Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова кафедра патофизиологии НАРУШЕНИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: АРТЕРИАЛЬНЫЕ. - презентация

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова кафедра патофизиологии НАРУШЕНИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕР- И ГИПОТЕНЗИИ. К. м. н., доц. Ю.А. Митенков 2014 г.

2 Вопросы для обсуждения 1. Характеристика понятия «Гипертоническая болезнь». 2. Этиология гипертонической болезни. 3. Характеристика основных звеньев патогенеза гипертонической болезни. 4. Течение и осложнения гипертонической болезни. 5. Принципы диагностики, лечения и профилактики гипертонической болезни.

3 Актуальность проблемы 1. Распространенностью заболевания: 92-94% всех больных артериальной гипертензией; ГБ страдают около 25% взрослого населения; У лиц старше 65 лет – достигает 65%, с преобладанием изолированной систолической артериальной гипертензией; До 50-летнего возраста – ГБ чаще бывает у мужчин, после 50 – у женщин и протекает легче, чем у мужчин; 2. Тяжестью осложнений и высокой степенью инвалидности при гипертонической болезни: Риск сердечно-сосудистых осложнений при ГБ вырастает в 20 раз; Болезнь укорачивает жизнь на лет; Более чем у 50% больных осложнения ГБ: СН, ретинопатия, нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность, кардиомегалия и др.

4 Характеристика ключевых понятий Гипертоническая болезнь (термин предложен Г.Ф.Лангом) : Хронически протекающее заболевание сердечно-сосудистой системы с наследственной предрасположенностью; развивается вследствие первичной дисфункции высших регулирующих центров и последующих нейро-гормональных, почечных и других механизмов с нарушением местной и системной гемодинамики; основным проявлением заболевания является артериальная гипертензия; характеризуется функциональными, а на поздних стадиях - и органическими изменениями в почках, ССС, ЦНС, органах зрения, и др. ослож-нениями. По МКБ-10 – I10 – эссенциальная (первичная) гипертензия. I11 – I12 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением (соответственно) сердца, сердца с СН и без СН, поражением почек и др. варианты течения ГБ.

5 Классификация ГБ по уровню АД (ВОЗ, 1993;) АДсист. (мм.рт.ст.) АДдиаст. (мм.рт.ст.) Оптимальное

6 Определение стадии ГБ (ВОЗ, 1993) В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-стадийной классификации ГБ (ВОЗ,1993). ГБ 1 стадии – характеризуется наличием стойкой хронической систоло-диастолической АГ (как правило 1-й степени) и отсутствием изменений «органов-мишеней». ГБ 2 стадии – предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны «органов мишеней». ГБ 3 стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний с наличием функциональных изменений со стороны «органов мишеней».

7 Этиология ГБ Роль генетических торов доля генетических факторов до 75%; доля наследственной предрасположенности у 50% больных; (Williams и соавт., 1993) Роль факторов внешней среды Факторы риска Факторы, влияющие на развитие ГБ

8 Факторы, влияющие на развитие ГБ (роль генетических факторов) 1. Ген АПФ (аллели I и D; генотипы II, ID, DD): Аллель D и генотип DD - риск развития ГБ и ее осложнений особенно в российской популяции, в меньшей степени у немцев, датчан, французов; аллель I генотипы I I – у японцев, китайцев защищающими от развития ГБ. 2. Гены, регулирующие синтез альдостерона: Располагается на 8-й хромосоме; Приводит к развитию: Гиперальдостеронизма (за счет избыточной продукции предшественников 18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола); Объем-зависимой формы ГБ; Синтез альдостерона зависит от АКТГ. 3. Ген, контролирующий синтез 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы второго типа (синдром мнимого избытка минералкортикоидов; (в норме превращает кортизол в малоактивный кортизон; Benediktsson и Edwards; 1994): В 30% случаев ГБ; В итоге: увеличение в крови 11-β-гдрокси- и 11-оксиметаболитов кортизола; Взаимодействуя с почечными минералкортикойдными рецепторами, приводят к стабильной АГ; Угнетению функции плРААС.

