Лекция I. Хронический г епатит II. Цирроз печени Составитель: профессор Чамсутдинов Н.У. - презентация

1 Лекция I. Хронический гепатит II. Цирроз печени Составитель: профессор Чамсутдинов Н.У.

2 Определение хронического гепатита Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемые различными этиологическими факторами, характеризующиеся различной степенью выраженности воспалительного процесса в печени, протекающие без улучшения, по меньшей мере 6 месяцев и проявляющееся гепатоцеллюлярным некрозом и/или лимфоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрацией портальных трактов и умеренным фиброзом

3 Этиология гепатитов Первое место среди этиологических факторов хронического гепатита занимают вирусы гепатитов и чаще всего это вирусы гепатита В, С и D. Наследственно детерминированный аутоиммунный процесс (аутоиммунный гепатит). Лекарственно-индуцированные поражения печени. Лекарственный гепатит чаще вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин, нитроксолин, сульфасалазин и др), фторотан, психотропные средства, противотуберкулезные препараты, НПВС, гормоны, анаприлин, непрямые антикоагулянты, салуретики, Н2-блокаторы, йодсодержащие контрастные вещества, метилдопа, парацетамол, метотрексат, препараты железа и др. Профессиональные гепатиты, т.е. развивающиеся вследствие хронической интоксикации на производстве (хлорированные углеводороды, хлорированный нафталин и дифениламин, бензол и его производные, свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор и др.) Криптогенные гепатиты, т.е вызванные не известными факторами. Чаще всего ими являются не идентифицированные на сегодняшний день вирусы.

4 Лос-Анджелесская классификация гепатитов По этиологии 1. Хронический вирусный гепатит. 2. Неопределенный хронический вирусный гепатит. 3. Аутоиммунный гепатит 4. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. 5. Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии).

5 По Лос-Анджелесской классификации алкоголь исключен из этиологических факторов развития гепатита, что объясняется тем, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V. и соавт., 1994). По Лос- Анджелесской классификации заболевания печени, вызываемые алкоголем выделяют в отдельную рубрику – алкогольная болезнь печени: алкогольный стеатогепатит и алкогольный цирроз печени

6 Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (V. Desmet с соавт. 1994) Ста- дия Степень фиброза Характер фиброза по R. Knodell и соавт. (1981) по J.Sciot, V. Desmet(1994) по P. Schuener (1981) 0Фиброз отсутствует -- 1Слабый Фиброз и расширение портальных трактов Портальный и перипортальный фиброз Фиброз и расширение портальных трактов 2Умеренный-Порто- портальные септы(одна или более) Перипортальный, порто-портальные септы 3Тяжелый Порто-портальные и/или порто- центральные септы Порто- центральные септы(одна или более) Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз) 4Цирроз

7 Клинически активность некровоспалительного процесса в печени оценивается по уровням АЛТ Минимальная (мягкая) < 3 норм Умеренная 3-10 норм Тяжелая (высокая) >10 норм

8 Индекс гистологической активности процесса в печени (индекс Knodel) Морфологические изменения печени Баллы Воспалительная инфильтрация портальных трактов (площадь поражения) слабая (2/3)4 Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом) лобулярный 1-4 ступенчатый 1-4 мостовидный 5-6 мультилокулярный 10 при сумме баллов от 1 до 3 активность соответствует минимальной; 4-8 – «слабовыраженный», «мягкий» хронический гепатит; 9-12 баллов отвечают умеренный гепатит – тяжелый гепатит (выраженной активности процесса).

9 ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах изо рта. Появление внепеченочных знаков: «печеночный язык», «печеночные ладони», пальмарная эритема, сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр. Снижение в сыворотке крови альбуминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы. Значительное повышение в сыворотке крови связанного билирубина. Значительное повышение уровня ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ, альдолазы, гамма-глутамил транспептидаза (ГГТП), глутаматдегидрогеназы, сорбит дегидрогеназы, кислой фосфатазы. Уменьшение функциональной способности печени и нарушение его дезинтоксикационной функции (снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 131I, положительная проба Квика).

