Профилактика аллергических болезней Ненашева Н.М. Кафедра клинической аллергологии РМАПО, г. Москва

Аллергия и аллергические болезни C. Pirquet (1906 г.) – термин «аллергия» (лат. «allos» - иной и «ergon» - действие) - приобретенная специфическая гипер- и гипореактивность организма Адо А.Д. (1978 г.) – «гиперактивность организма к различным воздействиям среды». «К какому-либо веществу, чаще с антигенными свойствами», Адо А.Д. (1980 г.)

АТОПИЯ Термин «АТОПИЯ» был предложен Coca and Cooke в 1924 г. для определения серии синдромов (астма, ринит и экзема) с наследственной предрасположенностью; Позже «АТОПИЯ» была определена, как способность иммунной системы синтезировать повышенное количество специфических IgE антител в ответ на минимальный аллергенный стимул; В середине 1970-х годов, классические, IgE- опосредованные аллергические реакции на ингаляционные аллергены были названы Pepys "атопическая аллергия".

Атопические аллергические болезни Атопия – это генетическая предрасположенность к синтезу IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергенов, как правило, белковой природы, причем большая часть популяции не развивает IgE сенсибилизацию в ответ на воздействие этих естественных экзо аллергенов; К настоящему моменту опубликованы исследования ассоциаций атопии примерно с 80 генами-кандидатами

Атопические аллергические болезни Более 20% людей на Земном шаре страдает различными аллергическим заболеваниями, опосредованными IgE – антителами: атопическим дерматитом, аллергическим ринитом и конъюнктивитом, бронхиальной астмой, и анафилаксией; Эти заболевания, характеризующиеся наследственной предрасположенностью к избыточному синтезу специфических IgE-антител, называются атопическими аллергическими заболеваниями.

Атопические аллергические болезни Определенный набор генов, который передается по наследству, составляет основу развития атопии; Однако эта наследственная предрасположенность к атопии приводит к клиническим проявлениям (астме, риниту, конъюнктивиту, экземе и анафилаксии) только под воздействием соответствующих факторов внешней среды, а именно, аллергенов.

Этиология аллергических болезней ЭКЗОАЛЛЕРГЕНЫ: Пыльцевые (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав) Бытовые (аллергены клещей домашней пыли семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, farinae и microceras, Euroglyphus) Эпидермальные (аллергены животных: кошек, собак, грызунов, лошади) Грибковые (споры непатогенных плесневых и дрожжевых грибов: Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida albicans) Насекомых: таракана Латексные аллергены

Рост распространенности аллергии и увеличение заболеваемости аллергическими болезнями За последние 40 лет распространенность аллергии и астмы в странах с прозападным образом жизни возросла в раза, а сами заболевания приобрели характер эпидемии; Распространенность атопического дерматита увеличилась в 2-3 раза за последние 30 лет и в настоящее время достигает уровня 10-15% детской популяции.

Эпидемиология атопического дерматита Распространенность атопического дерматита у детей колеблется в разных странах от 10 до 30%; Максимум приходится на возраст позднего младенчества и раннего детства, когда распространенность достигает 18-20%; Атопический дерматит занимает восьмое место по частоте встречаемости заболеваний среди лиц молодого (до 25 лет) возраста; На его долю приходится от 5 до 30% всех обращений к дерматологу.

Распространенность аллергического ринита Более 600 млн человек в мире страдают аллергическим ринитом; В среднем от 10 до 25% населения развитых стран отмечают симптомы АР; В России – от 12 до 24% населения страдают АР; В США – 10-30% взрослого населения страдают АР и 40% детей; в Англии – 24% населения; в Германии – от 13 до 19,6%. ARIA, 2001&2008; Ильина Н.И., 1999

Распространенность бронхиальной астмы Частота встречаемости бронхиальной астмы у детей составляет от 5 до 15%, у взрослых – 5 -10%; Бронхиальной астмой страдает 300 млн. человек по всему миру и более 30 млн. – в Европе GINA, 2006

Распространенность бронхиальной астмы Самые высокие показатели распространенности бронхиальной астмы отмечены в Австралии, Новой Зеландии и Англии; В США насчитывается около 30 млн. астматических пациентов (5 – 8% населения); По экспертной оценке академика А.Г.Чучалина, в России БА страдают около 7 млн человек; К 2025 году, в том случае, если процесс урбанизации будет продолжаться теми же темпами, бронхиальная астма разовьется дополнительно у млн человек [Masoli M. et al., 2004]; Ежегодно от астмы умирают человек [GINA,2006].

