LEKTOR: AzDHTİ-nun TERAPİYA KAFEDRASININ professoru, t.e.d. N.A. FƏRƏCOVA. - презентация

1 LEKTOR: AzDHTİ-nun TERAPİYA KAFEDRASININ professoru, t.e.d. N.A. FƏRƏCOVA

2 Tərifi Etiologiyası Patogenezi Patoloji anatomiyası Təsnifatı: - XBT-10 üzrə - ağırlıq dərəcəsinə görə - nəzarət səviyyəsinə görə Diaqnostikası Müalicəsi Profilaktikası

3 Bronxial astma (BA) BA - tənəffüs yollarının xroniki residivləşən immun-iltihabi prosesidir; onun patogenezinin əsas və mütləq mexanizmini bronxların spesifik və qeyri-spesifik faktorlarla qarşı yaranan hiperreaktivliyi, klinikasının əsas və mütləq əlamətini bronxospazm, selikli qişanın ödemi və hiper- və diskriniya nəticəsində yaranan ekspirator tipli boğulma təşkil edir.

4 GINA – 2012 əsasən BA-nın tərifi TY-nın hiperreaktivliyi ilə əlaqəli olan və fitvrici tənəffüsün, təngnəfəsliyin, döş qəfəsində sıxıntı hissi yaxud öskürəyin təkrarlanan epizodlarına gətirən (xüsusən gecələr yaxud səhər tezdən) TY- nın xroniki iltihabı xəstəliyidir. Bu əlamətlər tez-tez spontan yaxud müalicənin təsiri nəticəsində geri dönən, yayılmış ancaq dəyişkən xarakterli TY-rı obstruksiyası ilə əlaqali olaraq yaranır.

5 Etiologiyası. Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan 2 tip risk faktorlar qeyd edilir: bilavasitə xəstəliyi yaradan faktorlar və artıq yaranmış xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb olan faktorlar. 1. Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan faktorlar 2. BA-nın kəskinləşməsinə imkan yaradan faktorlar

6 Xəstəliyin yaranmasına səbəb olan risk faktorları 1. meyl faktorları. - irsiyyət, atopiya və bronxların hiperreaktivliyi. 2. səbəb faktorları. TY-da iltihabi proses yaradan ekzogen spesifik faktorlar 3. imkan yaradan faktorlar- induktorların təsiri altında BA-nın yaranma ehtimalını artıran faktorlar- hava polyutantları,aktiv və öassiv siqaret çəkmə,az çəki ilə doğulma

7 BA-nın kəskinləşməsinə imkan yaradan faktorlar /triggerlər/ Bu faktorlar TY-da iltihabi prosesi stimulyasiya edir, bu isə öz növbəsində onların hiperreaktivliyini artırır və TY-ın kəskin obstruksiyasına səbəb olur.Tez-tez təsadüf edilən triggerlər - bütün allergenlər,respirator viruslar, fiziki gərginlik, meteofaktorlar,bəzi dərman preparatları

8 Patoloji anatomiyası Əksər hallarda boğulma tutmaları və astmatik statusda: bronxiolların selikli və ya selikli-irinli eksudatla tutulması, selikli qişaların ödemi, kiçik qan dövranında durğunluq əlamətləri, ağciyərdə emfizemа, pnevmoskleroz, sağ mədəciyin dilatasiyası və hipertrofiyası əlamətləri Mikroskopik müayinədə bronxlarda : qədəhəbənzər hüceyrələrin çoxalması, səyrici epitel hüceyrələrinin atrofiyayası, selik vəzilərinin çoxalması, bazal membranın qalınlaşması, bronx divarlarında çoxlu eozinofillər, bəzən isə çoxqatlı metaplaziya aşkar edilir.

9 BA zamanı TY-dakı dəyişikliklər

10 Patogenezi. BA-nın patogenezinin əsasını bronxların hiperreaktivliyi təşkil edir.Hiperreaktivliyi əsasən bronxların divarlarında cərəyan edən iltihabi proses yaradır. Hiperreaktivlik –TY-nın sağlam şəxslər üçün indifferent olan stimullara qarşı yüksək həssaslığı deməkdir. Atopik BA-nın patogenezində I tip allergik reaksiya iştirak edir.Bu reaksiyada İgE və İgG rol oynayır. Bu proses Ts (sitotoksik T-limfositlər)subpopulyasiyasının çatışmazlığı ilə müşayət olunur.

