1 Алгоритмы принятия решений и оказания помощи при острых отравлениях на ДГЭ Аникин Евгений Викторович ассистент кафедры СМП УГМА врач кардиолог высшей. - презентация

1 1 Алгоритмы принятия решений и оказания помощи при острых отравлениях на ДГЭ Аникин Евгений Викторович ассистент кафедры СМП УГМА врач кардиолог высшей категории ОАР 1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург

2 2 Заболеваемость и смертность при острых отравлениях гг. (на населения) Аникин Е.В.

3 3 Причины острых отравлений в Свердловской области в гг. (%) Аникин Е.В.

4 4 Структура острых отравлений в Свердловской области гг. (на населения) Аникин Е.В.

5 5 Структура смертности от острых отравлений в Свердловской области гг. (на населения) Аникин Е.В.

6 6 Структура острых суицидальных отравлений в Свердловской области Аникин Е.В.

7 7 Организация медицинской помощи при острых отравлениях в Свердловской области Местные больницы Областной центр острых отравлений Городской центр острых отравлений г. Екатеринбург Городской центр острых отравлений г. Нижний Тагил % Доля больных с отравлениями, пролеченных в центрах острых отравлений Аникин Е.В.

8 8 Проблемы 1. Эпидемиологические. Высокий уровень суицидальных отравлений Увеличение доли суицидов в структуре причин отравлений Сохраняется высокий уровень отравлений уксусной кислотой, сопровождающихся высокой летальностью (до 28%) Быстро растет количество отравлений парацетамолом 2. Организационные. Закрытие 3 токсикологических отделений в крупных городах Свердловской области. Аникин Е.В.

9 9 Экзогенное отравление = химическая травма Отравление – патологический процесс, возникающий при попадании в организм химических веществ (органического, неорганического, растительного, животного происхождения). Развиваются структурные и функциональные изменения организма. Яд это вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое и физико- химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых дозах вызвать отравление. Яд понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным. Аникин Е.В.

10 10 Факторы развития химической травмы концентрационный (наличие яда в биологических жидкостях) временной (как долго) пространственный (пути поступления, транспорта и перераспределения, метаболизма и выведения) Аникин Е.В.

11 11 Существуют понятия ТОКСИКОГЕННЫЙ период (первичный токсический эффект, ответ организма на химическую травму, т.е. развитие патологических реакций). СОМАТОГЕННЫЙ период (симптомы поражения органов и систем – токсический гепатит). Аникин Е.В.

12 12 Пути поступления яда в организм энтеральный (per os, per rectum) Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому введение яда через рот или прямую кишку приводит к быстрому его поступлению в кровь и развитию острого отравления. Аникин Е.В.

13 13 Пути поступления яда в организм ингаляционный Обычно приводит к отравлениям в производственных условиях при превышении предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны. Газы окиси углерода, азота, хлора. Пары ртути и свинца, дихлорэтана, бензина, ацетона, клея. Аэрозоли. Аникин Е.В.

14 14 Пути поступления яда в организм ПЕРКУТАНТНЫЙ У детей чаще всего это спирт. Лейкопластырь с наркотическим веществом. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ Аникин Е.В.

15 15 Транспорт и распределение Большинство ядов имеет избирательную токсичность. Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, острая дистрофия). Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, растительные яды. Нейротоксическое действие (психоактивность, токсическая кома, гиперкинезы и параличи). Транквилизаторы, ФОСы, атропин, угарный газ, противотуберкулезные препараты. Гепатотоксичное действие. Дихлорэтан, грибы, парацетамол. Аникин Е.В.

16 16 Транспорт и распределение Нефротоксичное действие. Этиленгликоль, щавелевая кислота. Гематотоксическое действие (гемолиз, метгемоглобинэмия). Уксусная кислота, анилин. Гастроэнтеротоксическое действие (гастроэнтерит). Щелочи и кислоты, соединения тяжелых металлов и мышьяка. Пульмунотоксическое действие (токсический отек легких). Дихлорэтан, ФОСы, бензин, угарный газ. Аникин Е.В.

17 17 Метаболизм яда в организме Основной путь метаболизма – печень Путь 1 – из токсического вещества образуются нетоксические или малотоксические метаболиты. Аминазин – 250 нетоксичных метаболитов. Путь 2 – образование еще более токсичного соединения – ЛЕТАЛЬНЫЙ СИНТЕЗ. Метанол – под воздействием АДГ – формальдегид, + альДГ – муравьиная кислота. Аникин Е.В.

18 18 Выведение яда Все водорастворимые яды выводятся почками. Жирорастворимые – окисляются в организме при помощи системы Рн-450 в гепатоцитах. Выделение через легкие может повреждать альвеолоциты и приводить к отеку легких (дихлорэтан). Т.Е. воздействие яда на организм идет начиная от поступления, заканчивая выведением Аникин Е.В.

19 19 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Признаки ДН Сбор анамнеза, осмотр места происшествия, Обследование пациента Фиксация пациента. Зрачки, ЧСС, АД. Осмотр места происшествия. Инфузионная терапия Респираторная поддержка. Инфузионная терапия. Зрачки, ЧСС, АД. Осмотр места, анамнез. ЭКГ, St O2, другие методы обследования по показаниям Пациент не доступен контакту, ажиатирован Сознание сохранено?Восстановление проходимости ДП, кислород или ИВЛ При явлениях ШОКА – инфузионная терапия ДА ЕСТЬНЕТ Детоксикация, антидотная, симптоматическая терапия, госпитализация Аникин Е.В.

20 20 Экзотоксическая кома Аникин Е.В.

21 21 Кома при острых отравлениях ПЕРВИЧНАЯ Вызванная непосредствен- ным действием ЯДА ВТОРИЧНАЯ Обусловлена осложнениями (экзотоксический шок, гепатопатия и другие) Аникин Е.В.

22 22 Виды экзотоксической комы Спокойная АжиатированнаяСудорожная Барбитураты, фенотиазины, бензодиазе- пины, алкоголь, окись углерода, органические растворители Амфетамин, атропин, димедрол Изониазид, амитриптилин, финлепсин, амфетамин. ФОИ (II стад.), метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды Аникин Е.В.

23 23 Механизмы возникновения комы прямое наркотическое действие (психотропные препараты, ФОИ, спирты) токсическое действие на клетки (синильная кислота, сероводород) гемическая кома (окись углерода, образователи метгемоглобина, гемолизирующие яды) кома на фоне судорожного синдрома (изониазид) Аникин Е.В.

24 24 Классификация коматозных состояний I степень Сохранены все рефлексы, больной отзывается на окрик, односложно отвечает на вопросы, вне контакта сразу засыпает. II степень Контакт с больным полностью отсутствует. Сохранен рефлекторный ответ на болевые раздражители. Рефлексы сохранены или снижены. II А – без нарушений дыхания и гемодинамики II Б – нарушения дыхания по типу аспирационно – обтурационного синдрома, снижение АД. III степень Резкое снижение или отсутствие рефлексов. Быстро присоединяются нарушения дыхания и гемодинамики. Аникин Е.В.

25 25 Основные ошибки при ведении больного Ошибочная диагностика токсической комы, когда кома вызвана другими причинами Использование аналептиков Запоздалый перевод на ИВЛ Аникин Е.В.

26 26 Диагностические мероприятия Выяснение анамнеза, осмотр места происшест- вия Осмотр больного: следы инъекций, травм, запах, ширина и равномерность зрачков, рефлексы, менингеальные симптомы, перитонеальные симптомы, цвет кожных покровов Исследование: АД, ЧСС, ЧД, t 0, SatO 2. ЭКГ, сахар крови, люмбальная пункция – при необходимости Аникин Е.В.

27 27 Дифференциальная диагностика ЧМТ ОНМК гипогликемия гипергликемия, кетоацидоз, гиперосмолярная кома печеночная кома коматозное состояние при шоке, перитоните, полиорганной недостаточности, онкологических заболеваниях, сепсисе менингит, менинго-энцефалит Аникин Е.В.

28 28 Диагностика нозологических форм Величина зрачков Узкие зрачки Медикаменты: фенотиазины, барбитураты, бензодиазепины, клофелин. Наркотики: опиаты. Промышленные яды: ФОС, алкоголь, изопропиловый спирт. Широкие зрачки Медикаменты: изониазид, амитриптилин, галоперидол, финлепсин, теофиллин, антигистаминные, гипогликемические, препараты лития, фенциклидин, салицилаты. Наркотики: амфетамин (экстази), кокаин. Промышленные яды: метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды, образователи метгемоглобина, угарный газ. Аникин Е.В.

29 29 Неотложная помощь Кома I: 1) Антидот *. 2) Инфузионная терапия. 3) Промывание желудка **. Кома II А: 1) Обеспечение проходимости дыхательных путей (очищение ротовой полости, введение воздуховода). 2) Инфузионная терапия, антидот *.3) Интубация трахеи перед промыванием желудка. 4) Промывание желудка **. Кома II Б – III: 1) Интубация трахеи, ИВЛ. 2) Инфузионная терапия, антидот *. 3) Промывание желудка **. 4) При шоке, аритмиях – соответствующие алгоритмы. Кома с судорогами: дополнительно - реланиум (диазепам, седуксен) 10 – 60 мг в/в. Mg 2 SO 4 25% - 10 мл в/в. * при наличии антидотной терапии при данном отравлении ** при пероральном отравлении. Аникин Е.В.

30 30 ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК Аникин Е.В.

31 31 ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК это реакция организма на чрезвычайное по своей силе и (или) продолжительности химическое воздействие, в результате которого формируется патологический синдром, характеризующийся острой прогрессирующей недостаточностью кровообращения, приводящей к неадекватной перфузии тканей оксигенированной кровью и развитию полиорганной недостаточности. Аникин Е.В.

