Фармакотерапия неврозов Дьяконова А.А. 311 группа

Невроз психогенное заболевание, возникающее на фоне особенностей личности, которые определяются как наследственно- конституциональными, так и внешнесредовыми факторами, в том числе условиями жизни и воспитания. Невроз может быть вызван лишь высоко актуальной для данного субъекта психотравмирующей ситуацией, причем окончательный исход определяется степенью индивидуальной значимости конфликта, особенностями преморбидной структуры личности и состоянием системы психологической защиты: возникает либо кратковременная невротическая реакция либо определенная форма невроза, либо в случае неразрешимого конфликта происходит невротическое развитие личности.

Три формы неврозов: Неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия. При неврастении можно наблюдать астенический, астеноипохондрический, астено депрессивный, обсессивно- фобический синдромы. При неврозе навязчивых состояний, кроме разного рода навязчивых страхов, переживаний и навязчивых действий, обычны астеноипохондрический и психастенический синдромы у лиц с повышенной мнительностью и нерешительностью. При истерии наряду с демонстративными эмоционально- аффективными нарушениями личности отмечаются астено невротический, фобический и ипохондрический синдромы. В отличие от других форм невроза при истерии возможны и псевдо органические симптомы: параличи и парезы, расстройства координации и статики, афония и мутизм, нарушения чувствительности и судорожные синдромы (органическую природу которых установить не удается).

Основные симптомы При развитии невроза часто формируется невротическая депрессия, которая проявляется снижением настроения, эмоциональной лабильностью, тревогой, бессонницей, снижением аппетита и похуданием, а в социальном плане снижением производственной и общественной активности. Однако критика к своему состоянию сохраняется, осознается связь болезни с психотравмирующей ситуацией и есть стремление разрешить конфликт. Особую форму представляет собой скрытая (маскированная, ларвированная депрессия, «депрессия без депрессии»), при которой симптомы собственно депрессии уходят на второй план или полностью маскируются жалобами соматического характера. Для скрытой депрессии характерно хроническое течение (месяцы и годы) с перманентными, стабильными непрогрессирующими расстройствами и жалобами, в частности на головную боль.

Механизм развития неврозов При неврозах отмечается недостаточная активность тормозных ГАМКбензодиазепиновых систем лимбико-ретикулярного комплекса, а также их эндогенных лигандов карболенов. В начале болезни, особенно при ее гиперстенических формах, наблюдается повышение активности моноаминергических нейрональных систем, при кризах ВСД определяется колебание уровня катехоламинов. При затяжном течении заболевания развивается недостаточность медиаторных моноаминов, что ведет к развитию хронического невроза, невротической депрессии. Это в сочетании с дефицитом эндогенных опиоидов, в том числе и эндорфинов, обусловливает симптомокомплекс ангедонии (стабильное плохое самочувствие, «недовольство всем и вся»), нарушение функции ноцицептивной системы, соматовегетативные расстройства с сенестопатиями и различными алогическими синдромами. Согласно современным представлениям, невроз является результатом структурно-функциональных нарушений на субцеллюлярном уровне, где роль патологического фактора играет дефектность нейротрансмиттерных и рецепторных систем, мембранных каналов, ферментов или регуляторных внутриклеточных белков. Именно эти нарушения формируют материальный субстрат функциональных расстройств при неврозе.

Лечение Основную роль в лечении неврозов играет психотерапия, с помощью которой добиваются осознания больным причинно- следственной связи между особенностями его системы отношений, психотравмирующими факторами и развитием заболевания. Затем переходят к аутогенной тренировке с усложнением занятий вплоть до моделирования поведения больного в стрессовой ситуации. Окончательная задача заключается в дезактуализации конфликта, выработке у больного адекватных реакций и форм поведения, уверенности в своих силах и способности рационально разрешить любую психотравмирующую ситуацию. При астеноипохондрических синдромах и фобиях соматического характера проводят психотерапию, ЛФК, что возвращает больному уверенность в собственных силах. При истерическом неврозе психотерапевтическое внушение иногда проводят с помощью гипноза или фармакогипнотерапии.