11 BA-nın XBT-10 üzrə Təsnifatı J45 Astma J45.0 Allergik komponentin üstünlüyü ilə gedən astma J45.1 Qeyri-allergik astma J45.8 Qarışıq astma J45.9 Dəqiqləşdirilməmiş astma J46 Asmatik status

12 BA-nın nəsarət səviyyəsinə görə təsnifatı ÜST-nın son tövsiyəsinə əsasən: Nəzarət edilən Hissəvi nəzarət edilən Nəzarət edilməyən

13 NƏZARƏT EDİLƏN BA Gübdüz siptomlarl - - yoxdur, yaxud həftədə 2 d. Fəallığın məhdudlaşması - - yoxdur Gecə simptomları - yoxdur Təcili yardım preparat- larına (β-2 aq.) ehtiyac - yoxdur, yaxud həftədə 2 d.> AC-rin funksiyasıAC-rin funksiyası (NMS yaxud GNH1%) - (NMS yaxud GNH1%) - normaldır Kəskinləşmələr (tutmalar) - yoxdur XÜSUSİYYƏTLƏRİN HAMISI MÖVCDDUR

14 HİSSƏVİ NƏZARƏT EDİLƏN BA Gübdüz simptomlarl - həftədə 2 d.< Fəallığın məhdudlaşması - hər hansı Gecə simptomları - hər hansı Təcili yardım preparat larına (β-2 aq.) ehtiyac - h əftədə 2 d< AC-rin funksiyasıAC-rin funksiyası MS yaxud GNH1%) - əvvəlki ən yaxşı göstəricinin 80% > MS yaxud GNH1%) - əvvəlki ən yaxşı göstəricinin 80% > Kəskinləşmələr - ildə 1 d. və ya < (tutmalar) Xüdusiyyətlərin hər hansi biri istənilən həftə ərzində müşahidə olunur

15 NƏZARƏT EDİLMƏYƏN BA Gübdüz simptomları Fəallığın məhdudlaşması Hissəvi nəzarət edilən Gecə simptomları - BA-nın xüsusiyyətlə- 3 və ya < Təcili yardım preparat rindən 3 və ya < larına (β-2 aq.) ehtiyac istənilən həftə ərzində AC-rin funksiyası müşahidə olunurAC-rin funksiyası müşahidə olunur MS yaxud GNH1%) MS yaxud GNH1%) Kəskinləşmələr - Həftədə 1 d. (tutmalar)

16 BA- nın ağırlıq dərəcəsinə görə təsnifatı - Yüngül epizodik - Qısa müddətli epizodik əlamətlər həftədə 1 d. az, gecə əlamətləri ayda 2 d. çox olmur, kəskinləşmələr uzun sürmür. Kəskinləşmə arası dövrdə əlamətlər yoxdur, ağciyər funksiyası normaldır. NMS yaxud GNH1% norma daxilindədir (>80%, sutkalıq variasiyası -

17 Xəstəliyin gedişatının fazaları Kəskinləşmə fazası - boğulma tutmalarının yaranması yaxud tezləşməsi/yaxud tənəffüs diskomfortunun başqa əlamətləri. Remissiya fazası: - Qeyi-stabil remissiya - kəskinləşmə fazasından remissiya fazasına keçid: kəskinləşmə əlamətləri xeyli azalır, ancaq hələ tam keçmir. - Stabil remissiya - simptomların itməsi, 1-2 ildən artıq sürən remissiya.

18 BA- nın klinik-patogenetik variantları Atopik; İnfeksiyadan asılı; Autoimmun; Dishormonal (hormondan asılı); Disovarial; Adrenergik disbalans; Xolinergik; Neyro-psixiki; Aspirin; Bronxların birincili hiperreaktivliyi.

19 Xəstəliyin klinikası BA-nın tipik əlaməti - boğulma tutmasıdır. Tutma allergenlə kontakt zamanı baş verir. Əksər hallarda tutma qəflətən yaranaraq tədricən artır. Səciyyəvi şikayətlər- hava çatmamazlığı, döş qəfəsində sıxıntı, ekspirator tipli təngnəfəslik, az miqdarda qatı bəlğəm ifrazı ilə müşayət olunan öskürək, nəfəs alma aktı qısa, nəfəs vermə isə 2-4 dəfə uzanmış olur. Xəstə məcburi oturaq vəziyyəti alır, əlləri ilə dizlərinə, masanın kənarına yaxud kürsüyə dirəklənir və ağzı ilə hava udmağa çalışır. Belə məcburi vəziyyət yardımçı tənəffüs əzələlərini səfərbər edir. Xəstənin sifəti avazımış göy çalarlı, həyacanlı, soyuq tərlə örtülmüş olur.

20 Ağırlaşmaları 1. Ağciər mənşəli ağırlaşmaları Asmatik status Ağciyər emfizeması Kəskin tənəffüs çatışmamazlığı Xroniki bronxitin kəskinləşməsi Xroniki tənəffüs çatışmamazlığı Pnevmoniya Spontan pnevmotoraks Ağciyər atelektazı 2. Ürək mənşəli Miokardın distrofiyası Aritmiya Kəskin və bəzən xroniki ağciyər ürəyi 3.Mədə-bağırsaq Qlükokortikosteroidlərin\QKS\qəbulu ilə əlaqədar peptiki xora Xoranın perforasiyası, qanaxma

21 BA-nın DİAQNOSTİKASI 1. Anamnez və fizikal müayinə anamnezdə - digər allergik xəstəliklər, yaxud nəsildə BA və digər allergiya hallarının mövcudluğu. - aşağıdakı simptomların mövcudluğu : əsasən gecələr güclənən öskürək fitverici xırıltıların təkrarlanması təkrar boğulma epizodları döş qəfəsində sixıntıların təkrarlanması Simptomların yaranma yaxyd güclənmə şərtləri: gecə saatları atm.temperatur, rütubətlik kəskin dəyişdikdə allergenlər və trigger amiiləri və məişət tozu ilə kontaktda, DP-nin istifadəsində, fiz.gərginlikdə, YTY-ın KRVİ – larında, psixo- emosional gərginlikdə

