АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ к.м.н. Сергеев О.В. ОРИТ-1 ГК БСМП им. В.В. Ангапова. - презентация

1 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ к.м.н. Сергеев О.В. ОРИТ-1 ГК БСМП им. В.В. Ангапова

2 Основы токсикологии toxicon - яд, logos – наука токсикология - наука о ядах. "Токсикология - область медицины, изучающая физические, химические свойства ядов (вредных и отравляющих веществ), механизмы их действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики отравлений". Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) «Токсикология - это область медицины,изучающая законы взаимодействия живого организма и яда » Лужников Е.А.,(1994) «Токсикология - наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм человека или животного ядовитых веществ» Голиков С.Н., (1972)

3 "Яд - вещество, которое в малом количестве, будучи приведенным в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или уничтожает жизнь". Матео Жозе Бонавентура Орфила (1814) "Ядами называются вещества, которые, будучи введены в организм в малых количествах, в силу своих химических свойств, могут причинить расстройство здоровья или самую смерть". Косоротов Д.П. (1907) "Яды - суть вещества, вызывающие повреждение организма немеханическим путем". Н.В. Лазарев (1936) "Ядов в научном смысле слова нет". ХIХ век Тардье "Все есть яд. Ничто не лишено ядовитости. И только доза отличает яд от лекарства". Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Парацельс) ХV век Практически любое химическое вещество, в зависимости от действующего количества, может быть безразличным, полезным или вредным для организма (т.е. выступать в качестве яда).

4 Токсиканты - ядовитые, вредные для здоровья вещества. Ксенобиотик - это чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попавшее во внутренние среды организма. Ксенобиотики (от греч. xenos -- чужой, чуждый, bios -- жизнь) по генезу подразделяются на биологические химические физические

5 Токсичность - основное понятие современной токсикологии Токсичность - свойство (способность) химических веществ, действуя на биологические системы немеханическим путем, вызывать их повреждение или гибель. ЛД 50 (DL 50) - среднесмертельная доза ЛД 100 (DL 100) - смертельная доза используются в теоретической токсикологии. В клинической токсикологии используется понятие условно смертельной дозы, которое соответствует минимальной дозе, вызывающей смерть человека при однократном воздействии.

6 Сравнительная токсичность некоторых веществ для белых мышей (доза, вызывающая гибель при в/брюшинном способе введения) ЛД 50 (DL 50) - среднесмертельная доза вещество источник Токсичность (ЛД50) мкг/кг Ботулотоксин Бактерии 0,0003 Тетанотоксин Бактерии 0,001 Батрахотоксин Земноводные 2 Тайпоксин Змеи 2 Рицин Растения 3 Тетродотоксин Рыбы 8 Сакситоксин Простейшие 9 Латротоксин Пауки 10 Бунгаротоксин Змеи 14 Диоксин Синтетический 200 Курарин Растение 500 ДФФСинтетический 1000 Иприт Синтетический 8600 Цианид натрия Синтетический Таллия сульфат Соль Атропин Растения Метанол Синтетический

7 Действие веществ, приводящее к нарушению функций биологических систем, называется токсическим действием. В основе токсического действия лежит взаимодействие вещества с биологическим объектом на молекулярном уровне. Химизм взаимодействия токсиканта и биологического объекта на молекулярном уровне называется механизмом токсического действия. Следствием токсического действия веществ на биологические системы является развитие токсического процесса. Механизмы формирования и развития токсического процесса, его качественные и количественные характеристики, прежде всего, определяются строением вещества и его действующей дозой

8 Интоксикация Интоксикация (токсикоз) – патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур организма с токсичными веществами экзогенного или эндогенного происхождения. Термином интоксикация обозначают весь процесс развития токсикоза с самых начальных его симптомов до полной клинической картины заболевания. В соответствии с принятой в России терминологией экзогенные интоксикации, вызванные ксенобиотиками, обычно называют отравлением в отличии от эндогенных интоксикаций, связанных с накоплением в организме токсичных веществ собственного метаболизма (аутоинтоксикация).

