Сахарный диабет – неинфекционная эпидемия. Диагностика и скрининг. МАЛИШЕВСКАЯ АННА СЕРГЕЕВНА ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГ МЗ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАВ. - презентация

1 Сахарный диабет – неинфекционная эпидемия. Диагностика и скрининг. МАЛИШЕВСКАЯ АННА СЕРГЕЕВНА ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГ МЗ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ КДП ГБУЗ СО «СОКБ 1»

2 20% 14 – 20% 10 – 14% % 6 – 8% 4 - 6% < 4% Миллионы млн. за 10 лет Diabetes Atlas, 4 th ed., IDF, 2009 Diabetes Atlas, 5 th ed., IDF, 2011 Diabetes Atlas 6 th ed., IDF, г. (прогноз) 592 Pаспространенность СД в мире

3 Миллионы Pаспространенность СД в мире 2013 г млн. 46% Не выявленный From Diabetes Astlas, 6 th ed., IDF, млн Гестационный Дабет -это 17% беременных женщин 317 млн. Предиабет (НТГ) 317 млн. Предиабет (НТГ) Каждые 6 сек. умирает 1 больной СД

4 1 человек заболевает диабетом International Diabetes Federation 1 человек умирает от осложнений диабета 1 человеку ампутируют конечность каждые… 5 сек 6 сек 20 сек Atlas IDF, 5 th Edition 2011 Статистика смертности и осложнений при СД в мире

5 4.0 млн - - -

6 Примечание: В республике Крым и Севастополе число больных СД составляет около 47 тыс.человек. Гос Регистр больных СД на г. по обращаемости зарегистрировано: Дети Подростки Взрослые СД 1 типа: СД 2 типа: Дети 409 Подростки 342 Взрослые Всего: Всего: ВСЕГО: ВСЕГО: ,3% взрослого населения 3,3% взрослого населения

7 Регистрируемая и фактическая распространенность СД 2 в России Данные контрольно- Эпидемиологических исследований гг Registered Actual Сунцов Ю.И. и соавт.,

8 Число больных СД в СО с 2000 по 2014 год (по данным областного регистра СД)

9 Динамика соотношения СД 1 и СД 2 типа в СО

10 Нормативные документы Приказ МЗ РФ г 899 н – Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология» - первичная медико-санитарная помощь прописана общая для эндокринолога, терапевта участкового и врача общей практики (общие функции) Приказ МЗ РФ г 1344 н – Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения – сахарный диабет 2 типа без инсулина подлежит диспансерному наблюдению терапевтом 1 р в 3 месяца

11 Формирование диспансерных групп СД в Свердловской области Врач-терапевт (или врач ОВП): Сахарный диабет 2 типа без инсулина – не реже 1 раз в 3 месяца + консультация эндокринолога не реже 1 р в 12 месяцев Врач-эндокринолог: Сахарный диабет любого типа с инсулином потребностью – не реже 1 раз в 3 месяца

12 Диагностика сахарного диабета

13 Современные критерии диагностики СД Глюкоза плазмы натощак (ГПН) 7,0 ммоль/л после голодания не менее 8 час Глюкоза плазмы через 2 час 11,1 ммоль/л при проведении перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) Случайное определение глюкозы плазмы 11,1 ммоль/л при наличии клинической симптоматики СД или ВОЗ, 1999

14 Правила проведения ПТТГ: Утром на фоне не менее 3 дней неограниченного питания и обычной физической активности Последний вечерний прием пищи должен содержать г углеводов Первый забор крови натощак – после ночного голодания 8-14 часов (можно пить воду) После забора крови – выпить 75 г сухой глюкозы, растворенной в мл воды (в течение не более 5 минут) Повторный забор крови через 2 часа В процессе теста не разрешается курить, не должно быть физических нагрузок

15 Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная кровь Венозная плазма Норма Натощак и < 5,6< 6,1 Через 2 часа после ПГТТ< 7,8 Сахарный диабет Натощак или 6,1 7,0 Через 2 часа после ПГТТ или 11,1 Случайное определение 11,1 Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, ФГБУ ЭНЦ, 2013 г.

16 Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная кровь Венозная плазма Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и < 6,1< 7,0 Через 2 часа после ПГТТ 7,8 и < 11,1 Нарушенная гликемия натощак Натощак и 5,6 и < 6,1 6,1 и < 7,0 Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) < 7,8 Гестационный сахарный диабет Натощак или 5,1 и < 7,0 Через 1 час после ПГТТ или 10,0 Через 2 часа после ПГТТ 8,5 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, ФГБУ ЭНЦ, 2013 г.

