Plăgile- generalităţi. Plăgile prin armă de foc Conferenţiar Grigore Verega

Proprietăţile cutaneului (generalităţi) Caracteristicile anatomo-funcţionale a pielii îi oferă acesteia roluri multiple: Protejează ţesuturile subiacente; Intervine în mecanismul reglării temperaturii constante a corpului (prin vazoconstricţie şi transpiraţie); Apără organismul pînă la un punct de efectele agresiunilor termice, mecanice, chimice, micotice sau microbiene; Contribue la excreţia unor substanţe din organism (transpiraţie); Contribue la cunoaşterea lumii. Se poate spune că pielea reprezintă una din unităţile dialectice care despart dar şi unesc organismul de mediul înconjurător. (Seleanu M., 1965)

Proprietăţile cutaneului (generalităţi) DISPONIBILITATEA este una din caracteristicele principale a pielii în aspect plastic. Disponibilitatea în grosime este fundată pe cicatrizarea spontană a zonei donatoare, reprezentând baza materială a practicării grefelor libere de piele despicată. Cutaneul are o grosime medie – 1 mm Disponibilitatea în suprafaţă cuprinde o componentă minoră bazată pe elasticitatea pielii şi o componentă majoră bazată pe laxitatea pielii, adică pe un exces propriu-zis de piele. Atât elasticitatea cât şi laxitatea sunt cu atât mai complet folosite, cu cât se practică pe o întindere mai mare eliberarea lor. Elasticitatea pielii reprezintă disponibilitatea intrinsecă, histologică. Laxitatea este o disponibilitate extrinsecă, anatomică, de rezervă.

Proprietăţile cutaneului (generalităţi) Tensibilitatea Prin depăşirea disponibilităţii de laxitate şi elasticitate a pielii se atinge tensibilitatea pielii. Tensibilitatea rerezintă o stare patologică în care se afectează însăşi structura fibrei elastice supraântinse şi alte componente histologice (vase, nervi, etc.) -compromiţând vitalitatea ţesuturilor.

Plăgile - sunt leziuni care întrerup integritatea ţesuturilor sub acţiunea diferitor factori traumatici pe o anumită suprafaţă a corpului şi pot fi închise prin suturare directă fără a atinge tensibilitatea fie prin epitelizare spontană. Manifestările clinice a plăgilor Generale: Durere; Dereglări funcţionale; Tahicardie; Febră. Locale: Întreruperea integrităţii ţesuturilor; Hemoragie; Dereglarea vascularizării parţiale sau totale a segmentului distal de leziune; Dereglări de inervaţie; Pentru plăgile infectate sunt caracteristice şi: Edem; Hiperemie; Diformitate; Eliminări purulente

Exemplu clinic: Plagă ruptă prin traumatism de verighetă care a dereglat vascularizarea segmentului distal de leziune

Clasificarea plăgilor în funcţie de regiunea traumatizată a corpului Craniene (faţa şi suprafaţa piloasă); Gâtului; Membrelor; Toracelui; Abdomenului; Bazinului

Clasificarea plăgilor în funcţie de profunzimea rănirii Superficiale (la nivelul tegumentului şi pot epiteliza spontan); Profunde (mai profund de fascii, cu rănirea organelor ce asigură nutriţia, inervaţia sau funcţia)

Clasificarea plăgilor în funcţie de durata timpului de la traumatism Plăgi recente (contaminate dar neinfectate) 24 – 48 ore în functie de administrarea antibioticului; Plăgi infectate după 48 ore până zile şi corespund perioadei de rezorbţie a celulelor, ţesuturilor devitalizate şi hematoamelor. Aceste plăgi conţin mai mult decât 10³ microbi la 1 gr de ţesut tisular. Plăgi granulare mai mult de 15 zile, corespund perioadei de dezvoltare a ţesutului granular şi nu conţin mai mult de 10³ microbi la 1 gr de ţesut tisular.