10 МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ Лихорадка и системные проявления заболевания (артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия, лимфаденопатия). Общий анализ крови несет стандартную информацию о наличии воспаления (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, реже – лейкопения). Изучение белков крови выявляет > содержания СРБ и диспротеинемию (увеличение уровня гамма- глобулинов, снижение альбумина). Изменяются белково-осадочные пробы (тимоловая, сулемовая). В крови появляются LE-клетки. Снижается титр комплемента, тест бласттрансформации лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов.

11 ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Боль (дискомфорт) в правом подреберье, в результате растяжения капсулы печени при нарушении пассажа желчи и присоединяющейся билиарной дискинезии; Желтуха, упорный кожный зуд в результате холемии (накопление в плазме желчных кислот), пигментация кожи, появление ксантелазм и ксантом. Иногда выявляется потемнение мочи и посветление кала. Выраженная недостаточность экскреции желчи в двенадцатиперстную кишку ведет к нарушению эмульгации/переваривания жиров и диспептическим проявлениям. Лабораторные исследования крови выявляет классическую «триаду»: повышение уровня прямого билирубина, увеличение активности ЩФ и высокую концентрацию холестерина.

12 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже. Уменьшение количества тромбоцитов. Уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).

13 СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Кровоточивость Желтуха Асцит Энцефалопатия

14 СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА Анемия Тромбоцитопения Лейкопения

15 ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Тошнота Иногда рвота Плохой аппетит Тяжесть в эпигастрии Отрыжка Горечь во рту Упорное вздутие живота Непереносимость жирной пищи Нарушения стула.

16 АСТЕНОНЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Слабость Выраженная утомляемость Снижение работоспособности Нервозность Нарушения сна Иппохондрия Резкое похудание.

17 Клинические проявления Различной степени выраженности синдромы гепатита, указанные выше. Боль или чувство тяжести в правом подреберье. Желтуха. Этапность желтухи: склеры – слизистая нижней поверхности языка - кожа лица, ладоней, подошв – вся поверхность кожи. Кожный зуд и расчесы на теле. При обострении гепатита появляется субфебрильная температура. Снижение массы тела. Пальпаторно и перкуторно выявляется увеличение печени. Пальпаторно поверхность печени гладкая, край острый, тонкий, умеренно повышенной плотности. При активном процессе появляется умеренная спленомегалия.

18 Малые печеночные знаки Телеангиэктазии ( локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов от единичных до рассеянных вплоть до появления «полей сосудистых звездочек»). Локализация -шея, лицо, плечи, верхняя половина туловища. Печеночные ладони или пальмарная эритема (красные ладони, ярко-красная эритема в области возвышения большого пальца и мизинца). Часто сочетаются с аналогичными изменениями стоп. Гинекомастия Ксантомы (бугристые уплотнения в области суставов и ахилловых сухожилий. Ксантелазмы (различной формы пятна желто- оранжевого цвета, возвышающиеся и локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистых полости рта. Являются образованиями состоящие из скоплений фагоцитов, холестерина и триглицеридов. Петехии и экхимозы на коже Кровоточивость слизистых рта и носа

19 Желтушное окрашивание кожи живота

20 Иктеричность склер

21 Телеангиэктазии на передней грудной стенке

22 Отдельная сосудистая звездочка на коже груди

23 Телеангиэктазия х 10.

24 Ксантелазмы на коже век

25 Пальмарная эритема

26 Живот при декомпенсированном циррозе печени: асцит, бугристость кожи, расширение подкожных вен.

27 Лабораторная диагностика Увеличение ферментов: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза. Нарушение пигментного обмена: значительное увеличение количества билирубина в крови (в основном за счет прямой его фракции). В о/а крови выявляется >СОЭ, лейкоцитоз, реже - лейкопения. Нарушения белкового обмена: > СРБ, диспротеинемия (> гамма-глобулинов, < альбумина) Изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая). Моча становится темной (за счет увеличения количества уробилиногена в моче). Кал обесцвечивается (за счет

28 Хронический гепатит. Макроскопическая картина

29 Гистопрепарат больного с обострением хронического вирусного гепатита. Некроз гепатоцитов

30

31 Гистопрепарат больного с хроническим гепатитом. Жировая дистрофия гепатоцитов.

