязанская область Владимирская область

7 Порядок взаимодействия служб с целью разделения эпидемически опасных потоков: больных туберкулезом и лиц с иммунодефицитом Для диф. диагностики туберкулеза Вне ЦСПИД Кабинет ПТП больным ВИЧ-инфекцией ЦСПИД Кабинет профилактики и выявления туберкулеза После завершения основного курса лечения туберкулеза

8 С помощью обученного фтизиатра-координатора внедрение аналогичного порядка ЦРБ инфекционист - фтизиатр Порядок оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне Соблюдение тех же принципов

9 2005 год, 1-ая Научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией» Обмен опытом по внедрению и представление новых разработок

10 Среди всех больных ВИЧ-инфекцией в РФ - более 40% недоступны для своевременного назначения химиопрофилактики туберкулеза и АРТ, так как не встают на учет по поводу ВИЧ-инфекции или встав, не проходят диспансеризацию. Особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ - 76,5% - заразились при введении наркотиков, из них 23%-85% (в зависимости от региона) - состоят на учете в наркологических диспансерах, -41,9% - находятся в пенитенциарных учреждениях или находились ранее, -52,9% - имели гепатиты С и В, среди больных ВИЧ- инфекцией без туберкулеза 35,1-39,7% (колеблется в период наблюдения за последние 8 лет). ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ

11 Устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам у больных ВИЧ-инфекцией

12 Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ: 9,9 % больных имеют родственников, у которых также установлена ВИЧ-инфекция, из них 4,5% - двух и более. Чаще всего ВИЧ-инфекцией больны: муж 41,1% жена 32,2%.

13 Важно 1. Активизировать скрининг на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией с помощью наркологических учреждений и центров реабилитации больных наркоманией. 2. Обучать профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных и наркологических учреждениях. Проводить химиопрофилактику туберкулеза. Профилактика туберкулеза у больных не вставших на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции или вставших, но не проходящих диспансерное наблюдение

14 Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (проводит фтизиатр в ЦСПИД) 1. Скрининговое обследование на туберкулез 2. Определение больных, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом. 3. Информирование больных ВИЧ-инфекцией о: - проявлениях туберкулеза при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, 3. Мотивация больных ВИЧ-инфекцией на четкую диспансеризацию и химиопрофилактику туберкулеза. 4. Совместно с ПТУ работа в очагах, если у лиц, имевших контакт по туберкулезу есть ВИЧ-инфекция, а также с беременными. 5. Своевременное назначение химиопрофилактики.

15 Плановые осмотры на туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции показаны: - при прохождении систематических медицинских осмотров в центрах СПИД (1-2 раза в год), - лицам, имеющим постоянный контакт с больными туберкулезом (2 раза в год). Объем и кратность обследования не отличаются от таковых у остальных групп риска заболевания туберкулезом.

16 Внеочередные осмотры на туберкулез на ранних стадиях ВИЧ- инфекции показаны: при наличии: - симптомов туберкулеза (кашель с мокротой 3 недели и более), - контакта с больным туберкулезом, а также лицам: - с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, - освободившимся из тюрем. Объем обследования не отличается от такого у остальных групп риска заболевания туберкулезом.

17 Плановые осмотры на туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Кратность осмотров и объем обследования определяются индивидуально фтизиатром с учетом анамнеза и объективных данных

18 Внеочередные осмотры на туберкулез на поздних стадиях ВИЧ- инфекции показаны: (кроме указанных для ранних стадий), при наличии неясной этиологии: - длительной лихорадки, - легочной патологии, - генерализованного заболевания. Объем обследования определяется индивидуально.

19 Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Транзиторный иммунодефицит Стадии ВИЧ-инфекции

20 Больные ВИЧ-инфекцией, не проходящие диспансеризацию в ЦСПИД, доступны нередко для профилактики туберкулеза в: -пенитенциарных учреждениях, -наркологических учреждениях, -центрах реабилитации больных наркоманией

21 Для оценки информированности больных ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом проведен опрос 500 человек, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России и ФСИН России и изучены его результаты авторы: Фролова О.П. Щукина И.В. Новоселова О.А. Волик М.В.