Причины эпидемии аллергии «Гигиеническая гипотеза» Изменение характера питания (снижение потребления жирных кислот омега-3 и увеличение потребления омега-6; снижение потребления пищевых антиоксидантов) Изменение образа жизни Атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксиды азота, диоксид серы, продукты дизельного топлива и др.) Поллютанты помещений: газообразные продукты и прежде всего - табачный дым Стресс

«Гигиеническая гипотеза» Была предложена Strachan в 1989 г.; Суть: контакт с бактериальными агентами, наблюдающийся в период новорожденности, предупреждает последующее развитие аллергии, т.к. бактериальные продукты индуцируют Th1 иммунный ответ; Ранняя иммунизация, широкое применение антибиотиков, высокий социальный уровень населения развитых стран привели к сокращению инфекционных контактов у детей, тем самым создавая условия для девиации в сторону Th2- иммунного ответа, который определяет развитие аллергических реакций.

Изменение характера питания Повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей); Увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты (маргарин, растительные масла, мясные и молочные продукты) и сниженное – омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

Изменение характера питания и аллергия Омега-6 жирные кислоты являются предшественниками эйкозаноидов, которые в свою очередь могут играть важную роль в формировании воспаления и иммунологических нарушений при атопических заболеваниях; Омега-3 жирные кислоты, за счет эйкозапентаеновой кислоты могут редуцировать аллергическое воспаление и бронхоспазм; В ряде исследований показано, что диета, богатая омега-3, уменьшает риск аллергических заболеваний и бронхиальной астмы. Anandan C., Nurmatov U., Sheikh A., 2009

Изменение образа жизни Уменьшение физической активности, приводит к увеличению веса и снижению функции легких; Ожирение является фактором риска бронхиальной астмы, в частности, лептин влияет на функцию дыхательных путей и увеличивает вероятность развития астмы; Сокращение времени пребывания на свежем воздухе и преобладание внутри домашнего времени пребывания приводит к увеличению экспозиции с бытовыми аллергенами; Существенна роль стресса, как дополнительного адъювантного фактора в развитии астмы и аллергии. Kilpelainen M. et al., 2002; Schaub B., von Mutius E., 2005; Beuther DA et al.,2006

Техногенныеполлютанты Озон, двуокись азота и серы, продукты сгорания дизельного топлива и др. вызывают: повреждение респираторного эпителия, повышение бронхиальной гиперактивности (БГР), облегчают проникновение аллергенов через слизистые оболочки респираторного тракта; усиливают аллергенные свойства пыльцы растений. Существует связь между уровнем поллютантов и частотой аллергических заболеваний и астмы, которая объясняется способностью аэрополлютантов усиливать синтез аллергенспецифических IgE-антител и увеличивать поляризацию Th1/Th2 в сторону доминирования Th2. Kemeny D.M.,2000; van Zijverden M et al.,2000; Janssen NA, et al.,2003; Nicolai T et al.,2003;

Поллютанты помещений – табачный дым По данным ВОЗ в 2000 г. из-за курения табака в мире преждевременно умерло 5 млн человек; В России от причин, связанных с курением, ежегодно умирают около 330 тыс человек; Основные причины смерти, связанные с курением: с-с-заболевания, рак легкого и ХОБЛ.

