L/O/G/O Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Законодательная реформа здравоохранения. - презентация

1 L/O/G/O Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Законодательная реформа здравоохранения

2 небывалое неприятие обществом 22 ноября 2011 г. вступил в действие Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Инициированный Минздравсоцразвития РФ, он с самого начала вызвал небывалое неприятие обществом. Высшие органы исполнительной и законодательной власти приложили чрезвычайные усилия, чтобы этот закон был принят, несмотря на ожесточенное сопротивление многочисленных социальных групп. Притом что общество большинством сочло законопроект неисправимым, некоторые его противники (в частности, доктор Л.М. Рошаль и возглавляемая им Национальная медицинская палата) подготовили к нему множество поправок, а другие (общественность родителей и инвалидов) организовали ряд акций протеста по всей стране, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в СМИ.

3 нововведения Закон, по словам отраслевого министра, содержит нововведения, многие из которых уже существуют в жизни, развивая устаревшие положения предшествующих Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. (далее Основ). Вместе с тем, в качестве нововведений им установлены положения, существенно изменяющие парадигму предшествующих Основ, порождая как вопросы правильности выбора формата закона, так и проблемы его способности регулировать отношения в отрасли.

4 парадигма При этом если парадигма Закона Об основах претерпела значимые изменения по сравнению с Основами, то парадигма фактической организации отрасли осталась прежней. И Основы, и Закон Об основах оформляют одну и ту же модель организации здравоохранения. Это известная с 30-х годов прошлого столетия модель Семашко, сформировавшаяся при прежнем социалистическом устройстве государства и не подвергшаяся сообразной адаптации к радикально изменившимся условиям нового государственного устройства. Иными словами, и прежний, и действующий закон капиталистического государства сохранили оформление социалистической модели организации здравоохранения.

5 Изменения структуры Закона Об основах Не подвергся переименованию единственный раздел 1 «Общие положения» Основ, став главой 1 Закона Об основах. Раздел 2 «Компетенция в области охраны здоровья граждан Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы, Санкт-Петербурга и органов местного самоуправления» Основ переименован в главу 3 «Полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья» Закона Об основах; раздел 3 «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в главу 5 «Организация охраны здоровья»; раздел 7 «Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека» в главу 6 «Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья». Такое переименование имеет не более чем значение словесных предпочтений.

6 Изменения структуры Закона Об основах Раздел 4 «Права граждан в области охраны здоровья» Основ переименован в главу 4 «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья» Закона Об основах. Тем самым формальное значение придано обязанностям граждан.

7 Изменения структуры Закона Об основах Вместо раздела 8 «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам» Основ глава 10 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Закона Об основах, тем самым внешне перенося акцент с оказания помощи на ее финансирование за счет средств государственной казны.

8 Изменения структуры Закона Об основах Раздел 9 «Медицинская экспертиза» Основ переименован в главу 7 «Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование» Закона Об основах. Этим придано значение законодательному дополнению понятием медицинского освидетельствования.

9 Изменения структуры Закона Об основах Раздел 10 «Права и социальная защита медицинских и фармацевтических работников» Основ переименован в главу 9 «Медицинские работники и фармацевтические работники, медицинские организации» Закона Об основах. Акцент вместо декларации прав перенесен на правовое определение их носителей.

10 Изменения структуры Закона Об основах Раздел 12 «Ответственность за причинение вреда здоровью граждан» Основ переименован в главу 13 «Ответственность в сфере охраны здоровья» Закона Об основах. Тем самым продекларировано расширение поля ответственности за пределы сугубо деликтных обязательств.

11 Изменения структуры Закона Об основах Статья 2 Основ «Основные принципы охраны здоровья» вынесена в отдельную главу 2 Закона Об основах, которым вместо соответствующих статей также обособлены новые глава 8 «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека», глава 11 «Финансовое обеспечение в сфере охраны здоровья», а самостоятельным новшеством является глава 12 «Организация контроля в сфере охраны здоровья».

