ММА имени И.М.Сеченова Кафедра патофизиологии ФППО врачей УЧЕБНО-КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МОДУЛЬ ПО ТЕМЕ: АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ Автор модуля: доцент, кандидат мед. наук Т.Г.Синельникова

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС) Синдром Хьюза (Hughes) - симптомокомплекс, в основе которого лежит появление аутоантител к фосфолипидам и фосфолипид связывающим белкам аФЛ аФЛ являются серологическим маркером и «патогенетическим» медиатором своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно– сосудистые и гематологические нарушения являются серологическим маркером и «патогенетическим» медиатором своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно– сосудистые и гематологические нарушения

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС) В 1986 г. – получил название В 1986 г. – получил название АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ В 1994 г. – СИНДРОМ Хьюза (Hughes) В 1994 г. – СИНДРОМ Хьюза (Hughes)

МКБ-10 МКБ-10 D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое МКБ-10 D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС) Распространенность в популяции Распространенность в популяции аФЛ у здоровых от 1 до 12% аФЛ у здоровых от 1 до 12% Чаще выявляется у женщин Чаще выявляется у женщин при первичном синдроме – 3,5:1, при первичном синдроме – 3,5:1, вторичном – 7,5:1 вторичном – 7,5:1

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ о с н о в н ы е ф о р м ы 1. ПЕРВИЧНЫЙ 2. ВТОРИЧНЫЙ Аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия) Аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия) Злокачественные новообразования Злокачественные новообразования Медикаментозно обусловленный Медикаментозно обусловленный Инфекционные заболевания Инфекционные заболевания Поздние стадии почечной недостаточности Поздние стадии почечной недостаточности 3. КАТАСТРОФИЧЕСКИЙ - тяжелого течения с развитием мульти органного тромбоза, СПОН, на фоне высокого титра аФЛ тяжелого течения с развитием мульти органного тромбоза, СПОН, на фоне высокого титра аФЛ

ФАКТОРЫ РИСКА АФС хирургические вмешательства хирургические вмешательства в том числе даже небольшие (экстракция зуба, кюретаж матки, биопсия) в том числе даже небольшие (экстракция зуба, кюретаж матки, биопсия) отмена антикоагулянтов отмена антикоагулянтов использование некоторых лекарственных препаратов (чаще всего оральных контрацептивов) использование некоторых лекарственных препаратов (чаще всего оральных контрацептивов) онкологические заболевания онкологические заболевания инфекция инфекция генетические формы тромбофилии (особенно неблагоприятны мультигенные формы тромбофилии) генетические формы тромбофилии (особенно неблагоприятны мультигенные формы тромбофилии)

ЭТИОЛОГИЯ АФС 1. Вирусные и бактериальные инфекции: Цитомегаловирус « перекрестное реагирование» Цитомегаловирус « перекрестное реагирование» β-гемолитический стрептококк гр.А антител к инф. агентам β-гемолитический стрептококк гр.А антител к инф. агентам Staphylococcus aureus с β2-ГП-I и КЛ Staphylococcus aureus с β2-ГП-I и КЛ Hemophilus influenzae молекулярная мимикрия Hemophilus influenzae молекулярная мимикрия Neisseria gonorrhoea Neisseria gonorrhoea 2. Генетический фактор связь между гиперпродукциейАФС и аллелями HLA (DR7, DQBj, DR4, нулевой аллель Сф) связь между гиперпродукциейАФС и аллелями HLA (DR7, DQBj, DR4, нулевой аллель Сф) связь между гиперпродукцией аФЛ и генетически обусловленным дефектом в системе комплемента (дефицит С 4 а /С 4 в ) связь между гиперпродукцией аФЛ и генетически обусловленным дефектом в системе комплемента (дефицит С 4 а /С 4 в ) точечные мутации β2-ГП-I точечные мутации β2-ГП-I

Антифосфолипидные антитела АТ к кардиолипину (анионный фосфолипид) АТ к кардиолипину (анионный фосфолипид) IgG, IGM, IgA IgG, IGM, IgA волчаночный антикоагулянт (ВА) волчаночный антикоагулянт (ВА) IgG, IGM IgG, IGM Ig, взаимодействующие с фосфолипидной порцией протромбин- активаторного комплекса Бета 2 –гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела - Бета 2 –гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела - подавляют естественную антикоагуляционную активность β2- гликопротеин-I подавляют естественную антикоагуляционную активность β2- гликопротеин-I АТ, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана) АТ, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана)

КОФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ аФЛ с ФОСФОЛИПИДАМИ β 2 -гликопротеин-I β 2 -гликопротеин-I протромбин протромбин белок С - г лавную роль в возникновении тромбофилии при АФС играют повреждения в системе протеина С белок С - г лавную роль в возникновении тромбофилии при АФС играют повреждения в системе протеина С белок S белок S аннексин V аннексин V тромбомодулин тромбомодулин факторы V, VII, XII факторы V, VII, XII кининоген кининоген гепарин гепарин

Антифосфолипидные антитела «Аутоиммунные» антифосфолипидные антитела анти-β2-ГП-I-антитела кардиолипин анти-β2-ГП-I-антитела кардиолипин β2-гликопротеин- I β2-гликопротеин- I «Инфекционные» антифосфолипидные антитела антифосфолипидные антитела антифосфолипидные антитела кардиолипин кардиолипин _ + -

ПАТОГЕНЕЗ тромбообразования при АФС ГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ аФЛ АКТИВНОСТИ аФЛ ИНФЕКЦ. ФАКТОРГЕНЕТИЧЕСК. ФАКТОР ПЕРЕКРЕСТНОРЕАГ. аФЛ «инфекционные» аутоиммунные Образование тромбов Нарушение регуляции ФЛ- зависимой коагуляции образование высокоаффинных комплексов с белками каскада свертывания крови на фосфолипидных мембранах клеток Нарушение функции белков системы свертывания и др. ф-ров коагуляции Белок С – угнетение активации Дефицит белка S Угнетение активности АТ III Ослабление ФД-зависимой активации XII, угнетение фибринолиза Подавление активности изгибитора ТФ Нарушение синтеза ПГ Увеличение синтеза эндотелина-1 Активация системы комплемента Эндотелий сосудов -апоптоз ЭК -экспрессия клет. мол. адг. -экспрессия ТФ (тканевой фактор) и ИАП-1 (изгиб. активатора плазминогена) Тромбоциты -активация тромбоцитов Моноциты - Индукция экспрессии ТФ

АФС аФЛ изгибируют систему протеина С несколькими путями: аФЛ изгибируют систему протеина С несколькими путями: а) изгибируют формирование тромбина, который является активатором протеина С (тромбиновый является активатором протеина С (тромбиновый парадокс); парадокс); б) изгибируют активацию протеина С тромбином через б) изгибируют активацию протеина С тромбином через образование антител к тромбомодулину, который тормозит активность тромбина; образование антител к тромбомодулину, который тормозит активность тромбина; в) вызывают развитие приобретенной резистентности к в) вызывают развитие приобретенной резистентности к активированному протеину С (АРС): через изгибирование его сборки на поверхности активированному протеину С (АРС): через изгибирование его сборки на поверхности фосфолипидных матриц; через прямую изгибицию АРС; через изгибицию кофакторов АРС - факторов Vа и VIIIа; фосфолипидных матриц; через прямую изгибицию АРС; через изгибицию кофакторов АРС - факторов Vа и VIIIа; г) антитела приводят к развитию приобретенного г) антитела приводят к развитию приобретенного дефицита протеина С и/или протеина S. дефицита протеина С и/или протеина S.

МЕХАНИЗМ АКТИВАЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ АФС аФЛ ( анти-β2-ГП-I-АТ) аФЛ ( анти-β2-ГП-I-АТ) TLR TLR NF-kΒ + IkΒ Ферментывоспаления белки острой фазы, молекулы Цитокины: Прокоагулянты: адгезии ФНО-α, ИЛ-1,ИЛ-6, ИЛ-8 ТФ, ИАП-1 адгезии ФНО-α, ИЛ-1,ИЛ-6, ИЛ-8 ТФ, ИАП-1 В О С П А Л Е Н И Е ТРОМБОФИЛИЯ В О С П А Л Е Н И Е ТРОМБОФИЛИЯ ТФ – тканевой фактор, ИАП-1 – изгибитор активации плазминогена NF-κΒ

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 1. аФЛ тромбоцит индукция фосфорилирования р 38 МАРК* Ингибирование синтеза простациклина тромбоцитами Повышение продукции тромбоксана А 2 агрегация тромбоцитов Повышение экспрессии Р-селестина 2. Антитромбоцитарные антитела также способны активировать β 2 -GPI + ФЛ) тромбоциты (в качестве антигенной мишени-посредника - β 2 -GPI + ФЛ) 3. Тромботическая тромбоцитопения сопровождается гиперкоагуляцией (тромбоцитарные тромбы – феномен «белого сгустка») *митоген-активированная протеинкиназа Активированный тромбоцит