22 BA-nın DİAQNOSTİKASI (ardı) Quru öskürək Astmaya qarşı DP müsbət təsiri Uşaqlarda: Hiperekspansiya Ekspirator təngnəfəslik və auskultasiyada fışıltılı xırıltılar Allergik rinit (rinosinusopatiya ) 2. XTF-nın nüayinəsi Pikfloumetriya Spirometriya 3 Əlavə diaqnostik testlər hiperreaktivliyin aşkarı (histamin,metaxolin sənaqları) dəriallergen testləri yaxudqanda spesifik İqE təyini

23 Ümumi müayinə üsulları Periferik qanın müayinəsi: xəstəliyin kəskinləşmə dövründə - tez-tez eozinofiliya, - mülayim dərəcədə EÇS artması qeyd olunur. Bəlğəmin müayinəsi: - atopik formada – eozinofiliya [40-50%], - Kurşman spiralları və Şarko-Leyden kristalları

24 Ümumi müayinə üsulları XTF-nin tədqiqatı. - ağciyərin həyat tutumunun - qalıq həcminin artması - O2 mənimsənilmə əmsalı xeyli dərəcədə - bronxların obstruksiyasını, geri qayıtma dərəcəsini dəyişkənliyini obyektivləşdirməyə imkan verir. - müalicə zamanı EAH 1, EZS,Tiffno indeksinin, hava axınının OHS25-75 və AHS 25,50,75 azalmasını qeyd edir.

25 Rentgenoloji müayinə -ağciyərlərin şəffaflığının artması, -ağciyər köklərinin genişlənməsi -diafraqmanın hərəkətliliyinin məhdudləşması müşahidə olunur. -Ağciyərlərin aşağı hüdudlarının ekskursiyasının məhtudlaşmas ı

26 Свист ящее дыхание Умер ценное, обычно на выдохе Громк ое Отсутс твие свисто в Свистящее дыхание Умерен., обычно на выдохе Громкое Отсутствие свистов Разговор Предло- жения Фразы Слова Одышка ХодьбаРазговорВ покое Признак Легкое Умерен- ное Тяжелое Угроза остановки дыхания Положение Могут лежать Предпо- читают сидеть Ортопноэ Критерии тяжести обострения ( АTS, 2009; GINA, 2012

27 Свистя щее дыхание Уме ренн ое, обычно на выдохе Громк ое Отсутс твие свисто в PEF>80%60-80% 30 ЧСС120 Брадикарди я Признак Легкое Умерен- ное Тяжелое Угроза остановки дыхания SpO2>95%91-95%

28 Uşaqlarda bronxial astma Uşaqların 30%-da təsadüf edilir. BA ilkin dövürlərdə müalicə oluna biləcək xəstəlik olmasına baxmayaraq düzgün müalicə aparılmadıqda simptomları daha da güclənir. Patogenezi Tənəffüs yollarının həddindən artıq qıcıqlanması Hava axınının məhdud keçimi Tənəffüs şətinliyi simptomu və Bu simptomun davam etməsi

29 Примеры формулировки диагноза Основной Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, легкое обост. Фоновый Ds: Аллергический ринит, конъюнктивит. Основной Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. Фоновый Ds: ГЭРБ, неэрозивная форма. Основной Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. Сопутств.Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия.

30 BA-nın müalicəsi Müalicənin əsas məqsədləri: - xəstəliyin əlamətləriüzərində nəzarətin əldə olunması və saxlanılması - kəskinləşmələrin qarşısının alıınması - fiziki aktivliyin normal səviyyəyə çatdırılması, yaxud bu səviyyəyə yaxinlaşdırılması - müalicənin arzu olunmayan əsirlərinin qarşısının alınması yaxud aradan qaldırılması - xəstəliyin ağırlaşmalarının profilaktiksı - Ölüm hallarinin qarşısının alınması - təcili yarlım çağırışlarının və qospitalizasiya saylarının azaldılması - müalicənin nəticələri ilə xəstənin və onun yaxınlarının qane edilməsi

31 BA-nın müalicəsinin 4 komponenti 1. Həkimlə xəstə arasında əməkdaşlıq 2. Risk faktorlarinin aşkar edilməsi və onların təsirinin azaldılması 3. Astmanın ağırlıqının qiymətləndirilməsi,müalicəsi və nəzarət olunması 4. Kəskinləşmələrin(tutmaların) müalicəsi

32 BA - ın müalicəsində istifadə olunan DP İQKS SQKS Kromonlar Prolonq β2-aqonistlər (UMBA) Qısa müddətli β2-aqonistlər (QMBA) Kombinasiya olunmuş DP Metilksantinlər ALT-preparatlar İmmunomodulyatorlar Antixolinergik DP Qısa müddətlı teofillinlər Epinefrin

