«Пылевая патология» Часть 2 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ БРОНХИТ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ БРОНХИТ - прогрессирующее хроническое воспаление бронхов в ответ на воздействие промышленных аэрозолей различного химического состава с развитием диффузных, двухсторонних, дистрофических, склерозирующих процессов, сопровождающихся ограничением скорости воздушного потока, расстройством моторики бронхов бронхоспастического или дискинетического типа с формированием прогрессирующих дыхательных нарушений и исходом в хроническую легочно-сердечную недостаточность.
Согласно МКБ 10-го пересмотра профессиональный бронхит объединяет 3 нозологические формы – токсико-пылевой бронхит (J 68.4), пылевой необструктивный бронхит (J 41.0) пылевой обструктивный бронхит (J 44.8).
Перечень профессиональных заболеваний (приказ 417 от ).
Организационно-правовые основы диагностики и лечения ХОБЛ 1. Перечень профессиональных заболеваний (Приказ МЗСР от N417). 2. Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях (Приказ МЗРФ N911 н от ). 3. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "Пульмонология" (Приказ МЗРФ N916 н от ). 4. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при обострении ХОБЛ (Приказ МЗРФ N1214 н от ). 5. Федеральные клинический рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ GOLD 2014
В программе GOLD (2001 – 2012 г.г.), основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца легких и крови и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение ХОБЛ: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся нарушением вентиляционной функции по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается пациентами и врачами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений. Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ. Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного.
Клиническая картина: Одышка при физической нагрузке Одышка при физической нагрузке Хронический кашель Хронический кашель Частые эпизоды «зимнего» кашля Частые эпизоды «зимнего» кашля продукция мокроты, продукция мокроты, Свистящие хрипы Свистящие хрипы Отсутствие симптомов БА Отсутствие симптомов БА Спирометрические показатели Спирометрические показатели
Патофизиологические механизмы: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, моделирование бронхов и поражение паренхимы легких. моделирование бронхов и поражение паренхимы легких.
Основные признаки нарушения ФВД: изменение экспираторной части кривой «поток-объем»; изменение экспираторной части кривой «поток-объем»; снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% от должной величины; снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% от должной величины; регрессия этих показателей; регрессия этих показателей; нарушение газообменной функции легких. нарушение газообменной функции легких.
Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.
По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%.
ХОБЛ профессионального генеза ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения: угольная, кремнийсодержащая пыль, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, шлифовщиков и полировщиков металлических изделий, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно. Развитию способствует сочетание с неблагоприятными микроклиматическими условиями, в сочетании с физическим напряжением.
ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли составляет 4–6 мг/м 3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет.
Распространенность ХОБЛ среди обследованных рабочих крупного металлургического производства в Свердловской области составила 35,1%. Установлено, что основными причинами столь высокой распространенности ХОБЛ среди рабочих данного производства является табакокурение и воздействие профессиональных вредностей. При достаточно интенсивном и/или длительном воздействии профессиональных вредностей ХОБЛ может развиться вне зависимости от курения. У лиц, куривших до начала контакта с производственными аэрозолями, первые признаки ХОБЛ появляются на несколько лет раньше, чем у некурящих, а болезнь отличается более тяжелым течением.
Предварительные и периодические медицинские осмотры рабочих (Приказ МЗ РФ от 12 апреля 2011 г. N 302 н): проводятся ЛПУ и в профцентре (в расширенном варианте) Дополнительный объём по факторам (кремний диоксид кристаллический): оториноларинголог, дерматовенеролог, спирометрия, R-графия грудной клетки прямая и боковая –1 раз в 2 года. В профцентре: аллерголог, онколог, количественное содержание a1-антитрипсин.