12 Исключены: раздел 5 «Права отдельных групп населения в области охраны здоровья»; раздел 6 «Права граждан при оказании медико-социальной помощи»; раздел 11 «Международное сотрудничество». Ряд статей Основ: ст. 4 «Задачи законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»; ст. 16 «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан»; ст. 26 «Права граждан пожилого возраста»; ст. 27 «Права инвалидов». Ст. 30. «Права пациента» Основ стала п. 5 ст. 19 «Право на медицинскую помощь» Об основах, ст. 59. «Семейный врач» ст. 21 «Выбор врача и медицинской организации». Исключены также: ст. 43 «Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммуно

13 Исключены также : ст. 43 «Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований»; ст. 53 «Независимая медицинская экспертиза»; ст. 56 «Право на занятие частной медицинской практикой»; ст. 63 «Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников»; ст. 64 «Оплата труда и компенсации»; ст. 65 «Международное сотрудничество в области охраны здоровья граждан» ст. 66 «Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан»; ст. 67 «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий»; ст. 69 «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

14 Новшества: глава 8 «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека» статьи: 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе», 21 «Выбор врача и медицинской организации», 30 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни», 31 «Первая помощь», 32 «Медицинская помощь», 36 «Паллиативная медицинская помощь», 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи», 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение», 44 «Медицинская помощь гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями», 48 «Врачебная комиссия и консилиум врачей»,

15 Новшества: статьи: 53 «Рождение ребенка», 65 «Медицинское освидетельствование», 68 «Использование тела, органов и тканей умершего человека», 74 «Ограничения, налагаемые на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности», 75 «Урегулирование конфликта интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности», 77 «Особенности подготовки медицинских работников и фармацевтических работников», 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

16 Новшества: Впервые предусмотрено утверждение программы госгарантий бесплатной медицинской помощи для граждан России сроком на три года. закрепляются правовые основы регулирования отношений по трансплантации органов и тканей (ст. 47), повторно утверждается запрет на эвтаназию (ст. 45). Закон разрешает тестирование школьников на наркотики (ст. 46). официально вводится понятие «неделя тишины» перед проведением аборта (ст. 56): она дается после посещения врача женщине при сроке беременности до 11 недель (при сроке недель «48 часов тишины»). Помимо этого, закон легализует суррогатное материнство (ст. 55) и реформирует систему медицинского образования (ст. 77). В частности, упраздняется интернатура, остается только ординатура, также вводится аккредитация специалистов (ст. 69).

17 Новшества: Законом введена недопустимость отказа в оказании помощи (п. 7 ст. 4). Полномочия по организации оказания первой и скорой помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закреплены за региональными властями (ст. ст ). Установлены гарантии лекарственного обеспечения больных с редкими заболеваниями (ст. 44) за счет средств из региональных бюджетов, а также пожертвований, в том числе перечисленных на счета бюджетов регионов. Закон стремится разграничить оказание платных (ст. 84) и бесплатных (ст. 80), оказываемых по Программе государственных гарантий медицинских услуг. В частности, не может быть платной скорая помощь (п. 2 ст. 11, п. 1 ст. 35). Не подлежат оплате назначение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых, размещение в маломестных палатах пациентов по медицинским или эпидемиологическим показаниям, пребывание в больнице родителя вместе с ребенком до четырех лет, если это обусловлено медицинскими показаниями со стороны ребенка.

18 Таким образом : По сравнению с Основами текстовый объем Закона Об основах увеличился в 2,1 раза. структура Закона Об основах в целом не подверглась радикальным изменениям. Из него исключено 15 статей Основ, содержание которых не удалено, а в модифицированном виде рассеяно по другим статьям. При этом 15 исключенных из него статей составили пятую часть (20%) объема Основ, и, будь они полностью включены в Закон Об основах, составили бы лишь десятую часть (9,7 %) его объема. Одновременно добавлено 19 новых статей (19,4%). При этом в 1,4 раза произошло сокращение числа статей определяюще- разъясняющих при удвоении числа медико-организационных статей. Вырос объем каждой отдельной статьи по сравнению с Основами он увеличился в среднем в 1,4 раза. Объем определяюще-разъясняющих статей Закона Об основах по сравнению с Основами остался почти прежним (28,2% и 30,0% соответственно), медико-организационных увеличился в 1,8 раза (13,1 % и 7,2% соответственно), информационно- повествующих статей сократился в 1,4 раза (43,7% и 60,8% соответственно). Кроме того, объем Закона Об основах увеличился на 10% за счет предписывающе-обязывающих статей и еще на 5 % за счет нерелевантных статей.

19 обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, в Законе Об основах нет: Закон устанавливает ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья в качестве одного из основных принципов охраны здоровья (п/п. 5 ст. 4; ст. 9). обеспечение гарантий и обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья - не одно и то же, Закон Об основах не содержит даже отсылочной нормы применительно к ответственности субъектов публичного права за пороки обеспечения или за нарушение прав граждан в этой сфере.

