МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (консервативное лечение) Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» Жебентяев А.А. 2006. - презентация

1 МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (консервадивное лечение) Подготовка слайдов: Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» Жебентяев А.А. 2006

2

3 Консервадивное лечение не является альтернативой удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанные и эндоскопические операции, ДЛТ, открытое операдивное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

4 КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ МКБ Комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камне образующих веществ в организме: 1. диетотерапия (индивидуальная); 2. Поддержание адекватного водного баланса; 3. Терапия медикаментозными средствами; 4. Фитотерапия; 5. Физиотерапия и бальнеотерапия; 6. Лечебная физкультура; 7. Санаторно – курортное лечение

5 Индивидуальная диетотерапия зависит от состава удаленных камней и выявленных нарушений обмена веществ, т.е. требуется метаболическое обследование !

6 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ ПРИ МКБ Современные рекомендации по диете: 1. Диета должна быть назначена с учётом метаболических расстройств, а также индивидуальных пищевых привычек; 2. Ограничения Са 2++ следует избегать; 3. Необходим баланс кальция и оксалатов; 4. Максимальное ограничение объема пищи, особенно богатой камне образующими веществами, её разнообразие, потребление животного белка и NaCl должно быть «адекватным» или умеренно ограниченным; 5. Потребление К + должно быть высоким; 6. Приём жидкости должен обеспечивать образование не менее 2 л. мочи в сутки (рекомендуется клюкв.морс, брусника, мин.вода)

7 Влияние диеты на развитие МКБ представляется гораздо более сложным, чем это считалось ранее, поскольку имеют место многочисленные взаимодействия между различными составными компонентами пищи, которые разным образом влияют на состав мочи!

8 ПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ потребления жидкости имеет цель отн. плотности мочи до 1010 г/л; Опасна ли жесткая вода (Са ++ и Mg ++) для МКБ? - содержания Са ++ в питьевой воде увеличивается экскреция Са ++, но экскреция Ох (Са ++ связывать Ох); - бикарбонат повышает экскрецию цитрата, а содержание Mg ++ в воде благоприятно сказывается на экскреции цитрата и Mg ++ (защитные факторы).

9 ПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ -Чай, кофе и белое вино риск МКБ способность кофеина и алкоголя ингибировать антидиуретический гормон разведение мочи; - Употребление грейпфрутового сока риск образования камней (эффект остается непонятным); - Апельсиновый и лимонный соки полезны так как имеют высокое содержание цитрата.

10 «ВОДНАЯ НАГРУЗКА» При склонности к МКБ (анамнез) и выраженной кристаллурии (ОАМ)рек-но прибегать к «водным ударам»: Одномоментный приём натощак 0,5-1 слабоминерализованной минеральной воды, пива, компотов, чая, 1 арбуза, а при противопоказаниях (сердечно – сосудистые заболевания и др…) приём отваров мочегонных трав и диуретиков (триампур) мочегонный эффект и промывание ЧЛС почек 1 раз в 7-10 дней.

11 Диетотерапия включает мероприятия по поддержанию рН мочи (в норме 6,2-6,4). Колебания могут быть от 5,0 до 7,0 (сон, употребление пищи) Причины, вызывающие изменения рН мочи: значения рН: - употребление кислот; - обильное употребление жира и белков; - потеря желудочного содержимого; - голод, физ. нагрузка, диабет, ХПН, подагра; значения рН: - вегетарианская диета; - мочевая инфекция; - употребление щелочей; - диарея, гипокалиемия, ПКА, дых.алкалоз; РЕГУЛЯЦИЯ рН МОЧИ

12 ЗНАЧЕНИЯ рН ПРИ МКБ Если диетой не удаётся нормализовать кислую рН мочи, применяют аллопуринол и цитратные смеси – см. дальше

13 Ограничение кальция не должно быть рекомендовано при гиперкальциурии! Ранее это была популярная рекомендация 1. Нет чёткого разграничения между всасыванием кальция и ренальной гиперкальциурией; 2. Нет исследований, показывающих, что кальция ведет к уменьшению рецидивов МКБ; 3. кальция ведет к вторичной гипероксалурии; 4. кальция в пище предрасполагает к потере костной массы вследствие отрицательного кальциевого баланса; 5. Хроническое ограничение кальция может привести к нарушению обмена Vit.D, что ведет к более интенсивному всасыванию кальция в кишечнике и резорбции кости. КАЛЬЦИЙ И МКБ

