Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Основные принципы лечения туберкулеза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика и санитарная профилактика. - презентация

1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Основные принципы лечения туберкулеза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика и санитарная профилактика туберкулеза лекция 8 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

2 План лекции: 1. Актуальность темы 2. Основные принципы лечения больных туберкулезом (раннее начало, длительность и непрерывность, этапность и преемственность, комплексность, контролируемость). 3. Определение понятия «комплексное лечение» и основные составные его части (гигиенодиетический режим, химиотерапия, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия, хирургическое лечение, терапия неотложных состояний). 4. Понятие о клиническом излечении. Виды реабилитации больных туберкулезом. 5. Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика и санитарная профилактика) 6.Заключение.

3 АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Врач каждой специальности должен иметь представление об основных принципах лечения туберкулеза и четко знать вопросы его специфической и неспецифической профилактики

4 Целью лечения больных туберкулезом являются: ликвидация клинических проявлений туберкулеза достижение стойкой регрессии туберкулезных очагов с формированием по возможности минимальных изменений в пораженном органе полное восстановление трудоспособности социальная адаптация больных

5 Основные принципы лечения туберкулеза 1. Раннее начало 2. Длительность и непрерывность 3. Этапность и преемственность а) стационарное б) санаторное в) амбулаторное 4. Комплексность а) гигиенодиетический режим б) комбинированная химиотерапия в) патогенетическая терапия г) хирургическое лечение по показаниям 5. Контролируемость

6 При выборе организационной формы лечения учитывается: Характеристика процесса Эпидемиологическая опасность больного Социальное положение Материальная обеспеченность Отношение к лечению

7 Госпитализация необходима при: ОПТЛ Распространенном туберкулезе с массивным бактериовыделением Лекарственная устойчивость МБТ Осложненное течение туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность и др.) Сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в стационаре Тяжелые сопутствующие заболевания: лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др. Социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия Деградация личности больного на фоне хронического алкоголизма, наркомании

8 Достоинства амбулаторного лечения больных туберкулезом: Исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения ЛУ МБТ Предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации В 3 раза меньшая стоимость лечения по сравнению со стационарным и возможность экономии средств ПТУ для больных, действительно нуждающихся в госпитализации

9 Гигиенодиетический режим Для больных туберкулезом целесообразно использовать следующие режимы: 1. Щадящий 2. Тонизирующий режим 3. Тренирующий режим

10 Качественный состав пищевого рациона взрослого больного туберкулезом 1. Белки – 1,5-2 г на 1 кг веса (в среднем г в сутки, при резком обострении процесса с высокой температурой до г) 2. Жиры – г в сутки, при обострении процесса – г 3. Углеводы – г в сутки, при выраженном обострении, при наличии отеков и выпота – г

11 Нормы питания для больных туберкулезом детей Возраст, годы Норма на день Норма на 1 кг массы тела, г Ккалории БелкиЖиры Углеводы 1, ,5-5,03,5-4,510, ,5-4,53,910, ,0-3,53,710, ,5-3,03,210,0

12 Основа антибактериальной терапии туберкулеза - химиотерапия

13 Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию патологических изменений, вызванных в организме туберкулезным процессом

14 Хирургическое лечение проводится при недостаточной эффективности ХТ, при необратимых морфологических изменениях в органах, вызванных туберкулезным процессом, а также при его осложнениях и последствиях

15 При наличии фонового заболевания – необходимый комплекс обследования и консультация соответствующего специалиста

16 В ходе лечения проводятся периодические контрольные обследования больных для определения динамики туберкулезного процесса, контроля за эффективностью лечения и его переносимости, для определения состояния фоновых заболеваний

17 Клиническое излечение – это стойкое заживление туберкулезного поражения после законченного лечения, подтвержденное клинико- рентгенологическими и лабораторными данными

18 Реабилитация больных туберкулезом 1. Медицинская – восстановление утраченных или ослабленных функций организма после различных методов лечения. 2. Профессиональная – возвращение к прежнему труду или переобучение лиц, утративших возможность работать по прежней профессии. 3. Социальная – использование остаточной трудоспособности больных и инвалидов