17 Диагноз сахарный диабет всегда следует подтверждать повторным определением гликемии, кроме случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами: Сухость во рту и жажда Полиурия Зуд кожи и слизистых, плохое заживление ран, фурункулез Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности

18 При запоздалой диагностике сахарного диабета 1 типа – симптомы ДКА: Признаки обезвоживания Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Одышка (дыхание Куссмауля) Возможен абдоминальный синдром, тошнота, рвота Нарушение сознания вплоть до комы Ацетонурия в сочетании с гипергликемией свидетельствует от тяжелой декомпенсации углеводного обмена (чаще при СД 1 типа). Ацетонурия при нормальной гликемии может встречаться в ряде ситуаций – голодание на фоне ожирения, беременность и др.

19 НвА1 с как критерий диагностики (Алгоритмы специализированной МП, Дедов, Шестакова г) С 2011 года ВОЗ одобрила возможность использовать НвА1 с для диагностики СД. Исследование должно быть выполнено методом, сертифицированным в соответствии с NGSP или IFCC и стандартизированного в соответствии с референтными значениями, принятыми DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) Нормальным считается уровень НвА1 с до 6,0%. Диагностическим критерием был выбран уровень НвА1 с 6,5% и выше. При отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть установлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне (например, дважды НвА1 с или однократно НвА1 с и однократно уровень глюкозы).

20 Новое в диагностике СД НbА1 с по критериям ADA, 2013: HbA1c < 5.7% - норма НbА1 с % - риск развития СД HbA1c > 6.5% - СД

21 Предиабет Невыявленный СД 2 Выявленный СД возраст (годы) % общего населения Aдапт. : Harris, M.I. Diabetes Care 16: , 1993 Распространенность выявленного и невыявленного СД 2 и предиабета в популяции США НbА1 с % HbA1c > 6.5%

22 Годы Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: Проблема поздней диагностики СД 2 типа СД 2: выявленный 0 Микроангиопатии СД 2: бессимптомный - 5 лет Макроангиопатии Предиабет -10 лет HbA1c > 6.5 % %

23 Основные причины смерти больных СД 2 типа по данным Гос Регистра больных за 2011 г. (Онкология, Травмы и др.) ФГУ ЭНЦ, Гос Регистр больных СД, 2011 %63%

24 Письмо Минздравсоцразвития РФ от N 14-9/10/ Письмо Минздравсоцразвития РФ от N 14-9/10/ В случае смерти от ИНСУЛЬТА…. ПРИ СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ СТАВЯТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, а инсульт - как осложнение В случае смерти от ИНСУЛЬТА…. ПРИ СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ СТАВЯТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, а инсульт - как осложнение В случае смерти от ИНФАРКТА…. ПРИ СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ СТАВЯТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, а инфаркт – как осложнение В случае смерти от ИНФАРКТА…. ПРИ СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ СТАВЯТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, а инфаркт – как осложнение О КОДИРОВАНИИ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ИХ СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

25 При выявлении гипергликемии у пациента в тяжелом состоянии, если отсутствует анамнез сахарного диабета, необходим контроль уровня НвА1 с Диагностическим критерием является НвА1 с 6,5% (диф Дз сахарного диабета и стрессовой гипергликемии)

26 Стандартизированное оборудование для определения уровня НвА1 с в 2014 г установлено МЗ СО в 11 ЛПУ: 1. ГБУЗ СО «Серовская ГБ 1» 2. ГБУЗ СО «Краснотурьинская ГБ 1» 3. ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» 4. ГБУЗ СО «Алапаевская ЦГБ», 5. ГБУЗ СО «Городская больница 3 Каменск-Уральский», 6. ГБУЗ СО «Городская больница 1 город Асбест», 7. ГБУЗ СО "Городская больница 1 г. Первоуральск", 8. ГБУЗ СО «Ревдинская городская больница», 9. ГБУЗ СО «Красноуфимская ЦРБ», 10. ГБУЗ СО «Демидовская городская больница г.Нижний Тагил», 11. ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница 1».