9 Классификация интоксикаций ( отравлений ) 1. причине их развития: случайные (производственные, несчастные случаи в быту), преднамеренные (суицидальные и криминальные) 2. условиям возникновения: производственные бытовые ятрогенные 3. по пути поступления ядов: ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные

10 Нозологическая классификация отравлений основана на названии отдельных химических препаратов Промышленные яды – органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин), топлива (метан, пропан, бутан), хладагенты (фреон), реагенты (метанол, этиленгликоль). Ядохимикаты – фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос), хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен), ртутьорганические вещества (гранозан, сулема). Лекарственные препараты – снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты и др.. Бытовые химикаты – уксусная кислота, средства санитарии, личной гигиены, ухода за одеждой и мебелью, репелленты и др. Биологические, растительные и животные яды -= содержащиеся в растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпионы) Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно-паралитического действия.

11 1. "токсикодинамика"- изучает механизмы, токсического действия ксенобиотиков, закономерности формирования токсического процесса. С точки зрения токсикодинамики специфическая симптоматика отравлений, отражающая избирательную токсичность ядов, проявляется в токсикогенной фазе отравления Клинически проявляются развитием синдромов острых отравлений экзотоксический шок, токсическая кома, желудочно-кишечные расстройства, асфиксия и т.д. В соматогенной фазе развиваются патологические синдромы, лишенные выраженной токсикологической специфичности. Клинически они трактуются как осложнения острых отравлений: энцефалопатия, пневмония, острая почечная недостаточность (ОПН) острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), сепсис и т.д. Токсикодинамические характеристики веществ необходимы для разработки медикаментозных средств профилактики и терапии отравлений.

12 2. "токсикокинетика"- позволяет ответить на вопрос, что происходит с ядами в организме «судьба яда». физико-химические свойства ядов, определяющие их поведение в организме: молекулярная масса, размер молекулы - влияет на способность диффундировать в среде и проникать через поры биологических мембран и барьеров; растворимости в воде и жирах, коэффициент распределения в системе масло/вода - определяет способность накапливаться в соответствующей среде: - жирорастворимые - в липидах; - водорастворимые - в воде; способности к ионизации, проникновение через липидные барьеры; связи с белками и определенными рецепторами токсичности; механизмам проникновения в организм, закономерностей распределения на молекулярном, клеточном и органном уровне, биотрансформации в биологических системах и способам выведения из организма.

13 Метаболизм ксенобиотиков Следствием химической модификации молекулы ксенобиотика могут стать: 1. Ослабление токсичности; 2. Усиление токсичности; 3. Изменение характера токсического действия; 4. Инициация токсического процесса. Фазы метаболизма ксенобиотиков

14 Летальный синтез - в результате биотрансформации образуются более токсичные продукты чем исходный. Продукты биотрансформации, обладающие высокой токсичностью - токсичными метаболитами. этиловый спирт ацетальдегид уксусная кислота алкогольдегидрогеназа метиловый спирт формальдегид муравьиная кислота алкогольдегидрогеназа каталаза

15 Метаболизм бензола в организме В ходе l фазы метаболизма обеспечивается превращение жирорастворимого субстрата в полярный продукт путем включения в молекулу гидроксильной группы. В ходе ll фазы образовавшийся фенол взаимодействует с эндогенным сульфатом, в результате полярность образующегося продукта еще более возрастает. Фенилсульфат прекрасно растворяется в воде и легко выделяется из организма.

16 Избирательное действие токсикантов Вещества, к которым порог чувствительности того или иного органа или системы значительно ниже, чем других органов, обозначают как избирательно действующие. нейротоксиканты (психотомиметики); нефротоксиканты (соли ртути); гапатотоксиканты (четыреххлористый углерод); гематотоксиканты (мышьяковистый водород); пульмонотоксиканты (фосген) и т.д.

17 Токсико-кинетические особенности пероральных отравлений. Многие токсиканты достаточно быстро всасываются уже в ротовой полости (рН слюны лежит в диапазоне 6,6 - 6,9). Оттекающая от слизистой полости рта кровь поступает в верхнюю полую вену - всосавшееся вещество попадает непосредственно в сердце, малый круг кровообращения, а затем и общий кровоток. При резорбции в ротовой полости, всосавшиеся токсиканты распределяются в организме минуя печень, что сказывается на биологической активности быстро метаболизирующих соединений. В целом ксенобиотики плохо всасываются в желудке, хотя его слизистая оболочка мало отличается от слизистой других отделов желудочно-кишечного тракта. В основном всасывание ядовитых веществ происходит в тонкой кишке, содержимое которой имеет рН 7,58,0

18 Токсико-кинетические особенности ингаляционных отравлений. Ингаляционные отравления характеризуются наиболее быстрым поступлением яда в кровь. Это объясняется малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования ядов. Всасывание летучих соединений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее полно осуществляется в легких. Благоприятным условием всасывания веществ является большая площадь поверхности легких, составляющая у человека в среднем 70 м 2. При ингаляционных отравлениях токсикант сразу в попадает в большой круг кровообращения.