33 BA-nın müalicəsi 2 əsas qrup preparatlar: 1. bronxolitiklər 2. iltihaba qarşı preparatlar-bazisli terapiya Bronxodilyatorlardan: - β2-aqonistlər: QMBA (fenoterol, ventolin, brikanil və b. UMBA (salmeterol, Onbrez Brizhzler : - M-xolinolitiklər : QM- ipratropium bromid – QM- ipratropium bromid – Atrovent, oksitropium bromid UM – tiotropium bromid UM – tiotropium bromid – Spiriva - Metilksantinlər : klassik teofillin törəmələr yeni nəsl metilksantinlər (Doksafillin)

34 BA-nın müalicəsi 2. Bazisli iltihab əleyhi müalicə uzun müddət-3 ay və daha artıq müalicə üçün nəzərdə tutulub. - membranostabilizatorlar : natrium kromoqlikat ( intal, zaditen), nedokromil natrium (tayled), ketotifen - antileykotrien preparatları – zafirlukast (akolat), montelukast (Sinqulyar, Sinqlon), Zileyton - İQKS : Beklometazon (Beklazon-Eko, Bekotid, Beklofort) Budesonid (Pulmikort), - SQKS - kombinə preparatlar : UMBA+ İQKS – - Budesonid/Formoterol (Simbikort), - Flyutikazon/Salmeterol (Seretid)

35 Поддерживающая терапия БА: Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА Фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: Флютиказона пропионат + сальметерол ( Серетид) Использование фиксированных комбинаций: Не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, Более удобно для больных, Улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance) Гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата – ИГКС. GINA 2011:

36 Длительнодействующие ß 2 -агонисты (ДДБА) и кортикостероиды(ИГКС):взаимодополняющие эффекты Дисфункция гладких мышц Воспаление дыхательных путей Инфильтрация клетками воспаления и их активация Отек слизистой Клеточная пролиферация Повреждение эпителия Утолщение базальной мембраны Бронхоконстрикция Бронхиальная гиперреактивность Гиперплазия Высвобождение медиаторов воспаления Симптомы/Обострения ДДБАИГКС

37 Глюкокортикоидный рецептор ß 2 - адренорецептор ИГКС Противовоспалительный эффект ß 2 -агонист Снятие бронхоспазма Barnes P.J. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting β-agonists and corticosteroids. Eur.Respir J 2002;19: СИНЕРГИЯ Добавление длительнодействующих β – агонистов усиливает местный противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов и приводит к улучшению контроля астмы и снижению дозы ИГКС.

38 Регулярное применение сальметерола/флютиказона пропионата обеспечивало за год на больше дней без симптомов астмы 3 месяца свободы от астмы! GOAL Study

39 Budesonid – ингаляционный кортикостероид для небулайзерной терапии Суспензия для ингаляций 1 мл содержит 0,25 или 0,5 мг будесонида 1 контейнер содержит 2 мл, 20 контейнеров в упаковке Показания: Бронхиальная астма у взрослых и детей старше 6 месяцев Противопоказания: - Гиперчувствительность к будесониду или др. компонентам препарата. - Дети до 6 месяцев

40 Взрослые Дети (6 мес. и старше) Начальная дозировка 1-2 мг/сут 0,25-0,5 мг/сут Дозировка при поддер- живающем лечении 0,5-4 мг/сут 0,25-2 мг/сут Будесонид суспензия: как назначить? Если доза препарата не более 1 мг/сут,всю дозу можно принять за 1 р. Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела! При достижении стабильного контроля необходимо понизить дозу до наименьшей эффективной. Будесонид суспензию для ингаляций, можно смешивать с физ. р-ом и/или с р-ом для аэрозоля, содержащими тербуталин, сальбутамол, фенотерол, АЦЦ, натрия кромогликат или ипратропиума бромид.

41 Терапия budesonid/formoterol vs традиц. подход к лечению : Лечит воспаление, лежащее в основе симптомов, при каждой ингаляции, даже примененной для купирования приступа 6 Уменьшает число обострений 1–6 Улучшает ежедневный контроль астмы 1–5 Снижает общую нагрузку кортикостероидами 1–6 Проста в применении и использует только один ингалятор как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 2 Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 3 Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; 4 Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 5 Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 6 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007.

42 Budesonid/formoterol Buraxılış forması: inhalyasiya üçün toz Dozalanma rejimi: 80/4,5 mkq, 160/4,5 mkq, 320/9,0 mkq 1 – 2 doza sutkada 2 dəfə (səhər, axşam) və ehtiyac olduqda (simptomlar yarandıqda)

43 Обструктивные изменения при БА бронхоспазм гладких мышц отек гиперсекреция слизи Воспал. клеточная инфильтрация гиперреактивность дых.путей обструкция

44 Eosinophils Mediator s Histamine Leukotrienes Prostaglandins Platelet activating factor Enzymes Cytokines Mast cells T lymphocytes many other cells Медиаторы воспалительных клеток

45 Синтез лейкотриенов Neutrophil chemotaxis LTB 4 Biologic Responses LTC 4 LTD 4 LTE 4 Cysteinyl Leukotrienes ARACHIDONIC ACID from cell membrane 5-HPETE LTA 4 5-LO FLAP CysLT 1 Receptor

46 Цистеиниловые лейкотриены взаимодействовуют с определенными рецепторами (CysLT1) LeukotrieneReceptor (CysLT 1 ) LTS коррелируют с патофизиологией астмы, в том числе: отек дыхательных путей гиперсекреция слизи привлечение эозинофилов сужение бронхов LTE 4 LTD 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 LTC 4 CysLTs осуществляют свои эффекты, активируя рецептор CysLT1 Дыхательная клетка (эозинофилы, гладкомышечные клетки и т.д.)