32 32 Варианты развития экзотоксического шока ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ Абсолютная гиповолемия При отравлениях: прижигающими жидкостями, связанная с внутренней или внешней плазмопотерей или кровотечением Относительная гиповолемия Несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла в результате угнетения вазомоторного центра или прямого действия на рецепторы сосудов при отравлениях : органическими нитратами, снотворными, седативными препаратами и др. венозного возврата и СВ минутного объема Аникин Е.В.

33 33 Варианты развития экзотоксического шока КАРДИОГЕННЫЙ ВАРИАНТ Нарушение сократительной активности сердечной мышцы Острые нарушения ритма и проводимости развивается брадисистолический синдром или СВ сердечный выброс минутного объема Аникин Е.В.

34 34 Объём обследования анамнез осмотр, ЧСС, АД, ЦВД (необходима катетеризация центральной вены) ЭКГ, пульсоксиметрия анализ КОС и электролитов крови контроль диуреза (необходима катетеризация мочевого пузыря) Аникин Е.В.

35 35 Диагностика экзотоксического шока анамнез Употребление токсических веществ, большой дозы медикаментов, укусы ядовитых животных, пребывание в очаге действия ядовитых газов. I вариант: беспокойство, психомоторное возбуждение, затем заторможенность, адинамия, кома II вариант: первичное угнетение сознания в результате отравления Нарушение ритма и глубины дыхания (тахипноэ или патологические типы) Прогрессирующее снижение сатурации (SpO 2

36 36 Диагностика экзотоксического шока АД – кратковременное повышение или нормотензия, затем снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. ЦВД – снижение

37 37 Классификация экзотоксического шока по степени тяжести Степень АД сист. мм рт.ст. Диурез (мл/ч) Время достижения эффекта (ч) I < 6 II< или= 90< или= 206 – 12 III< IV< 90

38 38 Лечение экзотоксического шока Нарушения сердечного ритма и проводимости Отек легких купированиев/в болюс мл/5 мин кардиогенныйнекардиогенный АД повысилось? объем инфузии составил 1 л ? инотропный агент, контролируемая инфузия, при необходимости – диуретик, нитраты, пеногаситель, ИВЛ в режиме ПДКВ. продолжить коррекцию гиповолемии влажные хрипы в легких, набухание шейных вен Аникин Е.В.

39 39 Выбор инотропного агента Токсический агент Инотропный агент«Совазопрессор»* -адреноблокаторы Адреналин Глюкагон Блокаторы Ca 2+ - каналов ДопминПрепараты кальция Клофелин Допмин, алупент Атропин 1 - адреноблокаторы, фенотиазины Норадреналин--- Трициклические антидепрессанты Норадреналин, добутамин Гидрокарбонат натрия Холиномиметики Допмин Атропин Опиаты ДопминНалоксон Фосфорорганические инсектициды Допмин Атропин Метанол, этиленгликоль, дихлорэтан Допмин Гидрокарбонат натрия Токсический агент неизвестен Допмин--- * - препарат, применяющийся в сочетании с инотропным агентом Аникин Е.В.

40 40 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Аникин Е.В.

41 41 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Можно выделить два основных механизма развития нарушений ритма и проводимости: Прямой кардиотоксический эффект (ПКТЭ) свойственен кардиотропным лекарственным средствам, ФОИ, некоторым растительным алкалоидам и т.д. В понятие «ПКТЭ» вкладывается специфическое действие яда на функции сердца. Это может быть прямое повреждение мембран кардиомиоцитов, действие на рецепторы подходящих к сердцу нервных волокон, влияние на вегетативную нервную систему. Метаболические нарушения в миокарде, связанные с ацидозом, гипоксией, электролитными расстройствами обычно сопутствуют отравлениям угарным газом, этиленгликолем, дихлорэтаном и др. Аникин Е.В.

42 42 Этиологические факторы Брадикардия, блокады, асистолия : 1 - и 2 -адреноблокаторы антиаритмические препараты класса Iа (хинидин, аймалин,дизопирамид, прокаинамид), Iс (пропафенон, флекаинид, морацизин), II ( -адреноблокаторы), III (амиодарон, бретилиум), IV (блокаторы Са 2+ -каналов) сердечные гликозиды гиперкалиемия, гипермагниемия мышьяк, растительные алкалоиды, опиаты ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин) фосфорорганические соединения трициклические антидепрессанты *, симпатомиметики *, антихолинергические препараты * * - при высоких дозировках Аникин Е.В.

43 43 Этиологические факторы Тахиаритмии: антиаритмические препараты класса I, II, III, IV сердечные гликозиды трициклические антидепрессанты симпатомиметики (α- и β-адреноагонисты) кокаин, амфетамин антихолинергические, антигистаминные препараты карбамазепин, хинин холиномиметики, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин) фенотиазины, ингибиторы фосфодиэстеразы (кофеин, теофилин) фосфорорганические соединения алкоголь, галогенизированные углеводороды соли мышьяка, лития, калия, магния, ртути растительные алкалоиды Аникин Е.В.

44 44 Неотложная помощь устранение гипоксии венозный доступ коррекция нарушений электролитного и кислотно-основного баланса ЭКГ – мониторинг антидотная терапия мероприятия по выведению яда Общие мероприятия проводятся непрерывно в комплексе при всех нарушениях ритма и проводимости у больных с острыми экзогенными отравлениями Аникин Е.В.

45 45 Последовательность мероприятий при синдроме брадисистолии A. Атропин (до 0,04 мг/кг в/в); B. Допмин (2 – 25 мкг/кг/мин); C. Адреналин (2 – 10 мкг/кг/мин); D. Трансэзофагеальная (при сохраненном АВ проведении), трансвенозная или наружная электрокардиостимуляция. При асистолии: сердечно-легочная реанимация; на ее фоне – электрокардиостимуляция (предпочтительно наружная) с одновременным введением адреналина, атропина. Аникин Е.В.

46 46 Тактика при идентификации наджелудочковых тахикардии Внезапная потеря сознания, отсутствие пульсации магистральных сосудов, резкое снижение АД, острая сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда Ваготропные приемы Аденозин, в/в болюс (дробно) до 30 мг Трансэзофагеальная электрокардиостимуляция Кардиоверсия / дефибрилляция АД АД N, нет признаков WPW, CLC Изоптин, в/в болюс (дробно) до 10 мг Нет эффекта Аникин Е.В.

47 47 Тактика при идентификации желудочковой тахикардии, неидентифицированных тахикардиях с широкими комплексами QRS, трепетании / фибрилляции желудочков Внезапная потеря сознания, отсутствие пульсации магистральных сосудов, резкое снижение АД, острая сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда лидокаин ФЖ/ТЖ нет эффекта кардиоверсия / дефибрилляция нет эфф. после 3-х ЭДС Рефрактерная или рецидивирующая желудочковая тахикардия, трепетание / фибрилляция желудочков. Кардиоверсия / дефибрилляция. СЛР нет эфф. после 3-х ЭДС СЛР нет эфф. после 3-х ЭДС Аникин Е.В.

48 48 При желудочковой тахикарди torsades des pointes медикаментозную терапию начинают с введения MgSO 4, в/в болюс (дробно) до 6 г. При отсутствии эффекта рекомендуется применение лидокаина, ЭКС в режиме overdrive pacing. Тахикардия с широкими комплексами QRS рассматривается как желудочковая тахикардия; тактика лечения соответствует таковой при желудочковых тахикардиях. Аникин Е.В.

49 49 Антидоты / антиаритмики Токсический агент Антидоты / антиаритмики Противопоказаны β - адреноблокаторы Глюкагон, β - адреномиметики А/аритмики III и IV кл, аденозин Блокаторы Са каналов СаCl А/аритмики Ia, Ic, II, III, IV кл, аденозин Хинидиноподобные преп. (а/а Ia, Ic, трициклические а/депр.) Гидрокарбонат Na (допускаются а/а Ib, II кл) А/аритмики Ia, Ic, IV кл, высок риск использования катехоламинов Сердечные гликозиды Лидокаин, MgSO4, фенитонин, β-бл, атропин (при бради) А/аритмики Ia, Са, высок риск использования катехоламинов Клофелин Атропин, алупент (до 0,5 мг в/в) β-блокаторы Антихолинергические препараты β-блокаторы, аминостигмин Атропин Аникин Е.В.

50 50 Основные ошибки Попытки купировать нарушения ритма и проводимости без учета действия вещества, вызвавшего отравление. Например, если не учесть, что амитриптилин обладает холинолитическим и хинидиноподобным действием, то при развитии у больных с этим отравлением пароксизмальной тахикардии думают о возможности введения новокаинамида или ритмилена, а брадикардию попытаться купировать атропином. И то и другое бесполезно и может кончится фатальными осложнениями !!! Недостаточное динамическое наблюдение за больным с отравлением кардиотоксичным ядом. Необходимо мониторирование ритма, гемодинамики, электролитов крови, в ряде случаев – электрофизиологическое исследование сердца. Длительность мониторирования ритма должна быть не меньше двух периодов полувыведения яда. Аникин Е.В.

51 51 Классификация а/аритмиков по Воген-Вильямс I класс - мембраностабилизирующие средства – блокатры Na-каналов (хинидиноподобные): IА - хинидин, прокаинамид, морацизин (этмозин), дизопирамид (ритмодан, ритмилен); IВ - местные анестетики (лидокаин, тримекаин, бумекаин), мексилетин (ритамлекс) и фенитоин (дифенин); IС – аймалин (аритмал), этацизин, лаппаконитина гидробромид (аллапинин). II класс - β-адреноблокаторы. III класс - препараты, замедляющие реполяризацию (β-адреноблокатор соталол, амиодарон). IV класс - блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). Аникин Е.В.

