îngrijirea esenţială a nou-născutului sănătos Conferenţiar Ludmila Ciocîrla

Etapele îngrijirii nou-născutului Pregătiţi salonul de naştere, să fie dezinfectat, spălat şi aerisit. Salonul trebuie să fie pentru o singură persoană respectînd condiţiile hoteliere. Înainte de naştere verificaţi disponibilitatea şi funcţionarea echipamentelor şi instalaţiilor pentru îngrijirea nou-născutului. Introduceţi o sursă de căldură radiantă pentru încălzirea mesei de îngrijire a nou-năcutului.

Menţineţi uşa închisă în sala de naşteri şi reduceţi la minim accesul altor persoane. Asiguraţi lanţul curat ce va reduce riscul infecţiei nosocomiale. Asiguraţi lanţul cald,menţineţi temperatura de °C, fără curenţi de aer cu scop de a reduce pericolul apariţiei hipotermiei la nou-născuţi.

Puneţi un set de haine (plapumă, scutece de flanea, costum, ciorapi, căciuliţă preventiv spălate şi călcate) sub o sursă de căldură radiantă, pe masa de înfăşat a nou- născutului pentru menţinerea lanţului cald. Verificaţi grupa şi Rh – factor a mamei. Consiliaţi mama despre avantajele contactului piele la piele.

Respectaţi protocoalele de spălare, dezinfectare pe miîni şi îmbrăcare a mănuşilor sterile. Încurajaţi persoana de suport să respecte protocolul de spălare pe mîini. Imediat după naştere uscaţi copilul cu un scutec cald şi uscat, schimbaţi scutecele la necesitate, poziţionaţi copilul pe burta mamei şi acoperiţi-l cu o plapumă uscată şi caldă rămînînd în contact piele la piele timp de 2 ore. Lăudaţi mama şi persoana de suport pentru eforturile depuse şi felicitaţi-i cu naşterea copilului.

Evaluaţi respiraţia. Majoritatea nou-născuţilor strigă şi respiră de sine stătător în primele 30 sec. după naştere. Dacă nou-născutul strigă şi respiră (cutia toracică se ridică nu mai rar de 30 sec. în minut), lăsaţi copilul cu mama, în caz contrat chemaţi în ajutor medicul neonatolog şi începeţi primii paşi de reanimare a nou-născutului. La sfîrşitul primei minute după naşterea copilului cînd se termină pulsaţia cordonului ombilical aplicaţi 2 pense Koher una la distanţa de 10 cm de la inelul ombilical, iar a doua cu 2 cm mai jos (faţă de copil) de prima.

Cordonul ombilical dintre pense se secţionează cu foarfece steril. Arătaţi copilul mamei, atrageţi atenţia asupra sexului copilului, anomaliilor congenitale şi ora naşterii. Acoperiţi capul copilului cu o căciuliţă caldă şi picioarele cu ciorapi călduţi. Colectaţi sînge din cordonul ombilical din partea placentară pentru aprecierea incompatibilităţii după grupă, Rh-factor şi bilirubina serică la toate lăuzele cu O (I) grupă, Rh (+) şi celor cu Rh (-) de toate grupele.

La sfîrşitul primei minute evaluaţi respiraţia, tonusul, culoarea tegumentelor şi activitatea motorie a nou-născutului după scorul Apgar. În cazul cînd evaluarea atinge 8 puncte, reevaluarea peste 5 min. nu se desfăşoară. Efectuaţi secţionarea ombilicului nou-născutului pe burta mamei.

Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se fixează clama de o singură folosinţă, se fixează cordonul ombilical cu două degete de la clamă şi se elimină sîngele din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la clamă, se usucă cu un tampon steril, se prelucrează cu Iodonat 1% (tata copilului poate fi încurajat să taie cordonul ombilical.)

Înregistraţi datele despre naştere: data, ora, sexul în fişa medicală a nou-născutului. La necesitate aspiraţi mucozităţile din cavitatea bucală şi canalele nazale. Vernixul cazeoza de pe nou-născut nu se şterge. La 30 min. după naştere măsuraţi temperatura corpului nou-născutului şi înregistraţi datele în fişa medicală a nou-născutului. Efectuaţi orce procedură a nou-născutului la sînul mamei sau preventiv administraţi peroral Sucroză 24% - (0,5-1 ml) pentru prevenirea durerii – Sindrom doloric.

Efectuaţi profilaxia gonoblenoreii cu unguent de tetraciclină de 1 %, peste o oră de la naşterea copilului, după contactul vizual mamă şi copilul şi înregistraţi datele în fişa nou-născutului. Evaluaţi starea nou-născutului: - timp de 0-1 oră – la fiecare 15 min. - timp de 1-2 ore – la fiecare 30 min. Consiliaţi lăuza privind alăptarea şi ajutaţi-o să aplice copilul la sîn la apariţia primelor semne de alimentaţie (copilul deschide gura, scoate limba, întoarce capul), de obicei în prima oră de viaţă şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a copilului.

Efectuaţi inspecţia primară a nou-născutului la 2 ore după naştere pe masa de înfăşat sub o lampă radiantă şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului. Efectuaţi prelucrarea bontului ombilical, în caz că nu s-a efectuat pe burta mamei. Efectuaţi măsurările antropometrice (greutatea, lungimea, circumferinţa capului, toracelui) în prezenţa persoanei de suport peste 2 ore după naştere şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului, informaţi mama.

Măsuraţi temperatura corpului nou-născutului peste 2 ore după naştere la transfer şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou- născutului. Scrieţi brăţara de identificare a nou-născutului: numele mamei, sexul copilului, data şi ora naşterii, înălţimea şi greutatea. Fixaţi braţara pe braţul copilului. Înainte de transferul din sala de naştere îmbrăcaţi nou-născutul cu hăinuţele încălzite în prealabil şi acoperiţil cu o plapumă caldă. Nu se înfaşă strîns! Consiliaţi lăuza în îngrijirea nou-născutului.

Pregătiţi salonul pentru primirea lăuzei şi nou- născutului (pentru o singură persoană, în caz contrar să fie separate printr-o şirmă), să fie dezinfectat, spălat, aerisit, respectînd condiţiile hoteliere. Transferaţi mama şi nou-născutul în salonul post-partum, dacă starea lor e stabilă (metoda Kanguroo). În caz de necesitate oferiţi copilului obiecte de îngrijire de unică folosinţă şi lengerie curată. Respectaţi lanţul cald şi curat, precum şi cerinţele titlului Spital prieten al copilului.

Înmînaţi nou-născutul împreună cu fişa de observaţie,asistentei medicale şi verificaţi datele antropometrice, precum şi evaluarea stării generale. Transmiteţi informaţii asistentei medicale de copii despre starea generală a nou-născutului, natura de plîns, culoarea tegumentelor, temperatura, informaţii despre primul ataşament la piept. Spălaţi-vă bine pe mîini înainte şi după fiecare contact cu nou-născutul (în fiecare salon trebuie să fie săpun lichid, prosop de hîrtie de unică folosinţă şi dezinfectant pentru mîini).

Asistenta medicală lasă nou-născutul în salon cu mama sa. După 6 ore de viaţă se înlătură de pe capul nou- născutului rămăşiţele sanguinolente şi restul de vernix cazeoza şi aplicaţi banda de cauciuc la baza bontului ombilical.