Лечение При неврастении с гиперстеническим фоном и преобладанием повышенной раздражительности и вспыльчивости назначают транквилизаторы: мепробамат (от 0,40,6 мг до 0,81,6 мг в сут., хлордиазэпоксид (от 510 мг до мг в сут.), оксазепам (от мг до 3050 мг в сут.), феназепам (от 0,51 мг до 35 мг в сут.), ламизил (от 36 мг до 612 мг в сут.); в некоторых случаях оправдано назначение «малых» нейролептиков: тиоридазина (от 30 мг до 75 мг в сут.), алимемазина (от 1025 мг до мг в сут.), неулептила (от 510 мг до 3050 мг в сут.). В случаях гиперстенического фона и преобладания астении, заторможенности, подавленности предпочтительны транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия: триоксазин (от 0,60,9 г до 1,21,5 г в сут.), диазепам (от 510 мг до 1530 мг в сут.), мезапам (от 1015 мг до 30 мг в сут.), мебикар (от 0,6 г до 0,91,2 г в сут.) и даже психостимуляторы сиднофен (от 510 мг до мг в сут.), сиднокарб (от 510 мг до мг в сут.). При умеренном проявлении неврастении достаточно эффективны и традиционные седативные средства. Во всех случаях астенических состояний полезны ноотропные препараты. При неврозе навязчивых состояний выбор препаратов определяется в первую очередь наличием гипер- и гиперстенического фона. Предпочтение отдается препаратам с более сильным общим действием, например хлордиазэпоксиду (хлозепид, элениум, на патон), диазепаму (седуксен, реланиум, сибазон) или феназепаму. В этих случаях применяют более высокие дозы, чем при неврастении, и увеличивают их быстрее.

Лечение При интенсивных фобиях соматического характера (кардиофобия) их пароксизмальных проявлениях с картиной вегетативного криза (паническая атака) целесообразно вводить диазепам внутривенно (610 мл 0,5% раствора на 1020 мл 40% раствора глюкозы) и при необходимости продолжить курс лечения, назначив капельные внутривенные вливания. Иногда при состояниях тревоги любого характера применяют в-блокаторы, причем при соматических симптомах тревоги предпочтительнее назначать селективные в 1-блокаторы. в-блокаторы уступают по степени анксиолитического действия препаратам бензодиазепинового ряда, однако не вызывают нежелательного седативного эффекта (управление автомобилем, работа, требующая повышенного внимания). Эти препараты предпочтительнее для больных пожилого возраста, у которых препараты бензодиазепинового ряда вызывают заторможенность или атаксию. Пропранолол в дозе 4080 мг можно назначать и однократно за 2 ч до возможной психотравмирующей ситуации. в- блокаторы в сочетании с ингибиторами МАО дают хороший результат при социальных фобиях.

Лечение При упорных обсессивных синдромах со стереотипизацией ритуалов и снижением критического отношения к проявлениям болезни оправдано применение наряду с транквилизаторами и «малых» нейролептиков метофеназата (френолон), алимемазина (терален) или тиоридазина (сонапакс). При обсессивно-компульсивных синдромах хороший результат дает применение антидепрессанта кломипрамина (анафронил) в дозе мг в сут. в 24 приема. Оправдано применение препаратов лития и клонидина. При лечении истерии применяют те же методические подходы. В случае остроты и аффективной насыщенности клинических проявлений назначают ударные дозы транквилизаторов, сочетая внутривенное введение препаратов с приемом их внутрь. Иногда для быстрого эффекта, как и при упорном обсессивном синдроме, необходимо добавлять малые нейролептики.

Лечение При астено депрессивных синдромах и невротической депрессии лечение транквилизаторами часто оказывается неэффективным. В таких случаях применяют антидепрессанты. Вначале дают азафен ( мг в сут.) или пиразидол (75150 мг в сут.), а при недостаточном эффекте назначают имизин или амитриптилин (2575 мг в сут.), ниаламид (нуредал) в дозе от 5075 до мг в сут., а также психостимулирующие средства си диакарб или сиднофен. При затяжной психотравмирующей ситуации следует избегать длительного многомесячного приема психотропных средств в связи с возможностью развития психической зависимости и обусловленной этим трудностью отмены препарата. В таких случаях предпочтительнее повторять короткие курсы лечения или приурочить однократный или 23-дневный прием препарата ко времени возможной психотравмирующей ситуации. Лечение головной боли, нарушений сна или пароксизмов ВСД, сопутствующих неврозу, рассмотрено в соответствующих главах. Поскольку в генезе неврозов значительную роль играет дисгармония сексуальной жизни, в комплексной терапии этому вопросу следует уделять серьезное внимание. Эффективность комплексного лечения повышается, когда психотерапию и фармакотерапию дополняют иглорефлексотерапией, физическими и санаторно-курортными методами лечения. Особое внимание уделяется социальной реабилитации больного.

Спасибо за внимание!