Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей у детей раннего возраста –Относительно узкие дыхательные пути –Высокое сопротивление дыхательных путей –Гиперплазия слизистых желёз –Низкий уровень Ig-A –Недостаточная коллатеральная вентиляция –Сниженная эластичность лёгочной ткани –Меньший объём гладкомышечной мускулатуры в периферических отделах воздухоносных путей –Податливая грудная клетка, –Сниженное число скелетных мышечных волокон

Функциональные и морфологические особенности дыхательной системы новорожденных и ОРВИ Узкие носовые ходы. Понижена способность к дыханию через рот. Резкая сосудистая реакция Анатомическая узость гортани, бронхов. Быстрое развитие отека в подслизистом слое эпителия ВДП и НДП Резкое затруднение или отсутствие носового дыхания. Невозможность полноценного сосания. Беспокойный сон, потеря массы, повышение t тела, аэрофагия. Ложный опистотонус с напряжением родничка. Нарушение проходимости бронхов. Образование ателектазов, отека легких. Быстрое нарастание ДН. Циркуляторные и гиподинамические расстройства в легких. Токсикоз. Расстройства центрального и периферического кровообращения. ПНЕВМОНИЯ

Вирусы, провоцирующие развитие респираторных заболеваний Jartti T, et al. Emerging Infectious Diseases Journal 2004; 10: RSV Rhinoviruses Human metapneumo- virus Enterovirus Rhinoviruses RSV Parainfluenza virus Adeno Influenza Corona % of all patients

Клинические особенности ОРВИ у новорожденных (Грипп А2) Тяжелая форма болезни. Начинается остро с резким ухудшением состояния. Возбуждение, нарушение сна. Снижается активность сосания. Судороги. Апноэ. Асфиксия. Катаральный синдром – на 2-3 сутки (слизистые, слизисто- гнойные выделения из носа, кратковременный кашель). Сухие свистящие хрипы в легких, тимпанит. Возможно повышение t. Длительность от 6 до 23 дней. Тяжелая форма болезни. Возбуждение редко. Выражена вялость, адинамия. Гипорефлексия. Редко повышается температура тела. Тахикардия. Приглушенность сердечных тонов. Как правило, нарушение периферического кровообращения (цианоз, акроцианоз, мраморность кожного покрова). Доношенные дети Недоношенные дети

Чаще обусловлено вирусом парагриппа III типа. Встречается на протяжении всего года спорадично или отдельными вспышками. Не сопровождается стенозом гортани. Выраженный катаральный синдром и слабые симптомы интоксикации. Температурная реакция обычно отсутствует. Ринит выражен в течение 2-3 недель (выделения слизистые, затем гнойные). Влажный кашель. Срыгивания. Продолжительность болезни дней. Клинические особенности ОРВИ у новорожденных (Парагрипп)

Возбудители – аденовирусы I-IV типа, чаще III типа. Чаще малосимптомное течение, но возможно внезапное начало, резкое ухудшение общего состояния, выраженные катаральные явления в ВДП, кишечный синдром. Течение волнообразное с вовлечением дыхательных путей, лимфоидной гиперплазией стенок бронхов, сужением их просвета. Кашель, асфиксия. Кишечный синдром сопровождается срыгиваниями, рвотой. Вздутием кишечника, жидким стулом. Его нормализация идет по мере ликвидации катарального синдрома. Не сопровождается пленчатым конъюнктивитом и увеличением лимфатических узлов. Длительность дней в зависимости от тяжести болезни. Клинические особенности ОРВИ у новорожденных (Аденовирусная инфекция)

Широкий диапазон клинических проявлений. Характерно развитие бронхиолита. Выражен катаральный синдром, влажный навязчивый кашель, обилие мелких влажных хрипов в легких, ДН. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к ателектазу и эмфиземе. Характерны пролиферативные процессы в интерстициальной ткани легких. У части детей сочетается с пневмонией. Длительность – 5-15 дней. Клинические особенности ОРВИ у новорожденных (RS-инфекция)

Температура воздуха в комнате не более 20-22ºС. Проветривание комнаты. Прогулки на свежем воздухе. Достаточный питьевой режим. Кормление по потребности, малыми порциями. Соответствующая одежда. Особенности режима при ОРВИ у детей

Виферон ® рекомбинантный α2b-интерферон α-токоферол Аскорбиновая кислота Действие: противовирусное иммуномодулирующие антипролиферативное Новорожденные и дети до 7 лет : Viferon тыс. МЕ По 1 свече 2 раза в день через 12 часов. Курс – 5 дней.

Москва, Томск Действующее начало - антитела в сверхмалых дозах к гамма-интерферону, потенцированные по гомеопатической технологии. усиливает индукцию эндогенного гамма-интерферона Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование профилактической эффективности АФ в отношении ОРВИ у 400 детей в возрасте от 1 мес до 4-х лет (НИИ гриппа РАМН) Для профилактики ОРЗ АФ или плацебо назначали по 1 табл./день - 3 мес. Для лечения ОРЗ по 1 табл. 3 раза/день 10 дней. Оценивали; переносимость АФ, заболеваемость в период введения АФ, тяжесть ОРВИ и частоту осложнений, исследовали интерфероновый статус.

Эффективность «Анаферона детского» для профилактики и лечения ОРЗ Уменьшилась заболеваемость ОРВИ в 2-2,3 раза; Доля детей, не заболевших ОРВИ в течение 3 мес. исследования возросла с 3 до 24,7%; Продолжительность основных клинических симптомов ОРВИ уменьшилась в 2 раза ; Частота осложнений (отитов и синуситов) уменьшилась в 2,3 раза; Способность лимфоцитов крови вырабатывать ИНФ возросла в 2,2 раза; В ходе исследования не выявлено ни одного нежелательного явления.

Неспецифические противовирусные препараты для лечения ОРВИ у детей первого года жизни Виферон 1 - по 1 свече 2 раза в день через 12 часов. Курс – 5 дней. Лейкинферон – в/м по 5000 МЕ 1 раз в сутки. Интерферон-альфа – по 3-4 капли в нос 4-5 раз в сутки. Анаферон – 1 таб. 3 раза в день – 10 дней. Афлубин – 1 капля 3-8 раз в день – 10 дней. Гриппферон – по 2-3 капли в нос 4-5 раз в сутки;

Не показана Показана Ринит Фарингит Назофарингит Синусит катаральный Ларингит Трахеит Бронхит (кроме хламидийного и микоплазменного) Обструктивный бронхит Бронхиолит Отит средний Тонзиллит стрептококковый Лимфаденит Пневмония Без видимого бактериального очага (до выяснения диагноза) при наличии: - Т 0 > 38,0 0 > 3 дней - одышка без обструкции - асимметрия хрипов - лейкоцитоз > 15*10 9 Антибактериальная терапия ОРЗ Справочник «Педиатру на каждый день » В.К.Таточенко, Москва 2002

ТОЛЬКО t º Ct º C, БОЛЬ, ОЗНОБ Здоровые дети 0-2 мес > 38 º C - Здоровые дети > 2 мес > 39-39,5 º C> 38 º C Группа риска (судороги, болезни сердца, ЦНС, ДН, НК, дегидратации, «белой» гипертермии и др. в анамнезе) > 38-38,5 º C> 37,5 º C

Метамизол (анальгин) В тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (гипертермический синдром, токсикоз и др.), показано парентеральное назначение антипиретика. При этом наиболее часто применяют метамизол (анальгин) и его аналоги. Разовая доза не более 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра на 1 кг на введение). При отказе от еды и питья, ухудшении самочувствия, появлении озноба, миалгии, бледности кожного покрова, кожа сухая и горячая, а кисти и стопы – холодные – анальгин + спазмолитик + а/г препарат.

Значение деконгестантов в лечении острого ринита при ОРВИ Улучшают самочувствие ребенка благодаря устранению насморка, восстанавливаются сон и аппетит. Способствуют уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки, снижению назальной секреции, восстановлению оттока слизи из параназальных синусов и нормализации в них давления. Снижают риск развития таких осложнений, как синусит, евстахиит и острый средний отит. Улучшается носовое дыхание и исчезает чувство «заложенности». Уменьшение отека слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.

Деконгестанты первого выбора Продолжительность эффекта Препараты Короткое действие (до 4–6 ч) Нафазолин (нафтизин, санорин и др.) Тетризолин (тизин и др.) Средняя продолжительность (до 8 ч) Ксилометазолин (ксимелин, галазолин, длянос, отривин и др.) Длительное действие (до 12 ч) Оксиметазолин (називин и др.)

Возраст Препарат выбора 0 – 4 нед.Називин 0,01% (капли) по 1 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней 1 мес. – 1 год.Називин 0,01% (капли) по 1–2 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней Деконгестанты первого выбора 2–3% раствор протаргола, обладающий вяжущими и дезинфицирующими свойствами

Особенности применения деконгестантов Передозировка. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый - повышение артериального давления, тремор, судороги. Высокая терапевтическая эффективность називина (оксиметазолина) достигается при низких концентрациях действующего вещества, Називин для младенцев 0,01% снабжен градуированной пипеткой, что позволяет точно дозировать препарат. Перед кормлением грудью необходимо удалить слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли (називин 0,01% для младенцев).

Противопоказано! Закапывание грудного молока в нос. Для удаления сухих корочек из полости носа можно закапывать капли Аква Марис, Маример (капли - морская вода) по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день.

ВИДЫ КАШЛЯ ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ инфекции токсический механический бронхолегочный внелегочный ОРВИ Бронхит Пневмония Коклюш Курение Токсикомания Ингаляции токсических веществ Инородное тело бронхов Врожденные аномалии Муковисцидоз Хронический бронхит БА ИЗЛ Новообразования Аденоидит Синусит ГЭР Невротический Лекарственный Левожелудочковая СН Опухоли средостения

Классификация муколитических препаратов по механизму действия Прямое действие: препараты, разлагающие полимеры секрета – Тиолы – цистеин, ацетилцистеин, этилцистеин, весна. – Протеолитические энзимы – стрептокиназа, трипсин, α-химотрипсин, стрептодорназа. – Другие – аскорбиновая кислота, гипертонические солевые растворы, неорганический йод, мочевина

Классификация муколитических препаратов по механизму действия Непрямое действие – Изменяют структуру муцинов и продукцию слизи – карбоцистеин, степронин, летостеин. – Изменяющие адгезию гелеобразного слоя – амброксол (лазолван), собрерол, бромгексин, бикарбонат натрия. – Стимулирующие гастропульмональный рефлекс – вода, натрия цитрат, хлорид аммиака, ипекакуана. – Изменяющие активность бронхиальных желез – ипратропиум бромид, β-агонисты, фенспирид, кортикостероиды, антигистаминные.

Действие амброксола (правило 5 М) моторик – ускоряет транспорт слизи, усиливая физиологическую активность мерцательного эпителия м укорегулятор – стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, нормализует соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты м уколитик – активирует гидролизующие ферменты, снижает вязкость мокроты м одулятор - повышает синтез. секрецию сурфактанта,блокирует его распад м одификатор - частично подавляет кашлевой рефлекс при непродуктивном кашле

АМБРАКСОЛ ( ЛАЗОЛВАН) Макромолекулы мукопротеина Дисульфидные мостики Муколитик Муколитическое действие обусловлено уменьшением и дроблением ретикулярных волокнистых структур мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот S S S S S S S S S S S S S S S S S SS S

Важная роль в местном иммунитете препятствует проникновению патогенных микроорганизмов в клетки эпителия легких лазолван обволакивает микроорганизм (фагоцит уничтожает микробы только в таком виде) Амброксол - стимулирует образование сурфактанта Kapanci Y et al, ,1983.

