Эпилепсия Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (двумя и более) эпилептическими припадками, не спровоцированными непосредственной причиной, - презентация

1

2 Эпилепсия Эпилепсия - состояние, характеризующееся повторными (двумя и более) эпилептическими припадками, не спровоцированными непосредственной причиной, а вызываемыми чрезмерными нейронными разрядами, и сопровождающееся другими клиническими и пара клиническими проявлениями, к важнейшим из которых относятся изменения на ЭЭГ.

3 n Каждый 10-й человек страдает латентной эпилепсией, каждый 20-й – хотя бы однажды перенес эпилептический припадок (5 % населения земного шара). n Каждый 150 – й страдает эпилептической болезнью (20-30% - пожизненно). n СНГ – от 0,96 до 10 на населения.

4 Эпилепсия - пароксизмальные состояния, возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающееся разнообразными клиническими и пара клиническими симптомами Эпилепсия - пароксизмальные состояния, возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающееся разнообразными клиническими и пара клиническими симптомами (Терминологический словарь по эпилепсии, Гасто, 1975) Эпилептические реакции – (ситуационно обусловленные припадки) Эпилептический синдром: -острые симптоматические припадки -эпилептические припадки при очаговых и многоочаговых заболеваниях головного мозга Эпилепсия (генуинная, криптогенная)

5 Классификация эпилепсии 1. Парциальные (фокальные, локальные) припадки: 1.1. Простые парциальные (без нарушения сознания) припадки Моторные: фокальные (джексоновские), адверсивные, постуральные, миоклонические; Сенсорные: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, вестибулярные, соматосенсорные; Вегетативно-висцеральные (с автономными симптомами); С нарушением психических функций (сумеречное сознание, автоматизмы, дисмнестические и др.) Сложные (комплексные) парциальные припадки; Начало с простых парциальных припадков; Начало с нарушения сознания 1.3. Парциальные припадки с вторичной генерализацией.

6 2. Генерализованные припадки: 2.1. Абсансы Типичные; Атипичные; 2.2. Миоклонические припадки; 2.3. Клонические припадки; 2.4. Тонические припадки; 2.5.Тонико-клонические припадки; 2.6. Атонические (астатические) припадки. 3. Неклассифицированные припадки.

7 A) 1.Клетки-пейсмекеры (12%), склонные к спонтанному пароксизмальному деполяризационному сдвигу (ПДС) мембранного потенциала 2. Подчиненные клетки (16%) 3. Неэпилептические клетки (72%) B) 1. Зона деструкции 2. Промежуточная зона 3.Клетки, продуцирующие чрезмерные нейронные разряды Эпилептогенный очаг

8 внутриклеточного свободного Ca++ Na + K+K+ активация глутаматных рецепторов свободнорадикальной продукции продукции глутамата Патофизиологические механизмы эпилептогенеза

9 Клинико-электроэнцефалографические характеристики основных эпилепсий и эпилептических синдромов

10 10-20% всех случаев эпилепсии детского возраста. Припадки в мягкой форме, имеют тенденцию к самоизлечению. Возраст манифестации: 3-12 лет. Картина припадков. 75% во сне. Гемифациальные колонии и миоколонии, соматосенсорные ощущения. Вокализация и остановка речи, гиперсаливация. Сознание сохранено. При вторичном распространении – гемисудороги или большой припадок. ЭЭГ вне припадка. Фокальные спайки, острые волны и (или) комплексы спайк-волна в одном полушарии или в двух с односторонним преобладанием в центрально-височных отведениях, дающие извращение фазы над роландической или височной областью, на нормальном или умеренно измененном фоне. Эпилептиформная активность может отсутствовать. Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками (I)

11 Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками (II) ЭЭГ во время припадка. Картина фокального эпилептического разряда в центрально-средне височных отведениях в виде высокоамплитудных спайков и острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, с возможным распространением за пределы начальной локализации. Неврология. Без особенностей. Психика. Без особенностей. Нейрорадиология. Без структурных изменений. Этиология. Аутосомно-доминантное заболевание. Прогноз. Очень благоприятный. Отсутствие неврологических и психических отклонений и ночное время припадков не приводит к социальной дискриминации. Терапия. Не всегда показана. Средства первого выбора: карбамазепин. Средства второго выбора – фенитоин, вальпроат.

12 Эпилепсия детского возраста с окципитальными пароксизмами (I) Сравнительно редкая форма идиопатической эпилепсии. Возраст манифестации: 3 – 12 лет. Картина припадков. Начало со зрительных симптомов: амавроз, фото мы, зрительные галлюцинации. В 25% случаев комбинируются с мигренеподобными головными болями. При вторичном распространении разряда – гемиколонии и (или) автоматизмы. ЭЭГ вне припадка. Фокальные спайки и комплексы спайк- волна в одном полушарии или в двух обычно с односторонним преобладанием в затылочных отведениях на нормальном или умеренно измененном фоне, возникающие сериями, вскоре по закрывании глаз. Блокирование эпилептиформной активности открыванием глаз. Эпилептиформная активность может отсутствовать. Эпилептиформная активность и иногда приступы могут провоцироваться фотостимуляцией.