19 КЛИНИКА 1. Клинические стадии отравления 1. Токсикогенная – токсический агент находится в организме в дозе, способной произвести специфический эффект, связанный с нарушением функции белков, мембран, и других рецепторов токсичности; в токсикогенной стадии два основных периода: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации токсичного вещества в крови; период элиминации от этого момента до полного очищения крови от яда. 2. Соматогенная – после удаления или разрушения токсического агента, для нее характерно «следовое» поражение структуры и функции различных органов и систем до их полного восстановления или гибели. Синдромы критических состояний, лишенные токсикологической специфичности. : энцефалопатия, РДС, пневмония, острая почечная недостаточность (ОПН), острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) и др.

20 Диагностика острых отравлений ОАК, ОАМ Биохимические анализы крови Коагулограмма и Tr. КЩС Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) Кровь и моча на алкоголь Электрокардиография - первичный кардиотоксический эффект УЗИ печени и почек. Рентгенологическое исследование легких. ЭЭГ и КТ головного мозга Определение токсического вещества в промывных водах Газожидкостная хроматография

21 Общие принципы лечения Удаление не всосавшегося яда Промывание желудка Ускоренная элиминация всосавшегося яда Антидоты Детоксикация естественная и экстракорпоральная Патогенетическая терапия

22 Детоксикация Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия и выведение из организма токсического вещества и его метаболитов. Основные методы детоксикации организма I. Методы усиления естественной детоксикации организма: промывание желудка; очищение кишечника; форсированный диурез; II. Методы искусственной детоксикации организма экстракорпоральные (гемодиализ, гемосорбция, плазмофорез и др.) III. Методы антидотной детоксикации химические противоядие: а) контактного действия б) парентерального действия биохимические фармакологические антагонисты

23 Промывание желудка Показания для промывания желудка Удаление токсических веществ. Уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей подготовка к эндоскопии. В некоторых ситуациях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном поступлении яда. Так, алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются. Противопоказания - противопоказаний нет Нарушение сознания, кома, судороги - при невозможности интубации трахеи промывание желудка откладывается до стационара. Осложнения 1. Перфорация пищевода или желудка. 2. Кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда. 3. Эндотрахеальная интубация. 4. Рвота, приводящая к аспирации желудочного содержимого.

24 Методика промывания желудка 1. У пациентов с нарушением сознания предварительно интубируют трахею. 2. Осматривают ротовую полость, удаляют зубные протезы (если такие есть). 4. Пациента укладывают на левый бок, голову ниже туловища на 15°- 20°, чтобы избежать продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в течение процедуры. 5. Используют зонд большого диаметра (наружный диаметр – мм). 6. Перед введением зонда отмеряют его вводимую длину (от мочки уха до резцов и мечевидного отростка) и делают соответствующую метку. 7. После смазывания зонда гелем его вводят в желудок. 8. Проверяют местонахождение зонда с помощью аспирационной или аускультационной пробы – вдувание воздуха в зонд с параллельной аускультацией области желудка. 9. Первую порцию содержимого желудка в количестве мл отбирают для токсикологического исследования. 10. Через воронку, соединенную с зондом, в желудок вливают жидкость для промывания (водопроводную воду комнатной температуры или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 5-7 мл/кг массы тела больного. 11. После введения жидкости наружный конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. 12. Необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должен превышать 1% массы тела больного. 13. Общее количество жидкости для промывания – 10-15% массы тела больного, показателем адекватности проведения методики могут служить «чистые» промывные воды. 14. Завершают процедуру введением взвеси активированного угля – г (1 г/кг массы тела) энтеросорбент СКН, карболонг, энтеросгель и др Перед извлечением наружный конец зонда пережимают, чтобы предупредить аспирацию содержимого зонда.

