ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЭЛЬГАРОВА Л.В. - 2014 - Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М.Бербекова Медицинский. - презентация

1 ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЭЛЬГАРОВА Л.В Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М.Бербекова Медицинский факультет Кафедра пропедевтики внутренних болезней

2 Учебно-целевые вопросы 1. Хронический гастрит: определение, эпидемиология, представление об этиологии и патогенезе, классификация, клиническая картина, принципы лечения, профилактика. 2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: определение, эпидемиология, представление об этиологии и патогенезе, клиническая картина, принципы лечения, профилактика. 3. Представление о раке желудка.

3 Секреторная функция желудка

4 Основные функции желудка Депонирование пищи. Частичное переваривание белков и растительной клетчатки. Частичное всасывание некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, барбитураты) и алкоголя. Проведение пищи до кишечника. Бактерицидная функция за счет действия соляной кислоты. Кроветворная функция (синтез внутреннего фактора Кастла).

5 Определение хронического гастрита хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, характеризующееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации, и, как следствие, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной, и инкреторной функций желудка.

6 Сиднейская система (1990 г.) Диагноз гастрита должен формулироваться на основании: 1. локализации патологического процесса; 2. гистологических признаков, выявленных при исследовании биоптатов; 3. макроскопических признаков, выявленных при эндоскопии; 4. вероятных этиологических факторов.

7 «Сиднейская система» классификации хронических гастритов Тип ТопографияЭндоскопические категории Этиология Острый АнтральныйЭритематозный Аутоиммунный – тип А Хронический ФундальныйЭрозивный Асcоциированный с Hp - тип В Пангастрит ГеморрагическийРеактивный – тип С Атрофический Особые формы Гиперплазия складок Выделяют фазы обострения и ремиссии, стадии - компенсации и декомпенсации

8 Эпидемиология хронического гастрита встречается более чем у половины взрослого населения, но только 10-15% лиц, имеющих хронический гастрит, обращаются к врачу; в структуре заболеваний желудка на долю гастрита приходится 85%; хеликобактерный гастрит (гастрит типа В) составляет 80–90% всех гастритов, аутоиммунный (гастрит типа А) – 5-10% (в 3 раза чаще у женщин).

9 Этиология хронического гастрита инфекция Helicobacter pylori: у 100% пациентов с выделенной Helicobacter pylori инфекцией имеются гастриты или пептические язвы; аутоиммунные процессы: выработка аутоантител к обкладочным клеткам слизистой оболочки; дуоденально-гастральный рефлюкс вследствие недостаточности замыкательной функции привратника, хронического дуоденостаза, гипертензии в 12-перстной кишке;

10 Этиология хронического гастрита длительный прием препаратов с ульцерогенным действием: ацетилсалициловая кислота, НПВП, глюкокортикостероиды и т.д.; пищевая аллергия на молочные продукты, рыбу, яйца, шоколад и т.д.; алиментарный фактор: нарушение ритма питания, употребление острой пищи, злоупотребление очень горячей или очень холодной пищей; злоупотребление алкоголем;

11 Этиология хронического гастрита курение нарушает регенерацию желудочного эпителия, снижает секреторную функцию эпителия, повреждает защитный барьер; производственные факторы: заглатывание угольной, металлической, хлопковой пыли, паров кислот, щелочей; эндогенные факторы: хронические инфекции, заболевания эндокринной системы, нарушение обмена веществ, сидеропения, аутоинтоксикация при почечной недостаточности.

12 Патогенез хронического гастрита Общие патогенетические факторы: нарушение синтеза медиаторов защиты – простагландинов, факторов роста. нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы: изменение концентрации гормонов и гормоноподобных веществ (гастрин, соматостатин, секретин, серотонин, гистамин и т.д.) вырабатываемых слизистой желудка.