19 19 Профилактика туберкулеза 1. Социальная 2. Специфическая а) вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ б) химиопрофилактика 3. Санитарная а) работа в очаге туберкулезной инфекции б) санитарно-просветительная работа

20 20 ВАКЦИНА БЦЖ сухая для внутрикожного применения – это живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% р-ре глутамината натрия БЦЖ (прививочная доза 0,05 мГ в 0,1 мл растворителя) БЦЖ-М (прививочная доза 0,025 мГ в 0,1 мл растворителя)

21 21 Первичная вакцинация осуществляется здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Ревакцинация осуществляется в возрасте 7 и 14 лет после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л при ее отрицательном результате.

22 22 Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза.

23 23 Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.

24 24 Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2-3 раза. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения.

25 25 Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

26 26 В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 мг или 0,025 мг), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

27 27 Вакциной БЦЖ-М прививают: 1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской. 2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания_ - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой. 3. В детских поликлиниках – детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний. 4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

28 28 Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3,6,12 месяцев после вакцинации или ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы: у посещающих детские учреждения детей и подростков – в учетных формах 063/у и 026/у; у неорганизованных детей – в учетной форме 063/у и в истории развития ребенка (форма 112).

29 29 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К вакцинации: 1. Недоношенность (при массе тела при рождении менее 2500 г – для вакцины БЦЖ, менее 2000 г – для вакцины БЦЖ-М. 2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. 3. Иммунодефицитное состояние (первичное). 4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. 5.ВИЧ-инфекция у матери.

30 30 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ревакцинации: 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии. 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через месяц после окончания лечения. 3.Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе. 4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л. 5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.)

31 31 Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

32 32 Осложнения после вакцинации Делят на четыре категории: 1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците; 4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявление заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера; узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

33 33 Химиопрофилактика проводится : детям, подросткам и взрослым, находящимся в постоянном контакте с бактериовыделителем; детям и подросткам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения; животноводам, работающим в неблагоприятных по туберкулезу фермах и лицам, имеющим пораженный туберкулезом скот в индивидуальном хозяйстве; клинически здоровым детям и подросткам с виражом реакции на туберкулин; лицам, имеющим неактивные туберкулезные изменения, при наличии условий, могущих вызвать их обострение (заболевания группы риска, лечение кортикостероидными гормонами, оперативные вмешательства, травмы, плохие материально-бытовые условия).

34 34 Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от: локализации процесса; массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности; качества выполнения больным и контактными лицами противоэпидемического режима; наличия в окружении больного детей, подростков, беременных и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции; характера жилища, определяющего возможность изоляции больного, теснота общения с контактными, их количество; социального статуса больного, влияющего на невыполнение режима химиотерапии и противоэпидемического режима в очаге.

35 35 Очаг туберкулеза – это место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболевания.

36 36 Эпидемиологическая характеристика очагов I группа – очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом II группа – очаги с меньшим риском заражения туберкулезом III группа – очаги с минимальным риском заражения туберкулезом IV группа – очаги с потенциальным риском V группа – очаги зоонозного происхождения

37 37 Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: 1. Изоляция бактериовыделителя. 2. Проведение заключительной дезинфекции. 3. Проведение текущей дезинфекции: а) обеззараживание мокроты, плевательниц, посуды, остатков пищи, б) сбор, закладывание в мешки, изолированное хранение грязного белья до дезинфекции и последующее его обеззараживание, в) ежедневная влажная уборка с применением дезсредств 4. Диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики.

38 Таким образом, клинического излечения туберкулеза можно достичь только при соблюдении всех принципов его лечения. Профилактика туберкулеза – важнейшее мероприятие в борьбе с данным заболеванием и ее роль в современной неблагоприятной эпидемиологической обстановке значительно возросла ЗАКЛЮЧЕНИЕ

39 Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

40 Благодарю за внимание!