20 основные принципы охраны здоровья декларативны (ст. 4) : поскольку ни по одному из них Закон Об основах не определяет последствий нарушения ни для субъектов публичного права, ни для субъектов частного права: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (ст. 5); приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (ст. 6); приоритет охраны здоровья детей (ст. 7); социальную защищенность граждан в случае утраты здоровья (ст. 8); доступность и качество медицинской помощи (ст. 10); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (ст. 11); приоритет профилактики в сфере охраны здоровья (ст. 12); соблюдение врачебной тайны (ст. 13).

21 Закон Об основах В целом не сосредоточен в формате, предмете и методах, чтобы быть реальным актом регулирования общественных отношений в заявленной сфере. Вместо соответствия характеру потребностей охраны здоровья граждан он отдает очевидное предпочтение ведомственному руководству по вертикали субординации, которое состоит в свободе публичных действий в рамках предоставленных полномочий и которое свободно от публичного бремени ответственности за состояние охраны здоровья граждан.

22 Закон Об основах Закон Об основах выстраивает вертикаль субъектной субординации, центральным элементом которой является «уполномоченный федеральный орган исполнительной власти» в окружении других государственных и муниципальных органов в единстве публичной основы управления сферой охраны здоровья, на периферии которой выстраиваются организации и другие управляемые субъекты.

23 Закон Об основах уполномоченный федеральный орган исполнительной власти вместо центрального федерального органа исполнительной власти (Правительства РФ) уполномочен осуществлять функции выработки государственной политики и вместо органов законодательной власти - нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.

24 Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти устанавливает: осуществляет всеобъемлющие функции руководства, установления и контроля и надзора исполнения норм в сфере охраны здоровья. Всего он наделен Законом 126 полномочиями, более скромные функции Законом предоставлены иным государственным органам. порядки, включая всевозможные правила и стандарты всего 51; перечни всего 12; формы всего 5; сроки всего 4 другие разрешительные функции всего 17.

25 Полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья: (ст. 17) перечислены речитативом в общих словах (создание условий..., обеспечение..., участие...) т.е. они фактически выключены из сферы управления здравоохранением. Уже не полномочиями, а наделяет правами и обязанностями Закон Об основах всех субъектов частного права: медицинские организации, а также граждан и даже медицинских работников.

26 Правами и обязанностями Закон наделяет и работников медицинских организаций: Медицинские работники обязаны (п. 2 ст. 73) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

27 Правами и обязанностями Закон наделяет и работников медицинских организаций: сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению (руководстве по эксплуатации) лекарственного препарата (медицинского изделия), о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов (медицинских изделий) между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации лекарственных препаратов (медицинских изделий).

28 Правами и обязанностями Закон наделяет и работников медицинских организаций: Помимо обязанностей Закон Об основах возлагает на врачей и ограничения на комиссионные соглашения (ст. 74). Иными словами, под правами медицинских работников Закон Об основах подразумевает не их частноправовые свободы, а ограниченный перечень дозволений, прежде всего, в рамках трудовых отношений. Таким образом, те относительные обязанности, которые возникают у работников в отношениях с работодателем, или даже в отношениях работодателя с потребителями, возведены Законом Об основах в ранг абсолютных, независимых от характера отношений. Ответственность же за их несоблюдение и в этом случае вытекает из факта нарушения не Закона Об основах, а наличия признаков состава уголовного или административного правонарушения либо гражданско- правовых последствий.

29 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Здоровье в Законе Об основах определено как состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п/п. 1 ст. 2). Такое определение соответствует принятому Уставом (Конституцией) ВОЗ. Однако здоровье как состояние это процесс или результат, степень достижимого или достигнутое? А в отсутствие конечностей у инвалидов или отдельных органов, или при наличии хронических либо неизлечимых заболеваний сохраняется ли состояние и того ли, как у остальных, благополучия? Это определение здоровья не соответствует таковому, данному Гражданским кодексом как неотчуждаемое нематериальное благо, принадлежащее гражданину на неимущественном, неразрывно связанным с личностью праве (п. 1 ст. 150 ГК), переход которого к другому лицу, в частности, как требований о возмещении вреда, не допускается (ст. 383 ГК)?

30 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Охрана здоровья граждан определена как «система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно- противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи», а медицинская помощь это «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг» (п/п. 2-3 ст. 2). Чем же охрана здоровья как «система мер...» отличается от медицинской помощи как «комплекса мероприятий?»- тем, что первая включает вторую, а вторая медицинские услугу. Кроме того, охрана здоровья и медицинская помощь это государственное вменение или общественная потребность?

31 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Наконец, в такой редакции нормы охрана здоровья граждан осуществляется всеми органами государственной власти Российской Федерации и органами местного самоуправления, организациями, должностными и иными лицами и даже самими гражданами, но только не медицинскими работниками. Или медицинские работники это «иные» лица?