Критерии формирования групп риска «пылевой патологии» стаж работы в условиях сочетанного воздействия токсического, пылевого факторов и неблагоприятных микроклиматических условий с тяжелой физической нагрузкой свыше 10-ти лет, Для включения в группу риска необходимо сочетание первого критерия с любым из последующих. часто (не менее 3 случаев с ВУТ по простудным заболеваниям за календарный год) и длительно (40 и более дней нетрудоспособности) болеющие, реконвалесценты острой пневмонии (в течение года),
перенесенные в прошлом острые отравления газами раздражающего действия, индекс курения > 20 пачко/лет наличие упорных жалоб на кашель (различной продуктивности), одышку в течение последнего года, наличие клинико-функциональных поражений верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), начальные проявления эмфиземы легких, изменения отдельных показателей ФВД, рентгенологические признаки пневмофиброза при отсутствии клинико-функциональных изменений, транзиторная легочная гипертензия.
Обследование больных с подозрением на профессиональный бронхит в профцентре. Методы первичной диагностики профессионального бронхита А. Обязательные: - Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и данных амбулаторной карты или выписки из нее; - Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристики условий труда (СГХ); - Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
- Физикальное обследование; - Общий анализ крови с лейкоформулой; - Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; - Исследование мокроты; - Электрокардиография; - Иммунологические исследования; - Фибробронхоскопия с биопсией; - Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), отоларинголога, дерматолога, невролога
GOLD 2010: Классификация ХОБЛ по степени тяжести на основании спирометрических показателей и наличии осложнений характеризует взаимосвязь между степенью ограничения скорости воздушного потока и наличием симптомов (все показатели относятся к постбронходилататорным) У всех больных FEV1/FVC < 0.70 стадия I: легкая FEV 1 > 80% от должной стадия II: средняя 50% < FEV 1 < 80% от должной стадия III: тяжелая 30% < FEV 1 < 50% от должной стадия IV: очень тяжелая FEV 1 < 30% от должной или <50% от должного в сочетании с ХДН или правожелудочковой недостаточностью
Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale Степень ТяжестьОписание 0Нет Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1Лёгкая Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъёме 2Средняя Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3Тяжёлая Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров 4Очень тяжёлая Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании
Как протекает Ваше заболевание легких (хроническая обструктивная болезнь легких, или ХОБЛ)? Пройдите оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT)) Данная анкета поможет Вам и медицинскому работнику оценить влияние, которое ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) оказывает на Ваше самочувствие и повседневную жизнь. Ваши ответы и оценка на основании теста могут быть использованы Вами и медицинским работником для того, чтобы помочь улучшить терапию ХОБЛ и получить наибольшую пользу от лечения.
Б. Дополнительные исследования по показаниям: - Эхокардиография - Компьютерная томография органов грудной клетки - Пикфлоуметрия суточная; - Пульсоксиметрия - Аллергодиагностика с производственными аллергенами - Анализ мокроты на флору, чувствительность к антибиотикам.
Экспертиза связи хронического бронхита с профессией проводится в условиях профцентра клинико- экспертной комиссией с учетом клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания ( соответстви е определённым критериям ) и наличии необходимых документов.
Документы, необходимые для решения вопроса о профессиональном генезе хронического бронхита: Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров; Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; Данные предварительного и периодических медицинских осмотров; Подробная выписка из амбулаторной карты, заверенная лечащим врачом (амбулаторная карта).
Критерии определения профессиональной принадлежности хронического бронхита: Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда (3,1 - 3,4 классы вредности) в контакте с поллютантами, подтвержденные санитарно- гигиенической характеристикой условий труда; Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности хронического бронхита у рабочих данного предприятия (производства); Достоверная регистрация возникновения хронического бронхита в ЛПУ не ранее 8-10 лет работы во вредных условиях;
Особенности течения заболевания (первично- хроническое начало, постепенное развитие, длительный латентный период, скудные клинические проявления), выявленные при тщательном ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, историй болезни; Период наблюдения (не менее 2-х лет), позволяющий убедиться в стабильности клинико-функциональных проявлений; Клинико-функциональные формы хронического бронхита устанавливаются с учетом результатов обследования в динамике. Для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным не менее 2 лет.