52 52 Комбинированное действие Пропафенон (ритмонорм, пропанорм) Эффект основывается на местноанестезирующем и прямом мембраностабилизирующем действии на миокардиоциты. Обладает м-холиноблокирующим и бета- адреноблокирующим (слабым) эффектами, блокирует натриевые каналы IA + IB + II классы Аникин Е.В.

53 53 Острый интоксикационный психоз Больной не доступен контакту, дезориентирован, галлюцинации (зрительные, тактильные), «плавающий уровень сознания». Экзогенный психоз Больной ориентирован, память не нарушена, имеются иллюзии и слуховые галлюцинации Псих патология Неврологическая асимметрия ЧМТ, ОНМК, инфек ция ЦНС ДА НЕТ или нестойкая за счет отека мозга или резидуальной органической недостаточности Имеется алкогольный анамнез и период воздержания от алкоголя или снижение его дозы после запоя любой длительности. Алкогольный делирий Осмотр зрачков по алгоритму + указание на прием токсического агента Делирий при остром отравлении Имеются тяжелые метаболические нарушения: печеночная или почечная недостаточность, сепсис, гипоксия, эндотоксикоз Соматогенный психоз травма наркология токсикологиятерапия психиатрия невр Аникин Е.В.

54 54 КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ (АНТИДОТНОЙ) ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ [ по Е.А.Лужникову ] НАИМЕНОВАНИЕ ГРУППЫ НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТА Токсикотропные (химические) контактные энтерального применения парэнтерального применения Энтеросорбенты (активированные угли, ионообменные смолы), осаждающие, нейтрализующие. Унитиол, комплексообразователи, тиосульфат натрия, гидроксикобаламин, протамин-сульфат Токсикокинетические (биохимические) а) Реактиваторы холинэстеразы, метгемоглобинобразователи; б) Кислород, метиленовый синий; в) Этанол, 4-Метил- пиразол, антиоксиданты, индукторы ферментативного окисления, др.; г) Пиридоксин, цитохром-С, витамин К; Фармакологические антагонисты (симптоматические) Атропин, Физостигмин, Налоксон, Глюкагон, Симпатомиметики, Аналептики, Флюмазенил, Циклодол Антитоксические иммунопрепараты Противозмеиная, противокаракуртовая сыворотки; Противоботулиническая сыворотка Антидигоксиновая сыворотка Аникин Е.В.

55 55 Назначение антидотов имеющихся в арсенале врача СМП Налоксон до 2 мг (восстановление дыхания, а не сознания) Атропин 1% р-р до 50 мг в зависимости от стадии (ФОС) В6 (1 г на 1 г принятого вещества или 5 г, если неизвестно количество яда) Спирт ( мг/кг в час (для алкоголиков ) 5-10 % раствор, либо внутрь 50 мл 30 % каждые 3 часа для поддержания концентрации алкоголя в крови 1 -1,5 г,л) Аскорбинвая кислота (перманганат калия) Анексан 0,3 мг в/в с повторами до 3 мг (бензодиазепины) Тиосульфат Na (10, 30% р-р) 1.5 – 15 гр в/в (отравлениях соединениями мышьяка, ртути, свинца, хлором, бромом, йодом и их солями, синильной кислотой) Аникин Е.В.

56 56 Частная токсикология Аникин Е.В.

57 57 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ Критерии диагностики токсического действия алкоголя В МКБ 10 к токсическому действию алкоголя относятся следующие рубрики: Т 51.0 – Острые отравления этанолом - нарушение сознания, вызванное разрешенными к употреблению напитками с содержанием этилового спирта более 12%, а также содержащими этанол напитками домашнего приготовления или содержащими этанол жидкостями, не предназначенные для употребления (одеколоны, гидролизный спирт, морилка для дерева). Данное состояние у больного хроническим алкоголизмом трактуется как алкогольная интоксикация (F10.0). Т Острые отравления метанолом. Т Острые отравления пропанолом. Т Острые отравления сивушными маслами –смесь бутилового и амилового спиртов, обычно содержащиеся в «самогоне». Т Острые отравления другими спиртами – другие спирты встречаются редко и токсикологического значения не имеют. Т Острые отравления спиртом неуточненным – при затруднении в диагностике. Аникин Е.В.

58 58 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ Вещества, классифицированные в рубриках Т 51.1 – Т 51.9, а также Т 52.3 (гликоли) к суррогатам алкоголя не имеют отношения, это самостоятельные химические вещества. Суррогаты алкоголя – это не медицинское понятие, характеризующее содержащие этанол напитки домашнего приготовления или содержащие этанол жидкости не предназначенные для употребления. В диагнозе термин «суррогаты алкоголя» не должен фигурировать. Аникин Е.В.

59 59 Стадии алкогольного опьянения и интоксикации по Osborn H., Скр. г/л СтадияСимптомы 0,1 – 0,5Трезвость Поведение почти нормальное, легкие признаки опьянения при специальном тестировании 0,3 – 1,2Эйфория Разговорчивость, повышенная самооценка, сниженное поведение, ослабление внимания 0,9 – 2,5Возбуждение Эмоциональная нестабильность, снижение критики, ухудшение памяти, снижение чувствительности, дискоординация движений 1,8 – 3,0Спутанность Дезориентация, головокружение, спутанная речь, изменение эмоционального статуса (страх, печаль, гнев), диплопия, снижение болевой чувствительности 2,7 – 4,0Ступор Апатия, значительное снижение ответа на стимуляцию и дискоординация, невозможность ходить и стоять, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, сон или поверхностная кома (ступор) 3,5 – 5,0Кома Полное отсутствие сознания, анестезия, снижение или отсутствие рефлексов, снижение температуры, депрессия дыхания и кровообращения, возможна смерть > 4,5Смерть Смерть от остановки дыхания. Аникин Е.В.

60 60 Настораживающие факторы посторонний запах (например – ацетоновый, ароматический) широкие зрачки, стойкая анизокория следы травм головы брадикардия симптомы острого гастроэнтерита отсутствие положительной динамики в течение 3-х часов интенсивной терапии или глубокая кома при низкой концентрации этанола в крови. Аникин Е.В.

61 61 Дифференциальная диагностика Посторонний не алкогольный запах от больного Запах ацетона Ароматический запах Высокий уровень гликемии Нормальная гликемия, жалобы на боли в животе, рвоту Симптомы острого гастроэнтерита, выраженный ацидоз Кетоацидоз Отравление изопропиловым спиртом, ацетоном Отравление суррогатами алкоголя, растворителями Аникин Е.В.

62 62 Дифференциальная диагностика Широкие зрачки Стойкая анизокория Анизокория не стойкая или отсутствует, возможны судороги, боли в животе, диарея, нарушение зрения, дыхание Куссмауля Травма, ОНМК Отравление этиленгликолем, метанолом, хлорированными углеводородами Аникин Е.В.

63 63 Дифференциальная диагностика Генерализованый цианоз Дыхательная недостаточность не купируется 100% кислородом, кровь шоколадного цвета Состояние соответствует концентрации алкоголя, плазма крови синеватого цвета Отравление меновазином Отравление морилкой для дерева Аникин Е.В.

64 64 Неотложная помощь Для выведения яда: 1. Зондовое промывание желудка. 2.Форсирован- ный диурез в течение 2 – 4 часов. 3. Стимуляция окисления этанола (20% глюкоза 400 мл + инсулин 20 ЕД, тиосульфат Na 30% - 20 мл). Инфузионная терапия: для восполнения ОЦК, коррекция КОС (сода 4% 400 – 600 мл). При гипотензии, сохраняющейся после коррекции ОЦК и КОС – начать инфузию дофамина. Витамины В 1 – 200 мг, С – 500 мг. К +, Mg 2+. Кома IIА ст. (отсутствие сознания, нет нарушений дыхания и гемодинамики) Кома IIБ ст. (отсутствие сознания, аспирационно- обтурационный синдром и/или снижение АД) Кома III ст. (отсутствие рефлексов, угнетение дыхательного и сосудо - двигательного центров) Интубация трахеи, ИВЛ, антибиотики, при аспирации – санационная бронхоскопия Интубация трахеи для ЗПЖ Аникин Е.В.

65 65 НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА ГРУППЫ ОПИАТОВ Аникин Е.В.

66 66 Опиаты Опий, героин, другие опиоиды, метадон Общие клинические симптомы нарушение сознания точечные зрачки брадипноэ цианоз Необходим прицельный осмотр на наличие следующих состояний ЧМТ, сопутствующая наркотическому опьянению Аспирационный синдром отек легких Синдром позиционного сдавления Аникин Е.В.

67 67 Неотложная терапия Неосложненные случаи Нарушение сознания с депрессией дыхания (ЧД < 12, цианоз) Нарушение сознания без дыхательной недостаточности (ЧД > 12, нет цианоза) Если нет налоксона, кордиамин и другие аналептики не вводить! интубация трахеи, ИВЛ. Налоксон 1,2 – 2 мг Налоксон 0,8 мг нет реакции Аникин Е.В.

68 68 Неотложная терапия Осложненные случаи нет реакции Подозрение на аспирацию, отек легких, длительная гипоксия (АД 120 в 1 мин, мидриаз, апноэ, признаки отека мозга). налоксон не вводить!!! - интубация трахеи (при необходимости – премедикация: атропин 1 мг, реланиум 20 – 50 мг), ИВЛ, санация трахеи. - катетеризация вены. - инфузия: глюкоза 5% – 800 мл. аскорбиновая кислота 5% – 10 мл. - при клинике шока коллоиды – 200 – 400 мл, (в стационаре - инфузионная терапия в объеме л.). - при отеке легких дополнительно: преднизолон мг, димедрол 20 мг (супрастин). Налоксон 1,2 – 2 мг Аникин Е.В.