13 Эпилепсия детского возраста с окципитальными пароксизмами (II) ЭЭГ во время припадка. Картина эпилептического разряда в виде высокоамплитудных спайков и острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, в одном или обоих затылочных и и заднетемпоральных отведениях обычно с распространением за пределы первичного очага. Неврология. Обычно без особенностей. Психика. Обычно без особенностей. Возможны эмоциональные расстройства. Нейрорадиология. Обычно без структурных изменений. Прогноз. При начале до 10 лет – более благоприятный. Терапия. Средства первого выбора: вальпрат (лучше хроно- формы), ламотриджин, карбамазепин, фенобарбитал. Средства второго выбора – примидон, фенитоин, бензодиазепин.

14 Первичная эпилепсия чтения (I) Редкая форма идиопатической фокальной фотогенной эпилепсии. Возраст манифестации: пубертатный Картина припадков. Почти исключительно во время чтения, особенно вслух, продуцирование связано с индивидуальными особенностями ситуации (характер артикуляции, содержание текста, освещенность и др.). Миоколонии в жевательной мускулатуре и (или) сенсорные нарушения, часто в виде расплывающегося изображения. При продолжении чтения возможен переход в большой припадок. ЭЭГ вне приступа. Спайк-волна в височно-теменных отделах доминантного полушария и (или) генерализованная спайк-волна.

15 Первичная эпилепсия чтения (II) Неврология. Без особенностей. Психика. Без особенностей. Нейрорадиология. Без структурных изменений. Прогноз. Благоприятный. Терапия. Избегание специфических ситуаций, провоцирующих припадок. Средства первого выбора: карбамазепин, вальпрат (лучше хроно-формы). Средства второго выбора – бензодиазепин.

16 Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua (синдром Кожевникова) детского возраста n n Различают два типа синдрома, описанных Кожевниковым: 1) парциальная непрогредиентная роландическая эпилепсия у детей или взрослых, связанная с повреждением моторной коры – собственно эпилепсия Кожевникова; 2) специфическое расстройство детского возраста, идентифицируемое с синдромом прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена

17 Эпилепсия Кожевникова Возраст манифестации – любой. Картина припадков. Длящиеся в течение дней, недель, месяцев фокальные моторные припадки. ЭЭГ. Ограниченные моторные разряды в роландической области контрлатерально судорожным проявлениям. Неврология. Клинические проявления соответственно поражению коры, не имеющие тенденции к прогрессированию кроме как в зависимости от известного причинного фактора (например, при опухоли). Психика. Без особенностей. Нейрорадиология. Фокальные морфологические изменения соответственно этиологическому фактору. Этиология. Деструктивное фокальное поражение мозга любой этиологии (опухоль, сосудистое, неспецифический глиоз и др.). Прогноз. Непрогредиентное течение при отсутствии прогредиентности этиологического фактора. Терапия. Средства первого выбора: карбамазепин, вальпроат (депакин-хроно). Средство второго выбора: бензодиазепин.

18 Возраст манифестации – 2 – 10 лет. Сравнительно редкая форма идиопатической эпилепсии. Картина припадков. Начало заболевания с фокальных моторных приступов с последующим присоединением постоянных миоклоний ЭЭГ. Диффузные δ- волны с преобладанием в контрлатеральном неврологическим проявлениям полушарии, мультифокальные высокоамплитудные спайки, острые волны, спайк-волна в полушарии, контрлатеральном неврологическим проявлениям с последующим вовлечением другого полушария. Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua (синдром Кожевникова) детского возраста (I)

19 Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua (синдром Кожевникова) детского возраста (II) Неврология. С развитием заболевания присоединяется прогредиентный гемипарез. Психика. Дементность, задержка психического развития Нейрорадиология. Деструктивные изменения контрлатерально гемипарезу и преобладающим моторным проявлениям. Этиология. Вирусно-воспалительная. Прогноз. Течение прогредиентное. Терапия. Средства первого выбора: карбамазепин, вальпроат. Стредство второго выбора: бензодиазепин. При четко односторонней локализации рассматривается вопрос о гемисферэктомии.

