и антимикробная химиотерапия в медицинском учреждении. Главный клин фармаколог МЗ РБ Иксанова Г.Р. Зам. главврача по мед. части БЦГБ Лаврёнов А.Н. ФАРМАКОТЕРАПИЯ, основанная на доказательствах

ОСНОВОЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, ВЫБОРА ПРЕПАРАТА И СТАНДАРТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДОЛЖНЫ СЛУЖИТЬ ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ («evidence- based medicine»)

В связи с постоянным ростом цен на медицинские услуги и лекарственные средства во всем мире создалась ситуация, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение». Такое положение, вынуждает искать пути рационального использования бюджетов здравоохранения даже правительства экономически процветающих и развитых стран. Международный опыт показывает, что наиболее эффективным способом оптимального использования бюджетов здравоохранения является рациональный отбор и применение лекарственных средств.

Принятие решений, касающихся лекарственного обеспечения, должно базироваться на строго доказанных научных данных. Правильное распределение средств на закупку лекарственных препаратов невозможно без оценки эпидемиологической характеристики основных заболеваний с учетом факторов риска и программы первичной и вторичной профилактики

Рациональное назначение ЛС зависит от уровня профессиональной образованности врача, источников получения информации, умения критически осмысливать информацию, личностных качеств врача (либо выбор стереотипов, либо некритичное предпочтение новинок)

Выбирая и оценивая препарат: Опирайтесь на сведения, опубликованные в известных рецензируемых журналах Имейте в виду, что в рекламных брошюрах часто содержаться неопубликованные материалы, обманчивые схемы и выборочные цитаты Игнорируйте такие «доказательства», как использование препарата известным специалистом

Строго оценивайте научные сведения, обращая внимание на объем исследования и методологическое качество клинических испытаний Не принимайте новизну препарата как довод к его использованию. Новизна препарата не является залогом его качества и эффективности При разговоре с фарм.представителем требуйте материалы по сравнительной эффективности, безопасности и переносимости препарата

Принципы доказательной медицины не ограничивают разумной клинической свободы врача и вряд ли его «личный формуляр» будет оптимальное стандартов лечения, предложенных ведущими экспертами в данной области Увеличение объема научной информации, неоднозначные и даже противоположные результаты многочисленных исследований требуют их обобщения и анализа Применение принципов доказательной медицины способствуют сокращению использования неэффективных и вредных стратегий лечения и пропаганде высокоэффективных медицинских технологий

Источниками информации могут служить компьютерные базы данных: Medline (Index Medicus online) EMBASE (Experpta Medica online) SCISEARCH (the Science Citation Index) Библиотека ассоциации Cochrane, созданной в 1992 году(обзоры рандомизированных контролируемых исследований)

На основании систематизированного обзора проводится мета-анализ – обобщение и статистический анализ результатов отдельных исследований, без которого судить с позиций научно- доказательной медицины об эффективности того или иного лекарственного препарата некорректно.

Уровни доказательности: Уровень А – доказательства получены на основе мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований или на основе данных одного рандомизированного контролируемого клинического исследования

Уровень В – доказательства получены на основе данных контролируемого нерандомизированного исследования или на основе данных исследования с высоким уровнем дизайна, например когортные исследования Уровень С – доказательства получены на основе данных описательных исследований: исследования «случай – контроль», сравнительные, корреляционные, одномоментные исследования

Уровень D – доказательства получены на основе исследований отдельных случаев, консенсусов специалистов и заключений экспертных комитетов Анализ экономической эффективности лекарственной терапии включает в себя выявление, расчет и сравнение всех затрат и последствий (позитивных и негативных) применения ЛС. Закупочная стоимость – лишь часть суммарных затрат на лечение.