Clasificarea plăgilor în funcţie de factorul cauzant Plăgi prin înţepare; Plăgi prin tocare (morsocare) - sunt provocate de obiecte grele ascuţite (sabie, topor), şi se caracterizează prin leziuni profunde a ţesuturilor. Aceste procese deminuază rezistenţa ţesuturilor şi capacitatea lor de generare. Plăgi contuzionate - se caracterizează printr-o cantitate mare de ţesuturi zdrobite, contuzionate îmbibate cu sânge şi devitalizare. Vasele sangvine deseori se trombează, generând formarea condiţiilor de dezvoltare a proceselor pururlente şi necrotice. Plăgi prin tăiere; Plăgi prin muşcătură - contaminează grav cu microbi virulenţi din cavitatea bucală a animalului. Aceste aspecte duc la dezvoltarea infecţiei acute în plagă. Plăgi prin decolare;. Plăgi prin avulsie sunt o varietate a plăgilor prin decolare : Tip scoatere mănuşă - desmănuşare; Tip scoatere ciorap - descălţare; Tip scoatere scalp - scalpare, traumatism prin verighetă. Plăgi prin combustie sau degerătură; Plăgi provocate de insecte; Plăgi prin acţiunea substanţelor chimice; Plăgi prin compresiune locală de lungă durată (escare superficiale de decubit). Plăgi provocate de infecţii superficiale cutanate. Plăgi prin armă de foc.

Caracteristica plăgilor mai frecvent întâlnite Plăgile prin înţepare - sunt provocate de obiecte foarte ascuţite. Particularitatea anatomică a lor este o posibilă leziune valoroasă – dar cu o leziune mică a tegumentelor de înveliş. În aceste plăgi există pericolul lezării structurilor de importanţă vitală situate mai profund (vase, nervi, organe, cavităţi). În acelaşi timp cu producerea rănirii în straturile profunde ale plăgii pătrund germeni microbieni.

Caracteristica plăgilor mai frecvent întâlnite Plăgile prin tăiere - sunt cauzate de obiecte ascuţite şi se caracterizează printr-un număr redus de distrugeri a ţesutului. Ţesuturile adiacente nu-s lezate. Plaga permite inspectarea structurilor anatomice lezate şi crează condiţii favorabile pentru eliminarea secretului plăgii. Plaga tăiată favorizează procesele de cicatrizare.

Caracteristica plăgilor mai frecvent întâlnite Plăgile prin tocare (morsocare) - sunt provocate de obiecte grele ascuţite (sabie, topor), şi se caracterizează prin leziuni profunde a ţesuturilor. Aceste procese deminuază rezistenţa ţesuturilor şi capacitatea lor de generare. Plăgile contuzionate - se caracterizează printr-o cantitate mare de ţesuturi zdrobite, contuzionate îmbibate cu sânge şi devitalizare. Vasele sangvine deseori se trombează, generând formarea condiţiilor de dezvoltare a proceselor pururlente şi necrotice. Plăgile prin muşcătură - contaminează grav cu microbi virulenţi din cavitatea bucală a animalului. Aceste aspecte duc la dezvoltarea infecţiei acute în plagă. Uneori plaga poate fi provocată de animale infectate. În situaţii de aşa gen tratamentul va fi unul specializat.

Caracteristica plăgilor mai frecvent întâlnite Plăgi prin decolare – sub acţiunea factorului traumatic se distruge relaţia vasculo – nervoasă prin separarea cutaneului pe suprafeţe imense de la restul organismului. Dacă marginile cutanate ale plăgii sunt separate de la fascie pe o distanţă ce depăşeşte 4 cm de ambele părţi vascularizaţiea în ele va fi compromisă.

Caracteristica plăgilor mai frecvent întâlnite Plăgi prin avulsie reprezintă o variantă a plăgilr prin decolare Tip scoatere mănuşă - desmănuşare; Tip scoatere ciorap - descălţare; Tip scoatere scalp - scalpare. avulsie prin verighetă Sunt marcate de ruperea relaţiilor vasculare dintre tegument şi ţesuturile subiacente. Se complică cu insuficienţă vasculară venoasă până la necroza pielii. Revascularizarea venoasă este obligatorie

Caracteristica plăgilor mai frecvent întâlnite Plăgi prin combustie sau degerătură – se produc sub acţiunea factorului termic asupra tegumentului atunci când gradul leziunii termice depăşeşte tipul – I dar nu este mai mult de III-a. Epitelizează spontan. Leziunile termice ale tegumentului mai profunde de III-a cauzează defectele cutanate.

