1. В последнее время появляется все больше данных, говорящих о том, что медицина наносит вред здоровым людям за счет все более ранней диагностики и все. - презентация

1

2 1. В последнее время появляется все больше данных, говорящих о том, что медицина наносит вред здоровым людям за счет все более ранней диагностики и все большего расширения критериев диагностики различных заболеваний 2. Все чаще появляются научные публикации, вызывающие у общественности тревогу в связи с тем, что слишком большое количество людей становятся жертвами современных технологий в результате: гипердиагностики, передозировок, избыточного лечения

3

4 3. Программы скрининга выявляют ранние стадии рака, которые никогда не привели бы к появлению симптомов или смерти, чувствительные диагностические методы идентифицируют «аномалии» настолько незначительные, что они оставались бы доброкачественными на протяжении всей жизни человека 4. Расширение определений заболеваний означает, что даже люди с незначительными рисками на всю жизнь приобретают медицинские «ярлыки» и до конца жизни получают лечение, которое не приносит пользы большинству из них

5 5. Согласно статистическим данным, в США более 200 миллиардов долларов ежегодно расходуется впустую тогда как кумулятивный груз гипердиагностики представляет собой серьезную угрозу здоровью людей Гипердиагностика – это диагностирование у не имеющего симптомов человека заболевания, которое в конечном итоге не привело бы к появлению у него симптомов или к его преждевременной смерти У гипердиагностики множество движущих факторов, в том числе лучшие намерения, однако ключевым моментом являются достижения современных технологий

6 1. Гипердиагностика как результат скрининга Существует представление, согласно которому рак в любом случае опасен и, в конечном итоге, смертелен Доказано, что некоторые формы злокачественных опухолей могут регрессировать, не прогрессировать или расти настолько медленно, что они не успеют нанести вред здоровью человека до его смерти от других причин Согласно рандомизированным клиническим исследованиям, существенная часть злокачественных опухолей, выявленных в рамках популярных скрининговых программ, являются псевдо заболеваниями

7 Результаты изучения аутопсийного материала свидетельствуют о существовании в общей популяции большого резервуара субклинических заболеваний, в том числе опухолей предстательной, молочной и щитовидной желез, которые в большинстве случаев не причиняют вреда здоровью Скрининг состояния миокарда людей, не имеющих симптомов или входящих в группу низкого риска, также может приводить к гипердиагностике атеросклероза коронарных артерий и последующим ненужным вмешательствам Природа и масштабы гипердиагностики, а также количество выявляемых в результате скрининга псевдо заболеваний на сегодняшний день ограничено, однако оно продолжает увеличиваться

8 2. Повышение чувствительности тестов Люди, обращающиеся к врачам с жалобами на симптомы, также могут стать жертвами гипердиагностики, так как совершенствование технологий и методов диагностики обеспечивает возможность выявления все менее тяжелых форм заболеваний и расстройств Становится очевидным, что значительная часть выявляемых ранних «отклонений» не будет прогрессировать

9 3. Излишне пространные определения критериев заболеваний Изменение диагностических критериев для многих состояний увеличивает количество людей, у которых диагностируются болезни, результатом чего является наличие практических у всех людей преклонного возраста, по крайней мере, одного хронического заболевания Эта закономерность распространяется на бессимптомные состояния, чреватые риском развития отрицательных проявлений, таких как остеопороз, при котором лечение пациентов, входящих в группу низкого риска переломов, может принести больше вреда, чем пользы, а также на поведенческие отклонения, такие как женская сексуальная дисфункция, при которых распространенные проблемы ложно классифицируются как нарушения

10 На сегодняшний день более 10% взрослого населения США живет с диагнозом ХПН в той или иной форме Согласно нового клинического руководства аномальной следует считать оценочную скорость клубочковой фильтрации, в течение 3 или более месяцев сохраняющуюся на уровне ниже 60 мл/мин/1,73 м 2. Согласно проведенным исследованиям, новая система классификации представляет собой своего рода «рыболовный траулер», который «отлавливает значительно больше невинных объектов, чем следует» Как результат - до трети людей в возрасте старше 65 лет могут соответствовать новым критериям, хотя менее чем у 1 из в год разовьется терминальная стадия ХПН

11 В Америке разгорается медицинский скандал, Американская урологическая ассоциация намерена оспорить рекомендации рабочей группы по медицинским профилактическим мероприятиям при правительстве США Речь идет об одном из самых массовых в США медицинских тестов, которые там рекомендуют проходить всем мужчинам после 50 лет Медицинские эксперты, входящие в рабочую группу, предлагают отменить анализ на простатический специфический антиген (ПСА) для скрининга рака простаты

12 Эксперты выяснили, что с 1986 по 2005 год хирургические операции и лучевую терапию в США прошли более миллиона тех, кто чувствовал себя здоровым и без ПСА-тестирования ни за что не обратился бы к онкологу Почти 5 тысяч пациентов умерли после хирургического вмешательства, а от 10 до 70 тысяч получили серьезные осложнения От 200 до 300 тысяч приобрели импотенцию, недержание мочи, а иногда и то и другое Некоторые после операции или облучения проходили гормональную терапию – в результате антиандрогенные препараты вызвали у них проблемы с сердцем и сосудами, импотенцию На этом фоне - от 12 до 13% тестов на ПСА оказываются ложноположительными так как проведенная после тестирования биопсия не обнаруживает рака, зато чревата серьезными инфекциями почти в каждом сотом случае, – кажется совсем уж легким осложнением вроде насморка

