1 НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА Профессор Буренков Г.И.

2 Цель: Иметь представление о причинах развития негнойных заболеваний уха, методах консервативного и хирургического лечения Иметь представление о причинах развития негнойных заболеваний уха, методах консервативного и хирургического лечения Знать основные клинические симптомы экссудативного среднего отита, сенсоневральной тугоухости, отосклероза, болезни Меньера, принципы консервативного лечения и показания к хирургическому лечению Знать основные клинические симптомы экссудативного среднего отита, сенсоневральной тугоухости, отосклероза, болезни Меньера, принципы консервативного лечения и показания к хирургическому лечению

3 План лекции: 1. Экссудативный средний отит (этиология, формы, патогенез, клиническая картина, стадии развития, исходы, принципы лечения по стадиям, профилактика, диспансеризация) (этиология, формы, патогенез, клиническая картина, стадии развития, исходы, принципы лечения по стадиям, профилактика, диспансеризация) 2. Причины развития сенсоневральной тугоухости, симптоматика и лечение. 3. Классификация тугоухости 4. Отосклероз (стадии, этиология, формы, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение). 5. Болезнь Меньера (этиология, патогенез, клиническая картина, принципы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению).

4 Экссудативный средний отит Сенсоневральная тугоухость Отосклероз Болезнь Меньера Экссудативный средний отит Сенсоневральная тугоухость Отосклероз Болезнь Меньера

5 Экссудативный средний отит синонимы: синонимы: секреторный средний отит; секреторный средний отит; негнойный средний отит; негнойный средний отит; хронический катаральный средний отит; хронический катаральный средний отит; «клейкое ухо» «клейкое ухо»

6 Форма отита по продолжительности: по продолжительности: острый до 4 – х недель острый до 4 – х недель подострый от 4 до 8 недель подострый от 4 до 8 недель хронический более 8 недель хронический более 8 недель

7 Определение/общая характеристика заболевания (РКИ). ХССО – хронический серозный средний отит. Характеризуется скоплением экссудата (серозного или слизистого, но не гнойного) в полости среднего уха. У детей проявляется нарушением слуха и речи. Слух часто снижается незначительно, что обычно обнаруживается родителями лишь при изменении поведения ребенка, снижением успеваемости и затруднениях в развитии речи.

8 Этиология/факторы риска (РКИ) развития ХССО - детский возраст (6 лет и младше) - посещение дневного детского учреждения - большое число братьев и сестер -низкое социально-экономическое положение семьи - частые инфекции верхних дыхательных путей - кормление из бутылочки - пассивное курение эти факторы повышают риск развития ХССО в 2 раза

9 Причины обструкции слуховой трубы 1. Воспаление ее слизистой оболочки 2. Аллергическая реакция в виде отека 3. Аденоидные вегетации 4. Ангиофиброма 5. Злокачественные опухоли носоглотки

10 Патогенез экссудативного среднего отита нарушение функции слуховой трубы нарушение функции слуховой трубы нарушение аэрации барабанной полости – развитие отрицательного давления нарушение аэрации барабанной полости – развитие отрицательного давления транссудация из сосудов слизистой оболочки транссудация из сосудов слизистой оболочки нарушение эвакуации экссудата нарушение эвакуации экссудата нарушение рефлекторной регуляции просвета слуховой трубы нарушение рефлекторной регуляции просвета слуховой трубы метапластические изменения слизистой оболочки – увеличение количества секреторных желез и бокаловидных клеток метапластические изменения слизистой оболочки – увеличение количества секреторных желез и бокаловидных клеток

11 ПАТОГЕНЕЗ (ринит, синуит, аденоидит, ЭСО (ринит, синуит, аденоидит, ЭСО обструктивная тубарная дисфункция) обструктивная тубарная дисфункция) Изменение качества, количества и транспортабельности слизи в пределах сложных анатомических структур Изменение качества, количества и транспортабельности слизи в пределах сложных анатомических структур (полость носа, околоносовые пазухи, слуховая труба, барабанная полость) (полость носа, околоносовые пазухи, слуховая труба, барабанная полость)

12 В норме – слизь из полости носа и околоносовых пазух отводится в глотку, обходя глоточное устье слуховой трубы с двух сторон. При экссудативных формах воспаления - патологическое отделяемое отводится в глотку, образуя 3 потока, один из которых проходит через глоточное устье слуховой трубы.

