При каждом переливании донорской (аллогенной) крови и ее компонентов действуют шесть основных факторов риска, которые в конечном итоге определяют посттрансфузионные. - презентация

1

2 При каждом переливании донорской (аллогенной) крови и ее компонентов действуют шесть основных факторов риска, которые в конечном итоге определяют посттрансфузионные реакции и осложнения иммунологические (аллоиммунизация к антигенам клеток и белкам плазмы периферической крови, иммуномодулирующий эффект гемотрансфузий), которые клинически проявляются рефрактерностью к проводимой компонентной гемотерапии, посттрансфузионной тромбоцитопенической пурпурой, фебрильной негемолитической посттрансфузионной реакцией; инфекционные (вирусы гепатита В и С, вирус ВИЧ, цитомегаловирусы, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эйпстайна– Барр, простого герпеса, возбудители бабезиоза, малярии, сифилиса и т.д.). Кроме этого, аллогенные трансфузии могут привести к посттрансфузионному сепсису вследствие бактериальной контаминации в гемокомпоненте; метаболические (развитие ацидоза, цитратной, калиевой интоксикации и др.);

3 попадание в циркулирующую кровь микро сгустков, что приводит к ухудшению перфузии легких и паренхиматозных органов; возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного с последующей трансфузией компонентов донорской крови, несовмес-тимой по системе АВ0 или резус- фактору, приводящей к развитию острого или отсроченного гемолитического осложнения. По литературным данным риск неправильного переливания крови составляет 1:400 (Бельгия), 1: (США), 1: (Шотландия), 1: (Германия); погрешности в технике переливания крови эмболии (воздушная или материальная сгустками крови, которые могут образовываться в процессе заготовки или хранения крови).

4 Для решения проблемы по обеспечению потребностей клинической медицины в кровозамещающих средствах существует несколько путей: агитация и пропаганда донорства крови с целью привлечения к донорству крови большего количества населения (оптимальное соотношение 40–50 доноров крови на 1000 населения); широкое применение хирургических, медикаментозных, анестезиологических крове сберегающих технологий (современный хирургический инструментарий лазерные ножи, кровоостанавливающие клеи, адекватное анестезиологическое пособие);

5 кровезаменители (препараты гемодинамического противошокового действия, регуляторы водно- солевого и кислотно-основного состояния, искусственные переносчики кислорода, препараты для парентерального питания, инфузионные антиоксиданты, кровезаменители комплексного действия); переход от компонентной аллогенной гемотерапии к новой идеологии препаратной трансфузиологии (переход от компонентов донорской крови, к применению препаратов, полученных методами биотехнологии, генной инженерии и химии); аутодонорство и аутогемотрансфузии (заготовка и использование собственной крови или ее компонентов).

6 Современные кровезаменители это лекарственные препараты, которые при внутривенном введении могут заменять лечебное действие донорской крови или ее отдельных компонентов. Кровезаменители восполняют, а в ряде случаев и эффективно восстанавливают функции крови: заполнять кровеносное русло и обеспечивать поддержание на необходимом уровне артериального давления, нарушенного в результате кровопотери или шока; восстанавливать осмотическое или электролитное равновесие; освобождать организм от токсинов, образующихся при действии патогенных факторов и инфекционных агентов или поступающих в организм при отравлениях; обеспечивать ткани необходимыми питательными веществами и источниками энергии (растворы аминокислот, сахаров, жиров, витаминов, минеральных веществ).

7 Аутокровь Аутокровь считается полноценной трансфузионной средой, при возмещении которой не происходит ее депонирования и секвестрации. Одна доза собственной крови может заменить 2–4 дозы алло крови. Выживаемость ауто эритроцитов составляет 95– 100%, а время их полураспада равно 24–31 сут. При переливании донорской крови эти параметры составляют соответственно 89% и 14–23 сут.

8 Аутодонорство Аутодорство – наиболее рациональный, достаточно эффективный и менее затратный способ переливания крови и её компонентов. Достоинства метода заключаются в следующем: Исключена возможность передачи инфекции. Отсутствие аллоиммунизации. Существенно снижается риск посттрансфузионных осложнений. Существенно снижается потребность в гомологичных компонентах крови. Значительно стимулируется собственный эритропоэз больного. Для ауто донорства практически нет ограничений по возрасту.

9 Следует различать три вида процедур ауто донорства– аутогемотрансфузий : аутодонорство дооперационное плановая заготовка собственной крови или ее компонентов с целью возврата в операционный или послеоперационный периоды тому же индивиду; реинфузия сбор и возвращение больному операционной раневой крови или постоперационной дренажной крови; гемодилюция заготовка консервированной крови пациента после вводного наркоза (или непосредственно до начала операции) с целью возврата в операционный период.