13 Смертность от рака простаты практически не снизилась или снизилась незначительно. В США этот вид онкологии занимает по летальным исходам стабильное второе место после рака легких Рак простаты редко встречается у мужчин до 50 лет. Возраст большинства из тех, кто умирает от него, – 75 и больше Злокачественные опухоли простаты у пожилых мужчин обычно медленно развиваются в течение десятилетий. До клинических проявлений своего рака они могли бы просто не дожить По данным посмертных вскрытий, рак простаты обнаруживают у трети мужчин в возрасте от 40 до 60 и трех четвертей тех, кому за 85 лет

14 Ричард Аблин – ученый, открывший ПСА в 1970 году, назвал использование ПСА для диагностики рака «неимоверно дорогостоящим бедствием публичного здравоохранения», которое обходится налогоплательщикам в 3 млрд. долларов ежегодно. Он уже долгие годы убеждает врачебное сообщество не использовать ПСА для скрининга рака простаты – его уровень может повыситься и при простом увеличении простаты, и при инфекциях, и при приеме некоторых распространенных анальгетиков. По мнению Аблина, ПСА-тестирование нужно использовать для контроля лечения рака простаты.

15 Согласно клиническим рекомендациям считают, что легочная эмболия является диагнозом, который «недопустимо пропустить», так как это может иметь катастрофические последствия D-димер служит маркером, который позволяет с высокой чувствительностью выявлять пациентов с легочной тромбоэмболией

16 Наиболее частыми диагнозами при повышенных уровнях D-димера были: 1) инфекция - 15,6%; 2) тромбоз вен - 12,1%; 3) кардиогенные обмороки – 9,4%; 4) травмы – 8,2%; 5) рак – 5,8%. Авторы полагают, что «для пациентов, поступающих в ОНТ Д-димер имеет сниженную специфичность для диагностики тромбоэмболии, особенно у пожилых пациентов, поступивших с значительной коморбидностью. Lippi G. et al. Eur J Intern Med. 2014;25(1):45-8

17 Исследование NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey), проведенное в гг. в США показало, что количество нормолипидемических (ЛПНП < 3, 4 ммоль/л) мужчин старше 60 лет и женщин старше 60 лет насчитывает: а) с hsСРБ < 2,0 мг/л - 6,2 млн., б) с hsСРБ - 2,0 - 3,0 мг/л - 2,4 млн, в) с hsСРБ > 3,0 мг/л - 4,1 млн. Согласно текущим рекомендациям JUPITER в США количество лиц, для которых может быть рекомендована превентивная терапия статинами составляет: мужчин от 60 лет и старше – 3,9 млн., женщин от 60 лет и старше – 2,6 млн., итого – 6,5 млн

18 В США критериям такого назначения статинов соответствует 6,5 млн. лиц, не имеющих проблем с холестерином, ни признаков проблем с сердцем. Это в дополнение к 80 млн., которые уже соответствуют текущим правилам терапии холестерина и половина которых сейчас принимает статины. Исследование финансировалось фармацевтической компанией «AstraZeneca», производящей розувастатин, а научный руководитель этого проекта доктор Paul M. Ridker – один из авторов патентов на использование hsСРБ для оценки сердечно-сосудистых рисков

19 Кроются глубоко внутри медицинской культуры Основным фактором является развитие диагностических технологий и фармрынка Возможность выявления незначительных отклонений однозначно ведет к увеличению частоты встречаемости любого заболевания Что, в свою очередь, ведет к переоценке пользы терапии, так как лечению подвергаются более легкие формы заболеваний, а улучшения в состоянии здоровья ошибочно признаются как успех лечения Это создает «ложную петлю обратной связи», запускающую порочный «цикл интенсификации диагностики и лечения, что, в конечном итоге, может принести больше вреда, чем пользы»

20 Фирмы, получающие прибыль от расширения рынков средств диагностики и лечения, оказывают большое влияние на медицинских работников и широкую общественность посредством формирования денежных связей с профессионалами и пациентами и финансирования рекламы, целевой группой которой являются непосредственные потребители; исследовательских фондов; кампаний по увеличению осведомленности о заболеваниях и медицинского образования. Члены комиссий, формулирующих определения заболеваний и пороговые терапевтические показатели, часто имеют финансовые связи с компаниями, которые заинтересованы в увеличении прибыли за счет расширения рынка Врачи и их ассоциации могут быть заинтересованы в увеличении популяции пациентов в рамках их специализации, а привлечение врачами диагностических и терапевтических технологий, в которых они могут иметь коммерческий интерес, также может приводить к излишней диагностике

21 1. Удлинение АЧТВ всегда связано с повышенным риском кровотечения 2. Увеличение уровня кардиоспецифического тропонина всегда отражает наличие ОИМ 3. Повышение ишемически модифицированного альбумина происходит только в присутствии ишемии миокарда 4. Уровень Dibucaina необходимо оценивать как часть предварительной анестезиологической подготовки к проведению хирургических вмешательствах 5. Повышение концентрации липопротеинов(a) [Lp(a)] связано с повышенным риском смертности 6. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) - это «тропонин почки» 7. Гиперкалиемия - это всегда следствие нарушения обмена веществ 8. Лабораторные показатели в пределах референтных величин всегда свидетельствует о норме и наоборот

22 1. Клиническая практика и лабораторная медицина должны бороться против ложных убеждений 2. Представленный анализ призывает обратить внимание и может помочь устранить некоторые мистические явления в клинической практике и лабораторной диагностике