13 Жалобы: «немой отит» - у дошкольников; «немой отит» - у дошкольников; заложенность; заложенность; ощущение «полноты» в ухе; ощущение «полноты» в ухе; снижение остроты слуха; снижение остроты слуха; «переливание жидкости» «переливание жидкости» шум шум

14 Отоскопия цвет – от желтого, розового до синюшного; цвет – от желтого, розового до синюшного; толщина барабанной перепонки; толщина барабанной перепонки; ограничение ее подвижности; ограничение ее подвижности; втяжение или выбухание. втяжение или выбухание.

15

16 Стадии развития экссудативного среднего отита I – катаральная – длительность заболевания 1 мес. II – секреторная – от 1 до 12 мес. III – мукозная – от 12 до 24 мес. IV – фиброзная – более 24 мес.

17 Результаты компьютерной томографии височных костей у больных ЭСО Отек слизистой оболочки слуховой трубы. Отек слизистой оболочки слуховой трубы. Скопление экссудата в аттике, адитусе и перинатальных клетках. Скопление экссудата в аттике, адитусе и перинатальных клетках. Рубцы в барабанной полости. Рубцы в барабанной полости. Уменьшение объема барабанной полости (втяжение, западение барабанной перепонки) Уменьшение объема барабанной полости (втяжение, западение барабанной перепонки)

18 Нарушение слуха по типу поражения звукопроведения ( КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ): повышение порогов слуха по воздушной проводимости в зоне низких частот, неизменность порогов слуха по костной проводимости. Нарушение слуха по типу поражения звукопроведения ( КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ): повышение порогов слуха по воздушной проводимости в зоне низких частот, неизменность порогов слуха по костной проводимости. По импедансометрии - пороги акустического рефлекса повышаются, тимпанометрическая кривая выпрямляется По импедансометрии - пороги акустического рефлекса повышаются, тимпанометрическая кривая выпрямляется

19 Причины сенсоневральной тугоухости: блокада лабиринтной ниши экссудатом; блокада лабиринтной ниши экссудатом; низкое парциональное давление О2 и недостаточная диффузия его во внутреннее ухо; низкое парциональное давление О2 и недостаточная диффузия его во внутреннее ухо; проникновение эндотоксинов через вторичную мембрану; проникновение эндотоксинов через вторичную мембрану; изменение иммунной системы среднего и внутреннего уха. изменение иммунной системы среднего и внутреннего уха.

20 Исходы ЭСО Выздоровление Переход в хроническую стадию с развитием адгезивного среднего отита

21 Лечение I стадия - сосудосуживающие капли в нос - десенсибилизирующая терапия - противовоспалительная терапия - физиолечение слизистой оболочки носа и глотки - продувание слуховых труб по Политцеру (не более 2 – х недель) - катетеризация слуховых труб с введением муколитиков, сосудосуживающих, кортикостероидных средств.

22 I I стадия - миринготомия; - удаление жидкого содержимого из барабанной полости; - Введение вентиляционной трубки на 2 – 6 мес. IIII стадия - лечение тоже, но главное полностью удалить вязкую слизь - лечение тоже, но главное полностью удалить вязкую слизь

23 IV стадия - введение вентиляционной трубки; - рассечение рубцов; - удаление организованного экссудата;

24

25 Решение проблемы: улучшение дренажа и вентиляции околоносовых синусов, барабанной полости; улучшение дренажа и вентиляции околоносовых синусов, барабанной полости; снижение патологической гиперсекреции; снижение патологической гиперсекреции; разжижение густого секрета; разжижение густого секрета; оптимизация процесса мукорегуляции с включением эффективного передвижения секрета за счет активизации моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы. оптимизация процесса мукорегуляции с включением эффективного передвижения секрета за счет активизации моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы.