Курение и аллергия Курение повышает уровень общего и аллерген специфического IgE, т.о. способствуя развитию сенсибилизации; Табачный дым нарушает мукоциллиарный клиренс; Табачный дым усиливает симптомы аллергического рено конъюнктивита; Курение матери в пренатальном и постнатальном периодах тесно ассоциировано с развитием бронхиальной астмы у ребенка; У астматиков – курильщиков наблюдается: ускоренное ухудшение функции легких, увеличивается степень тяжести астмы, ослаблен ответ на терапию глюкокортикоидами, наблюдается выраженное моделирование дыхательных путей. ARIA, 2001&2008; GINA, 2006

Причины эпидемии аллергии «Гигиеническая гипотеза» Изменение характера питания (снижение потребления жирных кислот омега-3 и увеличение потребления омега-6; снижение потребления пищевых антиоксидантов) Изменение образа жизни Атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксиды азота, диоксид серы, продукты дизельного топлива и др.) Поллютанты помещений: газообразные продукты и прежде всего - табачный дым Стресс

Программа профилактики аллергии и бронхиальной астмы Совместный проект ВОЗ и Всемирной организации по аллергии (WAO), разработанный в 2004 году Практическое руководство к действию для представителей правительственных структур, профессиональных работников здравоохранения и других специальностей и для пациентов на федеральном уровне Рекомендации должны быть адаптированы к местным условиям Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Профилактика аллергических болезней Первичная профилактика направлена на предотвращение аллергической сенсибилизации и развития аллергии Вторичная профилактика призвана предотвратить более тяжелое течение уже развившегося заболевания и «аллергический марш» Третичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов болезни. Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Основные составляющие атопических аллергических заболеваний Наследственная предрасположенность к Атопии и БА Факторы внешней среды (аллергены, аэропол- лютанты, вирусы и др.) Сенсибилизация (Th2, IgE) Аллергическое воспаление, гиперактивность Симптомы АтД, АР, БА

Меры профилактики аллергических болезней Наследственная предрасположенность к Атопии и БА Факторы внешней среды (аллергены, аэропол- лютанты, вирусы и др.) Сенсибилизация (Th2, IgE) Аллергическое воспаление, гиперактивность Симптомы АтД, АР, БА

Профилактика аллергических болезней Первичная профилактика направлена на предотвращение аллергической сенсибилизации и развития аллергии Вторичная профилактика призвана предотвратить более тяжелое течение уже развившегося заболевания и «аллергический марш» Третичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов болезни. Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Меры первичной профилактики Должны удовлетворять следующим критериям: Быть потенциально эффективными у большинства населения; Быть абсолютно безопасными; Не требовать чрезмерных затрат на реализацию. Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Генетические аспекты аллергических заболеваний Отягощенный семейный анамнез служит одним из факторов риска в формировании IgE-сенсибилизации; Предрасположенность к IgE-опосредованным заболеваниям (астме, риниту, экземе) прослеживается в нескольких поколениях; Наследственный характер IgE- опосредованных заболеваний и формирование IgE-сенсибилизации на % обусловлены генетическими факторами.

Влияние факторов окружающей среды на развитие аллергической сенсибилизации Курение матери во время беременности оказывает тормозящее влияние на созревание легких плода и способствует появлению эпизодов свистящего дыхания уже в младенчестве; Табачный дым провоцирует появление эпизодов свистящего дыхания в младенчестве и усугубляет течение бронхиальной астмы. Всех детей необходимо изолировать от воздействия табачного дыма; При высокой вероятности развития аллергии (отягощенный анамнез) в первые годы жизни рекомендуется по возможности исключить контакт с домашними животными и клещами домашней пыли; Некоторые инфекции, перенесенные в раннем возрасте (коклюш, бронхиолит, вызванный RS-вирусом и отдельные формы гастроэнтерита) могут индуцировать развитие аллергических заболеваний и астмы.

Трудности первичной профилактики аллергических заболеваний В настоящее время отсутствуют генетические и иммунологические маркеры аллергической сенсибилизации; Высокие титры IgE в пуповинной крови или сыворотке новорожденного свидетельствуют о высокой предрасположенности к аллергии, но этот метод малочувствителен и неспецифичен и не может быть использован для скрининга; Появление в крови специфических IgE антител к ингаляционным, а у младенцев к пищевым аллергенам следует расценивать как важный фактор риска развития аллергического заболевания.