20 Синдромы, характеризующиеся специфическим способом вызывания 1)Гаптогенные припадки (вызываются тепловым или тактильным раздражением) 2)Фотогенные припадки (провоцируются мелькающим светом) 3)Аудиогеные припадки (вызываются внезапными звуками, прерывистыми тонами, определенными мелодиями) 4)Стартл-припадки - обычно миоклонические или короткие тонические припадки, вызываемые внезапными пугающими стимулами

21 Фотосенситивная эпилепсия

22 Различные синдромы, обозначение которых основывается преимущественно на типе припадка и других клинических особенностях

23 Височно-долевые эпилепсии Возраст манифестации – любой Картина припадков. Элементарно-фокальные (вегетативные, психические и сенсорные феномены – ольфакторные, слуховые, эпигастральные), комплексные парциальные (часто начало с остановки движений с последующим ороалиментарным автоматизмом; длительность более минуты с нечетким окончанием; посттиктальная спутанность, амнезия припадка; часто серийность), вторично генерализованные.

24 Клиническая классификация височной эпилепсии 1)Амигдалогиппокамповые припадки (медиобазальный лимбический вариант) составляют 70-80% височно-долевых эпилепсий, характеризуются чувством отчуждения, иллюзиями (за исключением слуховых), галлюцинациями (обонятельными и вкусовыми), застывшим взглядом и ороалиментарным автоматизмом, вегетативным сопровождением, страхом, паникой, дигестивными проявлениями, продолжительностью около 2 мин. В ЭЭГ межприступной записи изменения могут отсутствовать. Фокальные комплексы спайк-волна в передних височных отведениях, иногда билатерально-синхронные с односторонним амплитудным преобладанием. Во время припадка – разряды высокоамплитудных «крутых» медленных волн или острых волн, или комплексов спайк- волнав передневисочных отведениях.

25 Клиническая классификация височной эпилепсии 2) Латерально-височные припадки со слуховыми и реже зрительными иллюзиями, галлюцинациями и сноподобными состояниями, нарушения речи и ориентации. Могут переходить в комплексные парциальные припадки, составляя их ауру.

26 Височно-долевые эпилепсии (II) Неврология. В зависимости от этиологии Психика. Часто – трудности обучения, нарушения памяти, тенденция к персерверациям, эгоцентризм, обстоятельность, аккуратность, повышенное чувство долга, эпилептоидный склад личности, конфликтность. Нейрорадиология. Возможны деструктивные изменения в височных долях соответственно типу припадков. Этиология. Перинатальная травма и (или) гипоксемия, постэнцефалитические изменения, травма, опухоли и церебрально-сосудистые нарушения в позднем возрасте. Терапия. Средства первого выбора: вальпроат, карбамазепин. Средства второго выбора: фенитоин, фнобарбитал, примидон.

27 Правая височная доля, передние отделы: субъективные ощущения, нейровегетативные симптомы, жестикуляторные автоматизмы, вторичная генерализация

28

29 Лобно-долевые эпилепсии (I) Возраст манифестации – любой Картина припадков. Жестикуляторные автоматизмы с внезапным началом и окончанием почти без постприпадочной спутанности, продолжительностью до 30 сек., редко неопределенная аура или парциальные соматосенсорные припадки в виде ощущения тепла или «паутины». Автоматизмы часто причудливые и бурные (двигательная буря), сексуально окрашены, истероподобны. Эмоционально окрашенные вербальные автоматизмы. Часто тенденция к генерализации и статуса. Припадки частые с нерегулярными интервалами, нестереотипные, часто во время сна.

30 Клиническая классификация лобной префронтальной эпилепсии (I) n Эпилепсии с эпилептогенным фокусом в дополнительной моторной области: 1) парциальные тонические, с остановкой движений или фонации; 2)комплексные парциальные с непроизвольным мочеиспусканием. n Цингулярные эпилепсии - комплексные парциальные с распространенными бурными внезапными двигательными автоматизмами (вращение, раздвигание ног, бег, сексуальная пантомимика) с вегетативным и эмоциональным сопровождением

31 Клиническая классификация лобной префронтальной эпилепсии (II) n Фронтополярные эпилепсии: утрата реактивности («псевдоабсанс»), насильственное мышление, вращение глаз и головы, при генерализации – аксиальные колонии. Вегетативное сопровождение. n Фронтоорбитальные эпилепсии: комплексные парциальные припадки с жестикуляторными автоматизмами, ольфакторными галлюцинациями и вегетативными симптомами. n Дорзолатеральные лобнодолевые эпилепсии: парциальные тонические припадки (поклоны, пропульсии, вращения), реже – в сочетании с афазией, комплексные парциальные припадки с начальным автоматизмом без ауры.

32 Лобные оперкулярные эпилепсии n Парциальные припадки с клониями в лице, эпигастральными ощущениями, вкусовыми галлюцинациями, торможением речи, страхом и вегетативными симптомами. n Комплексные парциальные припадки с глотательными, жевательными движениями, слюнотечением и ларингеальными симптомами. Иногда сенсорные симптомы по типу вторичной сенсорной зоны

33 Лобно-долевые моторно- кортикальные эпилепсии (I) Парциальные джексоновские припадки с послеприпадочным параличем Тодда. При вовлечении роландической коры – остановка речи, вокализация, афазия. ЭЭГ. В межприступный период в 2/3 случаев – без фокальной патологии. Ограниченные эпилептиформные колебания в лобных отведениях с одной или двух сторон. Билатерально-синхронные комплексы спайк-волна, часто с латеральным преобладанием в лобных отделах при провокации гипервентиляцией. Во время припадка – билатерально-синхронные разряды спайк-волна или высокоамплитудных регулярных θ- или δ- волн, преимущественно в лобных и (или) височных отведениях, иногда внезапная диффузная десинхронизация.