69 69 ПРИЖИГАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ Аникин Е.В.

70 70 Прижигающие жидкости Занимают в структуре острых отравлений по данным разных Центров 3 – 4 место (10 – 15%). Превалируют отравления 70% уксусной кислотой. Аникин Е.В.

71 71 Клиника H2O2H2O2 KMnO 4 каустич сода нашат спирт едкий К+ соляная серная азотная паяльная уксусная окислители щелочи неоргани- ческие кислоты органические кислоты Газовая эмболия сосудов мозга Поражение печени и почек (иногда) Прижигающее действие: Химический ожог слизистой ротоглотки, пищевода, желудка, кишечника (при ожоге щелочами превалирует ожог пищевода). ЖКК (первичное, раннее вторичное, позднее). Перфорация желудка (чаще - неорганические кислоты). Ожог ВДП: отек, стеноз гортани, острый трахеобронхит. Острый панкреатит. Позднее осложнение - рубцовые стенозы на протяжении желудочно- кишечного тракта. Внутрисосудистый гемолиз Экзотоксический шок ОПН Аникин Е.В.

72 72 Классификация по степеням тяжести отравлений уксусной кислотой Легкая - катарально-серозный ожог слизистой ротоглотки, пищевода. Легкая нефропатия. Средняя - катарально-серозный или катарально- фибринозный ожог захватывает и желудок. Компенсированный экзотоксический шок. Гемоглобинурия г/л. Токсическая нефропатия средней тяжести. Тяжелая - язвенно-некротический ожог распростроняется и на тонкий кишечник. Ожог верхних дыхательных путей. Шок, гемоглобинурия более 10 г/л, нефропатия средней тяжести или тяжелая. Аникин Е.В.

73 73 Неотложная помощь Антидотная терапия есть при отравлении KMnO 4 – обработка полости рта и введение в желудок 1% раствора аскорбиновой кислоты. Мероприятия детоксикации и интенсивной терапии, проводимые в первые сутки, можно разделить на 3 ступени: I ступень – трахеостомия - при стенозе гортани 3 ст. II ступень – мероприятия по обезболиванию, выведение яда из желудка, восполнение объема циркулирующей крови. Последовательность мероприятий во многом зависит от наличия или отсутствия у больного симптомов экзотоксического шока Аникин Е.В.

74 74 ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК НЕТЕСТЬ катеризация ПВ катеризация ЦВ Обезболивание, антиспастическая и противоотечная терапия: Анальгин 1-2 г, димедрол 10 мг (при тяжелых отравлениях – промедол 20 мг) - в/в. Атропин 1 мг в/в, платифиллин 2 мг п/к. Преднизолон 60 – 90 мг в/в. ЗПЖ в срок до 12 ч с момента отравления холодной водой до 10 л. Заливки по 500 мл (детям мл/кг) через толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом. Строго противопоказаны рвотные средства и введение соды внутрь. Инфузия высокомолекулярных плазмозаменителей в начальной дозе мл. При явлениях шока 3 ст. с дыхательной недостаточностью - интубация трахеи, ИВЛ Начать инфузию со скоростью 1- 1,5 л/ч - (в первый час - сода 4% мл, глюкоза 5% – 800 мл) Аникин Е.В.

75 75 III ступень – мероприятия определяются наличием или отсутствием внутрисосудистого гемолиза, экзотоксического шока, острой почечной недостаточности. Обязательна катетеризация мочевого пузыря, определение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. Аникин Е.В.

76 76 Наиболее распространенные ошибки Ошибки в оказании неотложной помощи можно разделить на три группы: 1. Неправильное промывание желудка. 2. неадекватная инфузионная терапия. 3. несвоевременная транспортировка больного в специализированный Центр. Аникин Е.В.

77 77 Неправильное промывание желудка Нельзя промывать желудок беззондовым методом (ведет к дополнительному поражению пищевода и аспирации), нельзя также промывать через тонкий зонд. Нельзя вводить зонд без премедикации (обезболивающие и антиспастические средства). Нельзя промывать желудок раствором соды, это ведет к газообразованию, которое усиливает и местное и резорбтивное действие яда. Не следует прекращать промывание желудка, если в промывных водах появилась кровь, но объем заливки должен быть уменьшен в 2 раза. Не следует промывать желудок при экспозиции более 12 ч. (при отравлении щелочами – более 6 ч.). Аникин Е.В.

78 78 Неадекватная инфузионная терапия Очень часто врач не представляет, насколько велика у больного плазмопотеря и, связанная с ней, гиповолемия. Поэтому, проведя совсем скромную инфузионную терапию (1 – 2 л.) и не добившись этим появления мочи, он спешит назначить фуросемид. Опять, не получив диурез, он назначает еще фуросемид! Нельзя назначать диуретики, если у больного ЦВД ниже 5 – 6 см вод. ст., и объем инфузии составил меньше 3 – 4 л. Аникин Е.В.

79 79 Несвоевременная транспортировка больного в специализированный Центр С отправкой больного в специализированный центр медлить нельзя, первые сутки являются решающими в судьбе больного. Но нельзя перевозить больного с некупированным шоком и активным кровотечением. При транспортировке нельзя прекращать инфузионную терапию. Аникин Е.В.

80 80 Осложнения Вид осложнения ПричинаСроки развития Первичное кровотечение Химический ожог слизистой пищеварительного тракта 1 сутки Стеноз гортани Химический ожог верхних дыхательных путей 1 – 3 сутки Интоксикационный делирий Чаще – у больных с алкогольной энцефалопатией 2 – 4 сутки Острая почечная недостаточность Экзотоксический шок, в меньшей степени - гемоглобинурия 3 – 4 сутки Вторичное кровотечение (основная причина смерти!) Отторжение ожогового струпа на пораженной слизистой, ДВС-синдром 2 – 3 неделя, при ОПН – к концу 1 недели Перфорации Глубокие ожоги (чаще при отравлениях неорганическими кислотами и щелочами) Любые сроки Рубцовые стенозы Грубое рубцевание на протяжении пищеварительного тракта 4 – 6 неделя Аникин Е.В.

81 81 ИЗОНИАЗИД тубазид, пиризидин, зоназид, тибизид 0,1, 0,2 или 0,3 г., фтивазид 0,1, 0,3 или 0,5 г Противотуберкулезный препарат Токсичность: токсическая доза – 10 – 30 мг/кг и более, судороги развиваются при приеме более 20 мг/кг, доза, летальная для половины отравившихся от 80 до 150 мг/кг. Аникин Е.В.

82 82 Механизм токсического действия 1. Основное – непрямой эффект – нейротоксичность - обусловлено подавлением синтеза ГАМК в структурах мозга. Из-за недостаточности активной формы витамина В6 (пиридоксаль-5-фосфата) фермент декарбоксилаза глютаминовой кислоты не синтезирует гамма- аминомасляную кислоту (ГАМК). ГАМК является основным подавляющим нейротрансмиттером в центральной нервной системе, поэтому снижение продукции ГАМК ведет к судорогам. На фоне судорог развивается коматозное состояние и тяжелый лактат-ацидоз. Аникин Е.В.

83 83 Механизм токсического действия 2. Прямой эффект – гепатотоксичность – обусловлен непосредственным действием метаболитов изониазида, которые при участии цитохрома Р-450 превращаются в гепатотоксичный продукт. Аникин Е.В.

84 84 Клиника Клиника проявляется обычно через 0,5 – 2 часа после отравления и развивается следующим образом Тошнота, рвота Головокружение, дизартрия, галлюцинации Судороги (генерализованные, клонико- тонические, редко – фокальные, начинаются через 1,5 – 3 ч. после отравления), расширение зрачков, нистагм Метаболический ацидоз, конвульсивная кома, гипертермия, гипергликемия, лейкоцитоз, гипотензия, повышение активности трансаминаз Аникин Е.В.

85 85 Неотложная помощь Антидотная терапия Антидот – витамин В6 Показания к введению: Судороги и (или) коматозное состояние При отсутствии судорожного синдрома и комы – анамнестические указания на прием изониазида в токсической дозе при экспозиции меньше 3 часов. Доза: начальная 1 г В6 на 1 г принятого изониазида (если доза известна) или 5 г В6 (детям 70 мг/кг), если доза неизвестна. Общая доза В6 для взрослых до 20 г. Способ введения: внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы, не быстрее 0,5 г/мин. Аникин Е.В.

86 86 Неотложная помощь Выведение яда Зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента – эффективно в первые 12 ч. после отравления. Форсированный диурез с коррекцией ацидоза. Хирургические методы детоксикации. Достаточное показание – наличие судорожного синдрома! Возможно проведение гемосорбции, гемодиализа, перитонеального диализа, но наиболее эффективный метод – гемодиализ. Аникин Е.В.

87 87 Неотложная помощь Симптоматическая интенсивная терапия Купирование судорожного синдрома: - антидот (В6) - бензодиазепины (диазепам и др.) – повышают чувствительность постсинаптической мембраны к ГАМК. Обеспечение адекватного дыхания – ИВЛ с миорелаксантами при некупирующимся судорожном синдроме. Коррекция ацидоза. Коррекция нарушений гемодинамики (восполнение ОЦК, при развитии шока – инотропная поддержка дофамином или добутамином). Терапия отека мозга. Гепатопротекторы. Аникин Е.В.