Nou-născuţilor pe perioada aflării în naternitate nu li se efectuează baia. Zilnic dimineaţa efectuaţi toaleta tegumentelor şi mucoaselor a nou-născutul (ochii, gura, nasul, urechile, faţa cu apă fiartă la temperatura camerei, precum plicile cutanate şi inghinale cu tampon de vată steril separat. Pe parcursul a 24 ore asistenta medicală urmăreşte starea nou-născutului: primele 6 ore – la fiecare oră, apoi la necesitate, invită medicul neonatolog în caz de dificultăţi. Toaleta ochilor se va efectua cu tampon steril înmuiat în apă caldă la t˚ camerei, cu mişcări de la unghiul extern spre intern, cu tampon la fiecare ochi individual. În timpul zilei ajută mama să efectueze hrănirea şi toaleta nou-născutului, consultă şi învaţă mama.

Asistenta medicală participă cu neonatologul la vizita nou-născutului, oferă informaţii despre alimentaţia copilului, scaunul acestuia şi înregistrează datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului. Informaţi mama în caz că pleacă din salon, să transmită nou-născutul sub supravegherea asistentei medicale de copii. Asistenta medicală urmăreşte respectarea ordinii în salon, prelucrarea suprafeţelor, obiectele de îngrijire să fie curate şi sterile. Fixaţi pampersul nou-născutului în aşa mod încît să nu acopere bontul ombilical.

O dată în 24 ore cîntăriţi copilul, măsuraţi temperatura şi prelucraţi bontul ombilical cu sol. Kaliu permanganatis 5%. Efectuaţi vaccinarea contra Hepatitei virale în primele 24 ore de viaţă la indicaţia medicului, cu acordul mamei. Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.

Efectuaţi vaccinarea contra tuberculozei (BCG) după 48 ore de viaţă la indicaţia medicului, cu acordul mamei. Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului. În a 3-4 zi de viaţă efectuaţi screening-ul la toţi nou-născuţii la fenilcetonurie şi hipoterioză, cu acordul mamei. Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului. La externare cîntăriţi copilul şi verificaţi starea bontului ombilical şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.

Externaţi nou-născutul împreună cu mama la 1-3 zi de viaţă dacă starea lor este satisfăcătoare, disponibilitatea de vaccinare, mama aplică copilul corect la piept, posedă aptitudini necesare pentru a avea grijă de bontul ombilical, piele, cunoaşte principiile de alăptare cu succes şi semnele de pericol la nou-născut. Consiliaţi mama despre stările care trebuie să solicite asistenţă medicală, adaos în greutate. Conduceţi mama şi nou-născutul în sala de externare, îmbrăcaţi copilul cu haine curate. Înmînaţi mamei carnetul perinatal cu certificatul de vaccinări.

Rugaţi mama să semneze în fişa medicală a nou-născutului că a primit consiliere în privinţa: - Îngrijirea şi alimentaţia nou-născutului; - Semnele de urgenţă cînd trebuie de apelat medicul; - Telefoanele de contact şi adresa.

Anexa 1: Vaccinarea contra Hepatitei virale B Echipament: - frigider pentru depozitarea vaccinei; - termometru; - vaccin; - seringi de unică folosinţă cu marcaj suplimentar; - mănuşi sterile; - tamponaşe sterile; - container pentru colectarea în condiţii de siguranţă a seringelor folosite, flacoane de vaccin. - vas cu soluţie dezinfectantă pentru tamponaşe folosite.

Tehnica efectuării Respectaţi protocolul de spălare pe mîini, dezinfecţie şi îmbrăcare a mănuşilor sterile. Respectaţi cerinţele prevenirii sindromului doloric. Verficaţi inscripţia în fişa medicală a nou- născutului dacă este indicat vaccinul. Primiţi acordul mamei în scris. Efectuaţi vaccinarea în salonul mamei şi nou- născutului în prezenţa mamei.

Dezinfectaţi locul vaccinării cu un tampon îmbibat cu alcool de 70˚. Aspiraţi din fiolă 0,5 ml de vaccin. Introduceţi vaccinul i/m în regiunea laterală a coapsei superioare. Aplicaţi un tampon steril cu alcool 70˚ în locul injectat, apoi aplicaţi altul uscat. Asistenta medicală se semnează în fişa medicală a nou-născutului că a efectuat vaccinul, înregistrînd datele: seria, termenul de valabilitate şi producătorul.

Anexa 2: Vaccinarea cu BCG Echipament: - frigider pentru depozitarea vaccinei; - pungă cu gheaţă; - termometru; - vaccin; - seringi de unică folosinţă cu marcaj suplimentar; - mănuşi sterile; - tamponaşe sterile; - container pentru colectarea în condiţii de siguranţă a seringelor folosite, flacoane de vaccin. - vas cu soluţie dezinfectantă pentru tamponaşe folosite.

Respectaţi protocolul de spălare pe mîini, dezinfecţie şi îmbrăcare a mănuşilor sterile. Respectaţi cerinţele prevenirii sindromului doloric. Verficaţi inscripţia în fişa medicală a nou- născutului dacă este indicat vaccinul. Primiţi acordul mamei în scris. Efectuaţi vaccinarea în cabinetul de vaccinări centralizat. Tehnica efectuării

Imediat înainte de introducerea vaccinului dizolvaţi flaconul de vaccini cu dizolvant (1 ml) agitînd uşor pînă devine transparent fără impurităţi,înregistraţi data şi ora pe flacon. Locul vaccinării se prelucrează cu alcool de 70˚, apoi se şterge cu un tampon steril uscat. Aspiraţi din fiolă 0,1 ml de vacin, din care se elimină într-un tampon de vată sterilă aerul împreună cu 0,05 ml de vaccin. Introducem 0,05 ml vaccin intracutanat în treimea medie superioară, porţiunea inferioară a braţului stîng.

Acul se introduce cu virful în sus intradermal şi administrăm o cantitate mică de vaccin pentru a ne asigura că acul a intrat intracutanat şi introducem doza respectivă, unde se formează o papulă, care dispare peste min. Locul vaccinat nu se prelucrează. Asistenta medicală înregistrează datele în fişa medicală cu seria, data, producătorul şi termenul de valabilitate. Consiliaţi mama de urmările vaccinării.

Anexa 3: Efectuarea screening-ului pentru depistarea fenilcetonuriei Utilaj: - lancetă; - tampoane cu alcool; - şerveţele din tifon; - hîrtie de filtru special;

Tehnica efectuării Spălaţi-vă pe mîini şi îmbrăcaţi mănuşile sterile; Înveliţi planta cu şerveţel cald, apoi în scutec pe min. Pregătiţi pielea călcîelui folosind un tampon din vată înmuiat în soluţie septică şi lăsaţi pielea să se usuce. Flectaţi piciorul în plan superior spre gleznă şi ţineţi-l în această poziţie cu o mînă. Punctaţi pielea ferm (aproximativ 1-2 mm adîncime). Ţintiţi spre suprafeţele laterală sau medială a călcîelui. Evitaţi suprafaţa din mijloc din cauza riscului infectării.

Strîngeţi puternic călcîiul pentru a mări fluxul sanguin, evitaţi să strîngeţi excesiv de puternic şi frecaţi călcîiul căci aceasta va cauza lezarea ţesuturilor moi şi diluaţia sîngelui colectat cu lichid interstiţial, testul soldîndu-se cu rezultate inadecvate. Colectaţi sînge pe hîrtia de filtru cu cerculeţele bine îmbibate cu sînge. După recoltarea sîngelui aplicaţi tampon din vată uscat.