34 Лобно-долевые моторно- кортикальные эпилепсии (II) Неврология. Соответствует этиологическому фактору. Психика. «Лобные» изменения личности, эксцентричность, персерверативное и инертное поведение, трудности социальной адаптации, расторможенность и снижение критики, диссимуляция. Нейрорадиология. Фокальные морфологические изменения соответственно этиологическому фактору. Этиология. Опухоль, травма. Прогноз. В зависимости от прогредиентности этиологического фактора. Возможны спонтанные длительные ремиссии. Терапия. Средства первого выбора: вальпроат, карбамазепин. Средства второго выбора: фенитоин, примидон. При неэффективности – хирургическое лечение.

35 Правая лобная доля, премоторная кора: поворот головы и глаз, соматомоторные симптомы, вокализация, вторичная генерализация

36 Левая лобная доля: двигательные, пронаторные, окулоцефалогирные симптомы

37 Правая лобная доля: постуральные симптомы, лицевой спазм

38 Теменно-долевые эпилепсии Возраст манифестации – любой. Картина припадков: парциальные соматосенсорные припадки типа «сенсорных джексоновских припадков» в виде ощущения покалывания, электрического тока, движения, окоченения в области тела, имеющей относительно очерченное представительство в постцентральной извилине, или в половине тела. Возможен переход в парциальный комплексный и генерализованный припадок. При более задней локализации фокуса возможны рецептивные нарушения речи, головокружение, нарушение схемы тела, метаморфопсии и зрительные галлюцинации, приступы типа атипичных абсансов. ЭЭГ. В межприступном периоде фокальные спайки, острые волны, иногда спайк-волна в теменных отведениях, соответственно характеру припадка. Во время припадка – распространение с возможным проявлением зеркальных разрядов. При комплексном и генерализованном припадке – двусторонние, не обязательно симметричные разряды эпилептиформной активности. Остальные особенности – как при затылочнодолевой эпилепсии.

39 Правая теменная доля: соматогностические иллюзии, моторные симптомы

40 Левая затылочная доля: клонические спазмы глазных яблок у новорожденного

41 Затылочнодолевые эпилепсии (II) Неврология – соответствует этиологическому фактору. Психика – без особенностей. Нейрорадиология. Фокальные морфологические изменения соответственно этиологическому фактору. Этиология. Любые деструктивные корковые нарушения. В пожилом возрасте часто – опухоль, последствия нарушения мозгового кровообращения. Прогноз. Зависит от прогредиентности этиологического фактора. Терапия. Средства первого выбора – вальпроат, карбамазепин. Средства второго выбора – фенитоин, примидон. При неэффективности терапии – хирургическое лечение.

42 Левая затылочная доля: зрительные галлюцинации, девиация глазных яблок и головы, вторичная генерализация

43 Эпилепсии с большими судорожными припадками (I) 70% эпилепсий начинается с grand mal, 40% случаев эпилепсий относятся к этой форме. С припадками бодрствования (34%), чаще генетически обусловленные. Провоцируются депривацией сна, алкоголем, внезапным пробуждением. Возможны в течение дня и вечером в период релаксации. Возраст манифестации – любой. Картина припадков. Продрома в течение дней в виде депрессии, раздражительности, бессонницы, головокружений и головных болей, вегетативных нарушений, учащения (при наличии) малых припадков. Начало с генерализованных тонических судорог с криком или стоном (до 30 сек.), а затем – мышечные вибрации, миоколонии и ритмичесике клонические судороги в течение 0,5 – 1 мин с последующей общей релаксацией. С началом приступа – центральное апноэ с цианозом, с развитием приступа – гиперсаливация, пена у рта, непроизвольное мочеиспускание. По завершении клонической фазы – кома до 2 мин., стерторозное дыхание, продолжительный сон, постприпадочная амнезия.

