Герпетические инфекции у детей Выполнила: Рамазанова Ксения

Герпетичешская инфекция вызывается вирусами, объединенными в семейство герпесвирусов. Согласно современной классификации, в семействе герпесвирусов выделяют три подсемейства: Альфа-герпесвирусы, которые включают вирусы простого герпеса человека, вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса, вирусы герпеса животных; Бета-герпесвирусы, к которым относится вирус цитомегалии человека и мышей; Гамма-герпесвирусы, к которым относится вирус Эпштейн-Барр. Актуальность проблемы герпетической вирусной инфекции (ГВИ) заключается в ее частоте, системности поражения, а также тяжести осложнений при генерализации патологического процесса. По данным ВОЗ более 50% населения цивилизованных стран страдает от ГВИ. По данным Международного противо герпетического центра заболеваемость ГВИ растет.

Трудности клинической диагностики этого заболевания объясняются полиморфизмом клинических проявлений поражения внутренних органов, кожи и слизистых, а также частотой абортивных форм. Общим для этих вирусов является то, что, однажды попав в организм человека, вирусы персистируют в латентном состоянии в течение всей жизни. Инфицирование герпетическими вирусами происходит обычно в детском возрасте, если оно не произошло внутриутробно. У взрослых обнаруживают герпетические вирусы с частотой от 70% (вирусы простого герпеса первого типа – HSV-1, цитомегаловирус – CMV) до 95% и более (вирус ветряной оспы – VZV, человеческий герпетический вирус-6 – HHV-6). Реже, хотя тоже достаточно часто, после начала сексуальной активности определяют вирус простого герпеса второго типа. Герпетические вирусы часто вызывают тяжелые заболевания у пациентов со скомпрометированным иммунитетом, поэтому герпетические инфекции называют еще оппортунистическими, иммунодефицит-ассоциированными инфекциями. Герпетические инфекции привлекают внимание еще и в связи с тем, что они входят в так называемый TORCH – комплекс, который вызывает внутриутробные инфекции.

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременной первичной герпетической инфекции во время беременности и за месяц до родов достигает 70%, риск инфекции при рецидивирующей герп инфекции составляет 2-5%. На передачу инфекции влияют следующие факторы: Уровень материнских нейтрализующих антител; Длительность безводного периода; Применение травмирующих манипуляций, повреждающих кожный покров новорожденного.

Этиология Вирус простого герпеса (ВПГ) облигатный внутриклеточный агент, принадлежащий к семейству герпесвирусов (herpes simplex virus - D/2:92-102/8,5:Se/S:V/O). Процесс размножения вируса включает следующие этапы: 1) прилипание к клетке хозяина; 2) раздевание и разрушение вириона; 3) пенетрация в клетку; 4) продукция вирусных потомков (синтез и сбор вирусных компонентов); 5) освобождение новых вирионов. Путем рецепторного пиноцитоза вирус проникает в клетку хозяина. При слиянии с цитоплазматической мембраной и стенкой вакуоли удаляется липопротеидная мембрана, затем освобожденный нуклеокапсид транспортируется к ядерным порам. Вирусная ДНК аккумулируется в ядре. Здесь происходит депротеинизация ДНК, ее транскрипция и репликация с помощью клеточных и вирусных ферментов. При разрушении клетки хозяина вирус может включать часть ее мембраны в свою липопротеиновую оболочку. Нуклеиновая кислота, несущая всю генетическую информацию для репликации, и капсид составляют зрелую вирусную частицу, называемую вирионом. Вирион является наиболее инфекционной формой ВПГ, часто обнаруживаемой внеклеточной.

Оболочка вириона способствует адсорбции вирусных частиц на поверхности эпителиальных клеток. Незрелые формы ВПГкапсиды и нуклеокапсидывыявляются чаще у больных со спокойным течением заболевания, тогда как во время рецидива в материале из очагов поражения находят зрелые вирионы с дополнительными мембранными слоями. Вирус простого герпеса чувствителен к высушиванию и тепловому воздействию, легко разрушается под действием эфира, спирта и других органических растворителей, культивируется на культурах ткани и курином эмбрионе. В инфицированных клетках образует внутриядерные включения, что считается патогномоничным признаком инфекции простого герпеса.