13 Гормоны желудочно-кишечного тракта Гормон Место продукции Физиологический эффект Гастрин G-клетки. Антральный отдел желудка, поджелудочная железа, проксимальный отдел кишечника Стимулирует желудочную секрецию, пролиферацию обкладочных клеток, моторику желудка, 12-перстной кишки, желчного пузыря Соматостатин D-клетки. Поджелудочная железа, желудок, проксимальная часть тонкой кишки Тормозит выделение инсулина, соматотропина, глюкагона, гастрина, секретина, томилина, активность обкладочных клеток и секрецию соляной кислоты и панкреатического сока Вазоактивный интестинальный полипептид D-1-клетки. Все отделы желудочно кишечного тракта Тормозит секрецию соляной ки слоты, пепсина, моторику желудка, вызывает интестинальную гиперсекрецию (воды и электролитов), панкреатическую гиперсекрецию, расслабляет мускулатуру желчного пузыря, оказывает вазодилатирующий эффект

14 Гормоны желудочно-кишечного тракта Гормон Место продукции Физиологический эффект Серотонин ЕС, ЕС2-клетки. Желудок, кишечник Тормозит выделение соляной кислоты, стимулирует секрецию пепсина, ферментов поджелудочной железы, желчеотделение, кишечную секрецию, обладает вазодилатирующим эффектом Гистамин ECL-клетки. Желудок, кишечник Стимулирует секрецию желудка, поджелудочной железы, расширяет капилляры, активирует моторику желудка и кишечника Энтероглюкаг он EG-клетки. Желудок, тонкий кишечник Стимулирует гликогенолиз, повышает содержание глюкозы в крови, тормозит секрецию желудка, поджелудочной железы и моторику кишечника и желудка

15 Гормоны желудочно-кишечного тракта Гормон Место продукции Физиологический эффект Бомбезин Р-клетки. Желудок, 12-перстная кишка Стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина, панкреатического сока, моторику кишечника, желчного пузыря, секрецию гормонов органов пищеварения Энкефалины (морфин о подобные пептиды) Желудок Тормозят желудочную секрецию Мотилин ЕС-клетки 12- перстная кишка, тощая и подвздошная кишка Стимулирует моторику и эвакуаторную функцию желудка и кишечника

16 Патоморфология хронического гастрита Клеточная инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами, эозинофилами. Прогрессирующее уменьшение и исчезновение главных и обкладочных клеток, атрофия, кишечная метаплазия. Нарушение процессов регенерации слизистой оболочки, нарушение дифференцировки, созревания клеток желудка.

17 Хронический аутоиммунный гастрит или гастрит типа А Связан с образованием аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла, повреждением антителами собственных желез и развитием атрофии слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточности. Выработка антител к H+K+–АТФазе париетальных клеток является одной из причин ахлоргидрии. Выработка антител к внутреннему фактору Касла приводит к развитию В 12 -дефицитной анемии.

18 Синдром диспепсии Синдром избыточного бактериального роста ухудшение аппетита, отрыжка воздухом или тухлой пищей, тошнота, чувство тяжести, переполнения желудка, плохой запах изо рта, слюнотечение, неприятный привкус во рту. урчание, вздутие в животе, непереносимость молочных продуктов, неустойчивый стул, при частых поносах - похудание Клиническая картина

19 Дистрофический синдром Болевой синдром обусловлен полигиповитаминоза ми (А,С,Д), белковой недостаточностью, вследствие нарушения переваривания белков. тупые, ноющие боли дистензионного характера, усиливающиеся после приема пищи, без четкой локализации. Клиническая картина

20 Анемический синдром В12 –дефицитная анемия: нарушение всасывания витамина В12 из–за снижения выработки внутреннего фактора Кастла; железодефицитная анемия: нарушение процесса восстановления трехвалентного железа в двухвалентное под действием соляной кислоты; фолиеводефицитная анемия: из–за нарушений кишечной микрофлоры.

21 Физикальные данные при аутоиммунном гастрите Осмотр: похудание, сухость кожи, бледность при развитии анемии, признаки гиповитаминозов А, С, В 12, РР, выпадение волос, ломкость ногтей, атрофичный «полированный» язык, при обострениях – язык обложен густым белым налетом.

22 Физикальные данные при аутоиммунном гастрите Перкуссия не информативна Пальпация: разлитая болезненность в области эпигастрии, болезненность и урчание в околопупочной и илеоцекальной области при кишечной диспепсии. Аускультация не информативна

23 Дополнительные методы исследования при гастрите типа А Лабораторные исследования: ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения; Исследование содержания в сыворотке крови пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина–17. Определение антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла в сыворотке крови.