26 ТЕРАПИЯ - Противоаллергическая (антигистаминные, топические кортикостероиды) - Антибактериальные - Иммунокоррегирующая - Мукоактивная - Препараты местного действия - Коррекция внутриносовых структур - Тимпанотомия, аттикоантротомия

27 Сенсоневральная тугоухость ( кохлеарный неврит ) - поражение звуковоспринимающего аппарата на всем его протяжении от рецепторных клеток кортиевого органа до коры головного мозга

28 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ инфекционные невриты инфекционные невриты сосудистые расстройства сосудистые расстройства токсические невриты токсические невриты травматические невриты травматические невриты аллергические невриты аллергические невриты остео-дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника остео-дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника шум, вибрация – профессиональные невриты шум, вибрация – профессиональные невриты генетическая обусловленность генетическая обусловленность

29 Отец космонавтики В 10 летнем возрасте выведен из общеобразовательной школы из- за тугоухости, возникшей после скарлатины

30 Развитие слухового анализатора Образование барабанной полости и слуховой трубы Развитие улитки Дифференциац ия эпителия,вист и лающего кохлеарный канал Дифференци ровка барабанной полости и слуховой трубы Миелинизация слухового пути Окостенение стенок барабанной полости 4-я неделя 7-я неделя 8-я неделя 20-я неделя 28-я неделя Окостенение капсулы лабиринта 24-я неделя Отпочковывание внутреннего уха от зародышевой нервной системы ребенок-инвалид ребенок-инвалид Курение Алкоголь Алкоголь Ототоксические Ототоксические препараты препараты ?

31 Ототоксические лекарственные препараты Амикацин Амикацин Биомицин Биомицин Ванкомицин Ванкомицин Виомицин Виомицин Гентамицин Гентамицин Дибекацин Дибекацин Канамицин Канамицин Ливидомицин Ливидомицин Мономицин Мономицин Неомицин Неомицин Бутировин Бутировин Натрия салицилат и др.производные салициловой кислоты Натрия салицилат и др.производные салициловой кислоты

32 Ототоксические лекарственные препараты Урсол Урсол Спазмоневралгин Спазмоневралгин Спиролактон Спиролактон Хинин и его производные Хинин и его производные !! Мочегонные: фуросемид, лазикс,верошпирон !! Мочегонные: фуросемид, лазикс,верошпирон Нетилмицин Нетилмицин Паромомицин Паромомицин Ристомицин Ристомицин Сизомицин Сизомицин Спектиномицин Спектиномицин Стрептомицин и его призводные Стрептомицин и его призводные Тобрамицин Тобрамицин Флоримицин Флоримицин Этакриновая кислота (урегит) Этакриновая кислота (урегит)

33 СИМПТОМЫ: Снижение слуха Снижение слуха Шум в ушах Шум в ушах Может быть расстройство равновесия и головокружение Может быть расстройство равновесия и головокружение Барабанная перепонка не изменена Барабанная перепонка не изменена

34 На аудиограмме – поражение звуковоспринимающего аппарата – повышение порогов слуха по костной и воздушной проводимости, низходящий характер кривой, отсутствие костно-воздушного разрыва

35

36 ЛЕЧЕНИЕ Устранение этиологического фактора Устранение этиологического фактора Дезинтоксикационная терапия (при токсических невритах) Дезинтоксикационная терапия (при токсических невритах) Улучшение обменных процессов и регенерации нервной ткани Улучшение обменных процессов и регенерации нервной ткани Биогенные стимуляторы Биогенные стимуляторы Сосудорасширяющие вещества Сосудорасширяющие вещества Улучшение микроциркуляции Улучшение микроциркуляции Антихолинэстеразные средства Антихолинэстеразные средства

37 Воздействие на биологически активные точки (акупунктура, магнитопунктура, электроакупунктура, лазеропунктура, гирудотерапия, апитерапия) Воздействие на биологически активные точки (акупунктура, магнитопунктура, электроакупунктура, лазеропунктура, гирудотерапия, апитерапия) ГБО ГБО

38 Классификация тугоухости по степеням: ( потеря слуха по аудиограмме ) I. 26 – 40 дБ I. 26 – 40 дБ II. 41 – 55 дБ II. 41 – 55 дБ III. 56 – 70 дБ III. 56 – 70 дБ IV дБ IV дБ Более 90 дБ - глухота Более 90 дБ - глухота

39 ОТОСКЛЕРОЗ В основе заболевания лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. В основе заболевания лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патолого-анатомическая сущность – здоровая кость в очаге поражения замещается порозной, губчатой – спонгиозной костью. Патолого-анатомическая сущность – здоровая кость в очаге поражения замещается порозной, губчатой – спонгиозной костью. Отосклеротический очаг располагается в области окна преддверия, редко – в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналов. Отосклеротический очаг располагается в области окна преддверия, редко – в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналов.