88 88 Основные ошибки при оказании помощи Нет смысла вводить несколько ампул витамина В6, необходима именно БОЛЬШАЯ доза и, как можно скорее. Нельзя пренебрегать активной детоксикацией, даже если судороги купированы – токсичность изониазида не ограничивается судорожным синдромом. Миорелаксанты, разумеется, не купируют судорожную активность мозга! Аникин Е.В.

89 89 Отравление КЛОФЕЛИНОМ (клонидин, гемитон, катапрессан) Аникин Е.В.

90 90 Отравление клофелином Лекарственные формы: таблетки по 0,075 мг, 0,1 мг, 0,15 мг, 0,3 мг, ампулы 0,1 мг, глазные капли 0,125%, 0,25%, 0,5% - 1,5 мл. В структуре медикаментозных отравлений клофелин занимает около 10%. Характер отравлений Аникин Е.В.

91 91 Механизм действия стимуляция альфа-1-адренорецепторов, в меньшей степени и менее длительно – альфа- 2-адренорецепторов, стимуляция опиоидных рецепторов, активация Н2- гистаминовых рецепторов. повышение парасимпатических и снижение симпатических влияний на сердце. Аникин Е.В.

92 92 Клиника нарушение сознания от сонливости до комы (12,4%) миоз, снижение мышечного тонуса, бледность кожных покровов, гипотермия (у 36%) повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы нарушения дыхания: - нарушение бронхиальной проходимости верхних дыхательных путей у 72,3% больных, - аспирационно-обтурационный синдром у 3,6% больных), брадикардия гипотензия (но у 25,4% больных наблюдается начальная гипертензивная фаза) летальность 2,8% Аникин Е.В.

93 93 Особенности клиники у больных в возрасте старше 60 лет коматозное состояние у 67% больных нарушения дыхания, требующие ИВЛ – у 19,6% гипотермия у 60% гипертензивная фаза присутствует у 41,2% летальность 9,5% Аникин Е.В.

94 94 Клиника первичного кардиотоксического эффекта Нарушения сердечного автоматизма и проводимости брадикардия (94,4%) синоатриальная блокада II степени (12,2%) миграция водителя ритма по предсердиям (8,9%) АВ блокада I степени (8,9%), АВ блокада II, III степени 2,2%, АВ диссоциация 2,2% блокады ножек п. Гиса (6,7%) фибрилляция предсердий (2,2%) фибрилляция желудочков (1,1%) У больных старше 60 лет брадикардия наблюдается реже, в 54,9% случаев, у 23,2% развивается фибрилляция предсердий. Аникин Е.В.

95 95 Варианты электрофизиологических нарушений (по данным ЧпЭКС) и способы их фармакологической коррекции I. Вариант (28%) Брадикардия без депрессии синусового узла и синоатриального проведения. Умеренное снижение пропускной способности АВ соединения II. Вариант (12%) Выраженное угнетение пропускной способности АВ соединения III. Вариант (17,3%) Нарушение синоатриаль- ной проводимост и (блокада входа) IV. Вариант (42,7%) Сочетание депрессии синусового узла и синоатриаль- ной блокады входа Атропин 0,02 мг/кг или бутироксан 0,5 мг/кг в/в кап. (нельзя вводить пожилым больным и при ИБС Астмопент 0,015 мг/кг или дофамин, добутамин 5 – 15 мкг/кг/мин Атропин 0,02 мг/кг в/в, при отсутствии эффекта – повтор той же дозы, если эффекта при общей дозе 0,04 мг/кг нет, прекратить введение Аникин Е.В.

96 96 Варианты нарушений гемодинамики и способы их фармакологической коррекции ПоказателиI вариантII вариантIII вариант Анамнез Умеренная передозировка небольшая экспозиция Высокая доза, небольшая экспозиция Высокая доза, длительная экспозиция ЧСС УО МОКN ОПССN АД систNN АД диастN Мозговой кровоток N атропин дофамин 5- 7,5 мг/кг/мин дофамин мг/кг/мин Аникин Е.В.

97 97 Классификация по степеням тяжести Степень тяжести ЦНСЧССРитм и проводимость Гемо- динамик а Аци- доз Легкая Сознание ясное, головокружение, головная боль > 50 I вариант электорофизиологических нарушений I вариант - Средняя Сонливость, заторможенность, у части больных – ажитация с последующим сном. Сужение зрачков. > 40 Синоатриальные блокады I – II ст., АВ блокады I ст. II, III, IV варианты электрофизиологических нарушений I I вариант + Тяжелая Выраженная заторможенность или кома. Мышечная гипотония. Снижение сухожильных рефлексов < 40 Синоатриальные блокады II – III ст., АВ блокады II - III ст. II, III, IV варианты электрофизиологических нарушений I I I вариант ++ Аникин Е.В.

98 98 Детоксикация Зондовое промывание желудка после премедикации (атропин 0,01 – 0,02 мг/кг) наиболее эффективно в первые 12 ч после отравления. Энтеросорбция. Форсированный диурез. Хирургические методы детоксикации: метод выбора – гемосорбция. Аникин Е.В.

99 99 Симптоматическая терапия Инфузионная терапия (для коррекции ОЦК) ИВЛ при коматозном состоянии IIБ – III стадии, дыхательных нарушениях Коррекция ацидоза ЭКС в чреспищеводном или эндокардиальном варианте в случае остановки синусового узла, синоатриальной или атриовентрикулярной блокады III степени, приводящих к выраженному снижению артериального давления. Аникин Е.В.

100 100 Сердечные гликозиды Аникин Е.В.

101 101 Сердечные гликозиды Дигоксин (седоксин, диголан, ланикор), дигитоксин, целанид (изоланид), коргликон, строфантин К. Группа препаратов ДигоксинДигитоксин % всасывания в пищеварительном тракте 40 – 90%100% Время достижения максимального эффекта 4 – 6 ч.8 – 12 ч. % связывания с белками плазмы 25%97% Объем распределения (взрослые) 6 – 7 л/кг 0,54 л/кг Энтерогепатическая циркуляция Незначительная Существенная (16%) Период полувыведения 38 ч. (при массивной передозировке – 13 – 15 ч.) До 5 сут. Выведение Почками (60 – 80% в неизменном виде) Биотрансформация в печени Токсическая концентрация в плазме > 2 нг/мл>40 нг/мл Аникин Е.В.

102 102 Клиника Внекардиальные проявления тошнота, рвота слабость, головокружение визуальные симптомы (фотофобия, расплывчатость зрения, нарушение цветового зрения) встречаются редко, несколько чаще -– при хронических передозировках. Аникин Е.В.

103 103 Клиника Кардиологические симптомы Симптом Механизм развития Экстрасистолия, тахиаритмия Повышение автоматизма и возбудимости предсердий и желудочков АВ блокада Снижение проводимости в волокнах миокарда и АВ узла Сокращение интервала QT Возрастание рефрактерности АВ узла в сочетании со снижением рефрактерности миокарда Отрицательный зубец ТУгнетение фазы реполяризации Синусовая брадикардия Повышение тонуса парасимпатической нервной системы Остановка синусового узла Прямое подавление сердечной возбудимости АВ диссоциация Подавление главного источника ритма в сочетании с миграцией нижележащего пейсмекера. Аникин Е.В.

104 104 Клиника Электролитные нарушения Состояние Причины Гиперкалиемия с гипокалигистией Выведение К + из тканей, угнетение потока К + в скелетной мускулатуре, угнетение Na + /K + АТФ-азы Гиперкальцигистия Угнетение Na + /K + АТФ-азы (Са 2+ поступает в клетки в обмен на Na + ) Аникин Е.В.

105 105 Неотложная терапия Выведение яда Зондовое промывание желудка с последующим введением активированного угля 1 г/кг. Промывание кишечника (при отравлении дигитоксином – кишечный лаваж). Методы хирургической детоксикации малоэффективны. Антидотная терапия FAB – специфические антитела к гликозидам (чрезвычайно дорогой препарат, в России не используется). Унитиол 5% мл 3 раза в день на протяжении 2 суток внутривенно или внутримышечно (если нет FAB). Цитрат натрия 2% - 20 – 50 мл перорально или внутривенно для связывания Са 2+ (с осторожностью, медленно, т.к. может быть резкая гипокальциемия!). Аникин Е.В.

106 106 Симптоматическое лечение нарушений ритма и проводимости А. Коррекция электролитных расстройств Нельзя назначать препараты, содержащие К + до получения результатов исследования электролитов крови! < 3 ммоль/л ммоль/л при желудочковой э/с или тахикардии 3,5 - 4,5 ммоль/л в сочетании с АВ блокадой > 4,5 ммоль/л > 5 ммоль/л Внутривенное введение К + в р-ре глюкозы с инсулином Введение К + противопоказано, назначение р-ра глюкозы с инсулином Меры по выведению К + : Форсированный диурез, FAB, ионообменные смолы (кайексилат), р-р глюкозы с инсулином, гемодиализ К+К+ Аникин Е.В.

107 107 Симптоматическое лечение нарушений ритма и проводимости А. Коррекция электролитных расстройств Mg 2+ Брадикардия, АВ блокада ЕСТЬ НЕТ Mg 2+ не вводить !!! MgSO 4 внутривенно: начальная доза 2,5 г за 30 мин, далее 1 г/ч под контролем АД. Аникин Е.В.

108 108 Ингибиторы АПФ Аникин Е.В.