47 ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Антогонисты лейкотринов В разделе, посвященном лекарственной терапии, по вышценное внимание уделяется антилейкотриеновым препаратам. В последних исследованиях показано их важное дополнительное противовоспалительное дейст вие, поэтому в схеме лечения им придается важное аддитивное значение. GINA,2007

48 ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ GINA – Global Initiative for Asthma Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием у взрослых и детей старше 5 лет (2010).

49 Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16: Эффекты лейкотриенов в дыхательных путях Эпителий дыхательных путей Увеличение продукции слизи Ухудшение эвакуации слизи Катионные протеины (повреждение эпит. клеток ) Увеличение выброса тахикининов Чувствительные С волокна Гладкие мышцы Сокращение и пролиферация Воспалительные клетки (например, тучные клетки, эозинофилы) Кровеносный сосуд Отек Цистеиновые лейкотриены Привлечение эозинофилов

50 Цистеиновые лейкотриены способствуют обструкции, гиперреакитивности и развитию воспалительной экссудации в дыхательных путях за счет четырех основных механизмов: 1. Привлечение эозинофилов в дыхательные пути –их повышенная реактивность 2. Увеличение проницаемости микрососудов -формирование отека 3. Увеличение секреции слизи – формирование слизистых пробок 4. Эффект по отношению к гладким мышцам дыхательных путей - бронхообструкция

51 Механизм действия антилейкотриеновых препаратов Клетка дыхательных путей (эозинофил, гладкомышечная клетка и т.д.) Монтелукаст натрия o Селективный антагонист лейкотриеновых рецепторов o Блокирует связывание LTC 4, LTD 4, LTE 4 с рецепторами цистеиновых лейкотриенов 1 типа (CysLT 1 ) o Блокирует эффекты цистеиновых лейкотриенов, связанные с воспалением монтелукаст CysLT 1 Адаптировано из Salvi SS et al Chest 2001;119: ; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: LTD 4 LTС 4 LTЕ 4

52 Основные эффекты медиатров LTC4, LTD4, LTE4 Основные эффекты антагонистов лейкотриеновых рецепторов Сокращают гладкую мускулатуру бронхов, Бронходилатация Повышают сосудистую проницаемость, Понижают сосудистую проницаемость Усиливают продукцию слизи Уменьшают продукцию слизи Хемотаксис эозинофилов Снижают количество эозинофилов в периферической крови и в ткани бронхов

53 Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58: Монтелукаст + будесонид значительно сократили количество дней с обострением астмы Будесонид + плацебо (n=308) Монтелукаст + будесонид (n=317) Средний процент дней с обострением астмы % P=0.03

54 Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58: Монтелукаст + Будесонид значительно увеличили количество дней без астмы Будесонид + плацебо (n=308) Монтелукаст + будесонид (n=317) Средний процент числа дней без астмы % P=0.001

55 a Процент пациентов, которые просыпались ночью по причине астмы Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58: Монтелукаст + будесонид значительно уменьшили ночные пробуждения 25.6 Средний % (по методу наименьших квадратов) пациентов с ночными пробуждениями a % P=0.01 Будесонид + плацебо (n=308) Монтелукаст + будесонид (n=317)

56 a P=0.05 в сравнении с только будесонидом Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58: Монтелукаст + будесонид значительно уменьшили применение β 2 - агониста a % изменения от исходного уровня при применении β 2 -агониста –10 –20 –30 –40 Первые 7 дней активного лечения Будесонид + плацебо (n=313) Монтелукаст + будесонид (n=326) Базис Более быстрое начало действия, чем при будесонид + плацебо На 16 неделе использование β2-агониста уменьшилось на 17,26% в группе монтелукаст + будесонид и на 4,92 % в группе будесонид + плацебо

57 Монтелукаст + будесонид значительно увеличили утреннюю ПСВ a Конечная точка: Утренняя ПСВ (максимальная объемная скорость выдоха) Среднее значение откорректировано по центру и по каждой группе a P=0.05 в сравнении с только будесонидом Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58: Будесонид + плацебо (n=308) Монтелукаст + будесонид (n=317) % P=0.05 Среднее изменение (по методу наименьших квадратов) в утренней PEFR, л/мин