Возможности первичной профилактики аллергии Тщательно собранный наследственный анамнез, позволяет сделать наиболее достоверный прогноз, разовьется ли в будущем аллергия или бронхиальная астма у ребенка; Если оба родителя страдают аллергическим заболеванием (бронхиальная астма, аллергический ринит или атопический дерматит), то риск возникновения аллергии у ребенка оказывается в 4 раза выше по сравнению с детьми, у родителей которых нет аллергии; Если аллергия отмечается у одного родителя, то риск вдвое больше по сравнению с детьми, у родителей которых нет аллергии.

Меры первичной профилактики Прекращение активного и пассивного курения, особенно во время беременности и в раннем детстве (Б). Не допускать курения на рабочем месте (Б). Поддерживать в помещении невысокую влажность и уменьшить загрязненность воздуха помещений (В). Только грудное вскармливание до 4-6 месяцев (Б), при этом кормящая мать не должна соблюдать никакой специальной диеты (А). При высоком риске аллергии, максимально ограничить контакт с ингаляционными аллергенами (клещи домашней пыли, тараканы, шерсть домашних животных) (Б). В профессиональной деятельности полностью устранить контакт с сенсибилизирующими факторами и раздражающими веществами (В). Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Профилактика аллергических болезней Первичная профилактика направлена на предотвращение аллергической сенсибилизации и развития аллергии Вторичная профилактика призвана предотвратить более тяжелое течение уже развившегося заболевания и «аллергический марш» Третичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов болезни.

Аллергический марш «Аллергический марш» – типичная последовательность развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся менее выраженными, тогда как другие развиваются и начинают доминировать. Приблизительно 40 % детей больных атопическим дерматитом развивают в дальнейшем бронхиальную астму, а % - аллергический ринит; Степень тяжести атопического дерматита – является фактором риска развития респираторной аллергии; По данным исследований, при тяжелом атопическом дерматите риск развития бронхиальной астмы составляет 70%, при легком - 30%, а в целом среди всех детей %.

Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы Пациенты, страдающие аллергическим ринитом, имеют в три раза больше шанс заболеть бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами и, как правило, ринит предшествует формированию астмы (у 32-49% больных). Высокая частота встречаемости аллергического ринита и бронхиальной астмы у одних и тех же пациентов: 40% больных с аллергическим ринитом страдают также от бронхиальной астмы и 80% пациентов с астмой имеют проявления назальной аллергии. ARIA, 2001&2008

Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы Повышенный риск развития астмы имеют пациенты с тяжелыми, персистирующими симптомами ринита и синусита; Улучшение симптомов аллергического ринита сопровождается улучшением симптомов, сопутствующей бронхиальной астмы, и наоборот: ухудшение симптомов ринита ассоциировано с утяжелением и персистенцией астматических симптомов.

Меры вторичной профилактики аллергии Своевременное и адекватное лечение атопического дерматита помогает предупредить респираторную аллергию (Г); Своевременное и адекватное лечение аллергического рено конъюнктивита уменьшает риск развития астмы (Г); Минимизация контакта с аллергенами клещей домашней пыли, тараканов, шерсти домашних животных позволяет предотвратить рецидивы аллергического заболевания (Б); При развитии симптомов профессиональной аллергии необходима элиминация профессиональных вредностей (аллергенов) (В). Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Профилактика аллергических болезней Первичная профилактика направлена на предотвращение аллергической сенсибилизации и развития аллергии Вторичная профилактика призвана предотвратить более тяжелое течение уже развившегося заболевания и «аллергический марш» Третичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов болезни.

Меры третичной профилактики аллергии Мероприятия по элиминации аллергенов (А- Б); Фармакотерапия, направленная против воспалительного процесса, составляющего основу патогенеза аллергических заболеваний (А); Образовательные программы. Allergy&Clin Immunol 16(5): , 2004

Что мы реально можем сделать для предотвращения роста аллергических заболеваний ?

Меры профилактики развития аллергической сенсибилизации для лиц – группы риска Предупреждение патологичес- кого течения беременности; Сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 мес жизни; Исключение влияния табачного дыма

Меры профилактики развития аллергической сенсибилизации для населения в целом Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь); Рациональное питание; Регулярные физические упражнения; Улучшение экологической обстановки (сокращение промышленных и автомобильных выбросов)