109 109 ИАПФ Каптоприл (капотен), эналаприл (энап, ренитек), лизиноприл, престариум. Токсичность: Тяжелым отравлениям у взрослых соответствует доза капотена 500 мг и более, энапа – 200 мг и более. Токсикокинетика: Всасываются в пищеварительном тракте быстро, максимальная концентрация в крови создается через 1,5 ч. Механизм токсического действия 1. Кроме основного действия (блокада перехода ангиотензина в ангиотензин II), при передозировке подавляют энкефалиназу, что нарушает катаболизм эндорфинов, в результате повышается концентрация опиоидных нейротрансмиттеров. 2. Характерно выраженное снижение периферического сосудистого сопротивления. Аникин Е.В.

110 110 Клиника Наибольшую проблему представляет гипотензия, часто длительная, плохо поддающаяся коррекции. Кроме того, возможна гиперкалиемия. Нарушение функций почек (протеинурия). Обязателен контроль ЭКГ, электролитов крови, функций почек. Аникин Е.В.

111 111 Неотложная помощь Выведение яда 1. Зондовое промывание желудка с последующим введением активированного угля 1 г/кг. 2. Промывание кишечника. Антидотная терапия: Возможным антидотом гипотензивного действия является налоксон в дозе до 3,6 мг, однако, клинических данных недостаточно, т.к. отравления ингибиторами АПФ встречаются редко и являются для нас новой формой химической болезни. Симптоматическая терапия 1. Инфузионная терапия для восполнения ОЦК. 2. При неэффективности инфузионной терапии и налоксона для купирования гипотензии – дофамин или добутамин. Меры по выведению К + > 5 ммоль/л : форсированный диурез, ионообменные смолы (кайексилат), р-р глюкозы с инсулином, гемодиализ. Аникин Е.В.

112 112 β - адреноблокаторы Аникин Е.В.

113 113 Блокаторы бета - адренорецепторов Пропранолол (анаприлин, обзидан), атенолол, пиндолол (вискен), метопролол, надолол (коргард), окспренолол (тразикор) Препараты различны по селективности, наличию внутренней симпатомиметической активности, длительности действия, токсикокинетике (объем распределения, связь с белками, период полувыведения). Отравления редки, не более 1 на 500 случаев всех острых отравлений. Более 90% отравлений бета-блокаторами вызвано пропранололом (обзиданом) Аникин Е.В.

114 114 Механизм токсического действия блокада бета-адренорецепторов мембраностабилизирующее действие блокада кальциевых каналов симпатомиметический эффект на ранних стадиях действия. снижается сердечный выброс подавляет- ся выброс ренина снижается ОПСС уменьшается выделение N-адреналина Аникин Е.В.

115 115 Клиника Наиболее частые проявления гипотензия, брадикардия. нарушения атриоаентрикулярной проводимости (обычно АВ блокада I степени или снижение пропускной способности АВ соединения по ЭФИ) Реже наблюдаются явления бронхоспазма. нарушения сознания. АВ блокады II – III степени, остановка синусового узла. Аникин Е.В.

116 116 Лечение Выведение яда 1. ЗПЖ с последующим введением активированного угля 1 г/кг. 2. Промывание кишечника. 3. Форсированный диурез – для выведения атенолола, метапролола, надолола, пиндолола (связь с белком от 5 до 50%). 4. Гемосорбция – более эффективна для выведения атенолола и надолола (объем распределения

117 117 Последовательность действий при брадикардии АВ блокада любой степени Есть Нет Изадрин 0,1-1 мкг/кг в мин, добутрекс или допмин 5-15 мкг/кг в мин Нет эффекта Атропин 0,02 мг/кг Нет эффекта Есть эффект Мониториро- вание ритма, повторное введение, если требуется Глюкагон 0,05 мг/кг боллюсно, затем в инфузии 2 – 5 мг/час до достижения эффекта Нет эффекта, редкий ритм, снижение АД ЭКС в чреспищеводном или эндокардиальном варианте Аникин Е.В.

118 118 Блокаторы Са каналов Аникин Е.В.

119 119 Блокаторы кальциевых каналов Классы: 1. Производные фенилалкиломина: верапамил (изоптин,финоптин), галлапомин. 2. Производные дигидроперидина: нифедипин (коринфар, кордафен, адалат), исрадипин (ломир), амлодипин (норваск). 3.Бензодиазепины: дилтиазем (кардил, алтизем, дилакор). 4. Бепридил (васкор): новый класс препаратов, действует и на Na-каналы (возможно и на К-каналы). 5.Флунаризины: циннаризин (стугерон). Аникин Е.В.

120 120 Токсичность Наиболее тяжелые отравления вызывают препараты класса фенилалкиламины (верапамил) Тяжелые формы отравления у взрослых наблюдаются при дозе более 400 мг. Токсичность увеличивается при одновременном приеме с бета-адреноблокаторами, что наблюдается в 20% случаев. Токсикокинетика верапамила Всасывается быстро, с белками плазмы связывается на 90%, объем распределения большой, 5 л/кг. Период полувыведения при передозировке около суток. Выводится на 95% в виде метаболитов. Аникин Е.В.

121 121 Механизм токсического действия Блокируют поступление кальция по медленным каналам (но не влияют на другие типы кальциевых каналов). Верапамил проявляет максимальное действие на сократимость кардиомиоцитов и гладкомышечные клетки артерий, а также на возбудимость и проводимость сердца. В связи с подавлением бета-клеток поджелудочной железы развивается гипергликемия. Аникин Е.В.

122 122 Клиника При отравлении верапамилом из некардиальных симптомов можно выделить: гипергликемию (практически у всех больных) метаболический ацидоз (при тяжелых отравлениях) кому (у 10% больных) тонические судороги (у 10% больных) Аникин Е.В.

123 123 Клиника Кардиальные симптомы (по данным ведения 11 больных с отравлением верапамилом в дозе 0,4 – 4,0 г.) Симптом Количество больных (%) Брадикардия 11 / 100% Блокада входа синоатриальной зоны 6 / 54% Миграция водителя ритма 3 / 27% Синоатриальная блокада II степени 1 / 9% Трепетание предсердий 1 / 9% АВ блокада I степени 3 / 27% АВ блокада II степени 2 / 18% АВ блокада III степени 3 / 27% Полная АВ диссоциация 4 / 36% Блокада правой ножки п. Гиса 3 / 27% Экзотоксический шок 8 72% Аникин Е.В.

124 124 Лечение Выведение яда 1. ЗПЖ с последующим введением активированного угля 1 г/кг (при отравлении пролонгированными формами – повторные промывания). 2. Промывание кишечника (повторные). 3. Учитывая значительную связь с белком и большой объем распределения, экстракорпоральные методы детоксикации и форсированный диурез малоэффективны. Симптоматическая терапия 1. При коматозном состоянии – ИВЛ. 2. Инфузионная терапия для восполнения ОЦК. 3. Судорожный синдром – диазепам, СаCl Гипергликемия - СаCl Остановка синусового узла с редким замещающим ритмом – чреспищеводная или эндокардиальная электрокардиостимуляция. 6. Полная АВ блокада с явлениями шока - эндокардиальная электрокардиостимуляция. Аникин Е.В.

125 125 Антидотная терапия Брадикардия, нарушения синоатриаль- ной проводимости без АВ блокады Гипер- гликемия Нарушения АВ проводимо сти Экзоток- сический шок Введение CaCl 2 10% -10–20 мл в/в, капельно Атропин 0,02 мг/кг Нет эффекта Дофамин, добутамин, изадрин, норадреналин Нет эффекта Глюкагон, амринон Аникин Е.В.

126 126 Отравления ДИУРЕТИКАМИ Аникин Е.В.

127 127 Салуретики Калийсбере- гающие Тиазидные Петлевые Ингибиторы карбоангид- разы Препараты Дихлортиазид (гипотиазид, гидрохлор- тиазид), оксодолин Фуросемид (лазикс), клопамид, индапамид (арифон, индап), кислота этакриновая (урегид) Диакарб (ацетазола- мид) Триамтерен, спироно- лактон (верошпи- рон) Точка приложе- ния Кортикальный сегмент петли нефрона (выведение К +, Na + ) Восходящий отдел петли нефрона (угнетение реабсорбции Cl - и Na + ) Проксималь- ные канальцы (снижение реабсорбции NaHCO 3 и Н + ) Дистальные канальцы (увеличение выделения Н + и уменьшение выделения К + ) Аникин Е.В.

128 128 Салуретики Калийсбере- гающие Тиазидные Петлевые Ингибиторы карбоангид- разы Клиника Угнетение центральной нервной системы, парестезии, судороги, временное снижение слуха. Тахикардия, нарушения сердечного ритма. Как при отравлениях другими салуретиками + метаболическ ий ацидоз Апатия, гипотензия, судороги. ЭКГ Т, увеличение QT, расширение QRS, появление зубца U. Т, увеличение PR расширение QRS, ST Аникин Е.В.

129 129 Салуретики Калийсбере- гающие Тиазидные Петлевые Ингибиторы карбоангид- разы Электролиты К +, Са 2+, Mg 2+, Na + К +, HCO 3 -,Na + Na + К + Терапия ЗПЖ, промывание кишечника, энтеросорбция. Восполнение ОЦК, KCl, MgSO 4 внутривенно. При гипотензии, не корригируемой инфузионной терапией – дофамин или норадреналин. Аналогично лечению отравлений др. салуретиками + гидрокарбо- нат Na Восполнение ОЦК, CaСl г, гидрокарбо нат Na, 10– 20% р-ры глюкозы с инсулином, ионообменны е смолы, при отравлениях - гемодиализ Аникин Е.В.

130 130 ОБРАЗОВАТЕЛИ МЕТГЕМОГЛОБИНА Аникин Е.В.