44 ЭЭГ. Вне припадка: иногда в пределах нормы, но обычно с выраженными генерализованными изменениями. Умеренные или выраженные изменения с θ-, δ-волнами, вспышками билатерально-синхронных или асимметричных комплексов спайк-волна, спайков, острых и полифазных волн, обычно резко усиливающихся при гипервентиляции. Билатерально- синхронные спайк-волна и множественные спайки- волна говорят о генетической этиологии, мультифокальные патологические колебания – о резидуальном или процессуальном органическом поражении. Эпилепсии с большими судорожными припадками (II)

45 ЭЭГ во время припадка. Картина генерализованного припадка в виде ритмической активности 10 Гц, нарастающей по амплитуде и уменьшающейся по частоте в клонической фазе, острые волны 8-16 Гц, комплексы спайк-волна и множественные-спайки-волна, группы высокоамплитудных θ- и δ-волн, нерегулярных, асимметричных, в тонической фазе – θ- и δ-активность, завершающаяся иногда периодами изоэлектрической или низкоамплитудной медленной активности. Начало разряда обычно с лобных отведений с распространением к затылочным. Эпилепсии с большими судорожными припадками (III)

46 Неврология. Без особенностей или фокальная неврологическая симптоматика. Психика. Возможны личностные особенности по типу экстравертности, непостоянства, поверхностности, недостаточной критичности, недооценки заболевания, при органических изменениях в височных долях – брадифрения, эгоцентризм, обстоятельность, вязкость, эпилептоидный склад личности, конфликтность, эмоциональная лабильность. Нейрорадиология. Обычно без структурных изменений или соответствует диффузным, фокальным или мультифокальным органическим нарушениям. Этиология. Чаще генетическая предрасположенность, резидуальные повреждения в раннем детстве; реже метаболические заболевания, ЧМТ. Прогноз. Неясный, отчасти зависит от этиологического фактора. Терапия. Средства первого выбора – вальпроат, фенобарбитал, примидон. Средства второго выбора – фенитоин, карбамазепин. Регулярный ритм сна и бодрствования. Строгий запрет алкоголя. Эпилепсии с большими судорожными припадками (IV)

47 grand mal Эпилепсия с генерализованными тонико- клоническими судорогами grand mal

48 Эпилепсии со специфическим способом вызывания

49 Эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-поклонов – «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки (Синдром Уэста) Возраст манифестации – обычно 3-8 месяцев. Картина припадков. Молниеносные клонические судороги со сгибанием головы и туловища, иногда - падением на колени, длящиеся до секунды, тонические судороги. Серийность. Обычно комбинируется с большими припадками, иногда незаметно переходит в статус. ЭЭГ вне припадка. «Гиспаритмия» - непрерывная генерализованная высокоамплитудная медленная и гиперсинхронная активность с острыми волнами, спайками, медленными спайк-волновыми комплексами. ЭЭГ во время припадка. Генерализованные спайки и и острые волны (миоколонии), низкоамиплитудные высокочастотные генерализованные спайки (тонические судороги).

50 Синдром Уэста

51

52 Синдром Леннокса-Гасто (I) Возраст манифестации: обычно 2-6 лет. Картина припадков: миотонико-астатитические припадки, атипичные абсансы, молниеносные кивательные судороги, внезапные падения,тонические припадки (преимущественно во сне). Тенденция к серийности судорог. Обычно комбинируются с большими припадками, иногда переходят в статус. ЭЭГ вне припадков. Непрерывная генерализованная высокоамплитудная медленная активность с острыми волнами, спайк-волновыми комплексами, фокальные и мультифокальные нарушения. Формализуемых признаков отличия ЭЭГ от «гипсаритмии» нет. Заключение по ЭЭГ по гипсаритмии подтверждает диагноз синдрома Леннокса-Гасто. ЭЭГ во время припадка. Генерализованные спайки и и острые волны, спайк-волновые комплексы. Неврология. В 40% - церебральные парезы и гипотонико- атактические нарушения. Психика – Задержка психомоторного развития вплоть до тяжелой деменции, психоорганические нарушения.

53 Нейрорадиология. Фокальные или диффузные структурные нарушения. Этиология. Органические церебральные резидуальные симптомы (пре- и перинатальные, постнатальные), подострые энцефалопатии, нейрометаболические заболевания, туберозный склероз. Прогноз. В 2/3 случаев – резистентность к терапии. Возможное перссистирование миоклонико-астатических припадков во взрослый возраст, переход в большие судорожные припадки, в 80% - тяжелые когнитивные и личностные нарушения церебрально-органического типа. Неблагоприятные признаки – предшествующие органические поражения мозга, частые тонические судороги, наклонность к статусам. Терапия. Препарат первого выбора: вальпроат, этосуксимид. Препараты второго выбора: бензодиазепины, АКТГ, кортикостероиды. Синдром Леннокса-Гасто (II)

54 Синдром Ленокса-Гасто (атипичный абсанс)

55 Синдром Ленокса-Гасто (тонический приступ во время сна)

56 Синдром Ленокса-Гасто (тонический приступ)

57 Нарушения сознания неэпилептической природы.