9 Факторы, влияющие на развитие ГБ (роль генетических факторов) 4. Ген, контролирующий синтез амилоридчувствительных натриевых каналов нефрона (синдром Лиддла, псевдо альдостеронизм): Распологается в 16 хромосоме; Наследуется аутосомно-доминантным путем; Увеличивает реабсорбцию NA + в почечных канальцах и уменьшает секрецию альдостерона (по механизму обратной связи). 5. Ген ренина: Располагается в коротком плече 1-й хромосомы; Обнаруживается у 30% больных ГБ; В итоге - гиперренинемия; Высокий риск развития ГБ и осложнений ССС (Aldermann и соавт., 1991). 6. Ген ангиотензиногена (Samani, 1994) – 2 точечные мутации: Т174М и М235Т: Мутация М235Т (замена треонина на метионин) приводит к повышению ангиотензиногена; Риск развития ГБ в различных этнических группах, ИБС, инфаркта миокарда. 7. Ген α-аддуцина (Cusi и соавт.,1997.) (участвует в регуляции транспорта натрия в канальцах почек): Повышенная чувствительность к соли у больных ГБ.

10 Факторы, влияющие на развитие ГБ ( роль генетических факторов) 8. Ген рецептора ангиотензина II (Reisell и соавт., 1999; В.С.Моисеева и Ж.Д. Кобалава 2002): Локализуется в 3-й хромосоме; Располагается на мембранах ГМК, почечных сосудов, клетках мезангия, надпочечниках, головного мозга; Наличие аллеля С – снижает чувствительность барорефлекса; Способствует развитию СС заболеваний и развитию ГБ. 9. Ген эндотелиальной NO-синтетазы (Uwabo и соавт.,1998; Miaymoto и соавт., 1998; А.О. Манушкин и соавт., 2002 и др.): Расположен на 7-й хромосоме; Нарушение синтеза NO. 10. Нарушение трансмембранного транспорта ионов (Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов, 1987; С.Н.Орлов, и соавт., 1995; А.А. Веренинов и соавт., 1991; М.Н. Маслова 2001 и др.): Увеличение скорости NA + \NA + противо транспорта; Увеличение скорости NA + \ Η - обмена в клетках; Увеличение скорости NA + - Cl ко транспорта; В итоге: Увеличивается проницаемость мембран для NA + ; Увеличивается чувствительность ГМК к сосудосуживающим БАВ.

11 Факторы, влияющие на развитие ГБ ( роль генетических факторов) 11. Инсулинорезистентность и развитие ГБ (связана с мутацией генов, кодирующих ферменты и структуры (С.А. Батурова, 2001;, М.А. Мкртумян, 2001, и др.): Субстрат инсулиновых рецепторов и их количество; Гликогенсинтетазу; Гормончувствительную липазу; β-адренорецепторы; Транспортеры глюкозы в клетку (Glut-2 и Glut-4); Белок, связывающий свободные жирные кислоты (FABP-II); Фактор некроза опухоли-α; Дефекты Rad-белка и URS-ингибитора тирозинкиназы рецептора инсулина. Разобщающий протеин (UCP-1); В итоге: инсулинорезистентность является важнейшим проявлением метаболического синдрома и приво-дит к развитию ГБ. 12. Гены эндотелина-1 и его рецепторов (Nicaud и соавт.,1999; Tiret и соавт.,1999; и др.): В-рецепторы увеличивают синтез простациклина и NO; А-рецепторы, локализуются на ГМК, при их возбуждении сосуды суживаются; Известно 6 полиморфных маркеров гена А-рецепторов и 3 полиморфных маркеров В- рецепторов; Наличие полиморфных маркеров А-рецепторов и\или отсутствие полиморфных маркеров В- ре-цепторов у пациентов увеличивают риск развития ГБ.