32 Гистопрепарат больного с хроническим активным гепатитом. Дистрофия гепатоцитов и выраженная клеточная инфильтрация.

33 Гепатотропные вирусы Передающиеся фекально-оральным путем: гепатиты А и Е. Передающиеся парентеральным путем: гепатиты В; C, D, G, TTV и SEN. Вирусные гепатиты, возникновение которых невозможно связать с известными вирусами: гепатиты «Ни А, Ни G».

34 Структура вируса гепатита В Вирус гепатита В ДНК-содержащий, относится к семейству гепаднавирусов. Центральное положение занимает "ядро" - "core". В его состав входят "сердцевинный антиген" HBcAg и антиген HBeAg. Ядро окружено оболочкой, белок которой назван "поверхностным антигеном " или HBsAg ("австралийский антиген"). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни: антиген антигеном в 1 мл крови содержит вирусов.

35 Маркеры вируса гепатита В HBV ДНК, маркер репликации, появляется с 7-й недели заболевания. HbsAg, выявляется от 2-й недели заболевания до 2 месяцев до появления симптоматики и сохраняется до элиминации вируса. Исчезает из крови через 4-6 месяцев после инфицирования. Выявление его в крови через 6 месяцев от начала заболевания говорит о хронизации гепатита. HbeAg, маркер репликации. Обнаруживается в сыворотки крови одновременно с HbsAg (появляется до развития цитолиза, в фазе реконвалесценции его исчезновение сопровождается появлением Anti-Hbe). HbсAg (сердцевинный), маркер репликации. Появляется в крови лишь при разрушении вируса Аnti-Hbc IgM, маркер репликации, сохраняется до года. Его исчезновение является показателем санацию от вируса или развития интегративной фазы. Аnti-Hbc IgG, маркер интеграции. После элиминации вируса выявляется в течении ряда лет. Anti-Hbe, маркер интеграции. Anti-Hbs, маркер интеграции.

36 Структура вируса гепатита С Вирус гепатита С - РНК-содержащий и относится к семейству флавивирусов.

37 Маркеры вируса гепатита С Ранним маркером репликации вируса является HCV РНК определяемый в сроки от нескольких дней до 8 недель (в сыворотке крови, лимфоцитах, ткани печени и др.). В случае выздоровления РНК исчезает из крови в течение недель после появления первых симптомов болезни. В фазу репликации появляются анти- HCV-IgM в крови. В эту же фазу в крови появляется анти-HCV-core-IgG. В фазу интеграции, при выздоровлении исчезают в крови HCV РНК, анти-HCV- IgM и сохраняется длительные годы анти-HCV-IgG.

38 Гепатит D Ранним маркером репликации вируса является HDV РНК. В случае выздоровления РНК исчезает из крови. В фазу репликации появляются анти-HDV-IgM в крови. В фазу интеграции, при выздоровлении исчезают в крови HDV РНК, анти-HDV-IgM и появляются анти-HDV-IgG.

39 Гепатит G Ранним маркером репликации вируса является HGV РНК. В случае выздоровления РНК исчезает из крови. В фазу репликации появляются анти-HGV-IgM в крови. В фазу интеграции, при выздоровлении исчезают в крови HGV РНК, анти-HGV-IgM и появляются анти-HGV-IgG.