10 Показания к аутодорству 1. Сложные и объёмные операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % ОЦК. 2. Отягощенный трансфузионный анамнез 3. Пациенты с редкой группой крови, при невозможности подбора адекватного количества компонентов крови. 4. Плановые хирургические операции пациентов, отказывающихся от трансфузии по религиозным мотивам.

11

12 Дооперационный период Процедура Примечания Назначение анти тромболитические препараты Отменять за несколько дней до операции Назначение эпоэтина Для пациентов с высоким риском объемных кровопотерь Назначение препаратов железа Для пациентов с низкой концентрацией гемоглобина или клинико-лабораторными признаками анемии

13 Итраоперационный период Гемодилюция Черезмерная гемодилюция (ОЦК

14 Послеоперационный период Сбор и реинфузия дренажной (медиастинальной) крови Может снизить объем трансфузии аллогенных эритроцитов на 50%. Неэффектино при реинфузии менее 400 мл или позже чем через 4 ч Аллогенные гемотрансфузии Используют при крайней необходимости Трансфузии эритроцитов Может потребоваться при концентрации гемоглобина

15 Комплексная схема заготовки ауто гемо компонентов и аутогемотрансфузий Операция Способ заготовки аутокрови Доопер.Интраопер.Послеопер.ОНГ АКШ с ИК++++ Операции на крупных сосудах+++ Первичное протезирование бедренного сустава ++++ Ревизия бедренного сустава++++ Протезирование коленного сустава+++ Большие операции на позвоночнике+++ Нейрохирургические операции (например, резекция артериовенозных образований) +++ Резекция печени+++ Простатоэктомия+++ Гистерэктомия Мастэктомия Трансуретальная простатэктомия Кесерево сечение Тонзилидоэктомия Ходицистоэктомия Мамопластика Грыжесечение

16 Заготовка и переливание аутологичной крови в США Показатель Перелито (тыс. доз): Всего Аутологичны х н/д % от общего––3,1%5,0%4,3%3,7%3,0% Заготовлено (тыс. доз): Всего Аутологичны х % от общего 0,25%1,5%4,8%8,5%7,8%4,9%4,7%

17 Метод предоперационного ауто донорства имеет свои особенности, которые в известной степени ограничивают его применение. необходимость планирования оперативного вмешательства в зависимости от сроков заготовки и хранения аутоеомпонентов крови; возможность возникновения «ятрогенной» анемии при нарушении сроков и объемов заготовки ауто эритроцитов; опасность инфицирования при заборе; высокая стоимость программы предоперационной заготовки, учитывая, что полученные компоненты крови по тем или иным причинам не используются.

18 Актуальность проблемы предоперационного ауто донорства, в том числе и аутоплазмодонорства, с течением времени нарастает. 1. Рост числа медицинских центров, в которых проводятся операции на сердце, аорте и магистральных сосудах, сложные ортопедические вмешательства и другие хирургические пособия, связанные с высокой кровопотерей и необходимостью кровезамещения. Опыт специалистов во вновь открываемых стационарах часто невелик, поэтому выше число интраоперационных кровопотерь. 2. Отмечается закономерный рост информированности населения о негативных последствиях переливания донорской крови и ее компонентов, в результате растет число пациентов, которые отказываются от аллогенных гемотрансфузий. 3. Не только находящиеся в стационарах больных, но и лица, считающие себя здоровыми, настаивают на заготовке компонентов аутокрови на случай возможной необходимости в их переливании. 4. Хирурги и анестезиологии, однажды испытавшие на практике программы ауто донорства и аутогемотрансфузий, в последующей своей работе пользуются этими методами постоянно.

19 ОСЛОЖНЕНИЯ АУТОДОНОРСТВА КРОВИ Аутодонорство инвазивная трансфузиологическая процедура, которая может сопровождаться реакциями и осложнениями, обусловленными как самой процедурой, так и состоянием пациента (табл ). Аутодонорство может сопровождаться легкой головной болью, кратковременным снижением АД, не требующим лечения. У 0,3% доноров наблюдаются обмороки с кратковременной потерей сознания, а у 0,03% судороги, брадикардия, вплоть до остановки сердца (типа синкопе).

20 Очень тяжелые реакции, заканчивающиеся госпитализацией, у аутогенных доноров возникают в 12 раз чаще, чем у доноров аллогенной крови. Их частота составляет 1 случай на кроводач. Поскольку эксфузия крови у пациентов может сопровождаться осложнениями, аутодонорство необходимо назначать только после тщательного анализа всех особенностей течения заболевания и показаний к гемотрансфузии.