Умножение и усложнение средств диагностики и лечения (избыточность лечения) приводит к повышению побочных действий ЛС, длительность пребывания в больнице возросла в 1,5- 2 раза, и в целом все это соответствует приблизительно смертям в год и экономическим потерям сопоставимым с таковыми при ССЗ (США). К критериям избыточности лечения можно отнести применение препаратов со сходными механизмами действия, назначения нового ЛС без отмены прежнего, профилактическое назначение ЛС для предотвращения редко встречающихся ПЭ…

Стратегия рационального использования антибиотиков – одна из важнейших задач современной медицины. О важности этой проблемы свидетельствует тот факт, что в структуре расходов медицинских учреждений на лекарственные средства на долю АБ препаратов приходится 20-40% (до 50%)

«В зависимости от профиля больницы, за год, как минимум 60% пациентов ( т.е. 2/3) получают антибиотики». И.С. Мыльникова, 2001 г. Такое положение дел привело организаторов здравоохранения, научных работников и клиницистов к идее об управлении антимикробной химиотерапией, которая воспринимается как достаточно неожиданная. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний принципиально отличается от терапии других болезней, т.к. в организме развивается инфекционный процесс.

Этапы инфекционного процесса 1. Адгезия к клеткам хозяина. 2. Проникновение во внутренние среды: - Активное – инвазия – облигатные патогены; - Обусловленное нарушением барьерных функций – условные патогены; 3. Пролиферация во внутренних средах: - продукция экзотоксинов; - продукция цитокинов; - индукция воспалительного ответа (ССВР); - индукция апоптоза.

Участники инфекционного процесса. Вирулентность Неспецифический и специфический иммунитет Выведение Токсичность Резистентность Подавление жизнедеятельности Хозяин Микроб Антибиотик

Антибиотики действуют, только если патоген чувствителен к ним. Успех антимикробной терапии зависит от: - набора и чувствительности патогенов; - набора антибиотиков в медицинском учреждении; - политики применения антибиотиков. И должна работать целая организационная цепочка для достижения эффективной антибиотикотерапии.

Стратегия рациональной антимикробной химиотерапии. 1. Организация химиотерапевтической службы в медицинском учреждении. 2. Разработка программ и формуляров антибактериальной терапии в медицинском учреждении. 3. Внедрение в мед. учреждении стандартов диагностики и лечения сепсиса. 4. Внедрение в мед. учреждении предоперационной антибиотикопрофилактики.

5. Микробиологический мониторинг возбудителей инфекций и антибиотикорезистентности. 6. Фармакоэкономическое обоснование выбора антибиотиков. 7. Профилактика госпитальных инфекций. 8. Сдерживание беспорядочного применения антибиотиков населением. 9. Организация учебного процесса по антимикробной химиотерапии в системе вузовского и последипломного образования.

Организация химиотерапевтической службы в мед. учреждении. Приоритеты участников антимикробной химиотерапии. 1. Администрация больницы – показатели терапевтической и экономической эффективности всего стационара. 2. Зав.больничной аптекой – на имеющиеся деньги необходимо покрыть потребность отделений в основных группах лекарств. Чем меньше стоит отдельная позиция, тем больше позиций может быть закуплено. 3. Зав.отделением и врачи – хотят лечить эффективно, но существует ряд препятствий: а) «…слабые знания в микробиологии, трудности в оценке вероятных возбудителей затрудняют рациональный подбор антибиотика». Страчунский Л.С. Россия Деллинжер. США

б) врач хорошо разбирается в микробах и спектре антибиотиков, но вынужден лечить тем, что закупила аптека. в) врач разбирается в микробах, аптека удовлетворяет заявки, но врачи на первое место выдвигают эффективность, понимая под этим максимально широкий противомикробный спектр, не учитывая стоимости и долговременного влияния на устойчивость бактерий.

г) в больнице есть врач или зав.отделением, который точно назначает антибиотики, договаривается с аптекой, оптимизирует стоимость, предупреждает рост устойчивости, но в других отделениях будут лечить как всегда. д) Пациент - желает выздороветь, но зависим от врача- специалиста и от содержимого кошелька (назначили Амоксиклав – покупается дешевый Эритромицин). Если у пациента есть деньги, он не знает на какой антибиотик потратить деньги, чтобы вылечиться.

Препятствия на пути рациональной антимикробной химиотерапии. 1. Полирезистентность микроба. 2. «Полирезистентность» врача. 3. «Полирезистентность» пациента. 4. Стоимость медикамента.