40 Стадии отосклероза Гистологическая -процесс локализуется только в кости Гистологическая -процесс локализуется только в кости Клиническая – процесс переходит на кольцевую связку стремени, подвижность стремени ограничивается, ухудшается передача звуков через среднее ухо Клиническая – процесс переходит на кольцевую связку стремени, подвижность стремени ограничивается, ухудшается передача звуков через среднее ухо

41

42 Этиология /факторы риска развития отосклероза перенесенные детские инфекции ( корь, скарлатина, ветряная оспа ) перенесенные детские инфекции ( корь, скарлатина, ветряная оспа ) у детей, родившихся от родственных браков у детей, родившихся от родственных браков бесконтрольное лечение рахита vit D бесконтрольное лечение рахита vit D особенности строения сосудов лабиринтной капсулы особенности строения сосудов лабиринтной капсулы эндокринно-гормональные сдвиги эндокринно-гормональные сдвиги нарушение витаминного и минерального обмена нарушение витаминного и минерального обмена

43 Формы отосклероза тимпанальная тимпанальная кохлеарная кохлеарная смешанная смешанная быстротекущая быстротекущая медленно развивающаяся медленно развивающаяся относительно стабильная относительно стабильная

44 Симптомы снижение слуха снижение слуха шум в ушах (постоянный, мучительный) шум в ушах (постоянный, мучительный) патогномоничный – paracusis Willisii – улучшение слуха в шумной обстановке патогномоничный – paracusis Willisii – улучшение слуха в шумной обстановке Sp. deprecusis Scheer – понижение разборчивости речи при глотании, жевании Sp. deprecusis Scheer – понижение разборчивости речи при глотании, жевании головокружение (кратковременное при запрокидывании головы, наклонах) головокружение (кратковременное при запрокидывании головы, наклонах)

45 Отоскопия расширение наружных слуховых проходов расширение наружных слуховых проходов истончение и легкая ранимость кожи в костном отделе н.с.п. истончение и легкая ранимость кожи в костном отделе н.с.п. отсутствие ушной серы отсутствие ушной серы барабанная перепонка часто истончена, через нее просвечивает promontorium барабанная перепонка часто истончена, через нее просвечивает promontorium

46 Исследование слуха В начальных стадиях – поражение звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Опыты R, F,G – отрицательные В начальных стадиях – поражение звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Опыты R, F,G – отрицательные На аудиограмме – восходящий тип кривой воздушной проводимости, кривая костной проводимости нормальная На аудиограмме – восходящий тип кривой воздушной проводимости, кривая костной проводимости нормальная По мере развития заболевания – в процесс вовлекается внутреннее ухо – тугоухость смешанная По мере развития заболевания – в процесс вовлекается внутреннее ухо – тугоухость смешанная

47

48 Лечение Оперативное - стапедопластика Оперативное - стапедопластика

49

50

51

52 БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА Симптомы: Симптомы: 1 – снижение слуха 1 – снижение слуха 2 – шум в ушах 2 – шум в ушах 3 – патогномоничный симптом – периодически повторяющиеся приступы головокружения, сопровождающиеся расстройством равновесия, тошнотой, рвотой, изменениями деятельности ССС, побледнением кожных покровов, холодным потом и др. вегетативными проявлениями 3 – патогномоничный симптом – периодически повторяющиеся приступы головокружения, сопровождающиеся расстройством равновесия, тошнотой, рвотой, изменениями деятельности ССС, побледнением кожных покровов, холодным потом и др. вегетативными проявлениями

53 Период между появлением слуховых и вестибулярных симптомов колеблется от 3 недель до 14 лет, в среднем равен 1-3 годам. Приступы головокружения ограничены по времени и длятся несколько часов, могут продолжаться менее 1 часа и быть несколько недель, в среднем – 2-8 часов.