24 Дополнительные методы исследования при гастрите типа А Лабораторные исследования: Копрологическое исследование: косвенные признаки секреторной недостаточности: большое количество (+++) неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала, признаки, свидетельствующие о сопутствующем дисбактериозе.

25 Дополнительные методы исследования при гастрите типа А Рентгенография желудка: сглаженность складок слизистой. ФЭГДС – основной метод диагностики: отсутствие складок на слизистой, истончение, бледность слизистой оболочки избыточное количество слизи, зияние привратника, вялая перистальтика, участки кишечной метаплазии.

26 Дополнительные методы исследования при гастрите типа А Морфологическое исследование - одно из ключевых и достоверных методов выявления изменений в слизистой оболочке фундального и антрального отдела желудка, диагностики инфекции Helicobacter pylori. Гистологически атрофия выражается в уменьшении толщины слизистой оболочки, толщины зоны слизистого эпителия, глубины желез и их разрежении. «золотой стандарт» - морфологическое исследование биоптатов.

27 Дополнительные методы исследования при гастрите типа А УЗИ – для выявления сопутствующей патологии поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. УЗИ–признаки атрофического гастрита далеко не всегда выявляются, при выраженном патологическом процессе можно увидеть уменьшение размеров желудка и «сглаживание» его поверхности (уменьшение высоты желудочных складок).

28 Функциональные методы исследования секреторной функции желудка Фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом с использованием пентагастринового, гистаминового и инсулинового тестов. Внутрижелудочная Рh-метрия. Беззондовые методы исследования секреции желудка: десмоидная проба Салли, метод ионообменных смол, определение уропепсина.

29 Внутрижелудочная Рh-метрия Нормоацидное состояние , Гиперацидное состояние 3.0, для пилорического отдела норма 2.5. Анацидное состояние может быть истинным (атрофия) или ложным (торможение кислотобразования).

30 Дополнительные методы исследования при гастрите типа А Оценка функциональной активности желудка: суточная рН–метрия - «золотой стандарт» оценки секреторной функции желудка, определяющий тактику лечения пациента, прогноз и оценивающий эффективность терапии. определение активности пепсинов или общей протеолитической активности содержимого желудка. Атрофический гастрит сопровождается пониженной кислотностью: среднесуточная рН может колебаться от 3 до 6.

31 Принципы лечения аутоиммунного гастрита Цель терапии: предотвращение предраковых изменений слизистой оболочки желудка: кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки. Критерии эффективности: эрадикация H.pylori; уменьшение признаков активности гастрита; отсутствие прогрессирования атрофических изменений.

32 Принципы лечения аутоиммунного гастрита Немедикаментозное лечение Отказ от курения: выявлена корреляция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Отмена лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (НПВП и др.) Диетотерапия: в первые 2 дня - диета 1 а, через 2–3 дня - диета 1, по мере ликвидации воспаления - диета 2 (механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей).

33 Принципы лечения аутоиммунного гастрита Этиотропная терапия: вопрос о назначении глюкокортикостероидов встает только тогда, когда гастрит сопровождает пернициозная анемия; в остальных случаях побочные эффекты ГКС будут преобладать над клинической эффективностью.

34 Принципы лечения аутоиммунного гастрита Патогенетическая терапия 1. Заместительная терапия: препараты соляной кислоты и ферментов желудочного сока: Натуральный желудочный сок по 1–2 ст. ложки 3–4 р/сут. во время еды. Ацидин–пепсин по 1 таб. (500 мг) 3 р/сут., запивая водой. Препараты желудочных ферментов: абомин по 1 таб. (по 0,2 г с содержанием в 1 таблетке ЕД) 3 р/сут. во время еды в течение 1–2 мес.

35 Принципы лечения аутоиммунного гастрита Патогенетическая терапия 2. Средства, стимулирующие секрецию соляной кислоты: минеральные воды (Есентуки 4,17, Нарзан, Миргородская) применяют в теплом виде за 15–20 мин до еды; отвар шиповника, лимонный, капустный, томатный соки, разведенные кипяченой водой; лекарственные сборы (подорожник, зверобой, полынь, чабрец): плантаглюцид – гранулы листьев подорожника - по 1 ч.л. 3 р/сут. с теплой водой за 20 мин до еды; лимонтар по 1 таб. 3 р/сут. за 20 мин до еды.