22 Отдельные результаты опроса 500 больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России и ФСИН России Уровень образования: - начальное имели только респонденты в учреждениях ФСИН РФ - 1,9%±0,8%, - неполное среднее: в учреждениях ФСИН РФ - 27,4%±2,6%, МЗ РФ - 2,4%±11%).

23 Результаты опроса больных : - о возможности заражения туберкулезом знали: в учреждениях МЗ РФ - 97,6%±1,1%, ФСИН РФ - 88,6%±1,9%; - обо всех возможных путях заражения туберкулезом: в учреждениях МЗ РФ – 8,2%±2,0%, ФСИН РФ – 1,5%±0,7%: -чаще всего больные знали о передаче инфекции от больного: в учреждениях МЗ РФ 79,3%±2,9% ФСИН России 68,2%±2,8%.

24 Результаты опроса больных: Все основные проявления туберкулеза знали: в учреждениях МЗ РФ - 2,4%±1,1% больных, ФСИН РФ - в 1,2%±0,6%. Чаще указывали: - кашель с мокротой и повышение температуры тела в учреждениях МЗ РФ - 72,0%±3,2% и 58,5±3,5%, ФСИН России - в 68,5%±2,8% и 61,9%±2,9%. Об особенностях проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднялись ответить: в учреждениях МЗ РФ - 84,7%±2,3% больных, ФСИН РФ - 92,0%±3,2%.

25 Результаты опроса больных Основными источники информации для больных о туберкулезе и мерах его профилактики были: - врачи, - другой персонал мед. учреждений, - родственники и друзья, - листовки, брошюры, плакаты. Желание обучиться профилактике туберкулеза высказали: в учреждениях МЗ РФ - 80,3±2,4%, ФСИН РФ - 96,3±1,3%

26 Результаты опроса больных Среди желаемых путей предоставления информации о туберкулезе и мерах его профилактики больные выбрали по 2-3 позиции из числа предложенных. ведущая - беседы с медицинским и др. персоналом в учреждениях МЗ РФ - 79,0±2,4%, ФСИН РФ - 83,0±2,7% другие: в учреждениях МЗ РФ: - интернет (19,5%), - листовки и брошюры (19,1%); ФСИН РФ: - телепередачи (27,9%), - листовки и брошюры (26,1%).

27 Пенитенциарные учреждения (среди заболевших туберкулезом более 40% находились или находятся в них) 1. Обучение больных ВИЧ-инфекцией - проявлениям туберкулезе при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, - необходимым мерам при наличии контакта с больным туберкулезом. 2. Мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза. 3. Своевременное проведение химиопрофилактики туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции. 4. Четкое соблюдение противоэпидемических требований.

28 Порядок разработки программ мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза Первый этап. Медицинский персонал составляет краткий, но охватывающий все основные необходимые больному сведения о туберкулезе, (в том числе с учетом стадий ВИЧ-инфекции) и мерах его профилактики.

29 Порядок разработки программ мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза Второй этап. Подготовленные информационные материалы изучают психологи, воспитатели, социальные работники. После этого медицинские работники проводят с ними практическое занятие, в ходе которого выясняют правильность понимания изученного материала, неясные положения разъясняются дополнительно, при необходимости корректируют материал. Наш опыт показывает, что использование в информационных материалах терминов из устаревшей сан.-просвет. литературы, а также сленговых выражений или сокращений, взятых из ряда современных пособий (например, «ТБ», «ЛЖВ» и т.д.), приводит к негативным результатам.

30 Порядок разработки программ мотивации больных ВИЧ- инфекцией на профилактику туберкулеза Третий этап. Специалисты, подготовленные по вопросам обучения профилактике туберкулеза, проводят занятия с больными ВИЧ-инфекцией и выдают им памятки, к которым больные при необходимости смогут обратиться. В памятке, кроме основных рекомендаций по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза, целесообразно размещать адреса и телефоны учреждений, в которых больные впоследствии смогут получить медицинскую помощь. До и после обучения важно проводить анонимное анкетирование больных, которое позволит оценить результаты работы, и при необходимости его скорректировать.

31 Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, не проходящих диспансеризацию в ЦСПИД Наркологические учреждения (по разным регионам от 23-85% состоят на учете в наркологических диспансерах) 1. Обеспечение скринингового обследования на туберкулез. 2. Информирование больных ВИЧ-инфекцией, (в зависимости от имеющихся условий) путем: - предоставления информационных материалов - бесед с психологом о: - проявлениях туберкулеза при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, - подходах к профилактике и химиопрофилактике.