131 131 Образователи метгемоглобина Прямые сами окисляют Fe 2+ в гемоглобине в Fe 3+ нитраты и нитриты Непрямые метаболизируются в соединения, окисляющие Fe 2+, вызывающие гемолиз и поражение печени нитро- и аминосоединения ароматических углеводородов Аникин Е.В.

132 132 Этиологические факторы I Лекарственные препараты: амилнитрит (иналяцыонный нитрат) органические нитраты (нитроглицерин, нитронг, сустак, нитропруссид натрия) сульфаниламиды производные фенацетина местные анестетики (лидокаин) II Пищевые отравления большое содержание нитратов в пище или воде попадание нитрита натрия в пищу вместо соли Аникин Е.В.

133 133 Этиологические факторы III Препараты бытовой химии нафталин IV Промышленные яды нитробензол динитробензол тринитротолуол анилин нитриты натрия, калия, аммония, серебра Аникин Е.В.

134 134 Клиническая картина Симптомы Уровень MetHb Симптомов нет или сероватый цвет кожи % Появление цианоза % Тошнота, рвота, слабость, головокружение, головная боль, кратковременные потери сознания % Тахипноэ, метаболический ацидоз, нарушения ритма, кома, судороги % Симптомы тяжелой гипоксии, летальный исход > 70% Аникин Е.В.

135 135 Характерные синдромы токсического действия образователей метгемоглобина Сосудистый коллапс Раздражение слизистой пищеварительного тракта Аплазия костного мозга Внутрисосудистый гемолиз Токсический гепатит Органические нитраты, в меньшей степени - все остальные образователи метгемоглобина Неорганические нитраты (нитрат натрия, нитрат калия) Нитробензол, динитробензол, тринитротолуол, нафталин, анилин Нитрит натрия (при тяжелых отравлениях) Аникин Е.В.

136 136 Лечение 1.Оксигенотерапия: При клинических признаках, соответствующих уровню MetHb: 50% - интубация трахеи, ИВЛ с содержанием кислорода %. 2. ЗПЖ, введение энтеросорбента (угольный сорбент 1 г/кг), промывание кишечника. Антидотная терапия Метиленовый синий 1% - 1 мг/кг в/в за мин (при уровне MetHb > 20%)., дозу можно повторить через 1 ч. Аскорбиновая кислота г в/в в растворе глюкозы 5% мл Тиосульфат натрия 30% 100 мл в/в в растворе глюкозы 5% мл Детоксикация Форсированный диурез. Показания к хирургическим методам детоксикации: - отравления непрямыми образователями метгемоглобина - неэффективность или невозможность применения антидотной терапии при уровне MetHb > 50% или повторное появление цианоза (связано с выходом яда из тканевых депо). Аникин Е.В.

137 137 Основные ошибки Несвоевременная диагностика в случаях, когда нет четких анамнестических данных об отравлении образователем метгемоглобина. Необходимо помнить, что более 90% этих отравлений связано с употреблением в пищу нитрита натрия вместо соли, проводить больным с цианозом пробу с кислородом, смотреть окраску крови (шоколадная). Поздний перевод больного на ИВЛ (интенсивный генерализованный цианоз – достаточное показание для ИВЛ!). Недостаточно активная детоксикация, особенно при отсутствии антидота. Аникин Е.В.

138 138 ОТРАВЛЕНИЕ ТРИЦИКЛИЧЕСКИМИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ Аникин Е.В.

139 139 Трициклические антидепрессанты Ингибиторы МАО: ниаламид, пиразидол, инказан, моклобемид. Ингибиторы нейронального захвата А) неизбирательные: имипрамин (имизин, мелипрамин), дезипрамин, кломипрамин (анафранил), прамолон, амитриптилин (триптизол, amyzol), азафен, фторацизин, мапротилин. Б) избирательные: тразодон, флуоксетин (прозак), флувоксамин. Антидепрессанты разных групп: сиднофен, цефедрин. Из всех этих препаратов более 90% отравлений вызвано трициклическим антидепрессантом амитриптилином Аникин Е.В.

140 140 Токсичность У взрослых клиника передозировки выражена при приеме 250 мг амитриптилина и более. Отравление дозой менее 20 мг/кг редко приводит к летальному исходу. Летальная доза для половины отравившихся (ЛД 50 ) около 35 мг/кг. Прием трициклических антидепрессантов в дозе 50 мг/кг и более - чаще всего кончается летально. Аникин Е.В.

141 141 Механизм кардиотоксического действия Первичный кардиотоксический эффект Рецепторное действие Мембранотоксическое действие Блокада α 2 и α 1 а-рецепторов Блокада М-х-рецепторов Угнетение синтеза АТФ, активности транспортных АТФаз Изменения потенциалов действия кардио- миоцитов Увеличение в предсердиях и снижение в желудочках скорости спонтанной диастолической деполяризации, длительности потенциала действия, рефрактерного периода. Блокирование быстрых натриевых каналов. Накопление N- адреналина в синапт щели Сенсиб-ция к катехоламинам Повышение тонуса симпати- ческой н. с. Расширение сосудов, депонирование крови, тахикардия Аникин Е.В.

142 142 Механизм кардиотоксического действия Все эти механизмы приводят к гемодинамическим нарушениям Угнетение сокра- тимости миокарда Тахикардия тахиаритмии Гиповолемия Снижение ОПСС Снижение преднагрузки Снижение сердечного выброса Снижение АД Аникин Е.В.

143 143 Клиническая картина Синдром психоневрологических расстройств (96,7% больных) Передозировка амитриптилина 250 мг и более В течение 30 – 40 мин – головокружение, атаксия, возможно возбуждение и галлюцинации. Углубление нарушений сознания. Коматозное состояние, обычно с повышением сухожильных рефлексов, возможен судорожный синдром. Зрачки расширены, снижение фотореакции при сохраненном корнеальном рефлексе. Аникин Е.В.

144 144 Клиническая картина Исходы течения отравления Неблагоприятное течение: развитие гипоксической комы – снижение сухожильных рефлексов, сохраняется мидриаз с отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов Благоприятное течение: переход в стадию оглушения. Сохраняется мидриаз, снижение фотореакции при сохраненном корнеальном рефлексе, снижаются сухожильные рефлексы 1/3 больных: галлюцинации, возбуждение, гипертермия Восстановление сознания и развитие астенического синдрома Аникин Е.В.

145 145 Основные патологические синдромы Холинолитический синдром периферического типа (91,1% больных) (мидриаз, сухость слизистых, гиперемия кожи, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря) Холинолитический синдром центрального типа (82,2% больных) (галлюцинации, психомоторное возбуждение) Судорожный синдром (8,9% больных) Аникин Е.В.

146 146 Основные патологические синдромы Синдром сердечно-сосудистых расстройств (90% больных) Нарушения сердечного ритма и проводимости Наджелудочковые: синусовая тахикардия (78,9%), брадикардия (1,1%), СВ- экстрасистолия (17,8%), пароксизмальная АВ узловая тахикардия (8,9%), ФП (1,1%). Желудочковые: электрокардиографические предвестники - QRS>100 мс (26,7%), блокады ножек п. Гиса (15,5%) Желудочковая Э/С (13,3%), ЖТ (4,4%), ФЖ (2,2%) Блокады: АВ блокада I степени (21,1%), АВ блокада II степени (3,3%), БПНПГ (12,2%), БЛНПГ (2,2%), двухпучковая блокада (1,1%). Блокада входа синоатриальной зоны (14,3%). Аникин Е.В.

147 147 Классификация отравлений по степеням тяжести (А.С. Савина, Е.А. Лужников, И.Е. Галанкина, 1986 г.) Легкая степень. Сонливость, оглушение, дезориентация, холинолитический синдром периферического типа. Средняя степень. Сопор, холинолитический синдром периферического типа, возможен холинолитический синдром центрального типа. Расстройства дыхания по аспирационно-обтурационному типу. Возможны клонико-тонические судороги. Отмечаются нарушения сердечного ритма. Тяжелая степень. Коматозное состояние, дыхательные расстройства по аспирационно-обтурацонному или центральному типу. Клонико- тонические судороги. Характерны нарушения проводимости и гипотензия. Аникин Е.В.

148 148 Лечение Антидотная терапия Специфические антитела к трициклическим антидепрессантам в Российской практике не используются. Физостигмин 2 мг внутримышечно или внутривенно. Показания: психомоторное возбуждение, судороги синусовая тахикардия более 100 в 1 мин, без аритмий и блокад Противопоказания: кома расширение QRS>100 мс, аритмии, блокады экзотоксический шок Аникин Е.В.

149 149 Лечение Выведение яда Форсированный диурез, диализно-фильтрационные методы неэффективны. Зондовое промывание желудка, повторные промывания в течение 1 – 2 сут. Введение углеродного энтеросорбента 1 – 2 г/кг. Промывания кишечника, кишечный лаваж. Непрямое электрохимическое окисления яда в пищеварительном тракте – промывание желудка и кишечника раствором гипохлорита натрия с концентрацией 1200 – 1500 мг/л. Хирургические методы детоксикации. Аникин Е.В.

150 150 Интенсивная терапия Коррекция нарушений дыхания. Коррекция гиповолемии – инфузионная терапия. Профилактика и неспецифическое лечение проявлений первичного кардиотоксического эффекта. А) Введение неспецифических мембранопротекторов, метаболическая терапия: унитиол до 2 г/сут. Внутривенно. аскорбиновая кислота 5% - 0,5 – 1 г/сут. Внутривенно. вит. Е 300 мг/сут. внутримышечно. рибоксин, КСl, витамины группы «В». Б) Ощелачивание плазмы до ph 7,5 – внутривенное введение гидрокарбоната натрия. Аникин Е.В.