21 Несмотря на все преимущества и соблюдение необходимых условий, у ауто донорства имеются относительные недостатки, обусловленные специфическими особенностями этого метода Необходимость специального отбора больных с учетом общего состояния, противопоказаний к эксфузии крови, показателей анализов крови, возможной сердечно- сосудистой и общей реакции на кровопотерю. Ограничение дозы эксфузии и тщательный контроль состояния больного во время трансфузии. Опасность технических погрешностей, потенциально вызывающих воздушную, жировую эмболию или бактериальное загрязнение крови. Опасность ошибок при заполнении документации. Переливание аутокрови одного больного другому. Непереносимость препаратов железа, необходимых при проведении пов-торных эксфузий.

22 Заболевания сердечно-сосудистой системы как противопоказания к аутодонорству идиопатическая обструктивная кардиомиопатия; аортальный стеноз; нестабильная стенокардия; порок сердца; недавний инфаркт миокарда; желудочковая аритмия; атриовентрикулярная блокада; проявление симптомов болезни в день сдачи крови.

23 осложнения возникают в 6,8% всех аутодонаций у больных ИБС, врожденными и приобретенными пороками сердца. Наиболее часто бывают коллаптоидные состояния, причем отмечено одно тяжелое осложнение в виде глубокого коллапса со снижением АД до 60/20 мм рт.ст. и потерей сознания у больного ИБС.

24 При тяжелых вазовагальных реакциях на эксфузию крови в виде брадикардии с ЧСС менее 40 в минуту, сопровождаемой коллапсом, тошнотой, рвотой, профузным потоотделением, потерей сознания, показано внутривенное введение 0,1% раствора атропина в дозе 1 мл (разведенного 0,9% раствором натрия хлорида) под контролем ЧСС и преднизолона в дозе 60–180 мг. Гиповолемию компенсируют струйной инфузией кристаллоидных растворов в объеме 250–400 мл, а затем коллоидных плазмозаменителей до нормализации АД и ЧСС

25 Развитие аутогемотрансфузий В Научном Центре Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН с 2000 г. 60–80% операций аорто- коранарного шунтирования выполняются с использованием аутокомпонентов и/или методов интраоперационной гемодилюции. В НИИСП им. Н.В.Склифосовского с 1997 по 2007 гг. заготовлено и переработано более л аутокрови и ее компонентов, что позволило в 4 раза сократить применение эритроцит содержащих компонентов алло крови. С 2005 г. объем получаемой аутокрови (70– 75% за счет аппаратной реинфузии) для потребностей неотложной хирургии составляет 2500 л в год.

26 Реинфузия крови Реинфузия крови, излившейся в рану, при помощи специального оборудования интраоперационная реинфузия, которая позволяет осуществлять сбор крови во время операции из операционной раны и полостей и возвращать ее реципиенту после фильтрации (по ОК ККЧ «Аутокровь полостная, консервированная, фильтрованная для реинфузии»).

27 Существуют различные типы аппаратов для проведения реинфузии аутокрови, которые можно разделить на две группы: с прерывистым циклом обработки крови «Cell-Saver» (Haemonetics), «BRAT» (COBE), «STAT» (Dideco/Shiley/Sorin) и непрерывного действия «CATS» (Fresenius

28 Аутокровь можно разделить на: излившуюся, или полостную, кровь, находившуюся до операции в серозных полостях; изливающуюся кровь, истекающую из раны во время (раневую) или после (дренажную) оперативного вмешательства; смешанную излившуюся и изливающуюся.

29

30

31 используются различные режимы переработки аутокрови. «Высококачественный» (High Quality Wash) тщательная обработка загрязненной крови, 7 циклов отмывания клеток. «Качественный» (Quality Wash) стандартная программа интра- и послеоперационной обработки раневой и дренажной крови, 5 циклов отмывания клеток. «Ускоренный» (High Flow Wash) для обработки чистой крови при массивной одновременной кровопотере, 3 цикла отмывания клеток, поток эритроцитной массы 30–70 мл/мин. «Быстрый» (Ultra Flow Wash) для обработки чистой крови при массивной одновременной кровопотере, 1 цикл отмывания клеток, поток эритроцитной массы 50–100 мл/мин. «Срочный» (Emergency Wash) максимальная скорость обработки, 1 цикл отмывания клеток, поток эритромассы 50–100 мл/мин. Экстренный 350» (Blood Transfer 350) работает как система сбора и фильтрации в ургентных ситуациях. Кровь только фильтруют и перегоняют из кардиотомного резервуара в мешок для реинфузии со скоростью 200–350 мл/мин. В результате получается не отмытая эритроцитная взвесь, а клетки в ней не концентрированы.

32 Сравнительный анализ свойств «полостной» крови и ее «клеточного компонента»

33

34

35 Спасибо за внимание!