40 Гепатит А В крови и кале этих больных выявляется антиген вирусного гепатита А (HAAg). Cпецифическим маркером этой формы гепатита является обнаружение антител к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM, который появляется в крови с первых дней болезни и сохраняется от 3 до 6 иногда до 12 месяцев постжелтушного периода). Выявление в крови анти-HAV IgM является 100% тестом, позволяющим выявить гепатит в предшелтушном периоде, а также безжелтушные его формы. О наличии стойкого иммунитета говорит обнаружение в крови анти-HAV IgG, который сохраняется пожизненно. Противовирусного лечения не требуется. Лечение консервативное

41 Гепатит Е Специфическим маркером гепатита являются антитела к вирусу гепатита Е (анти-HEV IgM, который выявляется в течение 6-24 недель от начала болезни) и/или выявление с помощью ПЦР- диагностики HEV РНК в крови. Анти- HEV IgG выявляется через 2 недели от начала болезни и сохраняется до месяцев. Противовирусного лечения не требуется. Лечение консервативное.

42 Диагностические критерии аутоиммунного гепатита женский пол молодой возраст (репродуктивный период) высокая лабораторная активность: гиперпротеинемия (свыше 90 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л), повышение аминотрансфераз в 5-10 и более раз, повышение билирубина (в основном связанного), резкое увеличение СОЭ (до мм/ч). выявление в крови LE-клеток, ревматоидного фактора, увеличение концентрации в крови IgA, IgM, IgG, ложноположительная реакция Вассермана, наличие системных проявлений и аутоиммунных заболеваний/состояний

43 Системные проявления аутоиммунного гепатита Кожа: рецидивирующая пурпура, геморрагическая экзантема, узловатая эритема, волчаночная эритема, псориаз, очаговая склеродермия, крапивница, красный плоский лишай, синдром Шегрена (проявляется утолщением и сухостью кожи, слизистых и трофическими изменениями слизистых) Сердце - миокардиты, перикардиты. Почки – гломерулонефриты. ЖКТ - язвенный колит. Легочная система - плеврит, пневмонит Глаза - иридоциклит Эндокринные органы: угри, гирсутизм, Кушингоид, гинекомастия, аменорея, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, тиреоидит Хасимото Лимфаденопатия Кровь - гемолитическая анемия Неврологические поражения, Артралгии Гиперэозинофильный синдром

44 Лабораторная диагностика Кровь: антинуклеарные антитела, антитела к микросомам печени и почек, антитела к гладкомышечным клеткам, антитела к печеночным и печеночно- панкреатическим антигенам, антитела к антигенам плазматической мембраны гепатоцитов Отсутствие в крови антимитохондриальных антител Биопсия печени: выраженная лимфоидно- плазмацитарная инфильтрация с распространением процесса на дольки и нарушением их структуры, некрозы гепатоцитов а, в поздние сроки - разрастание соединительной ткани с развитием цирроза.

45 Этиотропная терапия гепатитов При вирусном гепатите – противовирусное лечение При аутоиммунном гепатите - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона, в некоторых случаях (при неэффективности монотерапии преднизолоном) проводят комбинированную терапию преднизолон+азотиоприн (при непереносимости можно заменить на препараты 4-аминохинолинового ряда – делагил, плаквенил). При медикаментозном гепатите – отменить гепатотоксические медикаменты и проводить гепатопротективное и симптоматическое лечение, при активном процессе необходимо подключить к лечению кортикостероиды. Критерии эффективности проводимой терапии: элиминация вируса, нормализация уровня печеночных ферментов, исчезновение гистологической активности воспалительного процесса в печени.

46 Гепатопротективная и симптоматическая терапия гепатитов Гепатопротекторы - гептрал. При холестазе - холестирамин, урсофальк, хенофальк. Для подавления размножения и роста кишечной микрофлоры могут быть полезны антибактериальные препараты (канамицин, левомицетин, интестопан, энтеросептол). При дисбактериозе - пробиотики (бифидумбактер, лактобактер, бификол, бактисубтил, линекс и др). Для улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты - панзинорм, мезим-форте и др. При активном процессе рекомендована активная метаболическая и поливитаминная терапия: поливитаминные комплексы (олиговит, центрум, витрум и др.), витамин Е, внутривенно аскорбиновую кислоту и витамины гр. В, кокарбоксилазу, рибоксин. При тяжелом течении рекомендована дезинтоксикационная терапия: в/венно реамбирин, глюкозо-витаминные комплексы. При печеночной энцефалопатии – орнитин (гепамерц) в/в г/сутки; лактулоза внутрь 18 г/сутки или в виде клизм.