32 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Если «медицинская помощь комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья...» (п/п.З ст.2), а «медицинское вмешательство выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности» (п/п. 5 ст. 2), то чем отличается медицинская помощь и медицинское вмешательство, если первая на практике всегда сопровождается вторым? Кроме того, это организационные, правовые, профессиональные или экономические категории?

33 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Медицинская помощь «организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи» (п. 1 ст. 37). А как быть с медицинской помощью в неприспособленных условиях в порядке действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК)? А если врач пренебрег порядками и стандартами в интересах пациента? А если, строго в соответствии с порядками и стандартами, лечение привело к инвалидности или смерти пациента? А несет ли - и какую - ответственность орган, издающий порядки и стандарты, если из них вытекает причинение вреда здоровью пациента?

34 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Медицинская помощь (включая составляющие ее медицинские услуги) объединяется Законом Об основах общей мерой определения, измерения и оценки посредством порядков и стандартов ее оказания, в то время как дифференцируется в меру отличий источников финансирования. Так, оказание гражданам медицинской помощи за счет средств государственной казны (ст.ст , 83) противопоставляется предоставлению медицинских услуг за счет «средств граждан, средств работодателей и иных средств» (ст. 84). При таком подходе не различиям в публичном или частном происхождении платежей придается определяющее значение, а оплачиваемым услугам: первые декларируются как бесплатная помощь, вторые как «платные» услуги, хотя те и другие и равно оплачиваются (хотя бы и не одинаково), и равно составляют медицинскую помощь в контексте п/п. 3 ст. 2.

35 Ключевые понятия и положения Закона Об основах По тому же монетарному признаку выделяется высокотехнологичная медицинская помощь (п.п. 3-7 ст. 34): не потому, что собственно она обладает особой сложностью и требует особого профессионального мастерства исполнителя, а потому, что при ее оказании используется особо ценная и дорогостоящая аппаратура, требующая дорогостоящего обслуживания и дорогостоящей подготовки оператора.

36 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Закон об основах устанавливает администрирование качества и безопасности медицинской деятельности. При этом ни понятие качества, ни понятие безопасности медицинской деятельности не раскрывается. Отсутствие прямых дефиниций качества и безопасности медицинской деятельности не воспрепятствовало установлению Законом норм о контроле качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 87). Такой контроль выстроен по вертикали подчинения административным установлениям. Иными словами, управление качеством и безопасностью медицинской деятельности это обеспечение удовлетворения единых требований федерального органа исполнительной власти субъектами медицинской деятельности. Это не обеспечение потребностей общества, а удовлетворение требований государства в лице уполномоченного ведомства. Возникает вопрос, охрана здоровья и медицинская деятельность для соответствия публичным требованиям или социальным нуждам?

37 Ключевые понятия и положения Закона Об основах К осуществлению медицинской деятельности допускаются (п. 3 ст. 69 Закона Об основах): выпускники профильных образовательных заведений; через процедуру административной аккредитации. Образовательный статус выпускника профильного образовательного заведения Законом Об основах напрямую конвертируется в профессиональный статус специалиста через процедуру административной аккредитации, минуя медицинское сообщество, поскольку его органы наделяются какими угодно иными функциями, но только не конституирующими само это сообщество.

38 Ключевые понятия и положения Закона Об основах Как и повсеместно за рубежом, образовательный статус выпускника профильного образовательного заведения является условием, но не основанием обретения профессионального статуса. Основанием для получения профессионального статуса является профессиональная пригодность, т.е. соответствие требованиям, предъявляемым профессией. А это функция медицины, профессионального сообщества, а не здравоохранения, отраслевого ведомства. За рубежом с профильным образованием специалист приобретает профессиональную правоспособность, а профессиональную дееспособность с признанием в качестве профессионала. И признает его в этом качестве не орган государственной власти, а орган профессионального сообщества. В России отраслевое ведомство попросту узурпирует общественные функции.

39 Вместо заключения Закон ориентирован в пользу государства, а не в пользу общества притом, что и оказание, и оплата медицинских услуг складывается в обществе и происходит в пользу и в интересах общества. Предлагаемый публичный императив «строит» общество по государственной разнарядке в здравоохранении частноправовая сфера в отрасли для закона прозрачна. Закон не меняет существа действующей отечественной организации здравоохранения, сохраняя все присущие ей системные пороки, которые неизбежно будут чаще и больше себя проявлять, чем это было до настоящего времени, поскольку отраслевой кризис не может в связи с этим не усугубляться.

40 L/O/G/O Your Business Company slogan in here