36 Принципы лечения аутоиммунного гастрита Патогенетическая терапия 3. При развитии у пациента В12–дефицитной анемии - парентеральное введение витамина В Обволакивающие и вяжущие средства, обладающие противовоспалительным эффектом: препараты висмута и алюминия. 5. Средства, влияющие на моторику желудка: прокинетики в случаях ослабления тонуса и перистальтики желудка, гастродуоденального рефлюкса и снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

37 Жалобы больных гастритом типа В с сохранной секреторной функцией желудка периодические поздние, реже голодные боли в эпигастральной области на фоне нормального аппетита; изжога; отрыжка кислым; склонность к запорам.

38 Жалобы больных гастритом типа В со сниженной секреторной функцией желудка снижение аппетита; ощущение металлического привкуса и сухость во рту; отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым; чувство тяжести в эпигастрии и переполненности после еды; тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды; урчание и вздутие живота; наклонность к учащенному и жидкому стулу, небольшое похудание.

39 Физикальные данные на ранней стадии развития гастрита типа В Осмотр: чистый или слегка обложенный у корня язык. Перкуссия не информативна. Пальпация: локальная болезненность в пилородуоденальной зоне. Аускультация не информативна.

40 Физикальные данные на поздней стадии развития гастрита типа В Осмотр: снижение массы тела, густо обложенный язык, ангулярный стоматит. Пальпация: умеренная диффузная болезненность в подложечной области, урчание при пальпации толстого кишечника, Симптом Василенко - "шум плеска" справа от средней линии живота при перкуторной пальпации. Перкуссия: нижняя граница желудка - на уровне пупка или ниже, высокий тимпанит над кишечником за счет метеоризма.

41 Осмотр полости рта Признаки гиповитаминоза: - сухость во рту; - разрыхленность и кровоточивость десен; - утолщение и покраснение языка, сглаженность его сосочков; - хейлит; - ангулярный стоматит.

42 Инвазивные Неинвазивные морфологические – «золотой стандарт» диагностики; цитологический; гистологический; биохимический (быстрый уреазный тест); бактериологический; иммуногистохимический. серологические; дыхательный тест – определение в выдыхаемом больным воздухе CO 2, меченного изотопом 14 С или 13 С, образующегося под действием уреазы Helicobacter pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины; ПЦР-диагностика. Методы выявления Helicobacter pylori

43 Рентгенологические методы исследования Признаки ранней стадии: грубый рельеф слизистой, спазм привратника, беспорядочная эвакуация контраста. Признаки поздней стадии: сглаженный рельеф, гипотония, вялая перистальтика, ускоренная эвакуация контраста.

44 Признаки ранней стадии: Признаки поздней стадии: пятнистая гиперемия, отек слизистой, часто подслизистые кровоизлияния, эрозии, гиперплазия складок, экссудация, стаз. бледность, истонченность, сгла- женность слизистой оболочки в теле желудка и антральной области, просвечивание сосудов, повышенная ранимость, реже пятнистая гиперемия, гипотония, дуоденальный рефлюкс. Фиброэзофагогастродуоденоскопия

45 Принципы лечения гастрита типа В Лечебное питание – нормализация режима и характера питания: частое, дробное 5-6 разовое питание с механически, термически и химически щадящей пищей; столы N 1 а, 1 б, 1, затем N2 и N15. Устранение профессиональных и химических вредностей. Этиотропная терапия: эрадикация Н. рylori.

46 Принципы лечения гастрита типа В Коррекция желудочной секреции. Нормализация моторной деятельности желудка. Стимуляция регенеративных и репаративных процессов в слизистой желудка. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

47 Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки Определение: хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Эпидемиология. ЯБ страдают около 6-10% взрослого населения; преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет (4:1) и жители городов; чаще поражается дуоденальная зона.

48 Классификация язвенной болезни По локализации: язвы желудка; язвы двенадцатиперстной кишки; сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По стадии заболевания: обострение; ремиссия. По наличию осложнений: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование, малигнизация. Пример формулировки диагноза: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H.pylori, обострение. Осложненная кровотечением в …. году.

49 Этиопатогенетические факторы язвенной болезни наличие Helicobacter pylori; повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки (мукопротеины, бикарбонаты).

50 Факторы риска язвенной болезни приём нестероидных противоспалительных препаратов A ; нервно-психический (стрессовый) фактор; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); наличие язвенной болезни у близких родственников.