14 ОКСАЛАТЫ И МКБ Основная диетическая рекомендация – совместное ограничение Са 2++ и оксалатов!; Шпинат, щавель и ревень содержат большое количество био доступных оксалатов-РИСК; Арахис, чай, миндаль, шоколад и орехи-РИСК; 1 большая плитка молочного шоколада – 95 г. оксалатов и 430 мг. Са 2++ не вызывает повышения экскреции оксалата или Са 2++ ; Потребление оксалатов не сопровождается гипероксалурией если Са 2++ связывает оксалат в просвете кишечника: 20-кратноеоксалатной нагрузки должно сопровождать- ся потреблением Са 2++ (до 4 г/сут); Ограничение Са 2++

15 БЕЛОК И МКБ Потребление белка приводит к экскреции камне образующих веществ: - Гиперурикурия () вследствие перегрузки пуринами; - Гипероксалурия () вследствие синтеза оксалатов; - Гиперкальциурия () - Гипоцитратурия () вследствие повышения реабсорбции цитрата; Снижение потребления белка приводит к обратным изменениям.

16 При потреблении К + ( 16 г/сут): - при К + возникает гиперкальциурия; - при Na+ в пище на 100 ммоль экскреция Са 2++ с мочой на 25 мг.; - гипоцитратурия () возникает как при К + так и при потребления NaCl; Из этого вытекают соответствующие рекомендации. КАЛИЙ, НАТРИЙ И МКБ

17 ВИТАМИН «С» И МКБ Теория: Медикаментом, прием которых может быть связан с МКБ является витамин С (>4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется в моче) Са Ох В последнем большом эпид. исслед. потребление витамина С не было ассоциировано с риском МКБ!

18 ФИТОТЕРАПИЯ см. книгу В.И. Шахмачёва «Лекарственные растения в урологии. Входящие в состав растений вещества обуславливают: - мочегонный, цитокинетический и антилитогенные эффекты; - противовоспалительный; - спазмолитический; - антиоксидантное, нефропротек- дивное действия и оптимизация рН; - проницаемость капилляров; - потенцирование эффектов АБ; - улучшение результатов ДЛТ

19 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МКБ Учитывая частоту рецидивов МКБ необходима медикаментозная профилактическая терапия. Однако имеются факторы, препятствующие проведению эффективной терапии МКБ: 1. Нежелание пациентов сотрудничать из-за отсутствия клиники вне рецидивов; 2. Гетерогенность МКБ, непредсказуемость её течения, требующие длительного периода лечения и, по крайней мере, наблюдения в течение 5 лет - для оценки эффективности;

20 3. Для сравнения леченных и нелеченных пациентов необходимы достаточно большие группы с одинаковой степенью риска (?); 4. Эффект одного препарата должен быть сравнен с плацебо без диеты, которая могла бы повлиять на результаты (?) ТРУДНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ МКБ

21 ТИАЗИДЫ Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид (25 мг/сут, хлорталидон мг/сут) реабсорбцию Na +, К + и Cl -, а также реабсорбцию Са ++ (компенсация), что приводит к кальциурии и снижают частоту рецидивов МКБ (Са Ох и СаР) через 3 года - 25% по сравнению с нелеченными больными - рецидив 55%; Критерий эффективности – рецидива, нормализация суточной экскреции Са ++ Побочн. эффекты (дозозависимые-23%): импотенция, потери К +, гиперурикемия, холестерина, наруш. талер. к глюкозе.

22 АЛЛОПУРИНОЛ Показания: применяют для коррекции пуринового обмена (гипоксантин ксантинМК). Аллопуринол ( мг/сут, внутрь, после еды) блокирует ксантиноксидазу, что образование МК урикемии и уратурии; Эффективность оценивается по рецидивов уратного и Са Ох уролитиаза, проявлений подагры, урикемии и суточной экскреции МК; Побочные эффекты (редко): тошнота, рвота, стоматит, астения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и др…

23 ЦИТРАТНЫЕ СМЕСИ Цитратные смеси (блемарен и др…) показаны при цитратурии, кальциурии, гиперурикурии и ПКА. Это лимонная к-та + цитрат К + и Na + (приём 1-6 мес). Гидролиз соли сильного основания и слабой к-ты определяет ощелачивающее действие диссоциация трудно растворимой МК + цитрат К + связывает Са ++ в моче (противопоказаны при инфекции!). Критерий эффективности: рН мочи до 6,2-6,8 и растворение камня(через 2-3 мес.) ПЭ образование оксалатов (рН 6,0-6,5) и фосфатов ( при передозировке и рН>7,0).