Cartela cu picăturile de sînge se usucă la aerul mediului înconjurător timp de minim 3 ore. Pe parcursul a 24 ore cartelele împreună cu lista copiilor nou-născuţi în care este indicat adresa copilului, data naşterii, data colectării, apoi vor fi transmise la laboratorul de screening neonatal de la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală. Cartelele cu sînge nu se transmit mai tîrziu de 5- 7 zile după prelevarea lor, cu păstrarea lor la frigider (+4 ˚C). Nu se recomandă de a folosi sînge venos!!!

Măsurile de prevenire a Infecţiei Nosocomiale la nou-născut în salonul de naştere: contactul piele la piele, alimentaţia precoce, lanţul curat, lanţul cald, prelucrarea cordonului, prelucrarea ochilor.

ISTORIC: Factori de risc: Antenatale - corioamnionita ; Infecţie Maternă; Perioada alichidiană mai mult de 18 ore; Intranatal: infectie materna.Colonizarea bacteriană a vaginului/ perineului; Postnatal - Complicaţii postnatale,/procedee invazive,Spălare pe mâini insuficientă de către personalul medical,părinţi!!!

Căile de transmitere: Antenatal - Hematogen transplacentar; Ascendentă: Descendentă: Postnatal-Dobândită:Infecţia din mediu: Complicaţiipostnatale,/procedee invazive. La domiciliu infecţie nosocomială comunitară. Spălare pe mâini insuficientă de către personalul medical,părinţi!!! Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002

Tehnologii rentabile şi cost-efective ce contribuie la reducerea mortalităţii neonatale datorate infecţiei : Аntenatal /Intranatal/Postnatal Intranatal Postnatal Suportul familiei: naştere curată de tip - la domiciliu, îngrijirea cordonului ombilical, lanţul curat,cald, alăptarea precoce Reducerea mortalităţii – % Screening-ul şi tratamentul Luis-ului şi pre-клампсии Reducerea mortalităţii – 1- 5% Asistenţă medicală calificată mamei şi nou- născutului Reducerea mortalităţii – 10-20% Utilizarea antibioticilor în caz de rupere prematură a pungii amniotice Reducerea mortalităţii – 3-9% Lanţul curat, cald, îngrijirea esenţială, alăptarea la sân Reducerea mortalităţii – 1-10%. Managementul stărilor severe (infecţie, asfixie, prematuritate, icter).Reducerea mortalităţii – 30-70%. Managementul pneumoniei.Reducerea mortalităţii – 20-55% Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002

Tehnologii rentabile şi cost-efective ce contribuie la reducerea mortalităţii neonatale datorate infecţiei : Femeia cu copilul trebuie să intre în travaliu, să nască şi să petreacă cel puţin primele ore după naştere în acelaşi salon, adică fiecare maternitate trebuie să asigure un sistem cel puţin tip TNR (travaliu – naştere – recuperare). Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002 Organizaţia Mondială a sănătăţii Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe

Acolo unde există posibilităţi, trebuie asigurate condiţii de tip TNRP (travaliu – naştere – recuperare – post-partum). Se recomandă externarea precoce,sistemul,,rooming-in,,; utilizarea lengeriei,hainelor personale curate ce reduce considerabil riscul colonizării nou născutului,formării ştamurilor spitaliceşti rezistente. Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002 Organizaţia Mondială a Sănătăţii.2003.Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe

Procedurile descrise mai jos trebuie aplicate tuturor nou- născuţilor (OMS). Plasarea copilului pe burta mamei cu scopul de a prelungi contactul biologic prima alăptare contactul dintre mamă – prunc şi familie secţionarea şi prelucrarea cordonului ombilical înlăturarea la necesitate a vernixului cazeoza (abundent colorat cu meconiu, miros fetid) examinarea şi anchetarea nou-născutului (fişa şi eticheta nou- născutului) profilaxia hemoragiilor (administrarea vitaminei K) Respectarea curăţeniei la naştere este un pas important în reducerea riscului infecţiei pentru mamă şi copil. Pentru a obţine un grad suficient de curăţenie este nevoie ca mamele, familiile şi cadrele medicale să evite practicile tradiţionale dăunătoare şi să pregătească materialele necesare Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002 Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality

Profilaxia durerii la nou născut în condiţiile Spital prieten al Copilului

CONCEPŢIA PERCEPŢIEI DURERII o În anii 1980 prematurii care necesitau tratament chirurgical li se administra doză minimala de analgezie în timpul i după intervenie chirurgicală(standart normal); Anand and Hickley au pus la îndoiala părerea despre faptul ca nou-nascuii nu au aparat neurofiziologic ca să perceapă durerea[ Pain and its effect in the human neonate and fetus.1987,NEJM. Landmark seminar paper]AAP & APS adaos la concepie, 09/2001 oConcepia durerii i suferinei iese din limitele determinării simple senzoriale. Ea conine componente emoionale, cognitive, i de comportament, cum i aspectele dezvoltării, mediul ambiant i particularităile socio-culturale (AAP and American Pain Society policy statement, September, 2001)

Copiii percep durerea! Deja la a 29 saptamînă de gestaie căile conductoare, centrele corticale i subcotricale care participă la percepia durerii, sunt complet formate i reprezintă sistem neurologic complet pentru transmiterea i analiza centrală a durerii; Percepia dureroasă la nou-nascui poate fi mult mai profundă decît la copiii mai mari i maturi, precă sistemul nervos este mai puin efectiv la blocarea impulsurilor dureroase. Mituri Mitul 1: Nou-nascutul nu percepe durerea

MITUL 2: NOU-NASCUTUL NU ŢNE MINTE DUREREA... NOU-NASCUŢII ŢIN MINTE DUREREA! Această afirmaie nu este adevărată, în contiina unor parini ea «legitimează» durerea i uneori ne permite împiedicarea analgeziei adecvate; Copilul pînă la 8 ani este incapabil să îneleagă ca durerea de scurtă durată poate fi de folos pentru durerea de lungă durată în viitor. Adolescenii care încercau sa nu manifeste durerea în timpul manipulaiilor dureroase, manifestau o nelinite mai pronunata în timpul următoarelor manipulaii analogice. Durerea este o experiena subiectivă i este foarte greu de comparat durerea la diferii indivizi. Nu este o dependenă directă între intensitatea durerii i gravitatea patologiei fizice sau «experiena durerii»

STUDIU Consecinele analgeziei inadecvate în timpul manipulaiilor dureroase la copii [1998, Arch Ped Adolesc Med. Weisman, Bernstein, Schechter] Cum analgezia inadecvată în timpul manipulaiilor dureroase la copii influenează la reacia dureroasă în timpul următoarelor manipulaii dureroase? Controlul randomizant, controlul-placebo al studiului Copiii de la 0 la 8 ani, care au primit placebo în manipulaiile precedente, au avut în viitor reacia dureroasă mult mai avansată, decît cei care au primit analgezie adevărată.