58 Взято из Vaquerizo MJ et al Thorax 2003;58: Монтелукаст, добавленный к обычной дозе будесонида, значительно улучшает контроль астмы (P 0.05) Эффективный контроль независимо от дозы будесонида, принимаемого пациентами Более быстрое начало действия в сравнении с будесонидом + плацебо, проявляется с 1- го дня Монтелукаст + будесонид хорошо переносился, профиль безопасности сравним с будесонид + плацебо Резюме : монтелукаст обеспечивает эффективный контроль астмы

59 Подростки и взрослые : Возраст 15 лет 10 мг ( таблетки, покрытые пленочной оболочкой ) один раз в день Дети : Возраст 6-14 лет 5 мг ( жевательные таблетки - вишня ) один раз в день Дети : Возраст 2-5 лет 4 мг ( жевательные таблетки - вишня ) один раз в день или 4 мг пакеты гранул один раз в день Дети : Возраст 6-23 месяцев 4 мг ( пакеты гранул ) один раз в день Пациенты с фенилкетонурией должны быть проинформированы о том, что жевательная таблетка содержит фенилаланин (один из компонентов аспартама) MONTELUKAST Способ применения и дозы

60 Показания к назначению Профилактика и длительное лечение БА у взрослых и детей от 2 лет, включая : Профилактика и длительное лечение БА у взрослых и детей от 2 лет, включая : предупреждение как дневных и ночных приступов БА предупреждение как дневных и ночных приступов БА лечение БА у аспиринзависимых пациентов лечение БА у аспиринзависимых пациентов предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой Купирование дневных и ночных симптомов сезонных и постоянных аллергических ринитов ( у взрослых и детей ) Купирование дневных и ночных симптомов сезонных и постоянных аллергических ринитов ( у взрослых и детей ) Не рекомендуется !!! назначать для лечения острых приступов БА

61 GINA 2011: ступени терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Нет Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ β 2 –агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 -агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС АЛП Средние или высокие дозы ИГКС АЛП Анти-IgE Низкие дозы ИГКС + АЛП Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии Адаптировано из GINA 2011:

62 BA-nın pilləli müalicə sxemi. 1-ci pillə Yüngül epizodik gedişatlı BA. Trigger amilləri ilə kontaktın aradan qaldırılması,allergenlə kontakt qaçılmazdırsa öncə qısa təsir müddətli inhalyasion betta2- aqonistlər, yaxud membranostabilizatorlar -nedokromil natrium – 2 mq, 2-4 inh. 2-4 d. -natriun kromoqlikat – 2-5 mq., 2-4 inh. 3-4 d. İltihaba qarşı terapiya kursla təyin edilir. Qısa müddətli betta2-aqonistlər həftədə 3 dəfədən artıq təyin edilmir.

63 2-ci pillə persistə edici gedişat. İnhalyasion iltihaba qarşı preparatların hər gün istifadəsi : - nedokromil natrium - kromoqlikat natrium yaxud [nəzarət əldə olunmasa ] İnhalyasion steroid standart dozada - beklametazon mkq gündə 2 d. - budesonid - flutikazon Qısa müddətli B2 –aqonistlər sutkada 3-4 dəfədən çox istifadə olunmur.

64 3-cü pillə Orta ağır persistə edici gedişat, iltihaba qarşı preparatatların dozasının artırılması. - inhalyasion steroid yüksək dozada - beklametazon 2.0 mq.qədər/sutkada, yaxud Standart dozalı inhalyasion steroid +inhalyasion prolonq beta2-aqonist: Flyutikazon/Salmeterol, Budesonid/Formoterol Prolonq təsirli bronxolitiklər [əsasən gecə tutmalarının profilaktikası məqsədilə]-prolonq teofillin, o cümlədən, metilksantin törəmələrinin yeni nəsli bəzən inhalyasion xolinolitiklərin istifadəsi

65 4-cü pillə Orta yaxud yüksək dozalı İQK + prolonq β2-aqonistlər Antileykotriyen prepapatı Ləng xaric olunan teofillin - metilksantin törəmələrinin yeni nəsli Preparatların 1 yaxud hamısı Ehtiyac yarandıqda – qısa təsirli β2-aqonistlər

66 5-ci pillə Ağır persistəedici gedişat. Hər gün peroral QK alçaq dozada (20-25 mq/s. yaxud alternasiyalı sxemlə. Yüksək dozalı inhalyasion steroidlərin müntəzəm istifadəs Spesifik İgE əleyhi müalicə Əvvəlki pillələrin müalicəsinə əlavə edilir

67 Ступенчатая поддерживающая терапия (GINA, 2012) 1 ступень Бета 2-агонисты по необходимости. 2 ступень ИКС низкие дозы (будесонид мкг) или модификаторы лт 3 ступень ИКС низкие дозы + пролонг.бета 2-агонисты* или ИКС средние/высокие дозы (будесонид мкг) или ИКС низкие дозы + модификаторы ЛТ или ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин. 4 ступень ИКС средние/высокие дозы + пролонг. бета 2-агонисты +/- модификаторы ЛТ, +/- пролонгированный теофиллин. 5 ступень Пероральные КС. Анти-IgE препараты. OMALIZUMAB * - могут быть эффективны пролонг. холинолитики (Peters SP, etal, 2010).