12 Факторы, влияющие на развитие ГБ (роль факторов внешней среды) 1. Избыточное потребление поваренной соли (патогенетическую основу развития ГБ составляет): Увеличение ОЦК и венозного возврата крови к сердцу, компенсаторная вазоконстрикция, АГ; Избыточное накопление натрия в эндотелиальных и ГМК и увеличение ОПСС; Повышенная чувствительность этих клеток к сосудосуживающему влиянию САС и ангиотензину II. 2. Недостаточное поступление с пищей и водой кальция: Увеличивается захват кальция ГМК, что повышает их тонус и увеличивает риск развития АГ. 3. Недостаточное поступление с пищей магния (патогенетическую основу развития ГБ составляет): Повышенная активность РААС (А.И. Мартынов и соавт., 1997); Повышенная активность САС (Itoh и соавт., 1995); Снижение активности Mg 2+ Ca 2+ - АТФ-азы, NA + \ K + - АТФ-азы в связи с дефицитом АТФ (синтез АТФ идет с участием магния); Снижением эластических свойств аорты; Повышенной чувствительностью к стрессовым ситуациям (Osbome-Pellegrin и соавт., 1995).

13 Факторы, влияющие на развитие ГБ (роль факторов внешней среды) 4. Курение (Deanfield и софт.,1999; Kaplan, 2001 и др.; патогенетическую основу развития ГБ составляет): Снижение эндотелий-зависимой вазодилатации; Выделение большого количества НА из адренергических нервных окончаний под влиянием никотина; Повышение активности САС; Фактор, влияющий на развитие ИБС и ее осложнений, рака бронхопульмональной системы. 5. Алкоголь (по Crigni и соавт.,1989, «пороговая доза алкоголя, превышение которой приводит к развитию АГ, колеблется от 20 г в день до г в неделю», патогенетическую основу развития ГБ составляет): Встречается у 20% всех больных ГБ (Chan и соавт., 1985; А.Н. Бритов и соавт.,1991; и др.); Повышенная активность САС (сохраняется в пределах 10 дней после его последнего приема); Угнетение барорецепторных рефлексов; Повышение уровня ангиотензина-II в ЦНС и уменьшение количества α-адренорецепторов в гипоталамусе (Strickland и соавт., 1989); Нарушение активности Mg 2+ - Ca 2+ – АТФ-азы, NA + \ K + - АТФ-азы и транспорта ионов NA +. Ca 2+ через мембрану ГМК, снижение Mg 2+ ; Повреждение почек при злоупотреблении алкоголем (гиперурикемия, поражение интерстиция почек). 6. Особенности климатогеографического района проживания.

14 Факторы, влияющие на развитие ГБ (роль факторов внешней среды) 7. Ожирение (Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют, что сочетание ГБ с ожире-нием у мужчин составляет 70%, у женщин 61% ; патогенетическую основу развития ГБ составляет): 8. Повышенная активность САС (Ж.Д. Кобалава., 2000, и др.); Повышенная активность РААС (Ж.Д. Кобалава., 2000, и др.); Повышенная чувствительность к соли и развитие объем-зависимой АГ; Является составной частью метаболического синдрома, для которого характерна АГ. 8. Гиподинамия (патогенетическую основу развития ГБ составляет): 9. Нарушение способности ССС тонко адаптироваться к стрессовой ситуации; Детренированность депрессорной системы (барорецепторного механизма); Дисбалансом прессорных и депрессорных механизмов с преобладанием первых. 9. Социальное и экономическое положение (Staesser и соавт., 1994, и др.): Риск развития ГБ, ИБС выше среди людей, занимающих низкое социально-экономическое положение. 10. Психоэмоциональные стрессовые ситуации: «гипертензия белого халата»; «ГБ на рабочем месте» и др.

15 Факторы риска развития ГБ Возраст распространенность ГБ увеличивается с возрастом; среди пожилых пациентов ГБ частой формой АГ яв-ляется изолированная систолическая гипертензия. Пол: До 40 лет ГБ преобладает у мужчин; В старших возрастных группах – это преобладание мужчин не столь выражено; ГБ у рожавших женщин с эклампсией; ГБ беременных (гестоз). Этнический фактор (Folkov,1982): ГБ чаще наблюдается у лиц негроидной расы в связи с: Более выраженной гипертрофией ГМК артерий Более высокой активностью РААС; Большей чувствительностью к соли по сравнению с представителями белой расы. Другие факторы: Дефицит эстрогенов; СД; Дислипопротеинемии; Увеличение фибриногена; Увеличение С-реактивного белка; и др.

