1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Туберкулез, беременность и материнство лекция 7 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая. - презентация

1 1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Туберкулез, беременность и материнство лекция 7 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

2 План лекции 1. Актуальность темы 2.Причины, вызывающие неблагоприятное влияние беременности на течение туберкулеза 3. Фактор риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом, реактивации или его обострения во время беременности 4. Диагностика туберкулеза во время беременности. Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде. Показания к пролонгированию и прерыванию беременности 5. Тактика в отношении ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери 6.Заключение

3 Актуальность темы Рост заболеваемости туберкулезом женщин Рост частоты сочетания туберкулеза и беременности в 2,6 раза Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5 – 2 раза выше общей заболеваемости туберкулезом женщин

4 Аспекты сочетания туберкулеза и беременности Влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса Влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы

5 Причины, вызывающие неблагоприятное влияние беременности на течение туберкулеза Отрицательное воздействие Сердечно- сосудистая система (увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, компрессия НПВ в более поздние сроки Мочевыделител ьная система (дополнительная функция по выделению продуктов жизнедеятельности плода) Легочная система (возрастание легочной вентиляции, усиление газообмена) Перестройка иммунной системы Гормональная перестройка

6 Влияние родов на течение туберкулеза Абдоминальная декомпрессия Аспирация казеозных масс Бронхогенное обсеменение

7 Фактор риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде – кормление грудью, так как на образование грудного молока требуется дополнительный расход белков, жиров, витаминов, при дефиците которых в организме снижается резистентность к туберкулезной инфекции

8 В клинической практике врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов возможны две ситуации женщина ранее перенесла туберкулез и существует опасность его рецидива или обострения. туберкулез выявляется у женщины в период беременности или в послеродовом периоде.

9 Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 месяцев после родов

10 Туберкулез, возникший во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности

11 социально-бытовые факторы жилищные условия взаимоотношения в семье наличие сопутствующих заболеваний вредные привычки. Немаловажное значение для течения туберкулеза во время беременности имеют

12 характер процесса его локализация клиническая форма распространенность и давность заболевания время, прошедшее с момента последнего обострения полноценность и длительность предшествующего лечения. Первостепенное значение для рецидива или обострения туберкулезного процесса имеет

13 Женщины, у которых беременность наступила менее чем через год после окончания основного курса химиотерапии или проведенной операции по поводу туберкулеза. Беременные женщины с туберкулезом различной локализации в возрасте моложе 20 или свыше 35 лет. Беременные женщины, перенесшие распространенный туберкулезный процесс вне зависимости от его фазы. Беременные, социально незащищенные женщины, перенесшие ранее туберкулез, а также имеющие вредные привычки. Женщины, ранее перенесшие туберкулез, имеющие неоднократные повторные беременности и роды с интервалом менее 3 лет. Группы повышенного риска реактивации или обострения туберкулеза во время беременности

14 Наиболее опасны для обострения и рецидива туберкулеза первая половина беременности и послеродовой период, особенно в первые 6 месяцев

15 С впервые установленным виражом туберкулиновых проб, гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительностью к туберкулину Находящихся в контакте с больным активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителем (наиболее опасен двойной контакт или из очага смерти) Имеющих тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, ХОБЛ, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Длительно принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты ВИЧ-инфицированных и с вторичным иммунодефицитом К группам риска по заболеванию туберкулезом в период беременности относят беременных

16 Характер туберкулезного процесса у беременных женщин может быть представлен всеми возможными формами и фазами легочного и внелегочного туберкулеза как первичного, так и вторичного генеза, причем первичные формы с выраженным казеозным компонентом воспаления имеют серьезный прогноз в связи с опасностью лимфогематогенной диссеминации, особенно при недостаточной терапии

17 Хронические деструктивные формы туберкулеза с выделением лекарственно устойчивых МБТ, плохой переносимостью антибактериальных препаратов даже в случае успешного лечения и рождения здорового ребенка не снимают последующих проблем по защите его от заражения и заболевания туберкулезом

18 Как правило, не дают обострений во время беременности и в послеродовом периоде, если больная своевременно получила полноценное лечение Ограниченные очаговые процессы Мелкие туберкулемы Остаточные изменения после инфильтративного, диссеминированного и даже деструктивных процессов

19 У беременных женщин даже при наличии активного туберкулеза наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких, особенно на VII-VIII месяцах беременности, когда высокое стояние диафрагмы нередко ведет к относительной стабилизации процесса

20 Своевременная диагностика туберкулеза во время беременности - важная задача для врача, ибо за этим следует своевременное и полноценное лечение, которое может привести уже выздоровевшую женщину к рождению здорового ребенка

21 Наиболее сложна диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности, так как первые три месяца беременности симптомы туберкулезной интоксикации могут остаться нераспознанными и расценены как токсикоз беременности

22 стресс кровопотеря «абдоминальной декомпрессии» Причины бурного прогрессирования туберкулеза после родов

23 При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15-18% в течение первого года после родов

24 Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (начало) Оценка жалоб (симптомокомплекс интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания и даже снижение массы тела, головные боли, длительное повышение t°C до субфебрильной, чаще в вечернее время; «грудные» проявления: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка). Учет изменений в клиническом анализе крови: увеличение количества лейкоцитов (10-16*10 9 ), увеличение количества молодых форм и нейтрофилов; во второй половине беременности – часто гипохромная анемия.