Проведение экспертизы страховых случаев профзаболеваний, установленных после прекращения трудовой деятельности, в связи с наступлением пенсионного возраста (приложение к письму фонда социального страхования РФ от 18,04, /
В первые 3 года в постконтактном периоде возможна первичная связь хронического бронхита с воздействием пыли, токсических, раздражающих веществ при соблюдении следующих" условий: Наличие в анамнезе по данным медицинской документации, так называемой «латентной» формы бронхита, при которой в результате систематического врачебного наблюдения с проведением адекватных медицинских мероприятий, сохранялась трудоспособность работника, и предотвращалось развитие дыхательной недостаточности;
Наличие в период работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей, превышающих ПДК. указаний в медицинской документации обращаемости по хроническому бронхиту с объективным симптомокомплексом клинических проявлений его прогрессирующего течения. Отсутствие при этом своевременного трудоустройства вне воздействия вредных условий труда и проведения, необходимых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий;
Наличие у больного аномалий и пороков развития органов дыхания, генетической предрасположенности к формированию патологии бронхолегочного аппарата, особенно в условиях воздействия пыли, токсических, раздражающих и аллергезирующих веществ, в неблагоприятном микроклимате, с тяжёлыми физическими нагрузками, даже при стаже работы менее 5 лет. Установление диагноза профессионального хронического бронхита, как самостоятельной формы заболевания, в постконтактном периоде недопустимо у больных, длительно страдающих хроническими заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и мочевыводительной систем, осложнённых проявлениями нестойкой обструкции.
Дополнительные медицинские противопоказания для работы (кремний диоксид кристаллический – Приказ 302-н, прил. 1, п ) Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ Проводится согласно Приказа 302-н Рекомендуется рациональное трудоустройство вне контакта с пылью Не рекомендуется работа в условиях воздействия пыли
Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных. Больные не должны подвергаться воздействию пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда. Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения.
Показано санаторно-курортное лечение Основу его составляют климатические факторы, среди которых большое значение имеют чистота и влажность воздуха, барометрическое давление, сила ветра, ионизация и температура воздуха, колебания погодных условий. Для восстановительного лечения и реабилитации этих больных следует использовать климатические курорты. У больных с сопутствующей патологией и старше 50 лет предпочтение следует отдавать местным санаториям.
Имеющиеся в распоряжении лекарственные средства для лечения могут уменьшить или устранить симптомы болезни, улучшить переносимость физической нагрузки, снизить количество и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья. Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов Применение комбинации различных лекарственных средств вызывает большие изменения в спирометрических показателях и динамике симптомов, чем применение одного средства Для усиления эффекта фармакотерапии рекомендуется применение немедикаментозных методов лечения, улучшающих функциональные возможности бронхо-легочной системы
В реабилитационный комплекс целесообразно включать общеукрепляющие мероприятия, направленные на закаливание организма, повышение его реактивности, улучшение состояния бронхолегочной системы. Рекомендуются ультрафиолетовое облучение, кислородные коктейли, ингаляции, курсы галотерапии, ЛФК.
Цели терапии Улучшение функции лёгких Уменьшение симптомом Улучшение КЖ Увеличение активности Уменьшение числа обострений ХОБЛ – гетерогенное заболевание Необходим индивидуальный подход к лечению с учётом фенотипа
Парадокс ХОБЛ Симптоматическое улучшение нередко оказывается более выраженным в сравнении с минимальной динамикой ОФВ 1, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ Снижение динамической гиперинфляции, сопровождающееся уменьшением ОО и ОЕЛ, объясняет симптоматическое улучшение пациента: уменьшается выраженность одышки, дыхание становится более «комфортным» Casaburi et al., A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 2002; 19: 217–224 Vincken et al., Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium Eur Respir J 2002; 19: 209–216 Nisar et al., Acute Bronchodilator Trials in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am Rev Respir Dis 1992; 146:
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !