СЕПСИС Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ. - презентация

1 СЕПСИС Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

2 Для правильного понимания особенностей развития ОПН после септического аборта необходимо знать современные представления о сепсисе и его важнейшей клинической форме – септическом шоке. В настоящее время классическое определение сепсиса и подходы к его лечению претерпели существенные изменения. В центре внимания клиницистов находится не возбудитель, а вызванный бактериальными токсинами неуправляемый цитокиновый каскад.

3 Диагноз «сепсис» - системный ответ на инфекцию, устанавливается при наличии у больного не менее 2 любых признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и инфекционного процесса: -Температура тела >38°С или 24 в мин. или РаСО 2 90 уд/мин; -Число лейкоцитов >12x10 9 /л или 10%; Диагноз «тяжелый сепсис» - это сепсис(см. выше) + клиника инфекционного процесса и/или бактериемии и синдрома полиорганной недостаточности (2 и > балла по шкале SOFA); Диагноз «септический шок» устанавливается при наличии сепсиса с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонии, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов. Лактатацидоз, олигурия, нарушение сознания.

4 Инфекция – воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма; Бактериемия – наличие бактерий в крови; Артериальная гипотензия – систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение более чем на 40 мм. рт. ст. от среднего при отсутствии других причин для гипотензии; Синдром полиорганной недостаточности – наличие острого поражения органов и систем, при этом организм без помощи не может стабилизировать гомеостаз.

5 Бальная оценка тяжести состояния осуществляется по шкале объективной оценки тяжести состояния SAPS II (Simplified Acute Physiology Scoore), системе APACHE II или III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA, ВПХ-СГ, ВПХ-СС в баллах с определением процента возможных неблагоприятных исходов.

6 Сепсис – генерализованная инфекция, которая развивается на фоне несостоятельности гомеостаза (прежде всего иммунного) и может вызываться не только вирулентной (грамм+ и грамм- (чаще)), но и оппортунистической микрофлорой. Один из мощных пусковых агентов сепсиса – липополисахарид мембран грамм- бактерий (эндотоксин). Общепризнано, что сепсис – это не результат прямого действия микроорганизмов на макроорганизм!

7 Современные представления о сепсисе: (1) образование и поступление в кровь эндотоксина; (2) неадекватный гиперреактивный ответ организма на липополисахаридный эндотоксин, проявляющийся чрезмерным синтезом и секрецией эндогенных цитокинов – мощных медиаторов системной воспалительной реакции, которые вызывают ауто деструкцию и характерные клинические признаки сепсиса. При сепсисе происходят существенные нарушения в иммунной системе - от состояния избыточной активации («фаза гипервоспаления») иммунодефицит («фаза иммунопаралича»). Все фазы развития сепсиса сопровождаются выраженной иммунной недостаточностью. Эндотоксемия и бактериемия всегда приводят к стимуляции синтеза и секреции цитокинов, которые активируют основные защитные силы организма. Чрезмерное образование цитокинов при массивной бактериальной инвазии может быть ответственно за возникновение шока и летальный исход.

8 Иммунопатогенез сепсиса Варианты развития: 1. Цитокиновый «пожар» (SIRS – синдром системного воспалительного ответа) соответствует сепсису или тяжелому сепсису; 2. Цитокиновый «взрыв» - соответствует септическому шоку; 3. Цитокиновый иммунопаралич (CARS – синдром компенсаторного анти воспалительного ответа) – соответствует тяжелому сепсису или хроническому сепсису;

9 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (СШ) Различают грамм+ и грамм- септический шок: Грамм- СШ – вызывается эндотоксинами синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиеллы, энтеробактера и др… Грамм+ СШ вызывается экзотоксинами стафилококков, пневмококков, стрептококков, анаэробов. Наиболее изученные цитокины, которые обнаруживаются в крови больных сепсисом и СШ, введение которых в кровь экспериментальным животным вызывает типичные признаки СШ: фактор некроза опухоли TNF-α; интерлейкины – IL- 1,6,8,10,12; интерферон – гамма – ИФ-γ; фактор активации тромбоцитов – PAF.

10 Патогенез эндотоксинов ого СШ: Эндотоксин, освобождающийся после деления или гибели бактерии – один из основных факторов, запускающих развитие СШ. Характеристики эндотоксинов ого шока: - артериального давления; - ответа на введение вазоконстрикторных препаратов; - нарушение кровообращения в различных органах, приводящее к развитию их функциональной недостаточности; - генерализованное повреждение тканей. Нарушение функции органов объединено термином «полиорганная недостаточность».

11 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Эндотоксины, цитокины и NO вызывают вазоплегию и резкое емкости периферического сосудистого русла, что приводит к депонированию крови на периферии, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и АД, ухудшению коронарного кровотока. Эндотоксины и цитокины вызывают влияние на миокард. В результате возникают микро геморрагии, микроинфаркты, что сократительную функцию миокарда.

12 ДЫХАНИЕ Легкие де компенсируются при СШ в первую очередь. Активированные клетки крови, цитокины, токсины, тканевой детрит попадают в легочные капилляры и повреждают эндотелий нарушение газообмена. При эндотоксикозе образуются микро тромбы (ДВС) и возникает спазм легочно – капиллярного русла, что приводит к увеличению легочно – сосудистого сопротивления и еще большему нарушению газообмена в лёгких. Развивается респираторный дистресс – синдром взрослых. При преобладании экзо токсикоза кровь по артериовенозным шунтам минует периферические капилляры органов и тканей и не участвует в газообмене. Развивается респираторно – метаболический ацидоз.

13 ЦНС АД, нарушения микроциркуляции приводят к ухудшению мозгового кровотока. Развивается энцефалопатия, клинические проявления которой усугубляются уремической интоксикацией и ацидозом при нарастании почечной недостаточности.

14 СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ Механизм ДВС: Нарушения гемокоагуляции при этом - активация свертывающей системы крови, адгезия и активация тромбоцитов на поврежденном токсинами и цитокинами эндотелии сосудов, что способствуют прогрессированию полиорганной недостаточности. Эти нарушения возникают при операционной травме, кровопотере, нарушении реологических свойств крови, эндо- и экзо токсикозе, цитокинов и гистаминоподобных веществ в крови, гемолизе. За счет вовлечения в процесс большого количества фибриногена развивается коагулопатия потребления – фаза тромбогеморрагического синдрома. Блокада капиллярного кровообращения и множественные геморрагии вызывают деструкцию миокарда, печени, почек и других органов, что способствует развитию синдрома ПОН.

15 ПОЧКИ Нарушение гемодинамики, тканевая и гистотоксическая гипоксия (результат действия токсинов и цитокинов), резкое нарушение микроциркуляции агрегатами форменных элементов вызывают кровоизлияния в паренхиму почек, ДВС и кортикальные некрозы. Прогрессирует олигурия, переходящая в анурию. ПЕЧЕНЬ Под действием эндотоксинов и цитокинов происходит спазм сосудов портальной системы. Развиваются гепатонекрозы. Резко нарушаются все функции печени и в наибольшей степени – дезинтоксикационная.

16 ГУМОРАЛЬНАЯ СРЕДА Гемолиз вызывает резкое количества форменных элементов крови. Кратковременная лейкопения сменяется быстро нарастающим лейкоцитозом с нейтрофильной – палочкоядерным сдвигом формулы крови влево. Соответственно функции почек и печени в крови нарастает уровень мочевины, креатинина, билирубина. Развивается смешанный ацидоз.

17 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Расстройства микроциркуляции, ДВС приводят к нарушению функции надпочечников. Это проявляется уровня катехоламинов в крови, а иногда и уровня кортизола. При СШ возможно поражение поджелудочной железы. Тканевая гипоксия и активация протеолитических ферментов являются причиной деструкции вплоть до панкреонекроза.

18 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК в урологии (эндотоксиновый) СШ может развиться при типичной картине почечной колики при МКБ, когда как осложнение развивается гнойный пиелонефрит. Наряду с обструктивными процессами в ВМП причиной СШ может быть любое инструментальное вмешательство: бужирование, катетеризация, цистоскопия... Причина быстрой генерализации – (1) особенности кровообращения в почках, что приводит к мгновенному выбросу в кровяное русло бактериальных экзо- и эндотоксинов, (2) богатая венозная сеть кавернозных тел полового члена, когда в результате травмы слизистой уретры или рефлюкса открываются широкие ворота для проникновения и распространения инфекционного агента в кровь. Начало заболевания при МКБ – типичный приступ почечной колики, субфебрильная температура, но общее состояние больного не страдает.

19 Продолжение: Внезапно наступает катастрофа – потрясающий озноб, температуры до 39-40ºС, больной не может говорить, стучат зубы, состояние прогрессивно утяжеляется. Кожа синюшная, затем бледная. При осмотре – тахикардия и в первые минуты – АД, затем резкая гипотония. Больной влажный, безучастный, теряет сознание. Живот мягкий, слабоположительный симптом Пастернацкого. Лабораторные, рентгенологические и УЗ- данные – как при МКБ. Отсутствие лечения при СШ (интенсивная терапия в РАО) - в 70-80% случаев больные погибают. Чем раньше начата борьба с интоксикацией – тем больше шансов на спасение больного. После (или одновременно) выведения больного из шока и стабилизации АД, необходима ликвидация обструкции ВМП катетеризацией (стентированием) мочеточника, при неудаче - срочная операция и дренирование почки (минимальная операция!).

20 ПОСТАБОРТНЫЙ СЕПСИС (экзотоксиновый) В гинекологии развитие сепсиса и его острой формы – СШ чаще всего приходится наблюдать у женщин, перенесших септический аборт. Возбудители - анаэробная (особенно тяжело при bac. Perfringens, который выделяет протеолитический токсин и гемотоксин гемолиз и Clost. Welchii) и кокковая флора. Мертвые части плода и плаценты в полости матки являются хорошей питательной средой для быстрого развития анаэробной флоры. Микробы и их токсины легко попадают в общий кровоток через зияющие сосуды матки, что приводит к развитию выраженной клиники СШ. На первый план здесь выходит АД. Артериальная гипотензия и воздействие токсинов и цитокинов на эндотелий почечных капилляров, гемолиз приводят к резкому нарушению кровообращения в почках и развитию ОПН.

21 КЛИНИКА СЕПТИЧЕСКОГО АБОРТА Через несколько часов после аборта, иногда через 2-3 дня появляются признаки бурно развивающегося тяжелого сепсиса и СШ: - заторможенность, вялость (нарушение функции ЦНС); - тяжелый озноб с подъемом температуры (до 40-41º); - рвота и понос; - острая ССН и ДН, коллапс с одышкой и тахикардией; - резкое и длительное (часы, сутки) АД (60/40, 50/30); - пульс нитевидный, вены спавшиеся; - резкая бледность, сменяющаяся цианозом и «мраморной» окраской кожи; - гемолиз проявляется либо лабораторно (непрямого билирубина), либо появляется желтуха (1-2 дня); - подкожные и коньюнктивальные кровоизлияния, геморрагии и некрозы кожи носа, ногтевых фаланг рук и ног при нарушении свертываемости (ДВС-синдром).

22 Лабораторно - лейкоцитоз (до х 10 9 /л) со сдвигом влево, СОЭ; - нарастающая анемия (эритроциты до 1-2 х /л, Hb г/л), гемоглобинэмия; На 2-3 сутки отмечается суточного диуреза (олигурия) с протеинурией, гемоглобинурией, цилиндрурией, пиурией, гематурией – вплоть до анурии. ПОСТАБОРТНЫЙ СЕПСИС

23 Диагностика ОПН после септического аборта Выявлять поражение почек у больных позволяет характерный анамнез, тяжелое общее состояние, быстро нарастающая желтуха, олигурия или анурия. У женщин при ОПН неясной этиологии гинекологическое исследование обязательно! При бактериологическом исследовании получают аэробную флору (стрептококк, стафилококк). Диагностика анаэробного сепсиса основывается на клинике: олигурия, анемия, гемоглобинурия, желтуха, высокая температура тела, лейкоцитоз. Если больная не погибла на высоте развития СШ после септического аборта, то в большинстве случаев развивается ОПН, которая отличается тяжелым течением (уремия, сепсис, гемолиз).

24 В первые 2-3 сут. может наступить смерть от молниеносного сепсиса. При успешной противошоковой и АТ состояние больных улучшается, исчезает желтушность, снижается температура, улучшается гемодинамика. Долго остаются признаки ОПН: олигурия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови.

25 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СШ Без ликвидации септического очага и восстановления иммунореактивности организма заболевание неизбежно заканчивается гибелью больного. Лечебно - диагностические мероприятия: 1. общие реанимационные мероприятия по восстановлению функций жизненно важных органов; 2. специфические методы лечения в зависимости от вида септического шока.

26 МОНИТОРИНГ 1 раз в 3 часа в РАО–температура,ЧСС,ЧД,АД Ежедневно: ОАК, тромбоциты – 2 раза в сутки. ЭКГ, ОАМ – ежедневно. б/х – общий белок, альбумины, билирубин (фракции), АЛТ, АСТ,креатинин, мочевина, электролиты (К+,Na+), глюкоза, коагулограмма, свертывание; КОС и газы крови – по показаниям; Иммунограмма – при тяжелом сепсисе ( через 10 сут. - фагоцитоз,НСТ–тест,РТМЛ,ЦИК, IgM,G,A); Консультации специалистов – по показаниям; УЗИ матки (остатки плода) и органов брюшной полости (кровь, гной).

27 Правила забора проб для бак. исследования Кровь: А. При пункции 2 периферических вен разных конечностей кровь в количестве по 10 мл. аспирируют в стерильный шприц с интервалом в 30 мин. и немедленно засевают в питательную среду комнатной температуры. Б. При наличии венозного катетера забор производится в 2 шприца, для посева используется 2 шприц; Посевы осуществляются 4-6 раз в сутки, через 7-10 суток с соблюдением асептики. Рекомендуется забор через 6-24 часа после последнего введения АБ. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода. При отсутствии септицемии, вероятно, имеет место токсинэмия. В. При смене венозного катетера наряду с посевом крови в отдельную среду помещают 3-5 см. кончика катетера с 10 мл. крови. Моча: Среднюю порцию мочи в объеме 3-5 мл. собирают в стерильную пробирку. При наличии постоянного катетера мочу получают в стерильный шприц путем пункции проксимальной части катетера. Раневое отделяемое: Кроме собственно раневого отделяемого исследованию подлежат содержимое абсцессов, экссудаты, трансудаты, кусочки инфицированных тканей. Отбор других сред – по показаниям.

28 ОБЩИЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

29 Решающий фактор – время начала лечения. 1. Немедленная катетеризация магистральной вены, переливание реополиглюкина и растворов кристаллоидов - для устранения гиповолемии (гипервентиляция, обильное потоотделение, понос), улучшения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови, дезинтоксикации. Объем вводимой жидкости 3-5 литров в сутки под обязательным контролем ЦВД, ЭКГ и сут. диуреза. Расчёт: 40 мл. на 1 кг. массы в сутки. Общий объем жидкости не должен превышать суточные потери более чем на 1000 мл. 2. Включение в терапию 5% натрия гидрокарбоната или 0,3М трисамина необходимо для ликвидации ацидоза. Расчет количества растворов производят по показателям КОС (рН, рСО2, ВЕ);

30 3. Белковые препараты и аминокислотные смеси (5-20% растворы альбумина, полиамин, сухая, нативная и свежезамороженная плазма (СЗП)), активно восполняют ОЦК и дефицит белка, обеспечивают связывание токсинов. СЗП восполняет дефицит прокоагулянтов, что имеет место при развитии ДВС-синдрома и блокаде микроциркуляции; 4. Вазопрессоры. При АД до 90 мм.рт.ст. показана капельная в/в инфузия (или инфузомат) 1-2 мл. 0,2% раствора норадреналина или 5-10 мл. 0,5% раствора допамина (увеличивает коронарный и почечный кровоток и КФ, что важно при развивающейся ОПН); 5. Для лечения ДВС гепарин ЕД каждые 3-4 часа, фраксипарин, клексан;

31 6. Кортикостероиды (по одним данным) применяться не должны (т.к. у большинства больных сепсисом уровень стероидов в крови остается существенно выше нормы на всех этапах). В некоторых случаях (снижение уровня свободного кортизола) стероидная терапия имеет смысл в объеме заместительной суточной потребности; 7. Методы экстракорпоральной детоксикации – после стабилизации АД и санации гнойного очага; 8. Кардиотропная терапия. Из сердечных гликозидов преимущества имеет 0,05% раствор строфантина или 0,025% раствор дигоксина. Энергетические резервы миокарда поддерживаются введением 20% раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы и витаминов группы В. Стабилизация гемодинамики возникает при отсутствии на ЭКГ признаков ухудшения коронарного кровообращения, при АД не ниже мм рт.ст., при ЦВД не ниже мм. вод. ст.;

32 9. ИВЛ. СШ сопровождается развитием острого расстройства дыхания, гипоксемии, причиной которых является дистресс – синдром и блокада микротромбами просвета легочных капилляров. Режим вентиляции подбирается по уровню рСО2 и рО2 в капиллярной крови (гипервентиляция 130% к должной величине мин. объема дыхания) 10. Гепатотропная терапия. В/в глюкозо – инсулиновая смесь с добавлением 5-10 мл. 20% раствора холина хлорида, в/м – сирепар (по 1-2 мл.); 11. Гиперэнергетическое питание (интралипид), анаболики, антиоксиданты; 12. Терапия ОПН и гемодиализ при необходимости.

33 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

34 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (АТ) 1. Эмпирическая АТ, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функцию почек, печени, иммунной системы больного и возможность летального исхода до 48 часов с момента развития СШ. Одновременно выполняется посев биологических сред с целью определения чувствительности микрофлоры к АБ 2. Коррекция АТ проводится после получения результата посева – направленная АТ (принцип – АБ вводятся в/в в максимально допустимых дозах); 3. АТ без санации и дренирования гнойного очага или восстановления пассажа мочи может усилить клинические проявления токсемии из-за массивной гибели бактерий и резкого увеличения концентрации эндотоксина! Оперативное вмешательство выполняет специалист по профилю в зависимости от локализации септического очага.

35 СХЕМА эмпирической антибактериальной терапии: Средства 1 ряда (эксперты советуют, доказательная медицина, наиболее высокая эффективность): Цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим-III, цефепим – IV, или (реже) цефуроксим и цефокситин-II ) или ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулонат) + аминогликозиды 3-го поколения (амикацин) + метронидазол; АЛЬТЕРНАТИВА (стоимость, переносимость, уровень устойчивости): - Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) + метронидазол; - Карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) – монотерапия используется при тяжелом сепсисе и септическом шоке!. Здесь фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости - риск летального исхода.

36 Длительность курса АТ – по результатам повторных посевов биологических сред, возможна коррекция. АБ вводятся внутривенно. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения АБ не имеется! Окончание АТ определяется стойкой нормализацией температуры тела, формулы крови, другими признаками выздоровления, в том числе отриц. посевами биологических сред.

37 ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ) В комплексном лечении сепсиса восстановление и стимуляция иммунитета имеют не меньшее значение, чем антибактериальная терапия. Иммунная недостаточность сопровождает все фазы развития сепсиса, вызывая неспособность больного противостоять микробной агрессии. Необходимый компонент комплексной патогенетической терапии и ИТ сепсиса - применение рекомбинантного ИЛ- 2 – ронколейкина (после санации гнойного очага). ИЛ-2 – является ключевым звеном, определяющим развитие гуморального и клеточного иммунитета. Он продуцируется Т-хелперами в ответ на антигенную стимуляцию. ИЛ-2 влияет на рост, дифференцировку, активацию и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов (+ синтез ими АТ), моноцитов, тканевых макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. Эти процессы направлены на элиминацию патогенных микроорганизмов и инфицированных клеток.

38 Показания для назначения ронколейкина: - Сепсис со вторичными гнойными очагами; - Выраженный гнойно – некротический процесс в первичном очаге; -Отсутствие позитивной клинической динамики на фоне адекватного хирургического лечения и антибактериальной терапии; -Лабораторно: абсолютного к-ва лимфоцитов

39 Пассивная ИТ поливалентным иммуноглобулином человека (пентаглобин) проводится при тяжелом сепсисе и СШ Он ограничивает избыточное действие провоспалительных цитокинов, клиренс эндотоксина и стафилококкового антигена, устраняет анергию, эффект антибиотиков. Используется непрерывная в/в инфузия в течение 3 сут. из расчёта 5 мл/кг массы тела сут.; Показания: снижение Ig M, G, A в крови;