58 1. Рефлекторные синкопальные состояния (неврогенно обусловленные). 1)Вазовагальные 2)Синдром гиперчувствительности каротидного синуса 3)Болевые 4)Ситуационные a)Никтурические b)При глотании c)При дефекации d)При языкоглоточной невралгии e)После еды (постпрандиальные) f)При кашле и чихании g)При приступе желчекаменной болезни h)При инструментальных исследованиях (колоноскопия и др). i)При нырянии и др. Классификация причин синкопальных состояний (I)

59 Классификация причин синкопальных состояний (II) 2. Кардиогенные синкопальные состояния (вследствие органических болезней сердца) 1)Ишемическая болезнь сердца 2)Расстройства сердечного ритма 3)Структурные изменения сердца a)Аортальный стеноз b)Стеноз легочной артерии c)Пролапс митрального клапана d)Кардиогенные тромбоэмболии (при пороках сердца, миксоме предсердий и др.) e)Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия f)Врожденные пороки сердца g)Эмболия легочной артерии

60 Классификация причин синкопальных состояний (III) 3. Синкопальные состояния при ортостатической гипотензии 4. Синкопальные состояния, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. 1)Ишемия ствола мозга 2)Подключичный синдром обкрадывания 3)Базилярная мигрень 4)Синдром Унтерхарншейдта 5. Дисметаболические синкопальные состояния 1)Гипогликемия 2)Гипоксия 3)Анемия 4)Гипервентиляционный синдром (гипокапния)

61 Классификация причин синкопальных состояний (IV) 6. Психогенные синкопальные состояния 1)Истерия 2)Панические атаки 3)Эмоционально-стрессовые реакции 7. Синкопальные состояния при воздействии экстремальных факторов. 1)Гипоксические 2)Статокинетические 3)Гиповолемические 4)Гипербарическая оксигенация 5)Интоксиционные 6)Гравитационные 7)Гипертермические 8)Гиперкапнические 9)После физических нагрузок

62 Обморок (синкопе) (I) n внезапная кратковременная утрата сознания и мышечного тонуса вследствие недостаточности гомеостатических механизмов, сопровождающаяся снижением АД, ослаблением сердечной деятельности и дыхания, побледнением кожных покровов. Развитию обморока обычно предшествует ощущение потемнения в глазах, головокружения, шума в голове, онемения пальцев рук и ног, тошноты. Падение больной при обмороке, как правило, не приводит к серьезным ушибам. При этом наблюдается расширение зрачков, реакция их на свет сохранена но ослаблена.

63 Обморок (синкопе) (II) n Длительность простого обморока доходит до секунд. При более продолжительном обмороке развивается его судорожный вариант в виде тонических, иногда единичных миоклонических судорог на фоне гипотонии мышц с возможным непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В постсинкопальный период у больной отмечается снижение АД, общая слабость, бледность лица, гипергидроз. Не обнаруживаются признаки неврологического дефицита. Нет амнезии и сонливости.

64 Дифференциальная диагностика судорожных припадков эпилептической и истерической природы (I) Признак Эпилептический генерализованный судорожный припадок Истерический припадок Связь с внешними обстоятельствами Часто без внешних поводов, внезапно, во сне Волнение, конфликтная ситуация, стычка при свидетелях Продолжительность судорожного припадка 1-3 мин 30 мин и более Падение, травмы Падение в любой обстановке; обычно внезапное; частые травмы Падение с предосторожностями, обычно без травм и ушибов Судороги Стереотипные тонические и клонические Вычурные разнообразные Поворот головы и глаз в сторону Нередко Не бывает Прикус языка Часто Нет, иногда прикусы губ, щек Сознание Утрачено; о припадке не помнит Сохранено полностью или частично Окраска лица ЦианозБледность или гиперемия

65 Дифференциальная диагностика судорожных припадков эпилептической и истерической природы (II) Признак Эпилептический генерализованный судорожный припадок Истерический припадок Реакция зрачков на свет Отсутствует Сохранена Корнеальный рефлекс Отсутствует Сохранен Симптом Бабинского Часто Не бывает Реакция на боль Отсутствует Сохранена Реакция на вдыхания нашатырного спирта Отсутствует Сохранена Упускание мочи Часто Не бывает Послеприпадочный сон Очень часто Нет Органические симптомы после припадка Часто Нет

66 Терапевтические подходы к лечению эпилепсии

67 Фармакокинетика антиконвульсантов n Наиболее изученные фармакодинамические механизмы: 1)активация ГАМК-эргического торможения (фенобарбитал, вальпроевая кислота, бензодиазепины, вигабатрин, в меньшей степени – топирамат); 1)активация ГАМК-эргического торможения (фенобарбитал, вальпроевая кислота, бензодиазепины, вигабатрин, в меньшей степени – топирамат); 2)блокирование глютаматэргического возбуждения (фенобарбитал, ламотриджин, топирамат); 3)блокада Na-каналов (карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, ламотриджин, отчасти вальпроевая кислота и фенобарбитал); 4)блокада Ca-каналов Т-типа (этосуксимид, отчасти вальпроевая кислота).