25 Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (продолжение) Исследование материала больной на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева, трехкратно (при наличии кашля с мокротой или без нее) в течение трех последовательных дней при первом обращении больной с симптомами, подозрительными на туберкулез. В последующем исследование мокроты методом бактериоскопии проводится ежемесячно, т.к. данный метод является доступным, неинвазивным и безопасным для данной категории пациентов. Молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови на наличие ДНК МБТ методом ПЦР (не менее 2 раз в течение беременности); не менее 2 раз после родов (непосредственно после родов и через 6 месяцев после них).

26 Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (продолжение) R-обследование во время беременности по показаниям с обязательным использованием просвинцованного щита или фартука для защиты плода. В послеродовом периоде в течение 1-2 сут после родов обязательное обследование всех женщин с наличием активного и неактивного туберкулеза органов дыхания, а также при подозрении на специфический процесс. Туберкулинодиагностика - проба Манту с 2ТЕ. Оценка размеров пробы производится с обращением особого внимания на впервые положительную пробу Манту (вираж), выраженную (папула размером мм) и гиперергическую реакцию (папула 21 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция, независимо от размера папулы с лимфангитом или без него).

27 Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (продолжение) Обследование членов семьи беременной на туберкулез согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. 892 «О реализации Федерального закона» «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

28 В случае диагностирования у беременной женщины туберкулезного процесса решается вопрос о прерывании или пролонгировании беременности

29 Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза легких должен быть разрешен с учетом всех возможностей лечения, условий труда и быта женщины и должен обязательно решаться коллегиально фтизиатром и акушером-гинекологом

30 Вопрос о прерывании беременности должен решаться с согласия женщины с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличие живых, здоровых детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь детей

31 Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 недель, причем в период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулезную терапию, а повторную беременность рекомендовать не ранее, чем через 2-3 года

32 Большие или малые остаточные изменения, а также их отсутствие после излеченного туберкулеза органов дыхания Малые формы активного туберкулеза без деструктивных изменений и бактериовыделения Туберкулезный плеврит Состояние после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет. Пролонгирование беременности разрешено женщинам при установлении следующего диагноза

33 Фиброзно-кавернозный, кавернозный, диссеминированный, цирротический туберкулез легких Впервые выявленный прогрессирующий туберкулез органов дыхания (милиарный туберкулез, лекарственно-устойчивый туберкулез) Туберкулез органов дыхания, осложненный ЛСН Сочетание туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстрагенитальной патологией (декомпенсированная бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких – ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, сахарный диабет, ХПН, сердечно-сосудистая патология и др.) Туберкулез легких, при котором необходимо оперативное вмешательство Туберкулез мочевой системы с ХПН Показания для прерывания беременности

34 Лечение женщин, больных туберкулезом органов дыхания, в период беременности и послеродовом периоде, проводится согласно методическим рекомендациям по общим принципам лечения больных туберкулезом, в соответствии со стандартными режимами химиотерапии

35 форму и фазу туберкулезного процесса лекарственную чувствительность возбудителя фармакокинетику применяемых препаратов, их взаимодействие и переносимость наличие фоновых и сопутствующих заболеваний При лечении необходимо учитывать

36 Существует две точки зрения относительно начала лечения Лечение предпочтительно начинать после 12 недель беременности Недопустимо откладывать лечение, особенно в сроки беременности, когда чаще всего наблюдается обострение процесса (6- 12, 20-28, недели)

37 Ведение ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери (независимо от МТБ+ или МТБ-) Врачей роддома заранее оповещают о туберкулезе у роженицы и её помещают в отдельный бокс Сразу после рождения ребенка изолируют от матери Переводят ребенка на искусственное вскармливание Ребенку проводят вакцинацию БЦЖ Ребенка разобщают с матерью не менее чем на 8 недель При наличии противопоказании к вакцинации или невозможности разобщения – химиопрофилактика Перед выпиской ребенка – проведение обследования его будущего окружения и дезинфекции всех помещений Госпитализация матери для лечения

38 При контакте с матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медучреждения) Госпитализация матери для лечения Изоляция ребенка Вакцинацию БЦЖ не проводят Назначают ребенку химиопрофилактику на 3 месяца После ХП проведение пробы Манту с 2 ТЕ При отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проведение вакцинации БЦЖ-М После вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 недель

39 При выявлении туберкулеза у матери после введения ребенку вакцины БЦЖ Разобщение ребенка с матерью Назначение ребенку профилактического лечения независимо от сроков введения вакцины БЦЖ Тщательное наблюдение за ребенком в ПТД как наиболее угрожаемой группой риска по заболеванию туберкулезом

40 Грудное вскармливание новорожденного возможно, если У матери неактивный туберкулез, МТБ-

41 В период грудного вскармливания мать не должна принимать ПТП, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ

42 Таким образом, своевременное выявление и проведение лечения беременной может привести к рождению здорового ребенка. При решении вопроса о сохранении или прерывании беременности у больной туберкулезом женщины необходимо четко соблюдать разработанные показания ЗАКЛЮЧЕНИЕ

43 43 Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

44 Благодарю за внимание!