Mitul 3: Durerea temperează caracterul... Copilul pînă la 8 ani este incapabil să îneleagă ca durerea de scurtă durată poate fi de folos pentru durerea de lungă durată în viitor. Adolescenii care încercau sa nu manifeste durerea în timpul manipulaiilor dureroase, manifestau o nelinite mai pronunata în timpul următoarelor manipulaii analogice. Durerea este o experiena subiectivă i este foarte greu de comparat durerea la diferii indivizi. Nu este o dependenă directă între intensitatea durerii i gravitatea patologiei fizice sau «experiena durerii» Durerea nu formează un caracter puternic, ea influenează negativ asupra copilului! Boala este o stare de urgenă i trebuiete tratată imediat, independent de acordul părinilor. K.J.S. Anand et. Coaut. Pain Management Panel to Work on Standards ( );

ETICA «...Determinarea i tratamentul sindromului algic-componentele principale în practica pediatrică, refuzul de a asigura analgezia adecvată reprezintă comportamnet neetic i neprofesional» Etica manipulării durerii la nou-nascui i copii mai mari[Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL, NEJM, 1994;331(8):541-43]

Procedura folosirii metodelor de analgezie la copiii examinaţi: Glucoza 20% - 2 ml cu seringa se propune nou-născutului cu 2 minute înainte de proceduri dureroase (colectarea sîngelui la analiza generală, glucoza sîngelui, bilirubina sîngelui, PCR, screening la Fenilcetonurie; injecţii intramusculare, vaccinarea BCJ, HBV) şi în timpul procedurii se picură 5-10 ml pe limbă copilului,sau se îmbibă un beţişor igienic steril în soluţie glucoză20%; Laptele matern – aplicarea la sîn cu 2 minute înainte şi în timpul procedurii dureroase. Adăugător s-a folosit metoda Kangoroo,îmbrăţişarea, legănarea copilului, mîngîierea, vocea şi privirea blîndă a mamei şi personalului medical, care menţine la copil sensul siguranţei şi importanţei lui pentru părinţi şi personalul medical, care î-l înconjoară, muzicoterapia

METODELE NEFARMACOLOGICE A MANAGEMENTULUI DURERII Crearea condiiilor confortabile Atitudinea fină, netezire,sărut Procedurile invazive se efectuează doar cu personal pregătit Mărirea perioadelor de pauză între procedurile dureroase Înfăarea, meninerea situaiei satisfăcatoare a corpului cu ajutorul pernuelor Limitarea excitanilor exteriori (Sunete-radio, voce, monitor, micări rapide în locul unde doarme copilul, lumina) Alăptarea M.Kangoroo,holding-ul Supt nonnutritiv (prealabil se aplică în glucoză) Vorbire calmantă muzicoterapia

MECANISMUL TEORETIC Eliberarea opiaceilor endogene?Analgeziea la animale a fost evitată după administrarea antagonitilor opiaceici Percepia durerii merge pe aceleai căi de conducere,ca iimpulsurile dureroase Suzeta i reflexul de sugere, însui actul de sugere mărete pragul durerii datorită efectului de linitire,scade reaciile stres/nelinite

Impactul muzical asupra pragului dureros,starea copiilorprima -. Chiar si în secolul IXX era clar că copiii asculta muzică clasică şi cântece de leagăn bun. muzica nu numai dezvoltă copii, dar, de asemenea, vindecă. VMBekhterev medic neuropsihiatru,profesori de muzică celebre: Neuhaus, D. Kabalevsky, A. Artobolevskaya Pentru Copiii hiperexcitaţi muzica se recomandă: a II-a "Eine Kleine Nachtmusik" de Mozart, "de iarnă" de la "Anotimpurile" de Vivaldi, duo de Lisa şi Polina din Ceaikovski "Dama de pică", leagan Pentru sugarii cu un sindrom de inhibiţie, supt grav, şi, uneori, dereglări respiratorii fabrică în tempo allegro Moderato şi Allegro de Mozart, Schubert, Haydn,...,? Waltz de la balet Ceaikovski lui, "Pe cele trei" al lui " anotimpuri », " de primăvară "de la" Anotimpurile "de Vivaldi, şi tonuri de marş.

Aprecierea durerii după 4 scoruri: 1. Scorul aprecierii durerii acute la nou-născuţi (NIPS) Scorul se utilizează pentru evaluarea durerii în pre- şi postintervenţii la nou-născuţi normoponderali, şi prematuri. Scara utilizează variabile, comportamentale si fiziologice: expresia facială, starea membrelor superioare şi inferioare în starea de trezire prezenţa şi intensitatea strigătului/plînsetului; paternul respiraţiei. Copilul este apreciat cu 1-10 puncte în concordanţă cu apricierea clinica a copilului. Scorul 0-3 puncte indica o analgezie adecvată (2). 2. Scorul durerii faciale. Pentru recunoaşterea durerii se evaluează schimbarea expresiei feţei care poate fi folosite de părinţi, clinicieni şi cercetători. Copilul este apreciat de la 0-10 puncte. 0- durerea lipseşte, 2-durerea minima. (4). 3. Profilul durerii copilului prematur (PIPP). Este metoda care include evaluarea expresiei feţei şi raspunsurilor fiziologice în asociere cu vîrsta de gestaţie şi starea nou-născutului şi este unică metoda validată de evaluare a durerii acute la copii născuţi înainte de termen. Intensitatea durerii copilului este determinată de măsurarea a 7 indicatori: Indicatorul comportamental (expresia feţei) şi celor fiziologici (FCC si SpO2), si corelarea lor cu indicatorii- vîrsta de gestaţie la naştere şi raportul somn/veghe. Scorul mai putin sau egal cu 6 puncte indică lipsa sau durerea minimă. Scorul mai mult de 12 puncte indică durerea moderată pîna la severă. (9) 4. Scorul aprecierii durerii acute la nou-născuţi pe observarea comportamentului copilului (Douleaur Aigue du Nouveau -ne- DAN).(3). Scorul se utilizează pentru aprecierea comportamentului nou-născutului care include grimasa feţei, mişcările membrelor, plînsul (nou-născuţi neîntubaţi), echivalente plînsului (nou-născuţi intubaţi), este unica metodă de aprecierea durerii la copiii intubaţi. Interpretarea scorului: Minimum-0 (nu este durere), Maximum-10 (cea mai puternică durere). Pentru fiecare copil a fost utilizată lista controlului eficacitatii analgeziei.

Scorul Durerii Nou-născutului Proces012 Expresia facială Muşchi relaxaţi Muşchii feţei încordaţi Strigăt/plânsLipsă strigătGeamătŢipăt continuu Paternul respiraţiei RelaxatSchimbarea paternului respirator MâiniRelaxate/rest ânse Flectate / Extinse (tensionate, rigide sau extindere rapidă) PicioareRelaxate/rest ânse Flectate / Extinse (tensionate, rigide sau extindere rapidă) Starea de trezire (NIPS). Somn/trezireAgitat Interpretarea : Scorul 0-3 puncte indică o analgezie adecvată.

Analiza aprecierii durerii după scara facială (Tab.2) I lot / (80%) 208 (16%) 26 (2%) - II lot/ (89,%) 110 (7,33%) 50 (3,3%) 5 (0,33%) - III lot/ (8,3%) 276 (23%) 549 (45,7%) ,9% Interpretarea : Scorul 0-2 puncte indică o analgezie adecvată.

Profilul durerii copilului prematur / Premature Infant Pain Profile (PIPP) Tab.3 ProcesIndicator0123 Revederea registrelor medicale Vârsta gestaţională 36 S.G /7 S.G /7 S.G.<28 6/7 S.G. Observare a comporta mentului copilului (timp 15 sec) Statutul comportamenta l Activ/veghe, ochi deschişi, mişcări faciale Calm/stare de veghe, ochi deschişi, mişcări faciale Activ/doarme, ochi închişi, mişcări faciale Calm/doarme, ochi închişi, mişcări faciale Observare a stării de bază FCC ___ SpO2 ___ ---- Observare a schimbăril or la copil (timp 30 sec) FCC, max ___ SpO2, min ___ Încreţirea frunţii Închierea ochilor Plica nasolabială 0-4 bătăi/min, creşte 0-2,4% descreşte Nu, 0-9% de timp 5-14 bătăi/min, creşte 2,5-4,9% descreşte Min, 10-39% de timp bătăi/min, creşte 5,0-7,4% descreşte Mod., 40-69% de timp 25 bătăi/min, creşte 7,5% descreşte Max., 70% de timp sau mai mult Scorul 6 puncte indică lipsa sau durerea minimă; Scorul >12 puncte indică durerea moderată până la severă.