«гипотеза двойного удара» «two hit hypothesis» Один лишь синтез аФЛ не может спровоцировать клинически значимые изменения гемостаза «первый удар» - действие аФЛ – «первый удар» - действие аФЛ – создают условия для гиперкоагуляции создают условия для гиперкоагуляции «второй удар» - формирование тромба индуцируется медиаторами, усиливающими активацию каскада свертывания крови, уже вызванную аФЛ (наличие других факторов риска гиперкоагуляции) «второй удар» - формирование тромба индуцируется медиаторами, усиливающими активацию каскада свертывания крови, уже вызванную аФЛ (наличие других факторов риска гиперкоагуляции)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Венозный тромбоз - глубокие вены нижних конечностей - почечные вены (нефротический синдром) - печеночные вены (синдром Бадда-Киари) Артериальный тромбоз - - ишемия и гангрена нижних конечностей - - Синдром дуги аорты - - асептический некроз головки бедра

ПОРАЖЕНИЕ ЦНС Тромбоз артерий головного мозга »» транзиторные ишемические атаки рецидивирующие инсульты мигренеподобные головные боли хорея поперечный миелит А также прогрессирующие слабоумие др. психические нарушения Синдром СНЕДДОНА – сетчатое ливедо, рецидивирующие тромбозы церебральных артерий и артериальная гипертензия

Поражение сердечно-сосудистой системы Тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда Острый или хронический тромбоз мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий »» нарушение сократит. функции миокарда Поражение клапанов сердца Формирование внутрипредсердных тромбов Артериальная гипертензия (лабильная или стабильная), обусловленная тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интрагломерулярным тромбозом почек, развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий

ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ Синдром Бадда-Киари – тромбоз печеночных вен Тромбоз артерий »» инфаркт печени

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ Сетчатое ливедо (сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях) Сетчатое ливедо (сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях) Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий Некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей Некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей Трофические язвы нижних конечностей Трофические язвы нижних конечностей Кровоизлияния в подногтевое ложе (симптом «занозы») Кровоизлияния в подногтевое ложе (симптом «занозы»)

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ Тромбоэмболии легочной артерии Тромботическая легочная гипертензия, обусловленная местным тромбозом легочных сосудов

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АФС АКТИВАЦИЯ АКТИВАЦИЯ КОМПЛЕМЕНТА ФНО-α + КОМПЛЕМЕНТА ФНО-α + некротизированю, некротизированю, апоптозные клетки апоптозные клетки СПОНТАННЫЙ СПОНТАННЫЙ АБОРТ АБОРТ аФЛ + ФЛ плаценты Цитокины: Медиаторы воспаления Анафилатоксины: С5, С3 Альтернативный путь активации комплемента аКЛ синтез хорионич. гонадотропина ВА синтез плацентарного тромбоксана А2 Тромбоз сосудов плаценты ВНУТРИ- УТРОБНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА гипоксия ИНФАРКТ ПЛАЦЕНТЫ воспаление Недостаточность утеро- плацентарного кровотока β2ГП+фосфатидилсерин подавляется пролиферация и дифференцировка трофобласта НАРУШЕНИЕ ИМПЛАТАЦИИ ЭМБРИОНА аФЛ снижают экспрессию аннексина v на пов-ти плацентарных ворсинок

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ АФС «Аутоиммунные» антифосфолипидные антитела β2-ГП-I-антитела β2-ГП-I-антитела п о в е р х н о с т ь к л е т о к т р о ф о б л а с т а п о в е р х н о с т ь к л е т о к т р о ф о б л а с т а β2-гликопротеин- I β2-гликопротеин- I фосфатидилсерин фосфатидилсерин _ + -

КАТАСТРОФИЧЕСКИЙ АФС КАФС, синдром Ашерсона наиболее тяжелая форма АФС наиболее тяжелая форма АФС проявляется проявляется - множественными тромбозами - множественными тромбозами жизненно важных органов жизненно важных органов - развитием синдрома полиорганной - развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) недостаточности (СПОН) - высоким титром антифосфолипидных - высоким титром антифосфолипидных антител антител

КАТАСТРОФИЧЕСКИЙ АФС В 50% развивается на фоне первичного АФС В 50% развивается на фоне первичного АФС В 14% - вторично при СКВ В 14% - вторично при СКВ В 3% - на фоне других заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, системный некротизирующий васкулит) В 3% - на фоне других заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, системный некротизирующий васкулит) У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин В 45% случаев КАФС является первым проявлением заболевания В 45% случаев КАФС является первым проявлением заболевания По данным проф. А.Д.Макацария По данным проф. А.Д.Макацария

КАТАСТРОФИЧЕСКИЙ АФС При КАФС за короткий промежуток времени (в течение 1 нед) происходит развитие множественных тромбозов различных органов При КАФС за короткий промежуток времени (в течение 1 нед) происходит развитие множественных тромбозов различных органов В противоположность некатастрофическому АФС наблюдается множественная окклюзия сосудов мелкого калибра В противоположность некатастрофическому АФС наблюдается множественная окклюзия сосудов мелкого калибра наиболее характерны почечные, легочные, церебральные и гастроинтестинальные тромбозы наиболее характерны почечные, легочные, церебральные и гастроинтестинальные тромбозы часто встречаются атипичные для АФС тромбозы: надпочечниковые, селезеночные, тестикулярные, яичниковые, кожные, тромбозы поджелудочной железы, предстательной железы; тромбозы могут лежать в основе развития бескаменного холецистита, язв ЖКТ часто встречаются атипичные для АФС тромбозы: надпочечниковые, селезеночные, тестикулярные, яичниковые, кожные, тромбозы поджелудочной железы, предстательной железы; тромбозы могут лежать в основе развития бескаменного холецистита, язв ЖКТ

Схема патогенеза КАФС (по RA Asherson, модифицированная и дополненная А.Д.Макацария и др.)

Гипотеза "тромботического шторма" (Kitchens и соавт., 1998)

«массивное тромбообразование влечет за собой прогрессирование тромбоза» Прогрессирующая активация образования тромбина Прогрессирующая активация образования тромбина Угнетение фибринолиза за счет ИАП-1 Угнетение фибринолиза за счет ИАП-1 Потребление антикоагулянтных факторов (протеина С и S, АТ III) Потребление антикоагулянтных факторов (протеина С и S, АТ III) Развитие массивного тканевого повреждения Развитие массивного тканевого повреждения Выброс цитокинов Выброс цитокинов Развитие ДВС-синдрома Развитие ДВС-синдрома ССВО ССВО

Алгоритм лечения КАФС, предложенный на 10-м Международном конгрессе по АФС (Сицилия, сентябрь 2002 г.)

ВОСПАЛЕНИЕ И ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ АФС ЦИТОКИНЫ ЛПС и др. лиганды ЦИТОКИНЫ ЛПС и др. лиганды ХЕМОКИНЫ Toll –рецепторы активация тромбоцитов ХЕМОКИНЫ Toll –рецепторы активация тромбоцитов ФАТ ФАТ NO ТФ IXa NO ТФ IXa КАМ VIIa VIIIa КАМ VIIa VIIIa Xa Xa моноцит моноцит протромбин тромбин протромбин тромбин фибриноген фибрин фибриноген фибрин Воспаление Иммунный ответ Коагуляция Воспаление Иммунный ответ Коагуляция ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, МХБ-1 и др. ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, МХБ-1 и др._________________________________________________________________________________ Эндотелий Эндотелий тромбоцит

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РИТУКСИМАБА ПРИ АФЛ E.ROBENATOINO 2006 КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ПРЕДШЕСТВУ- ЮЩАЯ ТЕРАПИЯ РИТУКСИМАБ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Тромбоз верхней полой вены, глубоких вен нижн.конечностей, тромбоцитопения Плазмаферез, циклофосфан, винкристин, пульс- терапия (сверхвысокие дозы глюкокортикоидов) 1 инъекция Х 4 нед Нормализация числа тромбоцитов, отсутствие рецидива тромбозов в течение 14 мес. Тромбоцитопения, анемия, кровотечения циклофосфан, винкристин, гк, даназол 1 инъекция Х 4 нед Нормализация числа тромбоцитов, отсутствие рецидива тромбозов и кровотечения Мультиорганный венозный тромбоз, тромбоцитопения, синдром Бадда-Киари Метилпреднизолон, гепарин 1 инъекция Х 4 нед Нормализация числа тромбоцитов, отсутствие рецидива тромбозов и тромбоцитопении

ЗАДАЧА Пациентка С., 24 лет, доставлена в родильный дом с жалобами на чувство «нехватки» воздуха, затрудненный выдох, сердцебиение, беспокоящие женщину на протяжении последних 4-5 дней. Частота дыхания при поступлении 21/мин, ЧСС 90 уд/мин. Из анамнеза: соматический анамнез не отягощен. Акушерский анамнез: Бесплодие в течение 5 лет. Первая беременность в 23 года – самопроизвольный выкидыш в сроке 13 нед. Причина не ясна. Вторая беременность – настоящая, срок нед. Данная беременность протекала с ранних сроков с угрозой прерывания. В сроке нед по поводу начавшегося выкидыша находилась на стационарном лечении. По УЗИ – синдром задержки внутриутробного развития плода II степени. Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, отеков нет. ЧСС 90 уд/мин, АД 100/60 мм.рт.ст., акцент второго тона над легочной артерией, ЧД - 21/мин, печень не увеличена. Больная сидит в постели, не может лежать на левом боку. Клинический анализ крови: Hb 123 г/л, эритроциты 4,01·109/л, тромбоциты 279·109/л, СОЭ 25 мм/час. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы. Рентгенограмма: патологии не выявлено. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 90/мин, отклонение электрической оси вправо, P-pulmonale в отведениях III, aVF, V1, V2. Гемостазиограмма: функция тромбоцитов в пределах нормы, РКМФ +++, D-димер – 3 мкг/мл (норма до 0,5 мкг/мл).

Вопросы: 1. Какие формы патологии выявлены у больной? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответы: 1. Признаки перегрузки правых отделов сердца, легочная гипертензия. Активация коагуляции. ТЭ мелких ветвей легочной артерии. Синдром задержки внутриутробного развития плода. 2. ЭХО КГ: пролапс митрального клапана, давление в легочной артерии 30 мм. рт.ст. (в норме < 25 мм. рт.ст.). Незначительная гипокинезия правого желудочка. 3. УЗИ вен нижних конечностей и наружной подвздошной вены: патологии не выявлено. 4. Антитела к фосфолипидам: проба на волчаночный антикоагулянт (ВА) положительная; АТ к кардиолиину – 8 Ед/мл (N< 10 Ед/мл), антитела к бета-2-гликопротеину I – 34 Ед/мл (N< 10 Ед/мл).

Вопросы: 1. О каком диагнозе может идти речь в данном случае? Обоснуйте. 2. Какие исследования оказались малоинформативными для постановки диагноза? 3. Опишите алгоритм лечения данного состояния.

Ответы: 1. ТЭ мелких ветвей легочной артерии. Антифосфолипидный синдром.Беременность нед. Синдром задержки внутриутробного развития плода II степени. ТЭЛА подтверждают клинические данные: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, одышка, невозможность принять горизонтальное положение. Физикальные данные: акцент второго тона над легочной артерией, тахикардия, тахипноэ, ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца, ЭХО КГ: легочная гипертензия давление в легочной артерии 30 мм. рт.ст. (в норме < 25 мм. рт.ст.). При анализе гемостазиограммы признаки ДВС-синдрома, активация коагуляции, положительная проба на ВА, кардиолипины, антитела к бета-2-гликопротеину - признаки АФС. Наличие АФС также объясняется самопроизвольный аборт в анамнезе, а также угроза прерывания беременности и синдром задержки развития плода. Несмотря на низкий титр антикардиолииновых антител, диагноз АФС в данном случае можно с уверенность поставить на основании клинической картины (венозные тромбы – один из диагностических критериев АФС), при этом достаточно, чтобы был положительный только один лаб. тест на аФЛ (ВА, АКЛ или антибета-2-гликопротеин 1). Подтверждает диагноз акушерский анамнез.

При анализе гемостазиограммы признаки ДВС- синдрома, активация коагуляции, положительная проба на ВА, кардиолипины, антитела к бета-2- гликопротеину - признаки АФС. Наличие АФС также объясняется самопроизвольный аборт в анамнезе, а также угроза прерывания беременности и синдром задержки развития плода. Несмотря на низкий титр антикардиолииновых антител, диагноз АФС в данном случае можно с уверенность поставить на основании клинической картины (венозные тромбы – один из диагностических критериев АФС), при этом достаточно, чтобы был положительный только один лаб. тест на аФЛ (ВА, АКЛ или антибета-2- гликопротеин 1). Подтверждает диагноз акушерский анамнез.

2. Неинформативно: рентгенография легких – низкая чувствительность для диагностики ТЭЛА, особенно при поражении мелких ветвей. УЗИ нижних конечностей – далеко не всегда удаётся выявить источник тромбов. При беременности наиболее частым источником является подвздошный сегмент и вены таза. Дополнительные методы обследования: чреспищеводная ЭхоКГ, КТ грудной клетки. 3. См. приложение Так как нарушения гемодинамики отсутствуют тромболитическая терапия не показана. Показано применение антикоагулянтов: низкомолекулярные гепарины в течение оставшейся беременности. НМГ отменить за 24 час до родов и возобновить через 6-8 час после родоразрешения на 10 дней с переходом на непрямые антикоагулятны (варфарин), которые следует принимать не менее 6 мес для профилактики рецидивов тромбов..