47 Определение цирроза печени Цирроз печени, это хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией гепатоцитов, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением нормальной архитектоники органа и как следствие этого развитием различной степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

48 Этиология Алкоголь Вирусы Аутоиммунный процесс Длительный холестаз (ЖКБ, хр.холестатический гепатит и сужение желчевыводящих путей различной этиологии, в том числе и врожденное). Хроническая правожелудочковая недостаточность. Генетические факторы, приводящие к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a-1– трипсина). Окклюзионные процессы в системе воротной вены (флебопортальный цирроз); Злоупотребление некоторыми лекарственными средствами. Хроническая интоксикация на производстве. Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз Другие причины: неалкогольный стеатогепатит и цирроз. гипервитаминоз А. Криптогенный цирроз печени.

49 Лос-Анджелесская классификация циррозов печени по этиологии вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный биллиарный, врожденный: гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a-1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз, застойный: недостаточность кровообращения, болезнь и синдром Бадда–Киари, обменно–алиментарный; наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета, неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).

50 Клинико-морфологическая классификация циррозов печени Микронодуллярный (мелкоузловой) Макронодуллярный (крупноузловой) Смешанный. Биллиарный (первичный или вторичный).

51 Крупноузловой цирроз печени. Макроскопическая картина

52 Цирроз печени. Макроскопическая картина

53 Гистопрепарат печени. Цирроз печени

54

55 Характеристика активности цирроза печени Критерии активности Активный цирроз Неактивный цирроз О/а крови Анемия, лейкопения, тромбоцитопения Может быть нормальным Активность аминотрансфераз крови Выявляется у % больных >2-5 раз Выявляется у % больных >1,5-4 раза Билирубин>2-5 раз>1,5-2 раза ПТИ

56 Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh (Чайлд-Пью) Параметр Баллы 123 Асцит НетУмеренно выраженный, легко поддается лечению Значительно выраженный, плохо поддается лечению Энцефалопатия НетЛегкая Тяжелая Билирубин, мг% (мкмоль/л)51) Альбумин, г% (г)>

57 Клинические проявления Боль в правом подреберье и в подложечной области. Частый жидкий стул. Различной степени выраженности диспепсический, астеноневрастенический и геморрагический синдромы. Цитолиз и и/или холестаз приводят к зуду кожных покровов. При развитии портальной гипертензии возможны желудочно- кишечные кровотечения. При развернутой картине – лихорадка, чаще субфебрильная.

58 Осмотр Похудание. Желтуха. Зуд кожи. Множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях, между пальцами. Гепатомегалия (выявляется у 80-90% больных). Спленомегалия. Селезенка плотная с закругленным краем. Носовые и маточные кровотечения, кожные геморрагии. Портальная гипертензия: варикозное расширение геморроидальных вен, вен П и Ж, околопупочных вен и вен брюшной стенки с появлением «головы Медузы» асцит, «лягушачий живот». При большом количестве асцитической жидкости создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации. при асците появляются отеки ног. над животом появляется венозный шум Крювелье– Баумгартена, связанный с функционированием венозных коллатералей. Анемический синдром – дефицит B12 и фолиевой кислоты.

59 Прочие проявления цирроза Телеангиэктазии Пальмарная эритема. Красные блестящие губы, красная слизистая рта, красный «лакированный язык». Ксантомы и ксантелазмы. Признаки гормональных расстройств: у мужчин – гинекомастия, отсутствие оволосения на груди и лице, атрофия яичек и другие женские признаки; у женщин – нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, уменьшение роста волос в подмышках и на лобке. Контрактура Дюпюитрена при циррозе алкогольной этиологии. Изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек и ногтей по типу «часовых стекол»; Увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом). При декомпенсации - печёночный запах, предшествующий и сопровождающий развитию печёночной комы. Вовлечение в процесс ЖКТ: ГЭРБ, хронический гастродуоденит, эрозивно-язвенное поражение эзофагогастродуоденальной зоны, хр.энтероколит, хр. панкреатит, сахарный диабет.