Analiza scorurilor utilizate în practică a evedenţiat că: cel mai eficient scor pentru aprecierea durerilor acute la nou-născut este scorul DAN elaborat în Franţa,care poate să fie aplicat rapid,este uşor de efectuat,unicul scor care apreciază durerea la copiii intubaţi şi ne permite utilizarea atît la maturi cît şi prematuri în comparaţie cu scorul PIPP ce se utilizează numai la prematuri şi scorul NIPS care conţine mai mulţi indicatori, Cel mai rapid şi uşor de efectuat scor de rutină pentru aprecierea durerii acute la nou-născut este scara facială.

Asiguraţi lanţul curat ce va reduce riscul infecţiei nosocomiale. Definiţie: Lanţul curat este o tehnologie efectivă şi bazată pe dovezi ştiinţifice în perioada neonatală precoce cu scop de a reduce riscul de infecţie la nou-născut, în special a sepsisului, bazată pe păstrarea curăţeniei în momentul naşterii şi în perioada neonatală. Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002

Componentele Lanţulul curat: există şase componente principale în implementarea lanţului curat, elaborate de OMS. La naştere: Mâinile curate ale asistentului (spălate cu săpun preferabil lichid, iar unghiile scurt tăiate); Folosirea mănuşilor de o singură folosinţă, la utilizarea repetată a mănuşilor trebuie prelucrate cu vapori. Suprafaţa curată pentru primirirea naşterilor. Tăierea cordonului de efectuat cu un instrument steril (curat) la sfârşitul pulsaţiei îndată după uscare şi aplasare pe burta mamei. Cordonul trebuie strâns legat cu o bandă de cauciuc sterilă. E de dorit de utilizat seturi curate de naştere, care includ (un săpun, un cearşaf din plastic pentru naştere, o lamă şi o bandă de cauciuc. Scutec curat pentru învelirea mamei, copilului Organizaţia Mondială a sănătăţii Managementul Problemelor Nou- născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002

Lanţul cald este un set de proceduri de minimalizare a posibilităţii apariţiei hipotermiei şi de asigurare a bunăstării copilului. Nereuşita implementării unora dintre ele va duce la ruperea lanţului şi la creşterea riscului de răcire a copilului. Verigile lanţului cald sunt următoarele: instruirea întregului personal implicat în procesul de naştere şi de îngrijire ulterioară a copilului; pregătirea sălii de naştere, asigurarea unei săli curate, calde, uscate; asigurarea unei suprafeţe de naştere curate şi calde; materialele de înfăşare să fie calde şi uscate; uscarea imediată a nou- născutului; înfăşarea copilului şi predarea lui cât mai repede mamei; punerea copilului la sânul matern; acoperirea capului copilului cu o căciuliţă caldă; acoperirea mamei şi a copilului; în caz de necesitate, asigurarea unui transport cald şi neprimejdios; Organizaţia Mondială a sănătăţii Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002

Uscarea copilului: După ce copilul a fost uscat, el trebuie plasat pe burta mamei în contact piele la piele,. în caz de operaţie cezariană sau contraindicaţii materne contactul se efectuază cu tatăl,sau persoana de suport, în contact piele la piele, îmbrăcat în căciuliţă. Cuplul mamă(tata)–copil se înveleşte cu un cearşaf sau cearşaf şi pătură flauşat sau împletită. Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D,Streiner D, Zee R. Skin-to-skin carefor procedural pain in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD Organizaţia Mondială a sănătăţii Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe 2002

Contactul piele-la-piele,lanţul,cald,lanţul curat sunt tehnologii cost efective de prevenire şi profilaxie a orbidităţii şi mortalităţii cauzate de infecţii neonatale. Copilul sănătos este dat mamei. Imediat după naştere trebuie stimulat contactul permanent al nou-născutului cu mama. De acum înainte nu există nici o justificare pentru separarea unui nou- născut sănătos de mama sa. Asiguraţi lanţul cald,menţineţi temperatura de °C, fără curenţi de aer cu scop de a reduce pericolul apariţiei hipotermiei la nou-născuţi. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD

Priorităţile Меtodei Kangoroo: Micşorarea riscului hipotermiei; Micşorarea riscului infecţiilor intercurente,intraspitaliceşti;Î imbunătăţirea dezvoltării psihomotorii; Copii dorm mai bine, mai puţin plang, un adaus ponderal mai bun. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,

Dezobstruarea căilor respiratorii (nu este o procedură de rutină, se efectuează la necesitate!!!) în condiţii strict aseptice. Se practică numai dacă apele amniotice sunt colorate cu meconiu ori sănge. Durata procedurii - nu mai mult de 5 secunde. Cateterul se introduce la o distanţă nu mai mult de (2,0-2,5 cm.).

Dupa nastere si La sfîrşitul primei minute evaluaţi culoarea tegumentelor respiraţia, frecventa cardiaca tonusul-viguros sau nu, şi activitatea motorie a nou- născutului,prezenta meconiului la sfarsitul primei si a cincea minuta evaluati după scorul Apgar. În condiţii sterile colectaţi sînge din cordonul ombilical din partea placentară pentru aprecierea grupei sanguine, Rh- factor şi bilirubina serică la toti copii din mame cu cu grupăO (I), şi celor cu Rh (-) de toate grupele. Vernixul cazeoza de pe nou-născut nu se şterge.

Evaluaţi starea nou-născutului: timp de 0-1 oră – la fiecare 15 min; Consiliaţi mama privind hipotermia şi primele semne- picioare reci,(dacă picioarele sunt reci măsuraţi temperatura corpului nou-născutului şi efectuaţi măsuri de reîncălzire ); timp de 1-2 ore – la fiecare 30 min. La 30 min.si 2 ore după naştere măsuraţi temperatura corpului nou-născutului şi înregistraţi datele în fişa medicală a nou-născutului. Efectuaţi orice procedură invazivă a nou- născutului la sînul mamei(excelent)si metoda Kangoroo sau preventiv administraţi peroral Sucroză-Glucoza 24% - (0,5-1 ml) pentru prevenirea durerii – Sindrom doloric.

Efectuaţi măsurările antropometrice (greutatea, lungimea, circumferinţa capului, toracelui) în prezenţa persoanei de suport peste 2 ore după naştere şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului, informaţi mama-familia.