24 ПРЕПАРАТЫ Мg ++, ВИТАМИНЫ В 1 и В 6 Препараты магния (окись магния) используются при гипероксалурии т.к. ингибируют кристаллизацию Са Ох мочи Оценка эффективности - и нормализация суточной экскреции оксалатов. Витамин В 6 принимают по 0,02 х 3 р.д., пиридоксальфосфат нормализует обмен белков, что гипераминацидурию и оксалурию, вызванные нарушением обмена глиоксалевой кислоты и отрицательным азотистым балансом

25 БИСФОСФОНАТЫ Бисфосфонаты – аналоги про фосфорной к-ты, естественного регулятора обмена Са ++ в организме. Они секретеру- ются с мочой, связывают Са ++ и его соединения с Ох и фосфатами (Р), стабилизируют уровень ПТГ предупреждение рецидива Са Ох и СаР камней. Показания: опухолевая кальциемия и кальциурия, ХПН, остеопороз, паратиреоз; Ксидифон – внутрь 20 мг/кг; в/в 7,5 мг/кг на 250 мл. 0,9%NaCl - в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Применяют бонефос, фосамакс, аредиа, бондронат.

26 СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Применение направлено на почечной колики. Улучшают отхождение мелких конкрементов, спазм. Для воспалительных изменений, отёка, сокращений мочеточника и давления в ЧЛС, боли и лихорадки комбинируют с НПВС – блок синтеза ПГ (диклофенак 2,5%-3 мл. х 2-3 р.д., нимесил, кеторолак, трамадол). Миотропные спазмолитики (но-шпа 2%-2-4 мл., (дротаверин) – более сильный и продолжительного действия, папаверин 2%- 2 мл. п/к, в/м) – вводят в сочетаниях Противопоказания для папаверина – AV блок, для но-шпа – глаукома, ДГП. НПВС - язв. бань

27 Комбинированные (анальгетик, спазмолитик, ганглиоблокатор) – БАРАЛГИН – 5 мл. в/м, в/в медленно – быстрое и длительное действие за счёт спазма, обезболивания и антихолинергического действия. МАКСИГАН - 5 мл. в/в медленно. СПАЗГАН 5 мл. в/м. Повторно эти препараты вводятся через 6-8 часов. Антихолинэргические препараты (ПЭ!) (платифиллин 0,2% 1-2 мл. – лучше чем атропин) + спазмолитическое действие СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

28 АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Новое направление в применении αльфа-адреноблокаторов. При их применении происходит тонуса гладкой мускулатуры шейки МП, простатической уретры, улучшение функции детрузора (динамического компонента обструкции) Показания: стимуляция отхождения камней н/3 мочеточника, после ДЛТ; Применяют тамсулозин-омник (0,4 мг.), теразозин-сетегис (2-5 мг.), доксазозин-кардура-магурол (2-4 мг.).

29 АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. При наличии калькулёзного пиелонефрита его АБ и ПВ лечение обязательно. Лишь удаление камня из почки и ВМП тем или иным способом создает условия для полной ликвидации мочевой инфекции!; 2. Струвиты (камни из смешанной фосфорнокислой соли Mg и аммония) образуются вследствие инфекции уреазообразующими микроорганизмами 3. Антибиотикопрофилактика инструментальных вмешательств

30 1. Вначале назначают АБ широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины 3 и 4 поколения, аминогликозиды, карбапенемы - эффективные и накапливаются в органах МВС); 2. Обязателен посев мочи на м/ф и чувствительность к АБ, учет функции почек и печени, побочных эффектов; 3. Введение в зависимости от тяжести заболевания пероральным или в/м, в/в путем минимально 7-14 суток; 4. Нельзя назначать бактериостатические и бактерицидные антибиотики одновременно 5. Из-за риска сепсиса до назначения АБ реко- мендуется восстановление пассажа мочи

31 ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ D-пенициламин (1-2 г. в сутки) связывет Fe и Са и переводит цистинцистеин, назначают с пиридоксином, применяется при неэффективности (в течение 6 мес.) цитратных смесей при цистиновых камнях Имеет много побочных эффектов. α-меркаптопропионилглицин (100 мг.х 3 р.д.) - с низкой токсичностью, аналог D-пеницил- амина. Эффективность оценивается по цистина в моче до 250 мг/сут. Антиагреганты – дипиридамол 25 мг.х 3 р.д. Препараты, улучшающие микроциркуляцию – пентоксифиллин.

32 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первоначальным мотивом больного к проведению профилактики рецидивов МКБ является почечная колика. К сожалению, вместе с исчезновением симптомов исчезает и желание больного сотрудничать и соблюдать оптимальную диету и принимать лекарства. В настоящее время только метаболическая диагностика позволяет проводить этиопатогенетическое лечение и проводить профилактику МКБ. Неселективная терапия (фитотерапия, уросептики, диета, цитратные смеси и др…) недостаточно эффективна.