151 151 Интенсивная терапия Купирование нарушений ритма и проводимости Противопоказаны: антиаритмические препараты Iа, Iс, III, IV классов, атропин, изопротеренол (астмопент), малые дозы дофамина. А) Купирование наджелудочковых реципрокных тахикардий 1. Сверхчастая ЧП ЭКС. 2. Сода 4%. 3. С осторожностью – бета-блокаторы (обзидан не более 0,2 мг/кг внутривенно капельно под контролем АД, ритма). Аникин Е.В.

152 152 Интенсивная терапия Б) Купирование желудочковых тахикардий – ЭДС, с осторожностью – лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно (снижает сократимость миокарда). В) Купирование блокад – сода 4%, при АВ блокаде III степени – трансвенозная электрокардиостимуляция. При выраженной брадикардии, связанной с депрессией или остановкой синусового узла – заместительная чреспищеводная или трансвенозная электрокардиостимуляция. Лечение экзотоксического шока Противопоказаны: сердечные гликозиды, изопротеренол (астмопент), малые дозы дофамина. Инотропная поддержка миокарда большими дозами дофамина или добутрексом в дозе 7,5 – 10 мкг/кг в мин. Норадреналин. Коррекция гиповолемии, нарушений ритма и проводимости. Аникин Е.В.

153 153 Основные ошибки при оказании неотложной помощи Использование противопоказанных препаратов антиаритмики Iа, Iс, III, IV классов. Например: новокаинамида при пароксизмальной тахикардии с узкими QRS; амиадарона при тахикардии с широкими QRS; атропина при брадикардии. Ошибочная интерпритация предсердных тахикардий с широкими комплексами вследствие аберрантного проведения как желудочковых нарушений ритма. Аникин Е.В.

154 154 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Аникин Е.В.

155 155 Группа Наиболее распространенные препараты Симптомы отравления Лечение Очище- ние ЖКТ ФДФД симптоматическ ая терапия, антидоты** Барби- тураты Фенобарбитал, барбитал, люминал, нембутал, бензонал Атаксия, спутанность сознания, кома, миоз, нистагм, снижение АД, трофические расстройства Повтор- ные про- мывания желудка и кишеч- ника, ЭС суток Кишеч- ный лаваж + ИВЛ (см. алгоритм «Кома»), восполнение ОЦК, сода 4%. Бензоди- азепины Диазепам, валиум, реланиум, элениум, оксазепам, нозепам, мидазолам, феназепам, мезапам, рудотель Атаксия, спутанность сознания, кома (чаще неглубокая, но длительная), зрачки средней величины _ ИВЛ восполнение ОЦК, флумазенил (анексат) 0,6 - 1 мг в/в не быстрее 0,1 мг/мин Феноти- азины Аминазин, пропазин, тизерцин, терален, метеразин, этаперазин, трифтазин, модитен, мажептил, сонапакс, неулептил, пипольфен Азалептин Атаксия, спутанность сознания, кома (чаще неглубокая, но длительная), миоз или мидриаз, снижение АД, тахикардия, ЭКГ: расширение QT, QRS, депрессия ST. _ ИВЛ восполнение ОЦК. Симпатоми- метики - добутрекс (адреналин и дофамин - с осторож- ностью) Аникин Е.В.

156 156 Группа Наиболее распространенные препараты Симптомы отравления Лечение Очище- ние ЖКТ ФДФД симптоматическ ая терапия, антидоты** Бутиро- феноны Галоперидол, триседил Экстрапирамидные расстройства (непроизвольные гримасы), мидриаз Промыв ание желудка, ЭС в первые сутки _ Реланиум 10 мг в/в, атропин 0,5 мг п/к или паркопан 0,5 мг внутрь, акинетон 1-2 мл в/в или в/м Противо- судоро- жные имино- стильбены Карбамазепин, финлепсин, тегретол, темпорал - 20 мг/кг Тошнота, рвота, мидриаз, нарушение сознания (психоз или кома), судороги. Снижение АД, нарушение сердечной проводимости. Повтор- ные промы- вания желуд-ка и кишеч- ника, ЭС сут. + ИВЛ (см. алгоритм «Кома»), восполнение ОЦК Холино- литики и анти- гистамин ные средства Атропин, паркопан, циклодол, апрофен, белладонна. Димедрол, супрастин, тавегил Острый психоз, кома с возбуждением или судорогами. Мидриаз, нистагм, гиперемия кожи, тахикардия. Про- мыван ие желуд- ка, ЭС - до 12 ч. + Реланиум (диазепам) мг, восполнение ОЦК, физостигмин (прозерин) - 0,01 мг в/в Аникин Е.В.

157 157 Для энтеросорбции используется углеродный энтеросорбент (активированный уголь, карбопект) в дозе 1 г/кг (можно вводить через зонд после промывания желудка, в водном растворе). При ведении больных в состоянии шока, комы, психоза, больных с аритмиями – пользуйтесь дополнительно соответствующими алгоритмами. Аникин Е.В.

158 158 Отравление окисью углерода Аникин Е.В.

159 159 Механизм токсического действия блокада железа гемоглобина с образованием карбоксигемоглобина снижение скорости диссоциации оксигемоглобина блокада дыхательных ферментов в тканях блокада железа миоглобина Аникин Е.В.

160 160 Клиническая картина % СОHb Основные симптомы 6 – 10%Усталость при физической нагрузке 10 – 20% Головокружение при движении, легкая головная боль, атаксия 20 – 30% Головная боль, возбуждение, быстрая утомляемость, спутанность сознания 30 – 50% Головная боль, коллапс, кратковременные потери сознания 50 – 70% Кома, эпилептиформные судороги, возможен летальный исход более 70%Быстрая смерть Аникин Е.В.

161 161 Особенности в зависимости от этиологических факторов Вдыхание выхлопных газов автомобилей «Угорание» в котельных и домах с печным отоплением Вдыхание продуктов горения на пожарах Аварии на производстве Возможен синдром позиционного сдавления Возможны ожоги ВДП и действие др. токсичных газов Возможны травмы Аникин Е.В.

162 162 Прогностически неблагоприятные факторы Длительное воздействие СО. Возраст более 50 лет. Коматозное состояние более 48 ч. Экзотоксический шок. Отек легких (развивается у 20 –30% коматозных больных). Гипертермия (свидетельствует об отеке мозга). Аникин Е.В.

163 163 Дифференциальная диагностика с ЧМТ и ОНМК с другими отравлениями с комой при сахарном диабете Аникин Е.В.

164 164 Классификация и неотложная помощь Легкая степень: Нет потери сознания в загазованной зоне. Головная боль, тошнота, рвота, головокружение, тахикардия, тахипноэ. Средняя степень тяжести: Кратковременная потеря сознания, после выноса из загазованной зоны сознание быстро восстанавливается. Тяжелая степень: Кома сохраняется и после выноса из загазованной зоны. Выраженные расстройства дыхания и сердечно- сосудистой системы. Отек мозга. Синдром позиционного сдавления. Отек легких. Дыхание 100% О 2 через зонд 3 – 4 ч. Инфузионная терапия: Сода 4%-200 мл, глюкоза 5% мл, аскорбиновая к-та 500 мг. ГБО: Уровень COHb30%, при меньшем уровне – кома, ацидоз, дизритмия Интубация трахеи, ИВЛ (О 2 – 60%). Лечение отека мозга (концентрированные растворы глюкозы, преднизолон, MgSO 4, маннитол в/в) Стеноз гортани при отравлении продуктами горения Трахеостомия Аникин Е.В.

165 165 Основные ошибки при оказании помощи Если больной находится в коматозном состоянии, использование любых аналептиков (кордиамин, кофеин и т.д.) недопустимо! Использование ноотропных препаратов также не безопасно. Больному должна проводиться продленная ИВЛ, мероприятия по лечению отека мозга, улучшению мозгового кровотока (трентал). Кровь на содержание COHb необходимо забирать как можно раньше, лучше на догоспитальном этапе, в гепаринизированный шприц. Аникин Е.В.

166 166 ОТРАВЛЕНИЯ ГАЗАМИ Периоды Начальный (при отравлении удушающими газами часто не выражен): раздражение верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаза, возможен ларингоспазм, бронхоспазм. Скрытый: от 6 до ч., у части больных – выздоровление. Возможна продрома (слабость, тахикардия, потливость). Токсический отек легких: одышка, влажные хрипы в легких, кровянистая мокрота. Снижение рО 2, повышение рСО 2, метаболический ацидоз, повышение давления в легочной артерии (при Эхо-КГ). Разрешение отека и гнойные осложнения: возможен гнойный трахеобронхит, острая пневмония. Газы преимущественно раздражающего действия: аммиак, хлор, хлористый водород, фторводород, формальдегид, хлорпикрин Газы преимущественно удушающего действия: окиси азота, озон, фозген, окись кадмия, монохлорметан Аникин Е.В.

167 167 Интенсивная терапия Нарушение внешнего дыхания НЕТ Госпитализация и наблюдение в стационаре 2 суток Токсический отек легких Интубация трахеи, ИВЛ ВЧ или с ПДКВ, О %, санация трахеобронхиальног о дерева. Нитраты только при высоком ЦВД. Эуфиллин. Преднизолон 90 – 450 мг/сут (не дольше 1 суток). Сода 4%. Антибиотики. Ларингоспазм Бронхоспазм Предни- золон 150 мг Аэрозоль бетаадреномим етиков. Эуфиллин Избегать кортикостероид ов. асфиксия трахеостомия При явлениях ОДН - ИВЛ При сохранении бронхоспазма – интубация трахеи, ИВЛ Госпитализация в токсикологический центр или реанимационное отделение Аникин Е.В.

168 168 Благодарю за внимание Аникин Е.В.