16 Патогенез ГБ (1 стадия ГБ ) Генетические факторы Факторы внешней среды Факторы риска Активация прессорных механизмов: САС; Адренергических структур ретикулярной формации; СДЦ. Усиление прессорных механизмов нейрогенных Активация БАВ прессорного действия Артериолы, венулы, сердце. Транзиторное увеличение: ОПСС; ОЦК; сердечного выброса крови Транзиторная артериальная гипертензия П.Ф. Литвицкий; 22 – патофизиология сердца и сосудов, 46

17 Патогенез ГБ (депрессорный барорецепторный механизм) Рострально- вентролатеральная область продолговатого мозга (имидазолиновые рецепторы I типа и α-адренорецепторы) активности барорецепторов синокаротидной зоны и аорты Повышение артериального давления Уменьшение реабсорбции NA + и воды в проксимальных канальцах нефрона почек ; Уменьшение выделения КА из хромафинных клеток. Снижение активности симпатического отдела вегетативной НС; Повышение тонуса парасимпатической НС. Уменьшение ОПСС Снижение АД

18 Патогенез ГБ (2 стадия ГБ ) Повторные эпизоды повышения АД Ремоделирование миоцитов стенок артериол Прогрессирование атеросклероза Ремоделирование миокарда Сужение просвета артериол СН Нарушения кровообращения в органах и тканях Реализация механизмов стабилизации артериальной гипертензии (АГ) Рефлексогенного (барорецепторного) эндокринного Органоишемического (в основном почечного) гемического Стабильное увеличение: ОПСС; ОЦК; сердечного выброса крови. Стабильная АГ (стабильная ГБ) (П.Ф. Литвицкий; 22 – патофизиология сердца и сосудов, 46)

19 Влияние эндотелия на сосудистый тонус Эндотелиальные вазоконстрикторы Эндотелиальные вазодилататоры эндотелины ангиотензин II тромбоксан простагландин Н супероксид-анион эндоперекиси NO эндотелиальный фактор гиперполяри- зации простациклин адреномедулин брадикинин натрийуретический пептид С-типа Нормальный сосудистый тонус

20 Патогенез ГБ (дисфункция эндотелия) Дисфункция эндотелия NO Синтез гиперполяризую щего фактора Недостаток: натрийуретичес- ких пептидов; адреномедулина Тромбоксана Pg H Супероксиданионы Эндоперекиси Эндоте- лина-1 АПФ АТ-II Pg I Бради- кинина Эндотелийзависимой вазодилатации Эндотелийзависимой вазоконстрикции Ремоделирование артерий: гипертрофия ГМК, увеличение содержания матрикса, гипертрофия стенки ОПСС эластичности стенок сосудов Артериальная гипертензия

21 Патогенез ГБ (2 и 3 стадии ГБ) Генетические факторы Факторы внешней среды Факторы риска Гиперакти- вация САС РААС Инсулиноре- зистентность: инсулина ККС Активности депрессорной системы почек Дисфункция эндотелия Вазоди- лятационнй активности Вазокон- стрикторной активности Артериальная вазоконстрикция Ремоделирование артерий ОПСС, ОЦК, сердечного выброса; эластичности артерий Гипертоническая болезнь

22 Поражение органов-мишеней при ГБ Поражение сердца при ГБ Поражение периферических артерий при ГБ: Микроангиопатии при ГБ Поражение периферических артерий при ГБ: Макроангиопатии при ГБ Поражение почек при ГБ Поражение сосудов сетчатки глаза при ГБ Поражение головного мозга при ГБ

23 Поражение органов-мишеней при ГБ («гипертоническое сердце») Прогрессирующее развитие атеросклероза коронарных артерий и, как следствие, возникновение инфаркта миокарда, с последующим постинфарктным кардиосклерозом, и ишемической кардиомиопатией Причины недоста- точности кровообращения (СН) у больных с гипертоническим сердцем (Vasan и Levy (1996) Снижение коронарного резерва Увеличение относительной толщины стенки желудочка Склонность к аритмиям Ускорение процессов старения в сердце