25 Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка: Сидячее положение больного Большой объем однократно введенной жидкости Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, Использование для промывания желудка концентрированных растворов калия перманганата

26 Энтеросорбенты Показания 1. Пероральные отравления большинством токсических веществ. 2. Токсическое вещество неизвестно. 3. Повторные дозы активированного угля способствуют удалению некоторых токсических веществ даже из крови. Противопоказания 1. Нарушения перистальтики кишечника (ослабление или отсутствие). Осложнения 1. Запор. 2. Кишечная непроходимость – потенциальное осложнение, особенно при больших дозах активированного угля. 3. Перерастяжение желудка с потенциальным риском аспирации. 4. Возможность связывания принятых перорально антидотов. Методика 1. Активированный уголь в дозе г (1 г/кг массы тела) вводят per os или в желудочный зонд в виде взвеси. 2. Одну или две дополнительных дозы активированного угля можно назначать с 1-2-часовым интервалом, чтобы гарантировать адекватную деконтаминацию кишечника, особенно после больших доз токсических веществ.

27 Форсированный диурез управляемая гемодилюция достигается введением 4-9 литров кристаллоидных растворов (раствор Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью капель/ мин. из расчета мл/кг; осмотический диурез, инициируемый лазиксом ( мг) ; адекватное восполнение водно-электролитных потерь проводится сбалансированными полиионными растворами, Обязательное условие эффективности терапии - достижение диуреза не менее 100 мл/час С целью оптимизации форсированного диуреза целесообразно включение в терапию допамина Противопоказания шок, дегидратация, отек легких.

28 Методы экстракорпоральной детоксикации Эфферентная медицина (effero - устранять, выносить, вывозить) - группа аппаратных методов удаления ксенобиотиков, ауто-, экзо- и эндогенных токсинов из организма ни один из методов не является универсальным, поскольку подлежащие выведению вещества существенно различаются по физико-химическим свойствам. водорастворимые вещества жирорастворимые вещества низкомолекулярные субстанции высокомолекулярные субстанции

29 Гемодиализ (диализ – разделение) Эффективен при выведении из организма (крови) низкомолекулярных веществ, воды Недостатки Метод не эффективен для выведения токсичных крупномолекулярных веществ, а также – низкомолекулярных, соединенных с белками крови Гемосорбция Эффективен по выведению токсичных средне - и крупномолекулярных соединений. Недостатки Не эффективен по выведению низкомолекулярных веществ. Плазмаферез (аферезис – удаление) Метод рассчитан на удаление токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Недостатки токсичные вещества находятся не только в плазме крови в свободном состоянии, но также могут фиксироваться (до 70%) на поверхности форменных элементов крови (эритроцитов), что не позволяет их удалить методом плазмафереза. Объем распределения токсичных веществ в организме (жидкости и ткани) составляет более 40 л.

30 Антидоты Антидот Токсическое вещество Контактного действия Кислоты Щелочи Сорбенты Практически все (исключая металлы, цианиды) Аскорбиновая кислота Калия перманганат Спиртовый раствор йода Свинец, ртуть, хинин, серебро, стрихнин Вазелиновое масло Жирорастворимые яды Биохимические и фармакологические антидоты Протамина сульфат Гепарин Налоксон (налорфин)Опиаты Флумазенил (анексат)Бензидиазепины Спирт этиловый Метанол, этиленгликоль Витамин В 6Изониазид, фтивазид Витамин В 12Цианиды Атропина сульфат Фосфороорганические соединения, М-холиномиметики Ацетилцистеин Парацетамол, дихлорэтан, четыреххлористый углерод Физостигмин (аминостигмин)Атропина сульфат, димедрол, амитриптилин, циклодол Унитиол Тяжелые металлы (ртуть, свинец, мышьяк) Противозмеиная сыворотка Змеиный яд

31 Особенности симптоматической терапии острых отравлений 1. Экзотоксический шок. При отравлениях альфа-адренолитиками (аминазин, амитриптилин) при необходимости инотропной поддержки - дофамин и адреналин – противопоказаны (пародоксальный гипотензивный эффект) – необходимо применение норадреналина. 2. Синдром малого выброса при отравлении кардиотропными препаратами Медикаментозные методы; Установка трансвенозного ЭКС ; Применение глюкозо-инсулиново-калиевой смеси; Синдром удлиненного QT (К, Na, Ca, Mg, антиаритмики)

32 3. Дыхательные расстройства проведение интубации перед промыванием желудка; ранняя бронхоскопия с лаважем бронхиального дерева при подозрении на аспирацию; ранний перевод на ИВЛ больных с гипоксией. 4. Почечная недостаточность при отравлениях нефротоксическими ядами и нарушениях гемодинамики - почечные дозы дофамина. 5. Печеночная недостаточность ( при отравлениях гепатотропными ядами) Раннее проведение ПФ; ИТ за счет растворов глюкозы; Энтеросорбция; 6. Нарушения свертывающей системы. Раннее применение фраксипарина и гепарина.