27 У кого искать СД 2 типа? Факторы риска Возраст 45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ 25 кг/м 2 ) Окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин Семейный анамнез СД Привычно низкая физическая активность Предиабет (НГН, НТГ) Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе Артериальная гипертензия Холестерин ЛПВП 0,9 ммоль/л или ТГ 2,82 ммоль/л СПКЯ Наличие сердечно-сосудистых заболеваний Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, ФГБУ ЭНЦ, 2013 г.

28 Скрининг – у кого искать СД? Группы, в которых проводится скрининг Возраст начала скрининга Частота обследования ИМТ > 25 кг/м из факторов риска Любой взрослый При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска > 45 лет При нормальном результате – 1 раз в 3 года Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, ФГБУ ЭНЦ, 2013 г.

29 Порядок плановых действий при подозрении на сахарный диабет: 1. Уточнить степень нарушения углеводного обмена - врач-терапевт или врач ОВП 2. При впервые выявленном сахарном диабете необходимо: а) рекомендовать диету, физическую активность и метформин (при наличии ИМТ более 25 кг/м 2 и при отсутствии противопоказаний), рекомендовать самоконтроль гликемии б) направить к эндокринологу в соответствии с маршрутизацией - уточнение типа сахарного диабета (при необходимости) - занесение данных в Регистр сахарного диабета - определение индивидуальных целей лечения (целевые значения гликемии натощак и после еды, целевой НвА1 с) При подозрении на инсулина потребность (клиника выраженной декомпенсации) – направлять к эндокринологу с указанием «cito! – инсулина потребность?» – консультация в день обращения или в пределах 3 рабочих дней

30 Мониторинг сахарного диабета 2 типа без инсулина Диспансерный прием (осмотр) каждые 3 месяца – проводится терапевтом или врачом ОВП и включает: Жалобы, анамнез, физикальный осмотр, в том числе обязательно: Оценка дневников самоконтроля – при каждом посещении врача. Рекомендовать – 1 раз в сутки в разное время + гликемический профиль (3-5 измерений) 1 р в неделю. Льготная выписка тест-полосок – 1 упаковка 50 1 р в 3 месяца. Индекс массы тела, динамика массы тела – при каждом посещении врача Контроль АД – при каждом посещении врача Визуальный осмотр стоп – при каждом посещении врача Пальпаторная оценка пульсации артерий стоп – не реже 1 раз в год

31 Мониторинг сахарного диабета 2 типа без инсулина Назначение и оценка лабораторных и инструментальных методов исследования: 1 раз в 3-6 месяцев – гликированный гемоглобин (НвА1 с) Не реже 1 р в год: ОАК и ОАМ, Б/х крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, калий, натрий, расчет СКФ), микроальбуминурия (или суточная протеинурия) ЭКГ (при наличии дополнительных факторов риска ИБС – ЭКГ с нагрузочными тестами) Оценка глазного дна с расширенным зрачком (офтальмолог) – 1 р в год Флюорография/Рентгенография ОГК – 1 раз в год

32 При декомпенсации, появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте и объеме обследований решается индивидуально (по рекомендации эндокринолога).

33 Консенсус РАЭ по СД 2: КУРС НА ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЮ ЛЕЧЕНИЯ Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню НbА1 с (от 6.5% до 8.0%) При исх. HbA1c % - старт с монотерапии При исх. HbA1c %: - старт с комбинированной терапии ССП При исх. HbA1c > 9.0% - инсулинотерапия (изолированная или в комбинации с ССП) 2. Стратификация индивидуальной терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c. Мониторинг эффективности каждые 3 мес. Интенсификация терапии при неэффективности не позднее, чем через 6 мес. 3. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии. Сахарный диабет 2011, 4, с

34 Терапевтические цели при СД 1) Целевые значения гликемии натощак и 2 часа после еды (определяются индивидуально эндокринологом) 2) Целевой уровень НвА1 с (определяется индивидуально эндокринологом) 3) АД ниже 140/80 мм рт. ст. 4) целевые показатели липидного спектра: ХС ниже 4,5 ммоль/л ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л (при ИБС и ХПБ3 а и более – цель ниже 1,7) ЛПВП выше 1,0 ммоль/л (муж.), выше 1,2 ммоль/л (жен.) Триглицериды ниже 1,7 ммоль/л

35 Телеконсультации в ГБУЗ СО «СОКБ 1» - с 2013 года Приказы МЗ СО 370-п от и 1013-п от Для того, чтобы впервые наладить связь, напишите письмо в наш центр телеконсультаций: ru или позвоните по телефону:

36 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ru (343)