Regenerarea (vindecarea) Etapele regenerării plăgilor: Rezorbţia celulelor distruse, a ţesuturilor devitalizate şi a hematoamelor; Dezvoltarea granulaţiilor şi completarea defectelor apărute în rezultatul leziunii; Formarea şi consolidarea cicatricei din ţesutul granular.

Tratamentul plăgilor are drept scop principal optimizarea condiţiilor de vindecare şi este constituit din : Măsuri de optimizare locală a regenerării: Pansamente aseptice; Antalgice; Asigurarea calmului locului traumatizat (imobilizare) Debridări chirurgicale; Debridări chimice; Stimulare medicamentoasă locală a epitelizării Măsuri de optimizare generală a regenerării: Antibioticoterapie; Stimulare medicamentoasă generală a regenerării; Imunoterapie.

Clasificarea debridărilor chirurgicale primare (Шапошников) Cu folosirea antibioticelor În lipsa antibioticelor Precoce Precoce. până la 24 ore până la 12 ore de la rănire Amânată Amânată. de la 24 ore până la 48 ore de la 12 ore până la 24 ore Tardivă Tardivă. după 48 ore de la rănire după 24 ore de la rănire

Debridarea chirurgicală a plăgilor include următoarele etape: Pregătirea câmpului operator prin spălare, la necesitate berberire şi prelucrarea cu antiseptic; Anestezia (generală, trunculară sau locală); Spalarea abundentă a plăgii cu substanţe destinate acestei proceduri şi înlăturarea corpilor străini; Incizia de lărgire a plăgii pentru a putea vizualiza amploarea leziunilor (procedeul este efectuat la necesitate); Excizia (împrospătarea) planurilor plăgii; Hemostaza minuţioasă; Suturarea cu restabilirea structurilor anatomice lezate; Drenarea.

Clasificarea tipurilor de suturare a plăgilor Suturi primare Care se aplică pentru prima dată pe plagă, imediat după prelucrarea chirurgicală a plăgii pentru restabilirea integrităţii tegumentului lezat. Ele sunt etapa finală a debridării chirurgicale. Suturi primare provizorii Se aplică pe plagă la finalizarea prelucrării chirurgicale, dar se ligaturează la 4 – 5 zile mai târziu. Suturi primare amânate Se aplică pentru prima dată pe această plagă la 5 – 7 zile de la debridarea chirurgicală. Suturi secundare precoce Se aplică la 10 – 13 zile de la debridarea chirurgicală a plăgii Suturi secundare tardive Se aplică la 20 – 30 zile de la debridarea chirurgicală

Pariculariticularităţile tratamentului diferitor tipuri de plăgi Sunt tratate fără intervenţie chirurgicală: Plăgile superficiale (escoreaţii, leziuni cutanate deschise ce nu afectează stratul bazal al dermului); Plăgile punctiforme (înţepate, tăiate); Plăgile prin armă de foc cu orificiu mic de intrare şi ieşire fără interesarea articulaţiilor, oaselor, nervilor, vaselor şi cavităţilor; Plăgile muşcate fără defect tegumentar

Particularităţile tratamentului diferitor tipuri de plăgi Plăgile tăiate – în timpul actului chirurgicale se omite etapa de excizie deoarece planurile acestor plăgi sunt drepte şi nu au porţiuni devitalizate de ţesuturi, iar adapdarea lor nu pune probleme la suturare. Plăgile tocate (morsocate) – pun probleme mari vis a vis de păstrarea integrităţii organului traumatizat (plăgi schilodante).

Particularităţile tratamentului diferitor tipuri de plăgi Plăgi prin avulsie Tip scoatere mănuşă - desmănuşare; Tip scoatere ciorap; Tip scoatere scalp - scalpare. Traumatism prin verighetă Tratamentul lor prezintă dificultăţi din cauza dereglărilor vasculare, ca regulă congestii venoase. Astfel asemenea traumatisme necesită tratament microchirurgical urgent care va reface returul venos al ţesuturilor smulse sau la smulgeri totale se va face replantarea lor. În caz contrar acest tip de traumatism va evolua cu necroza ţesuturilor smulse punând mari probleme de reconstrucţii plastice iar uneori devenind nerezolvabile vor finisa cu pierderea părţii traumatizate. Menţionăm că partea avulsiată a membrului traumatizat va fi transportată odată cu pacientul în centrul de microchirurgie în conformitate cu protocoalele sanitare existente.