Îngrijirea cordonului ombilical este parte componentă a lanţului curat. Prelucrarea primară a bontului ombilical se face pe burta mamei pentru nu a întrerupe contactul piele la piele între mamă şi copil şi pentru susţinerea alimentaţiei la sân fără forţarea nou-născutului. Analiza a zece studii clinice rondomizate arată că nu există priorităţi de îngrigire a cordonului ombilical cu utilizarea antisepticilor sau antibioticilor comparativ cu respectarea doar a principiului de menţinere a bontului ombilical curat. Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD Barclay L, Harrington A, Conroy R, Royal R, LaForgia J. A comparative study of neonates umbilical cord management. Aust J Adv Nurs. 1994;

Dezinfectantele sunt un factor de risc de iniţiere a complicaţiilor. Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD RegimComplicatiileReferenţa Silver sulfadiazineIcter nuclearPayne et al/1992 (30)30 Povidone-iodineHipothiroxinemia tranzitorie, hypothyroidism Pyati et al/1977 (31)31 Isopropyl alcoholToxicitate cutanată, depresia sistemului nervos central, necroză cutanată Roberts/1984 (32)32 Genţian violet (triple dye) CarcinogenăRosenkranz and Carr/1971 (33)33 NeomycinDereglări neuraleRutter/1987 (34)34 HexachloropheneMielonopatia spongiformăRutter/1987 (34)34 ChlorhexidineÎntîrzierea mumificării corduluiSiegfried and Shah/1999 (35)35 Salicylic acidAcidoză metabolicăWest et al/1981 (36)36

Recomendaţiile OMS privind materialele folosite în clemarea bontului ombelical. Ca parte componentă a lanţului curat, cordonul trebuie să fie tăiat cu un instrument curat şi legat strâns cu o bandă de cauciuc curată (firul de mătasă sau tifon nu strînje bontul şi în timpul mumificării poate provoca sînjerări,este o sursă de infectare Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD Barclay L, Harrington A, Conroy R, Royal R, LaForgia J. A comparative study of neonates umbilical cord management. Aust J Adv Nurs. 1994;

Metode de clemare a bontului ombelical 1. Bande neelastice de suturare ( fire de mătasă sau bande de tifon): această metodă este strict temporală,după o oră bontul se contractă,micşorînduse în volum, pe cînd ligatura rămîne intactă şi vasele sînjerează - riscul hemoragiilor, infectării. 2. Cea mai sigură metodă de clemare a bontului ombilical: banda de cauciuc. După clemarea cu ajutorul pensei Koher bontul ombilical se ligaturează cu o bandă de cauciuc. 3. Clamă de plastic: această metodă este scumpă, nu se permite utilizarea repetată, provoacă infectarea prin fisurarea tecumentelor adiacente. Bennet J, Macia J, Traverso H, Banoagha S, Malooly C, Boring J. Protective effects of topical antimicrobials against neonatal tetanus. Int J Epidemiol. 1997; 26 :897 – Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD

Reguli de prelucrare a cordonului dupa nastere Pensarea se efectuează cu două pense sterile la distanţa de 10 cm de la cordonul ombilical şi alta la 2-3 cm de la inelul ombilical. Cordonul ombilical se secţionează cu foarfece sterile între cele două pense stabilite. Efectuaţi secţionarea cordonului ombilical nou-născutului pe burta mamei.Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se fixează banda de cauciuc, se fixează cordonul ombilical cu două degete(mănuşi sterile) de la bandă şi se elimină sîngele din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la banda de cauciuc, se usucă cu un tampon steril, se prelucrează cu un dezinfectant (de ex. Iodonat);. Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, Peacock D, Thiessen PN. To dye or not to dye: a randomized clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care. Pediatrics Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD

Ingrigirea postnatala a bontului ombelical La nou nascut sanatos: Menţinerea bontului deschis,curat şi uscat; Îndoirea scutecului mai jos de bontul cordului; La nou nascut bolnav in sectia RTI patologia nou nascutilor: Utilizarea antisepticilor, antibioticelor local numai în cazurile când copilul este izolat de mamă şi există pericolul infectării lui cu microorganisme intraspitaliceşti. Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD

NU SE RECOMANDA Nu se recomandă alcoolul- duce la întîrzierea mumificării. Nu se recomandă-Aplicarea bandajelor, fiindcă ele duc la întârzierea mumificării şi introducerea infecţiei. Nu se recomandă-Prelucrarea cu apă oxigenată de 3 %, alcool, care duce la întârzierea mumificării, întroducerea infecţieii. Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, Peacock D, Thiessen PN. To dye or not to dye: a randomized clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care..Pediatrics Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD

Management îngrijiri cordonului ombilical la prematuri : Din cauza particularităţilor anatomo fiziolojice riscul infectării este major; este major riscul efectelor adverse a dizenfectanţilor; Se recomandă folosirea pudrei salicilice ca prioritară chlorhexidinei. Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD

Lucrătorii medicali trebuie să fie atenţi la: Hiperemia în jurul cordonului, în special tumefacţia lui; Eliminările sanguinolente, purulente din bontul cordonului; temperatura înaltă (mai mult de 38ºC) sau alte semne de infecţie. Organizaţia Mondială a Sănătăţii.2003.Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe. Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD

Când se va efectua prima alimentare? Imediat după naştere(5 – 30 minute) dupa contactul piele la piele,ochi in ochi copilul sănătos va căuta hrana în mod instinctiv. În primele ore de după naştere pruncul este vioi, activ şi darnic de a fi alimentat.

Scopul primei alăptări este nu numai alimentaţia ca atare ci prelungirea contactului dintre mamă şi prunc, şi o excelentă metodă de prevenire a infecţiei nosocomiale prin alăptare - colonizarea fiziologică a intestinului nou născutului şi stimularea imunităţii. Dezvoltarea florei intestinale adecvate joaca un rol major in dezvoltarea raspunsului imunitar normal si de aparare antinfectioasă. 80% din celulele sistemului imunitar Intestinul – cel mai mare organ imunitar

C ontraindicaţiile alimentaţiei la sân: Din partea mamei:Absolute:Infectarea cu HIV: temporare: Patologia infecţioasă (herpes,tuberculoza,hepatita..) perioada acută; Decompensarea maladiilor somatice ale mamei; Cancer la mamă şi mama primeşte citostatice; Diabet zaharat cu întrebuinţarea antidiabeticelor orale; Boli psihice la mamă în acutizare; Candidoza mamelonului şi areolei. Din partea copilului: absolute: erori de metabolism ( fenilcetonuria, galactozemia, ) temporare: afecţiuni grave a nou-născutului ce necesită ventilaţie artificială şi alimentaţie parenterală

Profilaxia gonoblenoreei. folosirea unguentului de 1% tetraciclină sau eritromicină de 0,5%(în caz de suspecţie la infecţie prin hlamidie, care nu este dăunător, scump sau greu de întrebuinţat. Profilaxia gonoblenoreii se va efectua nu mai înainte de 1 oră de aflarea copilului în contact piele – la - pieleşi,,ochi în ochi,, cu mama sau tata, pentru a nu împedica acest contact –imprinting. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N pp. e.519-e533. Organizaţia Mondială a Sănătăţii.2003.Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe

Examinările în caz de risc de infecţie: perioadă alichidiană > 18 ore, prematuritate >32 s.g, febră la mamă, corioamnionită maternă) prevăd examinarea placentei cu îndreptarea unei probe la examenul histologic, frotiului aspiratului stomacal; însămănţări bacteriologice (hemocultura Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22

Utilizarea profilactică a antibioticilor: nu previne apariţia şi răspîndirea infecţiei nozocomiale; nu reduce numărul complicaţiilor bacteriene şi mortalităţii cauzate de Infecţie Nosocomială la nou născuţi;Contribuie la apariţia tulpinelor bacteriene rezistente la antibiotice;Sporeşte riscul de dezvoltare a sepsisului fungi. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22

Înainte de transferul din sala de naştere îmbrăcaţi nou-născutul cu hăinuţele încălzite în prealabil şi acoperiţil cu o plapumă caldă. Nu se înfaşă strîns! Consiliaţi lăuza în îngrijirea nou-născutului. Pregătiţi salonul pentru primirea lăuzei şi nou-născutului (pentru o singură persoană, în caz contrar să fie separate printr-o şirmă), să fie dezinfectat, spălat, aerisit, respectînd condiţiile hoteliere. Transferaţi mama şi nou-născutul în salonul post-partum, dacă starea lor e stabilă (metoda Kanguroo).