60 Больной с циррозом печени. Асцит. Пупочная грыжа.

61 Асцит

62 Деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол».

63 Гинекомастия

64 Лабораторная диагностика В крови возможно повышение СОЭ. Повышение активности печеночных трансаминаз. При декомпенсированном циррозе – анемия: чаще гипохромная, или микроцитарная с лейкопенией и тромбоцитопенией. Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы Снижение протромбина Снижение холестерина. Повышение билирубина. В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи. В кале меньшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала. При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита. При гепаторенальном синдроме в моче выявляется незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и креатинин Биопсия печени

65 Инструментальная диагностика УЗИ печени: гепатомегалия (а в терминальной стадии - уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит). Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П, неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное расширение складок СО П и Ж, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения. Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита. Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени. Биопсия печени. Лапароскопия брюшной полости позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости, в том числе и печени. ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж. Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки.

66 ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ асцит; печеночная кома; печеночная энцефалопатия; кровотечения из варикозно расширенных вен П, Ж и кишечника; вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис; гепаторенальный синдром; трансформация в рак; тромбоз воротной вены; образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе), бактериальный асцит, перитонит

67 Этиотропная терапия При вирусной этиологии - противовирусное лечение. При циррозе, развившемся в результате аутоиммунного гепатита, а также при любом циррозе, протекающем с синдромом гиперспленизма - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона. При неэффективности монотерапии преднизолоном проводят комбинированную терапию: преднизолон+азотиоприн. Лечение длительное, иногда годами. При алкогольном циррозе печени - кортикостероиды, метаболические ЛС и гепатопротекторы (гептрал, в/венно глюкозо-поливитаминные комплексы), производные дезоксихолевой кислоты (урсофальк, или хенофальк). При первичном биллиарном циррозе печени - препараты антихолестатического действия (холестирамин, урсофальк, хенофальк); колхицин; метотрексат.

68 Симптоматическая терапия Гепатопротекторы: гептрал. Дезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозо- поливитаминные комплексы. При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация пробиотиков и/или и/или пребиотиков. При печеночной энцефалопатии – с целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол), усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут, лактулоза перорально и/или в виде клизм. Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС - антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик амоксиклав в течение 14 дней. Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные препараты. При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы. Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д– пеницилламин, колхицин.

69 Лечение портальной гипертензии ЛС, снижающие портальную гипертензию: анаприлин до 120 мг/сутки при гиперкинетическом варианте гемодинамики; нитровазодилататоры При гипоальбуминемии и отечно-асцитическом синдроме: ограничение соли до 3-4 г/сутки, анаболики (ретаболил в инъекц. или неробол в тб), в/в введение белковых растворов (10-20% р-ра альбумина или нативной концетрированной плазмы и др.), диуретики - калийсберегающие диуретики (верошпирон и др.) + некалийсберегающие (фуросемид, торасемид, урегит). При асците резистентной к диуретикам - каптоприл 25 мг/сутки. При неэффективности проводимой терапии - периодически парацентез. При удалении более 5 л жидкости на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

70 Показания к оперативному лечению Выраженная портальная гипертензия. Наличие варикозно–расширенных вен пищевода, в особенности с угрозой к кровотечению. Гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. Применяют различные виды портокавальных анастомозов. У больных с циррозом печени класса С по Чайлд–Пью необходимо решать вопрос о трансплантации печени.

71 Трансплантация печени

72 Разбор больного Больной К., 48 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.

73 Аn.morbi Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад был госпитализирован в х/о с признаками желудочно-кишечного кровотечения.