Эпидемиология Вирус простого герпеса чувствителен к высушиванию и тепловому воздействию, легко разрушается под действием эфира, спирта и других органических растворителей, культивируется на культурах ткани и курином эмбрионе. В инфицированных клетках образует внутриядерные включения, что считается патогномоничным признаком инфекции простого герпеса. Основными путями заражения ВПГ являются воздушно-капельный и половой. ВПГ вызывает различные клинические формы болезни, которые определяются воротами вхождения вируса и иммунным статусом хозяина. Болезнь, в основном, ограничивается воротами вхождения вируса и нервной тканью, иннервирующей место инокуляции. Диссеминация инфекции наблюдается довольно редко, за исключением случаев инфицирования иммунонезрелых и иммунокомпетентных индивидуумов. Первичное инфицирование во время беременности может привести к внутриутробному заражению, вызывающему повреждения, после которых дальнейшее развитие плода становится невозможным или сопровождается тяжелыми осложнениями. Следствием внутриутробного инфицирования новорожденного могут быть уродства, умственное недоразвитие ребенка и даже летальный исход. Инфицирование во время родов может быть причиной тяжелых неонатальных и постнатальных заболеваний новорожденных.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа и слизистые. В месте первичной инокуляции начинается репликация вируса. Вирус может попадать в кровь, но у иммунокомпетентного хозяина виремия быстро прекращается в результате активации гуморального иммунитета. Виремия характерна для новорожденных и иммунокомпрометированных пациентов.

Экспрессия генов при активации герпесвирусов происходит каскадом. Первый белок, продуцируемый вирусом а-протеин. Этот белок является признаком раннего инфицирования и ответственен за активацию вируса. В-протеины экспрессируются во вторую очередь и включают ферменты, необходимые для репликации ДНК, такие, как тимидин-киназа и ДНК-полимераза. у-протеины экспрессируются последними и формируют структурные компоненты новых вирусных частиц. Вирусу простого герпеса в организме хозяина противостоят различные иммунные механизмы, включающие цитотоксические Т- лимфоциты, естественные киллеры, гуморальный иммунитет, мононуклеарные фагоциты и цитокины.

Так как вирус простого герпеса относится к нейротропным вирусам, из места первичной инокуляции по дендритам и аксону он мигрирует в ближайший ганглий. Для HSV-1 – это тригеминальный ганглий. Предполагается, что именно здесь происходит основная репродукция HSV-1. Отсюда новое потомство вируса возвращается по эффекторным путям в место первичной инокуляции, где реплицируется, вызывая повреждения. Пожизненная персистенция HSV-1 происходит в тригеминальном ганглии. В период реактивации возможна виремия и распространение вируса в удаленные от локализации первичных высыпаний органы (например, ЦНС). Однако не исключается распространение вируса по нервным путям. Клиника. Инфицированность HSV происходит чаще до 5- летнего возраста, при этом только у 10-30% инфицированных детей бывают клинические проявления.

У трети детей после первичной инфекции возникают рецидивы. Наиболее частая форма рецидивирующей герпетической инфекции – HSL. Герпетические высыпания обычно локализуются на наружном крае красной каймы губ, типично появление на умеренно инфильтрированной коже сгруппированных пузырьков вследствие баллонирующей дегенерации эпителия.

Пузырьки окружены венчиком гиперемии, в дальнейшем они вскрываются с появлением поверхностных эрозий, затем корочек, после отпадения которых дефектов кожи и рубцов не остается. У иммунокомпетентного пациента процесс обычно завершается в течение 5-12 дней, при распространенных формах может затягиваться до 2-3 недель. В случае локализованных форм общее состояние ребенка, как правило, не нарушается, при распространенных формах отмечаются лихорадка, недомогание, головная боль, миалгия, возможно увеличение регионарных лимфоузлов. У некоторых больных в продромальном периоде возникают ощущение жжения, напряжение или зуд кожи в месте будущих высыпаний. При возникновении рецидивов герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