Specificul tratamentului diferitor tipuri de plăgi Plăgi prin decolare Tratamentul chirurgical se face în urgenţă de specialişti care posedă tehnici de chirurgie plastică. Deobicei pentru acoperirea acestor plăgi se foloseşte tegumentul decolat dar care este degrasat minuţios, perforat, prelucrat cu antiseptice şi reaplicat pe suprafaţa musculară a membrului traumatizat (metoda Красовитов).

Plăgile provenite din amputaţii traumatice Provenite după întreruperea traumatică a continuităţii unui segment corporal (membru). Se caracterizează prin leziunea totală a tuturor ţesuturilor segmentului la un oarecare nivel.

Specificul tratamentului plăgilor provenite din amputaţii traumatice Bontul segmentului amputat se va înveli cu un pansament compresiv, de preferat unul steril. Garou se va aplica doar în cazul unor hemoragii arteriale. Punerea penselor în scop hemostazic pe vasele bontului se exclude. Se va lua în consideraţie posibilitatea replantărilor. Conservarea şi transplantarea porţiunii corporale amputate se face odată cu transportarea traumatizatului după următorul protocol : Segmentul amputat este învelit într-o porţiune de tifon steril sau material prelucrat termic cu ferul de călcat. Sulul obţinut se introduce într-o pungă de celofană care este închisă după aceea. Punga de celofană cu porţiunea desmembrată închisă în ea se pune într-un sac de celofană iar peste ele se pun alte pungi de celofană cu gheată. După încheerea procedurii de conservare se fixează timpul.

Ponderea mare de letalitate (63%), complicaţiile septice ale oaselor (31,1 -40%), amputaţii (5,1 -12%) necesită o atenţie deosebită a medicilor, avînd în vedere conflictele militare locale, internaţionale în diferite regiuni, acte de terorizm etc. În prezent, leziunile prin armă de foc sunt o problemă nu numai pentru chirurgia în campanie, dar şi cea civilă. Ultimul timp, în lume, se observă o creştere evidentă a leziunilor prin armă de foc şi în rîndul populaţiei civile. Problema tratamentului plăgilor prin armă de foc deţine un loc de frunte în chirurgia de campanie. Realizările medicinii contemporane şi experienţa clinică a ultimilor decenii, n-au micşorat actualitatea ei

Este bine cunoscut faptul că Energia cinetică a proiectilului depinde de masă şi viteza lui Ec=Ec= 2 2 mv Perfecţionarea armelor contemporane a mers pe calea micşorării masei şi măririi vitezei proiectilului.

Pentru a înţelege Morfologia şi Patogeneza plăgilor prin armă de foc, este necesar să cunoaştem - Balistica Proiectilului. Schimbările care au loc la trecerea proiectilului prin ţesuturile umane

La trecerea proectilului prin ţesuturi, o parte din energia sa cinetică o transmite acestor ţesuturi cu formarea aşa numitor Cavităţi Pulsatile: - permanente; - temporare.

(STUDII CONTEMPORANE) Arhitectonica canalului - este determinată de formarea mai multor cavităţi pulsatile, structura cărora se complică pe baza leziunilor ţesuturilor de aschile osoase şi edemul ulterior al ţesuturilor

Kalashnikov AK ,62 mm

Plagă – DE LA DISTANŢĂ MICĂ

Kalashnikov AK ,45 mm

ARMA M16 5,56 mm

Winchester 17,6 mm

Pistol 9 mm

Clasificarea plăgilor prin arme de foc In raport la canalul de rănire Transfixiante Oculte (oarbe) Tangenţiale În raport de numărul lor la un traumatizat Singulare Multiple Asociate Combinate În raport la regiunile traumatizate Capul Gâtul Toracele Abdomenul Bazinul Extremităţile În raport la factorul traumatizant Gloanţe Schije Bile Săgeţi Explozii (unda de şoc) Alte

Pentru folosirea în practică a metodelor contemporane de tratament a plăgilor prin armă de foc este absolut necesar să cunoaştem ZONELE PLĂGII. Aceste zone des nu coincid cu zona canalului propriu-zis. Mărimea zonelor depinde de balistica proectilului şi structura anatomică a ţesuturilor lezate. În mecanismul apariţiei zonei de comoţie, rolul principal este deţinut de formarea cavităţior pulsatile temporare şi răspîndirea undelor acestora.