Варианты организационных решений антимикробной химиотерапии. 1. Координация антимикробной терапии через больничную аптеку. 2. В зарубежной медицинской практике все заболевания, вызванные микроорганизмами (вирусами, бактериями, простейшими и т.п.) – принято относить к инфекционным. Пневмонии, бактериальный эндокардит, сепсис – по мнению наших западных коллег, все это инфекционные болезни, требующие микробиологической диагностики, антибактериального лечения и санитарно - противоэпидемического режима. Лечением занимается врач- инфектолог.

. 3. Клинический фармаколог. Приказ МЗ РФ от г «О введении специальности «Клиническая фармакология»». Штатная численность: 1 должность на 150 коек в стационаре, Обязательна подготовка по теме: «Клиническая фармакология антибактериальных средств». Должностная обязанность: контролировать проведение фармакотерапии в отделениях ЛПУ. 4. Врач – химиотерапевт. Вакантная должность клин.фармаколога 0,5-1 должность перепрофилируется в должность химиотерапевта. Врач- лечебник, врач-педиатр, специалист по пульмонологии, гнойной хирургии, урологии, анестезиолог-реаниматолог, клин.микробиолог- подготовка по теме: «Клиническая фармакология антибактериальных средств» - ОБЯЗАТЕЛЬНА.

Приказом главврача по больнице определяются полномочия и координация работы сотрудников и структурных подразделений больницы при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний. Приказом определяется прямая подчиненность клин.фармаколога, химиотерапевта главврачу или заместителю главврача по медицинской части, определяется ответственность участников антимикробной химиотерапии. Приказом главврача создается коллегиальный орган, комиссия по антимикробной политике.

5. Служба антибиотикотерапии. (на примере ГКБ23 г.Москва). Руководитель – инфектолог, врач специалист по антимикробной терапии, назначается из числа клинических микробиологов или клинических фармакологов. В прямое подчинение передается: 1. Микробиологическая лаборатория. 2. Кабинет антибиотикотерапии (врач, специалист по антимикробной химиотерапии, медсестра). В функциональное подчинение передаются: все отделения и службы, связанные с оборотом антибиотиков, комиссия по профилактике ВБИ, служба госпитального эпидемиолога.

Задачи службы: 1. Разработка нормативных приказов, регламентирующих антибиотикотерпию в больнице. 2. Создание больничного формуляра антибиотиков. 3. Обучение врачей по вопросам антибиотикотерапии. 4. Мониторинг возбудителей инфекционно- воспалительных процессов, мониторинг антибиотикорезистентности. 5. Консультирование врачей по сложным вопросам антибиотикотерапии. 6. Контроль медицинской и экономической эффективности антибиотикотерапии.

Цикл управления антибиотикотерапией Наметить цели Наметить цели Получить и оценить результаты Выполнить активность Дальнейшие действия

Наметить цели. Соответствие назначений набору и чувствительности патогенов. Длительность антибиотикотерапии. Частота отмены и замены препаратов. Закупочная стоимость антибиотиков. Структура закупа антибиотиков. Экономические расходы больницы на АМХТ.

Выполнить активность Приказы администрации. Комиссия по антибиотикам. Алгоритмы антибиотикотерапии. Формулярный список антибиотиков и закупки в соответствии с ним. Порядок выдачи антибиотиков в отделения. Система информации об антибиотикотерапии. Мониторинг антибиотикорезистентности в больнице.

Получить и оценить результаты. Реальные назначения, длительность антибиотикотерапии, частота отмены и замены препаратов по отделениям. Реальный закуп антибиотиков больницей. Профили антибиотикорезистентности (частота АБР штаммов среди других, частота новых случаев, распространенность, динамическое наблюдение за данными лаборатории). Анализ летальности при инфекционно- воспалительных заболеваниях.

Дальнейшие действия. Выявить отделения с максимальным расходом антибиотиков. Поддержка эффективно работающих отделений, использование опыта. Поиск решений по улучшению ситуации.

Таким образом, только при прямом участии администрации больницы (главный врач, его заместитель), возможно создание и эффективное функционирование службы антимикробной химиотерапии в больнице.

Антимикробная химиотерапия, это не залп наугад, а прицельная стрельба по микробам и органам-мишеням.

МИКРОБЫ МОГУТ БЫТЬ НЕДОСТАТОЧНО УМНЫМИ, НО НА ИХ СТОРОНЕ ВРЕМЯ И КОЛИЧЕСТВО

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!