68 N-asetilsistein эффективен в отношении слизистой, гнойно-слизистой и гнойной мокроты * на 50% снижает частоту обострений при ХОБЛ * Эффективность в отношении любого вида мокроты предотвращает распространение инфекции ** высокоэффективен при острых и хронических заболеваниях респираторного тракта, как сопровождающихся гиперсекрецией и застоем слизи в верхних и нижних отделах дыхательных путей, так и в случаях непродуктивного кашля. * *

69 Выпускается в 2-х дозировках: 600 мг 1 раз в сутки 200 мг 3 раза в сутки Растворимые в воде шипучие таблетки

70 Profilaktikası Tənəffüs sisteminin kəskin və xroniki iltihabi xəstəliklərinin müalicəsi. Burnun selikli qişasında olan poliplərin çıxarılması. Burunətrafı ciblərin sanasiyası. Badamcıqların və digər iltihab ocaqlarının təmizlənmsi.

71 ASTMATİK STATUS /AS/ BA-nın ağır kəskinləsməsi yaxud kəskin ağır astma - AS-la sinonim terminlərdir. AS - BA-nın adi bronolitiklərə qarşı rezistentli olan ağır tutması ilə əlaqəli yaranan KTÇ epizodudur.

72 BA-nın ən ağır fəsadı- astmatik status AS-kəskin tənəffüs çatışmazlığı hesab edilir. AS-astma tutmasından əsas fərqi aparılan bronxolitik terapiyaya qarşı artan rezistentlikdir AS-un gedişatında 3 mərhələ qeyd edilir: 1-ci mərhələ - nisbi kompensasiya mərhələsi. Simpatomimetiklərə qarşı rezistentlik artıq formalaşıb.Auskultasiya zamanı eşidilən xırıltıların miqdarı ilə məsafədə eşidilən xırıltılar arasında uyğunsuzluq qeyd edilir. 2-ci mərhələ - dekompensasiya mərhələsi, total bronxial obstruksiya ilə əlaqədar TÇ əlamətləri artır. İfadə olunan taxikardiya, arterial hipertenziya, dekompensasiya olunmuş tənəffüs asidozu və hiperkapniya. 3-cü mərhələ - hiperkapnik asidotik koma: diffuz sianoz, huşun itirilməsi, reflekslərin sönməsi, hipotaniyanın və kollapsın yaranması ilə səciyyələnir.Tənəffüs mərkəzinin iflici nəticəsində ölüm baş verir.

73 BA-nın ağır kəskimləşmələrinin təsnifatı Əlamətlərdən biri: EZS 30-50% BA-nın ağır kəs-si TS 25/dəq ÜYS 110/dəq Əlamətlərdən biri: EZS < 30% SaO2 < 92% Həyat üçüm təhlükəli BA PaO2< 60 mm.cv.st. PaCO mm.cv.st. lal ağciyər bölgələri Sianoz zəyif tənəffüs cəhtləri Hipotoniya Stupor, koma Fatal BA Hiperkapniya /PaCO2>45/,yaxud süni ventil. ehtiyac

74 BA-nın kəskinləşmələrinin səbəbləri Kəskin bronxospazm yaradan müxtəlif triqqerlər - məişət və xarici allergenlər - aeropollyutantlar - TY virus infeksiyaları - fiz. Yüklənmə - dərman preparatları - qida məhsulları Bakterial sinusit, rinit QER Hamiləlik Qeyri-adekvat terapiya

75 AS-un DİAQNOSTİKASI Klinik diaqnostika: - an. morbi - an. morbi - xəstəliyin ağırliq dər. qiyməyləndirilməsi - xəstəliyin ağırliq dər. qiyməyləndirilməsi - fəsadlarının aşkar edilməsi - fəsadlarının aşkar edilməsi - terapiyaya cavab - terapiyaya cavab Fizikal müayinə Fizikal müayinə - ortopnoe vəziyyəti - ortopnoe vəziyyəti - güclü tərləmə - güclü tərləmə - nitqin çətinləşməsi /kəsis-kəsik kəlmələr/ - nitqin çətinləşməsi /kəsis-kəsik kəlmələr/ - yardımçı boyun əzələlərinin tənəffüsdə iştirakı - yardımçı boyun əzələlərinin tənəffüsdə iştirakı - körpücük üstü- və altı – məsafələrin dartılması - körpücük üstü- və altı – məsafələrin dartılması TDS: TDS: - TDS >25 /dəq, ÜYS >110/dəq – ağırr BO əlamətidir - TDS >25 /dəq, ÜYS >110/dəq – ağırr BO əlamətidir - bradipnoe – son dərəcə ağır vəziyyət - bradipnoe – son dərəcə ağır vəziyyət

76 AS-un DİAQNOSTİKASI Kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilmsi: Kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilmsi: - EZS ölcülməsi ( 30 mm.rt.st.; AXOX-da etibarığı ) - EZS ölcülməsi ( 30 mm.rt.st.; AXOX-da etibarığı ) - Arterial qanın qaz tərkibi - Arterial qanın qaz tərkibi - EZS