51 Факторы риска формирования язвы на фоне приёма НПВП возраст старше 65 лет A ; наличие в анамнезе язвенной болезни A и её осложнений, в первую очередь кровотечения; необходимость применения высоких доз НПВП; наличие в анамнезе ишемической болезни сердца A ; необходимость одновременного применения глюкокортикоидов B ; одновременный приём антикоагулянтов.

52 Клиническая картина язвенной болезни зависит от : локализации язвенного дефекта, возраста пациента, гендерных особенностей: у женщин менее выражен болевой синдром и меньший процент осложнений; проявляется синдромами: болевым, диспептическим, астено-невротическим.

53 Клиническая картина язвенной болезни Болевой синдром: локализация: эпигастральная область, правое подреберье, левое подреберье по характеру – тупые боли, умеренной интенсивности в 70% случаев, связан с приемом пищи - голодные, ранние, поздние, ночные, купируется - приемом антацидов, молока, часто после рвоты, сезонность - характерна для ЯБ двенадцатиперстной кишки.

54 Проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса область мечевидного отростка – при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка; эпигастральная область слева от срединной линии – при язвах тела желудка; эпигастральная область справа от срединной линии – при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки.

55 Связь с приемом пищи Сразу после приёма пищи - при поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов. Ранние боли - через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку - характерны для язв тела желудка.

56 Связь с приемом пищи Поздние боли - через 1,5–2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка - характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. «Голодные» (ночные) боли - через 2,5–4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи - характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах

57 Клиническая картина язвенной болезни Диспептический синдром: изжога, обусловленная желудочно-пищеводным рефлюксом, отрыжка кислым, рвота, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, тошнота, нормальный или повышенный аппетит, при выраженном болевом синдроме - «цитофобия», нарушение моторной функции толстого кишечника.

58 Клиническая картина язвенной болезни Неврастенический (астено-невротический) – раздражительность, вспыльчивость, головные боли, плохой сон, снижение работоспособности. Асимптомное течение язвенной болезни («немые» язвы) – без характерных клинических проявлений.

59 Клиническая картина язвенной болезни Анамнестические данные о выявленной ранее инфекции Helicobacter pylori и длительном приёме больным НПВП не могут выступать решающим фактором для установления диагноза язвенной болезни A. Анамнестическое выявление факторов риска язвенной болезни у больных, принимающих НПВП может оказаться полезным в плане установления показаний для проведения ФЭГДС.

60 Физикальные данные при язвенной болезни Осмотр: астенический, реже нормостенический тип телосложения; холодные влажные ладони, мраморность кожи, тенденция к брадикардии, гипотензия – проявления ваготонии, чистый, влажный язык.

61 Физикальные данные при язвенной болезни Пальпация: болезненность в эпигастральной области различной интенсивности, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки при раздражении висцеральной брюшины. Перкуссия: Менделя симптом - боль при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

62 Обязательные дополнительные методы исследования общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ кала; анализ кала на скрытую кровь; определение уровня общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови; определение группы крови и резус-фактора;

63 Обязательные инструментальные исследования фракционное исследование желудочной секреции. ФЭГДС с взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием; УЗИ органов брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии.

64 Фиброэзофагогастродуоденоскопия выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой; осложнения язвенной болезни; биопсия слизистой желудка; обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенного лечения, скоростью и качеством рубцевания; проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения различных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий- неоновым лазером (эндоскопическая лазеротерапия).

65 Динамика эндоскопической картины при язвенной болезни желудка а - фаза обострения: вокруг язвы выраженный воспалительный вал; б - фаза заживления: по периферии язвы заметна грануляционная ткань; в - фаза рубцевания: образование грубого рубца с нарушением рельефа слизистой и деформацией органа.

66 Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям) внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография, КТ (при подозрении на эндофитный рост опухоли); R-графия органов брюшной полости при подозрении на осложнения язвенной болезни; R-графия верхних отделов ЖКТ с контрастированием. Контрастное рентгенологическое исследование желудка

67 Цели лечения Эрадикация Helicobacter pylori. Быстрая ликвидация симптоматики заболевания. Достижение стойкой ремиссии. Предупреждение развития осложнений.