33 Структура больных токсикологического профиля (%)

34 Заболевания ассоциированные с алкоголем МКБ10 Острые отравления этанолом Т 51 Острые отравления этанолом Т 51 на фоне хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) Последствия токсического действия веществ немедицинского назначения (этанола) (ПТДЭ) Т 97 Заболевание или травма + сопутствующий диагноз ПТДЭ Т 97

35 Общие токсикологические сведения об этаноле Этиловый спирт (этанол) относится к группе депрессантов угнетающих ЦНС. Этанол хорошо всасывается из ЖКТ. Его всасывание начинается в полости рта и пищеводе, около 20% всасывается в желудке и 80% в двенадцатиперстной кишке. Быстрее всасываются слабые 10% растворы, более крепкие (40%) всасываются медленнее из-за дубящего действия этанола на слизистую оболочку, местного сужения сосудов и нарушения эвакуации. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя вследствие адсорбционных свойств. Этанол обладает выраженной органотропностью: в мозге его содержание превосходит содержание в крови. Около 90% поступившего в организм этанола подвергается окислению в печени с участием фермента алкогольдегидрогеназы. За сутки организм человека способен метаболизировать до 530 мл 40% алкоголя.

36 Концентрация этанола в крови человека и проявления интоксикации Концентрация этанола в крови (г/л) Клинические проявления 0,20 - 0,99 Легкое изменение настроения, эйфория, прогрессирующее нарушение координации движений, расстройство сенсорных функций, нарушение поведения. 1,00 - 1,99 Отчетливые нарушения умственной активности, нарушение координации движений вплоть до атаксии 2,00 - 2,99 Углубление атаксии, тошнота, рвота, диплопия 3,00 - 3,99 Гипотермия, 1 стадия наркоза, по выходе из состояния - амнезия 4,00 - 7,00 Кома, нарушение дыхания, смерть

37 Механизмы токсического действия этанола I. Прямое токсическое действие этанола Мембранотропное - вызывает флюидизацию (повышение текучести) мембран - нарушение трансмембранного переноса ионов кальция - снижается возбудимость мембран. Конформационное действие - влияет на конформацию белковых молекул, нарушая их способность к функционированию. Снижает силу сердечных сокращений - кардиодепрессивный эффект при тяжелой интоксикации. Взаимодействие с неэтерифицированными жирными кислотами метаболизируется в тканях, прежде всего в миокарде, с образованием эфиров жирных кислот – угнетает дыхание митохондрий и активирует перекисное окисление липидов в мембранах митохондрий. II. Опосредованное токсическое действие этанола определяется каскадом метаболических расстройств, возникающих при его окислении, а также токсическими эффектами ацетальдегида и продуктов его метаболизма.

38 Биотрансформация этанола В неизмененном виде выводится менее 5% принятого алкоголя. Окисление алкоголя протекает в основном в цитоплазме гепатоцитов (80% - 90%). Окисление осуществляется при участии алкогольдегидрогеназной (АДГ) и, в меньшей степени, микросомальной и каталазной систем с образованием ацетальдегида. Скорость окисления этанола после его однократного приема составляет примерно 100 мг/кг/час для мужчин и 85 мг/кг/час для женщин. Ацетальдегид угнетает дыхательную цепь митохондрий вызывает торможение всех оксилительно-восстановительных процессов в митохондриях приводит к накоплению недоокисленных продуктов и нарушению аккумуляции АТФ. Ацетальдегид свободный ацетат.

39 Синдромы острой алкогольной интоксикации 1. Алкогольная энцефалопатия 2. Нарушения водно-электролитного баланса 3. Нарушения кислотно-щелочного состояния 4. Нарушения дыхания 5. Нарушения кровообращения экзотоксический шок токсикогенный коллапс алкогольная кардиомиопатия 6. Токсическая коагулопатия, (ДВС-синдром) 7. Токсическая нефропатия 8. Токсическая гепатопатия 9. Алкогольная гипогликемия

40 Частота развития осложнений при острых отравлениях этанолом в зависимости от отсутствия (I группа) или наличия (II группа) хронической алкогольной интоксикации (n = 107) осложненияI группа абс. (%) II группа абс. (%) шок 1 (3,3)26 (33,8) аспирационный синдром 3 (10)18 (25,7) гипогликемия 3 (10)21 (27) пневмония-24 (31,2) ОППН-33 (42,9) панкреатит-33 (42,9) делириозный синдром-45 (58,4) ГК БСМП 2004 г. г.