54 Продолжительность периодов ремиссии – 1 приступ в один месяц или в 1 неделю. Продолжительность периодов ремиссии – 1 приступ в один месяц или в 1 неделю. В период ремиссии явления вестибулярной дисфункции полностью исчезают, но слух снижается и с каждым приступом снижение слуха прогрессирует. В период ремиссии явления вестибулярной дисфункции полностью исчезают, но слух снижается и с каждым приступом снижение слуха прогрессирует.

55

56 Этиология и патогенез Основной морфологический субстрат БМ – эндолимфатический гидропс ( водянка лабиринта ) Основной морфологический субстрат БМ – эндолимфатический гидропс ( водянка лабиринта ) Патогенетический фактор - дисфункция вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха Патогенетический фактор - дисфункция вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха

57 Диагностика эндолимфатического гидропса – глицерол-тест «+» - обратимая стадия – улучшение слуховой функции после приема глицерина «+» - обратимая стадия – улучшение слуховой функции после приема глицерина «-» - необратимая стадия – ухудшение слуховой функции после приема глицерина «-» - необратимая стадия – ухудшение слуховой функции после приема глицерина

58 Лечение (во время приступа ) Уложить больного в удобном положении, убрать раздражители. Уложить больного в удобном положении, убрать раздражители. Положить к ногам грелку, на затылочную область – горчичник. Положить к ногам грелку, на затылочную область – горчичник. 40% р-р глюкозы 20 мл внутривенно, 0,1% р-р атропина подкожно 40% р-р глюкозы 20 мл внутривенно, 0,1% р-р атропина подкожно Меатотимпанально последовательно – 1-2 мл 1-2% р-ра новокаина, 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, если не купируется – 1-2 мл 2% р-ра трентала. Меатотимпанально последовательно – 1-2 мл 1-2% р-ра новокаина, 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, если не купируется – 1-2 мл 2% р-ра трентала.

59 Лечение ( 2 раза в год) 5% р-р гидрокарбоната натрия 150 мл внутривенно капельно 5% р-р гидрокарбоната натрия 150 мл внутривенно капельно Сердечно-сосудистые, седативные средства Сердечно-сосудистые, седативные средства Средства, коррегирующие дисфункцию эндокринных клеток (апудоцитов) – коринфар, перитол, бемитил Средства, коррегирующие дисфункцию эндокринных клеток (апудоцитов) – коринфар, перитол, бемитил ГБО ГБО Диета – ограничение жидкости и соли Диета – ограничение жидкости и соли ЛФК ЛФК Санация ВДП Санация ВДП

60 Показания к консервативному лечению: Приступ кохлеовестибулярной дисфункции Приступ кохлеовестибулярной дисфункции Ранняя стадия медленно прогрессирующего течения болезни при обратимом гидропсе Ранняя стадия медленно прогрессирующего течения болезни при обратимом гидропсе В комплексе с хирургическим лечением В комплексе с хирургическим лечением

61 Хирургическое лечение 1. Декомпрессивные операции на эндолимфатическом мешке, на мешочках преддверия, на улитковом протоке. 2. Операции на вегетативной нервной системе – резекция барабанной струны и барабанного сплетения. 3. Деструктивные операции – лабиринтэктомия.

62Литература 1. Атлас Лор-заболеваний Булл Т.Р., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005, С Атлас Лор-заболеваний Булл Т.Р., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005, С.272Атлас Лор-заболеваний Атлас Лор-заболеваний 2. Детская оториноларингология 2. Детская оториноларингология Детская оториноларингология Детская оториноларингология Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006, С. 432 Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006, С Болезни носа, глотки, гортани и уха 3. Болезни носа, глотки, гортани и уха Болезни носа, глотки, гортани и уха Болезни носа, глотки, гортани и уха Овчинников Ю.М., Гамов В.П., М.: Медицина, 2003,С. 320 Овчинников Ю.М., Гамов В.П., М.: Медицина, 2003,С Введение в отоневрологию : учеб. пособие для студ. высш учеб. Заведений Овчинников Ю.М., М.: Издательский центр «Академия», 2006, С Введение в отоневрологию : учеб. пособие для студ. высш учеб. Заведений Овчинников Ю.М., М.: Издательский центр «Академия», 2006, С. 224Введение в отоневрологию : учеб. пособие для студ. высш учеб. Заведений Введение в отоневрологию : учеб. пособие для студ. высш учеб. Заведений