77 AS MÜALİCƏSİ Müalicənin məqsədləri: - qanın adekvat oksigenasiyasının təmin edilməsi - bronxial obstruksiyanın qısa müddətdə aradan qaldırılması - TY-ı iltihabının azaldıması, yaxud tam aradan qaldırlması Müalicənin əsas komponentləri: - O2-terapiya - bronxodilyatatorlar - QKS - respirator yardım

78 AS MÜALİCƏSİ O2-TERAPİYA az dozada – dəq. 1-4 l. burun kanyulası vasıtəsilə PaO2 >60 m.cv.st. təmin olunmaması – həqiqi şunta işarədir, yani hipoksemiya başqa səbəblərdən yaranıb: - 1 payın, yaxud bütöv ağciyərin atelektazı, - pnevmotoraks, - pnevmoniya, - ACATE

79 AS MÜALİCƏSİ Bronxolitiklər 1.İnqalyasion β2-aqonistlər 2. AXEP (xolinolitiklər) 3.Metilksantinlər

80 AS MÜALİCƏSİ Bronxolitiklər İnqalyasion β2-aqonistlər - ən effektiv 1-ci sıra bronxolitiklər - taxikardiya təyinatına əks-göstəriş deyil - hipoksemiya fonunda –ürək-qan damar fəsadları təhlükəsini artırırlar ~ - adekvat O2-terapiya ilə müşayət olunmalıdır (preparatların yüksək dozası zamanı O2 protektiv təsirə malikdir)

81 AS MÜALİCƏSİ Antixolinergik preparatlar -effekti β2-aqonistlərdən zəyifdir -β2-aq. Kombinasiya daha səmərəlidir -Yeganə praktiki əhəmiyyəli – ipratropium br. -Β-blokatorlarla yaranan bronxospazm – preparatın təyininə mütləq göstərişdir

82 AS MÜALİCƏSİ Metilksantinlər Teofillinlər - çox sayda yan təsirlər verir (üeəkbulanma, baş ağrısı, yuxusuzluq, ensefalopatiya, elektrolit disbalansı, qıcolmalar, aritmiyalar). - 1-ci xətt bronxolitiklər 4 saat ərzində təsirsiz olduqda tövsiyyə edilir - bronxolitik təsirdəm əlavə, iltihaba qarşı, imminomodulyasiya edici və bronxoprotektiv xüsusiyyətlərə də malikdir - tənəffüs əzələsinin yorğunluğunu azaldır, - mərkəzi inspirator aktivliyi gücləndirir - plazmanın TY-nın mənfəzinə ekssudasiyasını azaldır - MSK gücləndirir - Metilksantinlərin yeni nəsli (Doksofillin) mq. (1 həb) 2 dəfə

83 AS MÜALİCƏSİ Qlyukokortikosteroidlər (QKS) - AS müalicəsində mütləq preparatlar hesab edilir -Effekti – 6-24 saatdan tez ğözlənmədiyndən – -Müalicə mümkün qədər tez başlayır -QKS daha tez obstruksiyanı aradan qaldırır -QKS kəskinləşmələrin residivlərini xeyli azaldır -Parenteral yeridilməyə üstünlük verilir -Nebulayzerlər, DAİ və speyserlər vasitəsi ilə təyin edilən preparatlar effektinə görə SQKS geri qalmır

84 AS MÜALİCƏSİ Maqnezium sulfat -v/d – effektiv bronxgnişləndirici prepRATDIR -β2-aqonistlərə qarşı rezistntli hallarda təyin edilir -Təsir mexanizmi – bronxlarda saya əzələlərin kalsium kanallarının blokadası, histamin və metaxolin bronxokonstriksiyasının və sinir sonluqlarından asetilxolinin azad olunmasının qarşısını alr. -Daha ifadə olunan effekt – BA-nın ağır kəskinləşmələrində V/d yeridildikdə əldə edilir

85 AS-da istifadə edilən DP Preparatlar Preparat Terapiya sxemi İnqal.β2-aqonis tlər Salbutamol nebulayzerlə - 2,5 mq DAİ və speyserlə mkq 3 doza hər 20 dəq, effekdən asılı olaraq dozanı titrləmək (3-8 ləfə/sut.) Fenoterol həmən sxemlə, dozalar 2 dəfə AXEP İpratropium br. nebulayzerlə, 500 mkq hər 4-6 s yaxud 2-4 s. Metilksantinlər Aminofillin Başlanqıc doza – 5-6 mq/kq 30 dəq. Ərzində. Saxlayıcı doza – 0,5-0,9 mq/kq\s

86 AS-da istifadə edilən DP Preparatlar Preparat Terapiya sxemi Parenteral β2-aq. Adrenalin d/a, 0,3 0,1% məhlul, - 3 doza 20 dəq. Sonra hər 4-6 s. SQKS Metilprednizolon mq. hər 6 s, v/d Hidrokortizon mq. hər 6 s v/d Prednizolon mq 1 dəfə/sut. Daxilə Maqnezium sulfat Maqnezium sulfat 2-2,4 q. 20 dəq müddətində, sutkada 6-8 dəfə