Рецидивирующая герпетичешская инфекция может локализоваться на крыльях носа – назальный герпес (HSN), реже в области век, на руках, туловище, ягодицах. На рисунке – линейно расположенный очаг в области пахово-бедренной складки и бедра при опоясывающем герпесе

Классификация рецидивирующей герпетической инфекции кожи и слизистых Заболевание Форма Herpes labialis и Herpes nasalis Типичная. Отечная. Herpes genitalis у женщин Герпетический вульвовагинит. Герпетический цервицит. Герпетический эндометрит. Герпетический сальпингит. Герпетический уретрит. Герпетический цистит. Герпес менструальный Herpes genitalis у мужчин Герпетический баланит. Герпетический баланопостит. Герпетический уретрит. Герпетический цистит. Герпетичешская инфекция кожных по­кровов Герпетичешская экзема (болезнь Капоши). Абортивная (папулезная, эритематозная и пруригинозной-невротик-чешская). Зостериформная. Диссеминированная. Мигрирующая. Геморрагичешская. Геморрагическо-некротическая. Элифантиазоподобная. Эрозивно- язвенная. Герпетический стоматит

Инфекцию, поражающую пальцы, иногда ошибочно принимают за пиогенный паронихий и в последующем проводят ненужное оперативное вмешательство. Возникает интенсивный зуд или боль, затем появляются один или несколько пузырьков, которые могут сливаться. Часто эти проявления сопровождаются общими симптомами: сильной местной болезненностью, невралгией, подмышечной аденопатией. При благоприятном течении пораженные участки покрываются коркой, которая через 10 дней отпадает, и кожа возвращается к нормальному состоянию. У детей раннего возраста паронихий развивается как результат аутоинокуляции из первичного очага HSV-инфекции в периоральной области, может возникать после откусывания ногтей. Офтальмогерпес также имеет склонность к рецидивированию у 36% больных детей старше трех лет. Развивается односторонний фолликулярный конъюнктивит с региональной лимфаденопатией. Может присоединяться или самостоятельно возникать блефарит с везикулами по краям век. Имеет место фотофобия, хемоз, слезотечение, отечность век. Если заболевание ограничено конъюнктивой, выздоровление наступает в течение 2-3 недель. При прогрессировании поражения в процесс вовлекается роговица в виде диффузной пункции с последующим образованием отросчатых фигур или извилистой язвы.

Отросчатые поражения являются патогномоничными для герпетического кератита и сочетаются со снижением зрения. В процесс могут захватываться и глублежащие стромальные структуры, особенно после местного применения стероидов. Выздоровление длится свыше месяца. Чаще поражаются передние отделы глаза (поверхностный и глубокий кератит, кератоиридоциклит, иридоциклит), реже – задние (хориоретинит, увеит и т.д.). Офтальмогерпес – одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. К наиболее тяжелым проявлениям HSV-инфекции следует отнести герпетический энцефалит. HSV – одна из ведущих причин спорадических фокальных энцефалитов. В США частота герпетического энцефалита составляет 1 на тысяч человек, пик заболеваемости приходится на две возрастные группы: 5-30 лет и старше 50 лет. Вирус может проникать в мозг во время первичной инфекции, но более часто в результате реактивации агента в любой из рецидивов ранее латентной персистирующей герпетической инфекции. Клинические симптомы развиваются внезапно или после короткого гриппоподобного продрома. Головная боль, лихорадка, нарушение сознания, затруднение речи, очаговые судороги являются главными симптомами, могут иметь место обонятельные галлюцинации.

Височные доли – главная мишень для вируса. У половины больных в ликворе повышено количество эритроцитов. Типичен плеоцитоз, преобладают лимфоидные клетки (75-100%), но иногда, в начале заболевания, и нейтрофилы. Около 10-20% образцов спинномозговой жидкости не содержат клеток, если они получены в самом начале болезни, содержание белка в ликворе у половины больных в пределах нормы. Образование HSV-специфических антител в ЦНС происходит на второй неделе болезни. Определить вовлеченные области мозга в патологический процесс помогает ЭЭГ. Летальность среди пациентов, не получавших лечения, составляет 60-80%, среди выздоровевших – только 10% не имеют выраженных неврологических остаточных явлений. Описаны также необычные проявления со стороны ЦНС, вызываемые HSV-инфекцией: энцефалит ствола мозга, восходящий миелит, постинфекционный энцефаломиелит, нарушения движения, менингит.