Л ечение Дистресс-синдром у недоношенных детей Wauer R.R.et al.Randomised double blind trial of ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome.Eur J.Paediatr.1992;151; Лазолван проникает в грудное молоко

более чем в з раза сокращается использование других классов препаратов для лечения ОРЗ Н.А.Геппе, программа ЭЛЬФ, 2004 противокашлевые противокашлевые сосудосуживающие сосудосуживающие антигистаминные антигистаминные бронхолитики бронхолитики

Преимущества препарата ИРС19 Местное действие Эффективент против вирусов и бактерий Безопасность применения Клиническая эффективность в моно- и в комбинированной терапии Широкий спектр показаний: этиологических (18 штаммов бактерий) клинических (респираторные заболевания верхних дыхательных путей и бронхов) Двойной терапевтический эффект: лечебный и профилактический Снижает потребность в антибиотиках Удобная форма и режим дозирования для индивидуального и массового применения (аэрозоль)

Способ применения и дозировка ИРС19 В целях профилактики ОРЗ препарат распыляют по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней Для лечения – по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 7-10 дней ИРС19 можно назначать как взрослым, так и детям с 3-х месячного возраста, без ограничений по сопутствующим заболеваниям.

Специфическая профилактика респираторных инфекций у детей Против гриппа: инфлювак, агриппал, ваксигрипп, флюарикс, бегривак с 6 месяцев Против гемофильной и пневмококковой инфекций: АКТ-ХИБ с 3-х месяцев Пневмо 23 с 2-х лет

Профилактика ОРВИ у новорожденных (неспецифическая) Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в родильном доме, стационарах патологии новорожденных и недоношенных: строгий масочный режим со сменой масок 4 раза в сутки (для персонала и больных матерей); своевременная изоляция заболевших детей; отстранение от работы персонала с катаральными явлениями ВДП;

Профилактика ОРВИ у новорожденных Введение контактным детям интерферона по 2 капли каждые 2 часа в течение первых 2-3-х дней. Введение специфического гамма-глобулина 1-2 раза в день по 1 мл. Комплексы витаминов-метаболитов (Be, Bi, Ba, Bs, Bis, липоевая кислота) в возрастных дозах (в порошках или ректальных суппозиториях), курс 7-10 дней.

Фармакологическое действие быстрое купирование катаральных явлений и интоксикации противовоспалительное мягкое жаропонижающее иммуномодулирующиее Показан всем возрастным группам (детям – с первых дней жизни!) Отсутствие лекарственного взаимодействия Не имеет противопоказаний и побочных эффектов Натуральное лекарственное средство Состав Gentiana D1, Aconitum D6, Bryonia D6, Ferrum phosphoricum D12, Acidum sarcolacyicum D12 Дети до 1 года: 1 капля 2 раз/день Плановая и экстренная профилактика гриппа и ОРЗ

Клинический случай Поступил вызов на дом к мальчику 3-х лет Жалобы: высокая температура тела, кашель, ринорея Анамнез болезни: болеет в течение 3 дней, все это время отмечается подъем температуры тела до 38,5°С, затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, частый сухой кашель, к утру третьего дня кашель стал продуктивным. Анамнез жизни: наследственность отягощена: у бабушки по линии матери бронхиальная астма, у ребенка до 1 года - проявления атопического дерматита, ОРВИ до 6-8 раз за год. ДДУ посещает в течение последнего года. На прививку кори - реакция средней тяжести в виде однократного подъема иемпературы тело до фебрильных цифр. Реакция Манту отрицательная. При осмотре: температура - 38,4 С, зев гиперемирован, носовое дыхание затруднено, слизисто-гнойные выделения. Голос звонкий. Продуктивный частый кашель. Частота дыхательных движений - 30/мин. Частота пульса - 96/мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, сухие и крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.

Вопросы к ситуационной задаче 1. Ваш диагноз. 2. Показания для госпитализации. 3. Программа дополнительных диагностических мероприятий. 4. Программа лечебно-профилактических мероприятий.