68 Механизм действия АЭП Na + - Глутамат- Ca ++ - ГАМК Карбоанг. не- Антиконвульс. Канал рецептор Канал рецептор ингибир. известен Phenytoin ? Carbamazepine ? Oxcarbazepine ? Lamotrigine (L-Typ) - - ? Valproate (T-Typ) + - ? Gabapentin (+) -(+) (L-Typ) (+) - ? Felbamate + + (NMDA) + (L-Typ) + - ? Topiramate + + (AMPA/K) + (L-Typ) + + ? Phenobarbital - + (AMPA/K) ? Vigabatrin ? Tiagabin ? Benzodiazepins ? Ethosuximide (T-Typ) - - ? Levetiracetam

69 РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР АЭП Тип судорог Антиэпилептический препарат Тонико-клонические ВальпроатыКарбамазепин Ламотриджин Окскарбазепин Фенитоин Миоклонические Вальпроаты Ламотриджин КлобазамФенобарбитал Тонические Вальпроаты Ламотриджин Клобазам Топирамат Абсансы Вальпроаты Ламотриджин ЭтосуксимидКлобазам Парциальные Карбамазепин Фенитоин ВальпроатыГабапентин Окскарбазепин Ламотриджин Вигабатрин Клобазам Топирамат Инфальтильные спазмы Вигабатрин Кортикостероиды Вальпроаты НитразепамЛамотриджин Синдром Ленннокса- Гасто Вальпроаты ЛамотриджинТопирамат КлобазамФелбамат

70 Фармакокинетика вальпроатов n Даже обычные формы препарата дают относительно умеренные колебания его уровня в плазме. n Вальпроаты не активируют энзимы печени, в связи с этим не приводят к снижению концентраций других совместно принимаемых препаратов. n Вызываемое ими подавление энзимов-монооксигеназ группы цитохром Р 450 может приводить к нарастанию концентраций назначаемых одновременно противоэпилептических препаратов, что следует учитывать при необходимости политерапии. Эффект подавления позволяет (и требует) использовать дозы в 2-4 раза меньшие, чем с другими противоэпилептическими препаратами, или в монотерапии, что имеет в том числе существенное положительное экономическое значение. Эффект подавления позволяет (и требует) использовать дозы в 2-4 раза меньшие, чем с другими противоэпилептическими препаратами, или в монотерапии, что имеет в том числе существенное положительное экономическое значение.

71 n Вследствие высокой эффективности при всех типах припадков вальпроевая кислота и ее соли в большинстве стран - основной противосудорожный препарат в лечении эпилепсии у 75-95% пациентов. n В специальном метаанализе публикаций за последние 13 лет (данные популяции в 3 млн человек) не выявлено случаев парадоксального утяжеления и учащения припадков в связи с приемом вальпроевой кислоты. Вальпроаты в современном лечении эпилепсии

72 n При некоторых формах эпилепсии (детская добро- качественная роландическая, детская доброкачест- венная затылочно-долсвая, абсансная, юношеская миоклоническая, фотогенная первично генерализо- ванная, эпилепсия с миоклонико-астатическими припадками, с миоклоническими абсансами, с непре- рывными комплексами спайк-волна в медленно- волновом сне, эпилептическая афазия Ландау-Клеф- фнера) вальпроаты являются препаратами един- ственного или преимущественного выбора, поскольку карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал при них противопоказаны, как могущие усиливать припадки или усугублять когнитивные и психические нарушения.

73 n В 75-94% случаев вальпроаты эффективны в монотерапии, что соответствует «золотому стандарту» лечения эпилепсии. n Вальпроаты подавляют межприступную эпилептическую активность нейронов мозга, которая является главным фактором психических и поведенческих расстройств. n Переход на вальпроат является главным моментом лечения больных с эпилептическими психозами, депрессивными расстройствами, когнитивными нарушениями. n Вальпроаты являются основными лекарствами в комбинации с АКТГ при лечении всех младенческих и детских форм тяжелых эпилептических энцефалопатии, в особенности синдромов Уэста и Леннокса-Гасто.

74 Преимущества терапии вальпроатами 1)универсальность действия; 2)положительное психокогнитивное действие; 3)отсутствие или редкость непереносимости при правильном применении; 4)положительное фармакодинамическое взаимодействие с другими противоэпилептическими лекарствами в политерапии; 5)устойчивость терапевтической концентрации в плазме 6)отсутствие пиков концентрации и связанная с этим возможность одно-, двухразового приема; 7)хорошая корреляция клинических и нейрофизиологических эффектов

75 2000 мг VPA разовая доза Barré J, Berger Y (1989) стандарт

76 Основные преимущества n Меньше побочных эффектов, связанных с пиками концентрации (тремор, тератогенность, нарушения поведения) n Лучшая концентрация в тканях мозга и спиномозговой жидкости n Эффективный контроль концентрации в плазме