Встречается абортивная форма рецидивирующей герпетической инфекции на участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.). Проявляется она едва заметными папулезными элементами. Такая форма наблюдается преимущественно у медицинских работников, имевших контакт с больным герпесом. Кроме названных клинических разновидностей выделяются еще несколько форм: диессминированная. мигрирующая, геморрагичешская, Гсморрагически-нскротичсская. элефантиазоподобная. эрозивно-язвенная. Для диессминированной формы заболевания характерно одновременное появление сыпи на отдаленных друг от друга участках кожного покрова. При мигрирующей, сыпь во время каждого рецидива может располагаться на новом месте. Названия геморрагической и гсморрагичсско-нскротичсской форм указывают на характер поражения и определяются кровянистым содержимым пузырьков и развитием очагов некроза. Элсфантиазоподобную форму заболевания можно рассматривать как отечную форму с развитием стойкой слоновости в области очага поражения.

К абортивным проявлениям заболевания можно отнести, помимо папулезной, эритсматозную и пруригинозной-невротикческую форму. Последняя характеризуется локальными субъективными расстройствами без высыпаний. Диагностика кожных проявлений герпетической инфекции несложна из-за характерных везикулярных высыпаний и их типичного развития: вскрытие с образованием эрозий, впоследствии корочек; их отпадение без образования рубца и пигментации. Диагноз офтальмогерпеса также часто не вызывает трудностей. В настоящее время общепринято определять любой острый энцефалит как герпетический до подтверждения диагноза с помощью дополнительных методов обследования. Наиболее специфическим методом диагностики является идентификация вируса с помощью посева на культурах тканей. Экспериментальные животные, куриные эмбрионы, клеточные культуры чувствительны к инфицированию HSV. Материалом для исследования служат содержимое везикул, смывы с пораженных поверхностей, цереброспинальная жидкость, биоптаты, однако проведение посевов вируса требует специальных условий – это длительный и трудоемкий процесс.

Как альтернатива выделению вируса используют метод цепной полимеразной реакции для обнаружения ДНК-вируса. В диагностике герпетической инфекции может помочь и определение специфических антител против вируса простого герпеса. Во время активной фазы инфекции отмечается четырехкратное и более нарастание титра IgG-антител против вируса простого герпеса в сыворотке, взятой с интервалом в 10 дней (в острой фазе и фазе выздоровления). При рецидивах инфекции подобное нарастание может выявляться, а может и не быть. В случае реактивации инфекции также может отмечаться продукция IgM-антител.

Лечение. Лечение больных кожно-слизистыми формами рецидивирующей герпетической инфекции Для купирования кожно-слизистых поражений при рецидивирующей герпетической инфекции применяются местные средства, содержащие противовирусные препараты, антисептические средства: растворы бриллиантового зеленого и перманганата калия. В период угасания сыпи с целью ускорения эпитализации, пораженные участки смазывают маслом шиповника, облепиховым маслом, витамином А. Также применяются пероральные противовирусные препараты. Одновременно назначаются антиоксидантный комплекс (витамины А, С и Е), курсом 1014 дней. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс дней. Противовирусные препараты применяются в сочетании с иммунобиоло-гическими средствами: индукторы интерферона, иммуномодуляторы.