Zona I - canalul propriu-zis a plăgii, ce prezintă un defect de ţesuturi format de glonte sau schijă şi conţine chiaguri de sânge, exudat, corpi străini (glonte, schijă, fragmente de amuniţie, etc). Zona II - necroza primară, care formează peretele canalului şi prezintă ţesuturi neviabile. Zona III - comoţie moleculară sau zona de necroză secundară cu dereglări de microcirculaţie

1.Prezenţa defectelor însemnate de tegumente şi ţesuturi moi, care apar în urma acţiunii proiectilului, schijelor, undei de explozie, etc; 2. Formarea focarelor noi de necroză în orele, zilele apropiate (zona de comoţie moleculară); 3. Zonele de lezare a ţesuturilor la diferite niveluri a plăgii - au diferite dimensiuni; 4. Contaminarea bacteriană a plăgilor pe toată suprafaţa lor.

PRINCIPALUL – Prelucrarea Chirurgicală Primară a plăgilor prin armă de foc, calitativă cu o osteosinteză stabilă, care nu poate fi înlocuită cu tratament medicamentos. Prelucrarea chirurgicală primară a plăgii prin armă de foc este o operaţie atipică, efectuată de urgenţă. Are scopul de a crea condiţii favorabile pentru profilaxia dezvoltării proceselor infecţioase în rană.

1. INCIZIA PLĂGII – transformarea ei într-un crater pentru a deschide traiectul canalului şi a avea acces la toate focarele lezate; 2. EXCIZIA – înlăturarea tuturor ţesuturilor neviabile, ce sunt substratul de răspîndire a focarelor de necroză secundară pe perimetrul canalului propriu-zis; - hemostază minuţioasă cu înlăturarea hematomelor masive intratisulare şi subfasciale; - înlăturarea corpilor străini şi fragmentelor osoase libere; - drenarea adecvată a tuturor buzunarelor canalului plăgii; 3. RECONSTRUCŢIA ŞI RESTABILIREA formaţiunilor anatomice lezate;

RECONSTRUCŢIA ŞI RESTABILIREA Osteosinteză extrafocală Stabilă cu fixator extern

În conformitate cu Doctrina Chirurgiei de Campanie suturile primare, după prelucrarea chirurgicală primară a plăgilor prin armă de foc, NU SE APLICĂ. Excepţe: Plăgile feţei, capului; Organelor genitale; Plăgile toracelui cu pneumotorace deschis pentru închiderea cavităţii pleurale.

1. Prelucrare Chirurgicală Primară – radicală; 2. Plaga a fost fără distrugeri imense de ţesuturi; 3. Nu au fost lezate vasele sangvine magistrale şi nervii; 4. Apropierea marginilor plăgii - liber,fără tensibilitatea tegumentelor; 5. Starea generală a rănitului; 6. Posibilitatea de a supraveghea pacientul zile de chirurgul operator.

1. Evacuarea de pe cîmpul de luptă sau de la locul de accidentare cu acordarea primului ajutor necesar; 2. Imobilizarea precoce cu atele standarte pentru transportarea rănitului la etapele următoare; 3. Profilaxia şi terapia antişoc. Lupta cu hemoragiile din plăgi, cu starea anemică şi alte situaţii grave; 4. Seroprofilactica, antibioticoterapia precoce cu scopul de a preveni dezvoltarea proceselor inflamatorii; 5. Acordarea asistenţei medicale calificate şi specializate la etapele corespunzătoare; 6. Expertiza medico-militară.

1. PPC – necalificată; - nu s-a efectuat incizia în volum necesar pentru revizia calitativă a plăgii; - neefectuarea exciziei depline a ţesuturilor lezate. 2. Inciziile longitudinale a fasciei ce aduc la mărirea zonei de necroză secundară; 3. Excizia tegumentelor pe prea mari suprafeţe (radicalizm nemotivat); 4. PPC s-a efectuat de chirurgi fără practică de tratament a plăgilor prin armă de foc; 5. Hemostază insufiecientă, care aduce la hemoragii secundare, hematomi postoperatorii; 6. Imobilizarea insufientă după operaţie; 7. Suturarea plăgii cu suturi dese; 8. Drenare insuficientă a plăgii; 9. Antibioticoterapia neadecvată.