68 Немедикаментозные методы лечения РЕЖИМ - охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. ДИЕТА: частое, дробное, механически и химически щадящее питание с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания. РЕКОМЕНДАЦИИ: убедиться в том, что пациент не принимает НПВП.

69 Эрадикация Helicobacter pylori Терапии первой линии (7-14 дней) ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе: рабепразол – 20 мг 2 раза в сутки (омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки/эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки/ 30 мг 2 раза в сутки/ пантопразол – 40 мг 2 раза в сутки); кларитромицин (500 мг 2 раза в день); амоксициллин (1000 мг 2 раза в день).

70 Эрадикация Helicobacter pylori Терапия второй линии (квадротерапия) ингибитор протонного насоса; висмута субсалицилат/субцитрат – 120 мг 4 раза в день; тетрациклин 500 мг 4 раза в день; метронидазол 500 мг 3 раза в день/ фуразолидон 50–150 мг 4 раза в день в течение как минимум 7 дней.

71 Лечение язвенной болезни При отсутствии Helicobacter pylori - базисная терапия: ингибиторы протонного насоса - 2–4 недели, при необходимости – 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы); блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь/ фамотидин 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь.

72 Лечение язвенной болезни Дополнительные средства Прокинетики для купирования тошноты и тяжести в эпигастральной области: церукал/ мотилиум по 10 мг 3–4 раза в сутки. Антацидные препараты через 1,5–2 ч после еды или по требованию: алмагель / маалокс/ гевискон/ сукральфат внутрь по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

73 Профилактика У больных с необходимостью постоянного приёма НПВП и повышенным риском образования язв и развития их осложнений целесообразно назначение: мизопростола A по 200 мг 4 раза в день, блокаторов протонного насоса: омепразола A – 20–40 мг, лансопразола B-C – 15–30 мг 1 раз в день, рабепразола 10– 20 мг 1 раз в день; высоких доз блокаторов H 2 -рецепторов гистамина: фамотидина по 40 мг 2 раза в день A.

74 Представление о раке желудка Занимает второе место после рака легкого у мужчин и третье место после рака молочной железы и меланомных новообразований у женщин. Ежегодно регистрируется 40–50 тыс. новых случаев рака желудка. Более половины пациентов поступают на лечение с III и IV стадиями заболевания. Ежегодно около 45 тыс. больных умирает от рака желудка. В структуре онкологической смертности населения данная патология у мужчин и женщин занимает второе место.

75 Представление о раке желудка Рак желудка чаще всего локализуется: в антральном отделе (60–70%), на малой кривизне (10–15%), в кардиальном отделе (8–10%) желудка. Основные типы рака: с преимущественно экзофитным ростом (полипозный, изъязвленный), с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный и диффузный).

76 Представление о раке желудка Полипозный рак определяется в виде четко отграниченной опухоли размером от 0,5 до 5 см (или больше) на широком основании, выступающей в просвет желудка, цвет которой отличается от цвета остальной части слизистой оболочки (интенсивно красный, серовато-желтоватый и др.). На вершине опухолевого узла нередко можно обнаружить изъязвления и некрозы.

77 Представление о раке желудка Изъязвленный рак имеет вид блюдцеобразной язвы с широкими неровными и подрытыми краями, значительно возвышающимися над остальной поверхностью слизистой оболочки. Дно язвы неровно, обычно покрыто грязно-серым или темновато-коричневым налетом со сгустками крови.

78 Представление о раке желудка Инфильтративно-язвенный рак эндоскопически также выглядит в виде язвы с неровным бугристым дном, валик вокруг язвы нерезко выражен или вовсе отсутствует. У краев язвы складки слизистой обрываются, ригидные, а сама слизистая бледно-серого или желтовато-красного цвета с множественными кровоизлияниями.

79 Представление о раке желудка Диффузный рак желудка сопровождается фиброзными утолщениями стенки пилорической части или всего желудка; характерны ригидные неподвижные складки слизистой, отсутствие перистальтики пораженного отдела, бледно-сероватый цвет слизистой.

80 Профилактика рака желудка Ежедневное употребление свежих фруктов и овощей не менее 5 раз в сутки, назначение антиоксидантов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, лечение инфекции Helicobacter pylori.

81 Благодарю за внимание!