Care sunt Măsuri generale de precauţie? Nu este dovedit că halatele, bonetele, măştile, bahilele şi altele previn răspândirea infecţiei nosocomiale – ele singure pot servi drept focar sau mijloc de transmitere a infecţiei. Personalul trebuie să îmbrace halate speciale sau sterile numai în condiţiile în care există eliminări considerabile de sânge sau altor secrete ale organismului, precum şi pentru efectuarea manipulărilor şi procedurilor invazive ; ) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3

Rudele şi persoanele apropiate, care vizitează nou-născuţii, de obicei, nu reprezintă focare pentru IN, dacă ele respectă regulile de igienă generală şi măsuri necesare de precauţie; Vizitele trebuie limitate pentru: Copiii cu febră şi maladii infecţioase probabile; Adulţii cu semne ale infecţiei virale ale căilor superioare respiratorii sau diaree (mai ales în perioada edidemiilor); Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality.Cochrane Database Syst Rev 2003; (3)

În ce constă îngrijirea zilnică a nou născutului? Prelucrarea igienică a plăgii ombilicale şi a tegumentelor Tualeta ombilicului. Bontul ombilical, de regulă persistă 7–10 zile după naştere. Când bontul ombilical va cădea, este necesară prelucrarea zilnică a plăgii ombilicale până la cicatrizarea ei. Dacă ombilicul se va hiperemia, inflama, edemaţia sau se va infecta să se adreseze de urgenţă la sora de ocrotire sau medic. Hemoragia în cantităţi mici după căderea bontului ombilical nu prezintă pericol, fiind fiziologică.

Toaleta ochilor

Tualeta ombilicului

Toaleta urechilor

Toaleta regiunii inghinale

Toaleta axilare

Scăldatul copilului. Scăldatul copilului. Este obligator ca copilul să fie scăldat din prima zi de externare din maternitate. Recomandarea de a scălda copilul numai după ce plaga ombilicală a regenerat nu este argumentată. Pielea, mucoasa la nou-născuţi este supusă unei însămânţări bacteriene în timpul naşterii şi imediata după naştere, de pe pielea copilului infecţia uşor nimereşte în plaga ombilicală.

Scăldatul neregulat poate duce la dereglarea termoreglării copilului şi corespunzător la hipertermie, apariţia intertrigoului, elementelor purulente pe piele. Copilul va fi scăldat înainte de ultima alimentare pe zi, durata unei băiţe nu va depăşi 5–7 minute. De 2 ori pe săptămână copilul trebuie să fie scăldat cu săpun (spumă, şampon), restul zilelor în plante, săponirea trebuie să o efectuaţi cu mâna deoarece folosirea gumei poate duce la traumatizarea pielii copilului.

Pregătirea către baie 1. Se toarnă apă rece, se adaugă apă fierbinte, spumă pentru baie. Controlul temperaturii apei se face cu cotul: apa trebuie să fie caldă. 2 Se aşterne pe covoraş un prosop şi se dezbrăcă copilul până la scutec. 3. Se înfăşă copilul cu prosopul, cu un tampon de vată umedă se şterg ochii şi faţa

Cum trebuie deplasat copilul în băiţă

Îmbrăcarea scutecului

Cum se va prelungi îngrijirea copilului la domiciliu? Obiectele necesare: ulei steril bumbac steril termometre pentru măsurarea temperaturii corporale şi a temperaturii apei pară de cauciuc pentru clister tub de evacuare a gazelor

termofor foarfece pipete ( 2 – 3) perie de păr şi pieptene pentru bebeluş săpun pentru copii beţigaşele cu tampon de vată soluţie proaspăt pregătită de permanganat de kaliu 5%, soluţie alcool (70%) soluţie de 3% apă oxigenată, soluţie furacilină soluţie de 1% verde de briliant burete natural şampon pentru copii

Pătucul copilului Pat cu bare de lemn ( distanţa 7-10 cm) Pentru prevenirea deformării colooanei vertebrale este plasat în pătuc fără piernă

Dr Adriano Cattaneo, Dr Fabio Uxa ÎngrijireaMaternă de tip Cangur Trecere în revistă a datelor ştiinţifice şi a problemelor

Îngrijirea de tip Cangur … contactul precoce, prelungit şi continuu (pe măsura posibilităţilor) piele la piele dintre o mamă (sau o persoană înlocuitoare) şi copilul ei cu greutatea mică la naştere, atât în spital, cât şi în caz de externare precoce (în funcţie de circumstanţe), până la cel puţin a 40-cea săptămână a vârstei gestaţionale după naştere, în condiţiile alăptării exclusive şi a supravegherii corespunzătoare Acta Paediatrica 1998;87:440-5

Îngrijirea maternă de tip Cangur ÎMC oferă copilului nou- născut cu greutatea mică la naştere sau prematur beneficiile îngrijirii în incubator ÎMC oferă copilului nou- născut cu greutatea mică la naştere sau prematur beneficiile îngrijirii în incubator

Îngrijirea mama-Cangur > mama Punctele importante: Mama trebuie să fie dispusă să facă aceasta Mama trebuie să fie dispusă să facă aceasta Mama va avea nevoie de o familie şi comunitate susţinătoare Mama va avea nevoie de o familie şi comunitate susţinătoare Ea trebuie să fie întotdeauna la dispoziţie pentru a presta îngrijirea solicitată Ea trebuie să fie întotdeauna la dispoziţie pentru a presta îngrijirea solicitată La momentul externării starea sănătăţii ei trebuie să fie bună La momentul externării starea sănătăţii ei trebuie să fie bună Ea trebuie să fie aproape de copil şi spital pentru a iniţia îngrijirea maternă de tip cangur atunci când copilul ei este pregătit Ea trebuie să fie aproape de copil şi spital pentru a iniţia îngrijirea maternă de tip cangur atunci când copilul ei este pregătit 2g/2

Cînd începem îngrijirea maternă tip Cangur? ? Copilul trebuie să fie capabil să respire sinestătător Copilul trebuie să fie capabil să respire sinestătător Copilul nu trebuie să facă afecţiuni periculoase pentru viaţă sau malformaţii. Copilul nu trebuie să facă afecţiuni periculoase pentru viaţă sau malformaţii. Abilitatea de a coordona suptul şi deglutiţia nu este esenţială, alte metode de alimentare pot fi folosite până în momentul când copilul va putea fi alăptat. Abilitatea de a coordona suptul şi deglutiţia nu este esenţială, alte metode de alimentare pot fi folosite până în momentul când copilul va putea fi alăptat. Îngrijirea maternă de tip Cangur poate fi iniţiată la naştere după examenul primar sau orice manevre de resuscitare neonatală. Îngrijirea maternă de tip Cangur poate fi iniţiată la naştere după examenul primar sau orice manevre de resuscitare neonatală.