77 Основные рекомендуемые и нерекомендуемые комбинации препаратов Рациональные комбинации Нерекомендуемые комбинации вальпроат+карбамазепинвальпроат+фенобарбитал вальпроат+окскарбазепин вальпроат+гексамидин, бензонал вальпроат+ацетазоламидкарбамазепин+фенитоин вальпроат+ламотриджинкарбамазепин+ламотриджин вальпроат+тиагабинламотриджин+фенитоин вальпроат+топамакс фенобарбитал+гексамидин, бензонал вигабатрин+ламотриджин вигабатрин+тиагабин фенобарбитал+фенитоин

78 АЭП и когнитивные ф-ции, поведение, настроение Barbiturate Phenytoin - Carbamazepin - Valproat - - Когнитивные ф-ции поведение/ настроение Topiramat - / Vigabatrin - - / Oxcarbazepin - ? - Gabapentin - ? - ? Tiagabin - - Levetiracetam - - Lamotrigin - - /

79 n >50% снижение частоты припадков 51 % 53 % свободны от судорог 19 % 17 % монотерапия 8 % 7 % двойное-слепое многоценровое исследование Вальпроат 1,5 g Вигабатрин 3 g ( 1-2 g/d ) ( 2-4 g/d ) Парциальная эпилепсия резистентная к карбамазепину

80 Лечение фармакорезистентной эпилепсии Схема первого этапа лечения фармакорезистентной эпилепсии Резистентность к политерапии Уточнение формы политерапии Постепенная отмена лишних Измерение уровня в плазме коррекция дозы 3-5 лет фармакотерапии Препарат 2-3 выбора Фармакорезистентная терапия 2 Успех Неуспех 1 Успех Неуспех 2 Неуспех Препарат первого выбора: наращивание дозы до эффективной или допустимого максимума Успех 1 2

81 Лечение фармакорезистентной эпилепсии Схема последующих этапов лечения фармакорезистентной эпилепсии Резистентность к традиционной дуо- и тритерапии Присоединение ламотриджина, тиагабина, топирамата, окскарбазепина Переход на дуо-, тритерапию Проба другого или новейшего 5 лет фармакотерапии и попытка её отмены Кетогенная диета «Абсолютная» фармакорезистентность Попытка прейти на моно-, дуотерапию + кетогенная диета Нейрохирургическое лечение Успех Неуспех Успех Неуспех Успех Неуспех Успех

82 Оксибутират натрия 20% р-р в/в медленно (50 мг/кг) в 20 мл 5 % р-ра глюкозы в течение 15 мин. (при отсутствии выраженного гестоза и/или резкого повышения АД) Оксибутират натрия 20% р-р в/в медленно (50 мг/кг) в 20 мл 5 % р-ра глюкозы в течение 15 мин. (при отсутствии выраженного гестоза и/или резкого повышения АД) Масочный кислород (10 л/мин) Введение воздуховода или интубация трахеи Тиамин 100 мг в/в Глюкоза г в/в струйно Коррекция гомеостаза Магния сульфат 10,0 25% р-ра в/в Люмбальная пункция – первые 2-3 час с осторожным выведением 5-10 мл цереброспинальной жидкости Масочный кислород (10 л/мин) Введение воздуховода или интубация трахеи Тиамин 100 мг в/в Глюкоза г в/в струйно Коррекция гомеостаза Магния сульфат 10,0 25% р-ра в/в Люмбальная пункция – первые 2-3 час с осторожным выведением 5-10 мл цереброспинальной жидкости Бензодиазепины (во время эпистатуса можно вводить только один препарат) Диазепам 0,25-0,4 мг/кг в/в, или Лоразепам 0,05-0,1 мг/кг в/в, или Мидазолам 0,2 мг/кг в/в (со скоростью 1 мг/мин) Бензодиазепины (во время эпистатуса можно вводить только один препарат) Диазепам 0,25-0,4 мг/кг в/в, или Лоразепам 0,05-0,1 мг/кг в/в, или Мидазолам 0,2 мг/кг в/в (со скоростью 1 мг/мин) Фенитоин 5-15 мг/кг в/в (не быстрее 50 мг/мин) не разводить в р-ре глюкозы Фенитоин 5-15 мг/кг в/в (не быстрее 50 мг/мин) не разводить в р-ре глюкозы Забор крови для определения концентрации глюкозы, кальция, натрия Этаминал натрия 2-8 мг/кг в/в, затем по- стоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час Этаминал натрия 2-8 мг/кг в/в, затем по- стоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час Фенобарбитал 10 мг/кг в/в (за 10 мин) последующая поддерживающая дозировка 1-4 мг/кг Общая анестезия с достижением I или II стадии наркоза за несколько часов Общая анестезия с достижением I или II стадии наркоза за несколько часов Тиопентал 2-4 мг/кг, затем постоянная инфузия со скоростью 2-8 мг/кг/ час ПРИ ВОЗМОЖНОСТИ ИВЛ: Оказание помощи при эпистатусе

83 THANK YOU!