32 Основные принципы диспансерного наблюдения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

33 Ведение больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции Проводит фтизиатр по общепринятым нормативам (приказ МЗ ФР от ) при этом: - плановые консультации инфекциониста не реже 1 раза в месяц; - контрольное исследование показателей иммунитета: 1 раз в 6 месяцев, если СД4 > 500 мм 3, 1 раз в 3 месяца, если СД4 < 500 мм 3.

34 Ведение больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Совместно фтизиатр и инфекционист, при этом: - контрольное исследование показателей иммунитета - 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение после завершения основного курса лечение проводится по 3 группе ДУ в кабинете профилактики туберкулеза ЦСПИД

35 Основные принципы лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,

36 Лечение впервые выявленного случая туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, всегда начинается с терапии туберкулеза А когда подключать АРТ?

37 Основания для начала АРТ Снизить заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции Повысить качество жизни больных. Основания для отсрочки АРТ Побочные эффекты при сочетании АРТ и ПТТ Синдром восстановления иммунитета

38 Патогенез синдрома восстановления иммунитета В случае тяжелого иммунодефицита при туберкулезе микобактерий множество ( АГ), но они слабо распознаются иммунной системой, так как она поражена вирусами Т.о. клиническая картина туберкулеза стертая. _________________________________________ АРТ подавляет размножение вирусов, иммунная система начинает очень быстро восстанавливаться, появляется яркая клиническая картина генерализованного туберкулеза

39 Синдром восстановления иммунитета у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией 1. Жар 2. Появление или прогрессирование лимфаденита – (периферических или центральных л/узлов) 3. Появление или прогрессирование изменений в легких, включая легочную недостаточность 4. Развитие или прогрессирование плеврита, перикардита, асцита 5. Внутричерепные поражения, прогрессирующий менингит 6. Диссеминированные кожные поражения 7. Эпидидимит, гепатоспленомегалия, абсцесс мягких тканей

40 Для синдрома восстановления иммунитета характерно : - снижение вирусной нагрузки, - рост числа СD4 клеток

41 Для подтверждения синдрома восстановления иммунитета у больных туберкулезом требуется исключить: - другие вторичные заболевания ВИЧ-инфекции, - туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам

42 Для лечения синдрома восстановления иммунитета : - нестероидных противовоспалительных препаратов, при тяжелом течении - кортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг в сутки 2 нед. с постепенным снижением дозы)

43 Основные принципы назначения антиретровирусной терапии больным туберкулезом

44 Назначение АРТ больным туберкулезом зависит от уровня СД4 Первый вариант - СD4>350 мм 3 Второй вариант мм 3 >СD4>200 мм 3 Третий вариант - СD4

45 Уровень СD4 >350 мм 3 Противотуберкулезное лечение в обычном режиме АРТ не назначается

46 350 мм 3 >СD4>200 мм 3 Проводится интенсивная фаза противотуберкулезной терапии после этого, подключается АРТ

47 Уровень СD4< 200 мм 3 Проводится подбор противотуберкулезных препаратов после этого, подключается АРТ

48 Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях

49 Во ФСИН по субъекту РФ назначают фтизиатра, ответственного за проблему туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекции: этот специалист: - взаимодействует в работе с «координатором» по субъекте РФ, - является членом совета при органе управления здравоохранением субъекта РФ по вопросам противотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией. Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях

50 - организация обучения больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулезе и мотивации их на выполнение указанных рекомендаций; - организация своевременного выявления туберкулеза, позволяющая предупреждать его дальнейшее распространение среди больных ВИЧ-инфекцией и окружающего населения; - химиопрофилактика туберкулеза в показанных случаях. Основные задачи специалиста

51 лучевая диагностика - больным ВИЧ- инфекцией по стандарту 2 раза в год ? профилактические осмотры фтизиатром больных ВИЧ-инфекцией ? химиопрофилактика туберкулеза ? дифференциальная диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ? лечение туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией ? Основные задачи специалиста Вопросы, требующие решения:

52