74 Аn. vitae. Работает стоматологом

75 Status praesens. Состояние тяжелое. Больной пониженного питания, сонлив. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра. ЧДД-19/минуту. Перкуторно притупление справо от угла лопатки. Аускультативно дыхание там не проводится. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от ср/ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС-96/мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16 х 14 х 12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки.

76 Результаты исследований О/анализ крови: Эр-2,8 х 10 12, Нb- 100 г/л, Лейк.-8 х 10 9, Э-3, П-3, С-76, Л-14, М-3. Тромбоциты – , СОЭ – 43 мм/час. Биохимический анализ крови. О/белок- 85 г/л, альбумины – 21 г/л (норма 30-50). Холестерин – 4,6 мм/л, мочевина – 2,7 мм/л, креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5,6 мм/л. О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л. АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126). Протромбиновое время - 36 секунд (норма – 14-18) В крови выявлен HBsAg.

77 УЗИ органов брюшной полости Асцит. Левая доля увеличена печени до 10 см (при норме до - 7), правой доля до 16,2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см. Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см).

78 Гастроскопия Варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст.

79 Рентгенография органов грудной клетки Выпот в правой плевральной полости

80 Сцинтиграфия печени Контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено.

81 ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС-92/минуту, нормальное расположение эл/оси сердца.

82 Сформулировать и обосновать диагноз

83 Цирроз печени Диагноз выставлен на основании жалоб на пожелтение кожных покровов, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, потерю веса до 10 кг за последние 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон, дневную сонливость. Из an. morbi: Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад имел место эпизод желудочно-кишечного кровотечения (была рвота кофейной гущей и мелена). Из an. vitae: Работает стоматологом.

84 ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое. Больной пониженного питания. Размашистый тремор пальцев рук. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра. Перкуторно притупление справо от угла лопатки (гидроторакс), Аускультативно дыхание там не проводится. ЧСС-96/мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16 х 14 х 12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки.

85 Из результатов исследования В о/а крови: Эр-2,8 х 10 12, Л-14, тромбоциты – , СОЭ – 43 мм/час. Альбумины – 21 г/л. О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л. АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126). Протромбиновое время -36 сек.

86 На УЗИ: Асцит. Увеличение левой доли печени до 10 см (при норме до - 7), правой доли до 16,2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см. Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см). ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст. Рентгенография органов грудной клетки: выпот в правой плевральной полости. Сцинтиграфия печени: контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено.

87 Какова этиология цирроза печени?

88 Цирроз печени вирусной этиологии, т.к. в крови выявляется HBsAg. Из факторов риска - работает стоматологом.

89 Активный или нет?

90 АКТИВНЫЙ. За активность говорят: тромбоцитопения , >СОЭ до 43 мм/ч, увеличение печеночных трансаминаз (АЛТ до 6 норм, АСТ до 2 норм)

91 Определите тяжесть цирроза печени по Чайльду–Пью

92 Класс С. Что за это говорит? Значительно выраженный асцит (3 балла) Тяжелая энцефалопатия (3 балла) Билирубин – более 51 мкмоль/л (2 балла) Альбумин – 21 г/л (3 балла) Истощении – потеря веса до 10 кг (3 балла) Протромбиновое время – 36 секунд (1 балл) Общий итог:

93 Перечислить основные клинические синдромы заболевания Синдром печеночно-клеточной недостаточности: протромбинового времени. Синдром цитолиза: > АЛТ, АСТ. Синдром холестатза: высокие цифры билирубина и ЩФ. Синдром портальной гипертензии: тахикардия, расширение вен передней поверхности грудной клетки, варикозное расширение вен пищевода, увеличение диаметра воротной вены до 1,6 см.

94 Дать развернутый клинический диагноз

95 Цирроз печени вирусной этиологии, активный, декомпенсированный, класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия. Варикозно- расширенные вены пищевода I-II ст. Отечно-асцитический синдром. Печеночно-клеточная недостаточность. Осложнения: кровотечения из вен пищевода, анемия, правосторонний гидроторакс, асцит, печеночная энцефалопатия.