Местные противогерпетические средства Название Механизм действия Способ применения Ацикловир Виролекс, Зо-виракс (мазь, крем) Медовир (крем) белок тимидинкиназа инфициро­ ванных вирусом клеток преобра­зует ацикловир в трифосфат ацикловира, который подавляет репликацию вирусной ДНК наносится на пораженные участки 5 раз в су­тки с интервалом в 4 ч, продолжительность лечения 5 дней, может быть увеличена до 10 дней Бонафтон (мазь) обладает противовирусной ак­тивностью против вируса гер­песа на очаги поражения наносят 0,5% мазь 2-3 раза в день. В области гениталий делают 4-6 аппли­каций в день Гевизош (эпер- вудин) (мазь, содержащая 80 мг эпервудина) встраивается в ДНК инфициро­ванной клетки-хозяина и пре­пятствует репликации ДНК ви­русов простого герпеса. пораженные участки смазывают тонким слоем 3-5 раз в сутки в течение от 3-5 до 6-12 дней. После нанесения возможно легкое, быстропро-ходящее жжение. Следует избегать попадания на слизистые рта и глаз Фоскарнет на­трий (мазь) подавляет ДНК-полимеразу ви­руса.назначается местно 6 раз в сутки на поражен­ные участки Тромантадин (мазь)эффективна при ВПГ 1 и 2 ти­пов. Показана при поражении кожи и слизистых оболочек наносить на пораженные участки слегка вти­рая 3-5 раз в день (при необходимости мож­но и чаще). Если в течение 2 дней нет улуч­шения препарат отменяется. Противопоказан в стадии образования пузырьков и эрозий

Создание ацикловира (ациклического нуклеозида) – главное достижение противогерпетической терапии. Разработчику препарата Gertrude Elion в 1988 году (после 17 лет успешного клинического применения) присуждена Нобелевская премия. И сегодня препаратом выбора для лечения герпетической инфекции остается ацикловир (герпевир). Он избирательно ингибирует репликацию вируса простого герпеса первого и второго типов и VZV.Ацикловир выпускается в трех лекарственных формах: мазь для местного применения (герпевир 2,5%, по 5 и 15 г), для внутривенного и перорального применения (герпевир 0,2 и 0,4 г). Парентеральное введение ацикловира показано при поражении ЦНС HSV-инфекцией. Рекомендуется доза 10 мг/кг каждые 8 часов в течение дня. Наиболее экономически доступный препарат ацикловира – его отечественный аналог герпевир. Эффективность лечения повышается при назначении препаратов ацикловира в первые 24 часа от начала рецидива. Известно, что интерферон подавляет пролиферацию вируса простого герпеса 1 и 2 типов in vitro. Относительную эффективность отмечали при местном применении геля интерферона a-2 а для лечения генитального герпеса. Парентеральное введение препаратов интерферона сопровождается большим числом побочных эффектов, поэтому для лечения герпетической инфекции интерфероны не используются.

Иммунопрофилактика. Цель вакцинации против HSV-инфекции – предотвращение инфицирования, реактивации, рецидивов, трансмиссии, однако до настоящего времени не получено ни одной эффективной профилактической вакцины против HSV. Принципиально новые вакцины – так называемые ДНКовые вакцины (используются бактериальные плазмиды, которые вырабатывают HSV-протеины). Эти вакцины не только повышают клеточно-опосредованный иммунитет, но и врожденный (натуральные киллеры – NK, интерфероны). В настоящее время ДНКовые вакцины доведены до этапа клинических испытаний. Есть надежда, что вакцины помогут уменьшить трансмиссию HSV, ослабить или сделать полностью невозможными клинические проявления заболевания, однако считается, что обеспечить протекцию в месте внедрения инфекции никогда не удастся.

Иммунопрофилактика. Цель вакцинации против HSV-инфекции – предотвращение инфицирования, реактивации, рецидивов, трансмиссии, однако до настоящего времени не получено ни одной эффективной профилактической вакцины против HSV. Принципиально новые вакцины – так называемые ДНКовые вакцины (используются бактериальные плазмиды, которые вырабатывают HSV-протеины). Эти вакцины не только повышают клеточно-опосредованный иммунитет, но и врожденный (натуральные киллеры – NK, интерфероны). В настоящее время ДНКовые вакцины доведены до этапа клинических испытаний. Есть надежда, что вакцины помогут уменьшить трансмиссию HSV, ослабить или сделать полностью невозможными клинические проявления заболевания, однако считается, что обеспечить протекцию в месте внедрения инфекции никогда не удастся.