41 Клиническое течение острых отравлений этанолом в зависимости от отсутствия (I) или наличия (II) хронической алкогольной интоксикации (n = 107) ГК БСМП 2004 г. г.

42 Динамика показателей системы антирадикальной защиты и процессов перекисного окисления у больных с острыми отравлениями этанолом в зависимости от отсутствия (I группа) или наличия (II группа) хронической алкогольной интоксикации (n = 107) глутатион-пероксидаза (мин/(мин г Нb)) малоновый диальдегид (нмоль/гHb) ГК БСМП 2004 г. г.

43 Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных с острыми отравлениями этанолом на эритроцитах артериальной кров в зависимости от отсутствия (I группа) или наличия (II группа) хронической алкогольной интоксикации (n = 107) ВНСММ (у. е) олигопептиды (г/ л) ГК БСМП 2004 г. г.

44 Лечение острых отравлений этанолом Осложнения алкогольной комы: ОДН по аспирационно – обтурационному типу, апноэ центрального генеза синдром длительного позиционного сдавления острая ССН Разнообразные нарушения ритма сердца. Лечение ИВЛ, Промывание желудка, Тиамин 5% (вит В1) в/в 3 – 5 мл. Профилактика энцефалопатии Гайе-Верника Инфузионная терапия за счет глюкозо – солевых растворов (калий, магний). Противоязвенные препараты Лечение больных с ООЭ на фоне ХАИ – проведение терапии при скомпрометированных органах естественной детоксикации и имуносупрессии Лечение больных с сопутствующим алкогольным опьянением - нежелательные реакции на введение медикаментов

45 РЕАМБЕРИН - сбалансированный изотонический детоксицирующий инфузионный раствор на основе янтарной кислоты ED 50 = 10 – 30 мл на кг м.т. Скорость инфузии: 0,5 – 1,5 мл на кг м.т. Длительность лечения : от 3 до 10 дней Состав раствора, г/л Меглумина натрия сукцинат (янтарная кислота) 15,0 Калия хлорид 0,30 Магния хлорид 0,12 Натрия хлорид 6,0 Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием Стабилизирует метаболические процессы в организме Активизирует ферментативные процессы цикла Кребса Способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками Нормализует кислотно- щелочной баланс и газовый состав крови Способствует выведению желчных кислот, токсинов и продуктов метаболизма

46 Ремаксол Действующие вещества Метионин 0,75 г Янтарная кислота 5,280 г Инозин 2,0 г Никотинамид 0,25 г Вспомогательные вещества: N-метилглюкамин – 8,725 г Натрия хлорид – 6,0 г Калия хлорид – 0,3 г Магния хлорид – 0,12 г Натрия гидроксид – 1,788 г Вода д/инъекций до 1 л Продолжительность лечения 3 – 12 дней Суточная доза 400 – 800 мл (1 – 2 флакона) Скорость введения кап/мин (2-3 мл/мин.) инфузионный гепатопротектор

47 Динамика изменений активности глутатион-пероксидазы и малонового диальдегида при острых отравлениях этанолом в зависимости от проводимого лечения (n = 48) (I - группа с включением в терапию препарата Реамберин; II - группа контрольная) глутатион-пероксидаза (мин/(мин г Нb)) малоновый диальдегид (нмоль/гHb) ГК БСМП 2004 г. г.

48 Изменения содержания ВНСММ и ОП на эритроцитах артериальной крови в зависимости от проводимого лечения (n = 48) (I - группа с включением в терапию препарата Реамберин; II - группа контрольная) ВНСММ (у. е) олигопептиды (г/ л) ГК БСМП 2004 г. г.

49 Суррогаты алкоголя I группа (истинные) гидролизный и сульфитный спирты - из древесины путём гидролиза токсичнее этилового спирта; денатурат технический этиловый спирт с примесью метилового спирта, альдегида и др. токсичнее этилового спирта; одеколоны и лосьоны содержат до 60% этилового спирта, метиловый спирт, ацетальдегид, эфирные масла и др.; политура (технический этиловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами); нигрозин (спиртовая морилка для дерева, содержащая этиловый спирт и красящие вещества). II группа (не содержащей этилового спирта - ложные) метиловый спирт и этиленгликоль Л етальная доза около 100 мл (без предварительного приёма этанола)

50 Интенсивная терапия острых отравлений метанолом Летальная доза метанола без предварительного приема этанола 50 – 100 мл. (слепота мл.) Токсическое действие обусловлено его превращением в формальдегид и муравьинную кислоту. Клиника Кома, интоксикация, ОПН Лечение Инфузионная терапия, бикарбонат натрия Этиловый спирт в/в капельно на 10 % р-ре глюкозы 400,0 95 % р-р этилового спирта 1 мл/кг/сут. массы тела. Гемодиализ.

51 Отравления уксусной кислотой Патогенез отравления уксусной кислотой 1. Попадая в сосудистое русло и проникая внутрь клеток, уксусная кислота вызывает формирование суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза. 2. Резорбция и последующее быстрое проникновение уксусной кислоты внутрь эритроцитов вызывает повышение осмотического давления с последующим притоком жидкости внутрь эритроцита, его разбухание и разрыв оболочки с выходом свободного гемоглобина в плазму. 3. Свободный гемоглобин, попадая в почки, механически блокирует канальцы нефронов, взаимодействует с кислыми радикалами вызывая образование кристаллов солянокислого гематина. 4. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и способствует наступлению I стадии токсической коагулопатии стадии гиперкоагуляции. 5. Нарушаются реологические свойства крови. 6. Внутрисосудистый гемолиз на фоне экзотоксического шока и выраженных расстройств микроциркуляции, а также токсическая коагулопатия, способствуют развитию поражения печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением ее основных функций.

52 Интенсивная терапия отравлений уксусной кислотой Длительность резорбции 2 – 6 часов Смертельная доза 50 мл. 80% кислоты Лечение Промывание желудка Инфузионная терапия + бикарбонат натрия Противоязвенная терапия (квамател, омепразол) Альмагель, антациды Глюкокортикотероиды - неэффективны для профилактики стриктур пищевода

53 Парацетамол Токсическая доза для взрослых 5 – 7 гр. Смертельная 15 – 25 гр. (1 табаблетка 330 – 500 мг.) входит в состав многих жаропонижающих препаратов Специфическая (антидотная) терапия Для стимуляции образования глутатиона в печени и предупреждения развития некроза печени - N-ацетилцистеин. Эффективен, если эта терапия начата не позднее ч после приёма препарата; Назначают перорально (140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 ч в течение 3 дней) или в/в (300 мг/кг в течение 20 ч, половина дозы - в течение первых 15 мин) Неспецифическая терапия Прогноз зависит от дозы, Токсичная и летальная доза значительно меньше у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и при хронической патологии печени.

54 Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Барбитураты слабые кислоты, легко всасываются в ЖКТ. Лечение: Специфический антидот - флумазенил (анексат) в/в. обеспечение адекватной вентиляции лёгких, ИВЛ. промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь). (при коме повторное) инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови гемосорбция, гемодиализ симптоматическая терапия. Отравления наркотическими анальгетиками Лечение: Специфическая терапия налоксон 3–5 мл. При неэффективности - ИВЛ.

55 Отравления: изониазидом (фтивазидом) Изониазид быстро всасывается, преимущественно в тонкой кишке; препарат почти не связывается с белками. Т1/2 изониазида равен 1-4 ч. 5 – 10 гр. Тяжелое отравление. Свыше 15 гр. – летальный исход. Клиника: кома, судороги, ДН. Лечение: Специфическая терапия: пиридоксин вводят в/в в дозе, равной количеству принятого изониазида. Если это количество неизвестно, то назначают 5 г пиридоксина (5% витамин В6). Больным с судорогами пиридоксин вводят в течение 5 мин, без судорог - в течение 30 мин.. При ацидозе бикарбонат натрия. При возобновлении симптоматики введение пиридоксина повторяют. Выведение изониазида ускоряется при осмотическом диурезе применении гемосорбции и гемодиализа, в случаях неэффективности пиридоксина. Судороги купируются бензодиазепинами и барбитуратами

56 Спасибо за внимание!