Exemple de haine purtate de mame pentru a susţine ÎMC

Poziţia capului în cadrul ÎMC

Alimentarea copilului cu ÎMC

Activităţile cotidiene şi ÎMC

Poziţia pentru somn

O familie mare poate contribui la ÎMC

Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Îngrijirea maternă de tip Cangur pentru reducerea morbidităţii şi a mortalităţii la copiii cu greutatea mică la naştere. The Cochrane Library, Issue 4, Trei RCTs incluzând 1362 sugari, efectuate în ţările în curs de dezvoltare Calitatea medie sau proastă a metodologiei (interpretarea, complexitatea supravegherii, observaţia unblind a rezultatelor) ÎMC este asociată cu riscul redus de: Infecţii intraspitaliceşti la VG de 41 de săptămâni (RR 0,49; 0,25-0,93) Morbiditate severă la VG de 41 de săptămâni (RR 0,30; 0,14-0,67)

Cont. Afecţiune a tractului respirator inferior la 6 luni (RR 0,37; 0,15-0,89) Alăptarea neexclusivă la externare (RR 0,41; 0,25-0,68) Insatisfacţia mamei (RR 0,41; 0,22-0,75) Copiii cu ÎMC au avut un adaos ponderal pe zi la momentul externării (3,6 g/day; 0,8-6,4) Scorurile simţului matern de proprie competenţă erau mai înalte; scorurile percepţiei materne a susţinerii sociale erau mai joase. Nu există dovezi privind diferenţele în mortalitatea infantilă (însă probleme serioase metodologice fac mai puţin solidă această afirmaţie)

Efectele alăptării

Supravieţuirea în Quelimane, Mozambique Lincetto O et al. J Trop Pediatr 2000;46:293-5

COSTUL

Problemele implementării ÎMC în comunitate 1. Este ÎMC inofensivă şi eficientă pentru copiii prematuri instabili şi pentru CGMN? Bergman N et al. Capetown, Africa de Sud (nepublicat) 40 copii cu 1200 până la 2199 g evaluaţi înainte de naştere şi repartizaţi în grupe de intervenţie şi control după cinci minute de asistenţă de rutină. Intervenţie: contactul piele-la-piele pe pieptul mamei timp de şase ore Control: incubatoarele preîncălzite la 36,5 C° timp de şase ore Rezultate: Fără diferenţe în internarea în SÎNN Scor de stabilizare mai înalt în grupul ÎMC T° medie mai înaltă în grupul ÎMC în prima oră

2. Poate ÎMC fi aplicată indiferent de greutatea la naştere şi vârsta de gestaţie? Nu apar probleme la greutatea mai mare de 1800 g şi la săptămâni ai VG (cu excepţia cazului de SDR sau alte complicaţii severe). Vezi studiul nepublicat Sud-African (poate necesita confirmare) pentru greutatea la naştere g şi săptămâni ai VG. În acest grup, SDR şi alte complicaţii severe sunt mai frecvente, imprevizibile şi nu pot fi tratate la domiciliu. La copiii mai mici de 1200 g şi 28 săptămâni ai VG mortalitatea este foarte înaltă în condiţii cu resurse limitate, chiar dacă aceşti copiii se nasc în spital. Problemele implementării ÎMC în comunitate

3. Se va obţine controlul termic? Da Problemele implementării ÎMC în comunitate

Contactul piele-la-piele pentru reîncălzirea nou-născuţilor hipotermici Christensson K et al. Lancet 1998;352:1115

4. Cum pot fi satisfăcute cerinţele privind alimentarea? Copiii mici pot avea nevoie de metode alternative de alimentare: Lapte matern stors (cum, cât de frecvent, cât timp, în ce cantitate, păstrare…?) Stoarcerea direct în gură? Cană, seringă, pipetă, paladai? Alimentaţie cu sonda dacă copilul nu poate înghiţi? Alimentaţia la cerere poate să nu fie adecvată pentru copiii mici; este necesar controlul strict al cantităţii şi frecvenţei; poate fi asigurat acesta la domiciliu? Suplimente? Fortificatori? Vitamine? Minerale? Problemele implementării ÎMC în comunitate

5. Cum poate fi verificată creşterea corespunzătoare? Este posibil de a verifica adaosul ponderal la domiciliu? Sau de a identifica eşecul de a creşte fără măsurarea greutăţii corporale? Circumferinţa capului? Diureza? Stările generale? Ce poate fi efectuat la domiciliu dacă un copil nu reuşeşte să crească? De a spori producţia de lapte (lactogoge)? De a folosi substituent lactat? De a mări frecvenţa alimentărilor? De a administra supliment? Problemele implementării ÎMC în comunitate

6. Cum pot fi satisfăcute cerinţele privind tratamentul? Copiii prematuri necesită fir şi acid folic din a doua lună de viaţă; copiii cu GFMN pot necesita alte vitamine şi minerale. Unii copii pot avea nevoie de tratament treatment pentru unele afecţiuni uşoare: candidoză, răceala, problemele cutanate. Unii copii pot avea nevoie de tratament pentru afecţiuni severe: infecţie a tractului urinar, pneumonie, infecţie bacteriană severă. Mama poate necesita tratament. Cine va fi responsabil de tratament în comunitate? Problemele implementării ÎMC în comunitate

7. Este internarea într-o secţie specializată posibilă în caz de complicaţii severe? Dacă da, de ce să nu se facă transferul în orice caz? …) trebuie să fie puse la dispoziţia medicilor, lucrătorilor medicali comunitari şi a mamelor. Problemele implementării ÎMC în comunitate Problema variază atât de mult în funcţie de context şi circumstanţe încât este dificil de a oferi o soluţie generală. Însă aceasta este o problemă pe care orice program de ÎMC în comunitate trebuie să o abordeze. Instrucţiunile simple standard (procedaţi aşa… dacă

8. Cine va asigura supravegherea corespunzătoare? La momentul iniţierii ÎMC, copiii mici pot avea nevoie de observaţii frecvente (zilnice) sau foarte frecvente (mai mult decât o dată pe zi). Ulterior, când masa copilului este în jur de 1500 g (şi mai mare), vizitele de supraveghere vor fi programate de două ori sau o dată pe săptămână. Copiii mai mari sunt mai puţin solicitanţi şi la masa de 1800 g ei pot intra în programul local de asistenţă pediatrică pentru copii normali, născuţi la termen. Problemele implementării ÎMC în comunitate

9. Cine va instrui mamele? Unde, când, cum? Medicii şi/sau lucrătorii medicali comunitari vor fi instruiţi de programul local de ÎMC. Cum rămâne cu mamele? Vor fi instruite despre ÎMC toate femeile însărcinate? Sau numai cele cu CGMN? Dacă da, unde, când şi cum, în cazul când ÎMC trebuie iniţiată imediat după naştere? Care este setul minim de instrucţiuni pentru mame? Problemele implementării ÎMC în comunitate

10. Probleme etice şi legale? Cu condiţia dovezilor solide ale eficacităţii şi inofensivităţii, va acorda MS permisiunea? Va exista opoziţie din partea societăţilor medicale şi a altor organisme profesionale? Va fi etic acceptabil de a investi resurse în ÎMC comunitară mai mult decât, de exemplu, în transportul sigur la cal mai apropiat SÎNN? Problemele implementării ÎMC în comunitate

RATELE ALĂPTĂRII LA MOMENTUL EXTERNĂRII Trieste BURLO 2001 SÎNN / CGFMN GN MEDIE =1097 g VG MEDIE =29,8 SP INCUBATOR/ROOMING IN ALĂPTARE EXCLUSIVĂ SUBSTITUIENT ALIMENTAŢIE MIXTĂ

ÎMC în SÎNN ( Trieste ) PROMOVAREA ALĂPTĂRII ÎN SÎNN ALĂPTAREA EXCLUSIVĂ LA GEMENI DUPĂ ASISTENŢĂ PRECOCE NEONATALĂ SOLICITANTĂ 27 săptămâni 27 săptămâni Greutatea g Greutatea g

ÎMC pentru un triplet ! ( Trieste )

ÎMC tată ( Trieste )

dr Fabio Uxa, UONeonatologiae TIN, Istituto per l' Infanzia BurloGarofolo, IRCCS, Trieste Total pe Italia = 5,3 o/ oo Sursa: ISTATOct2002 2,1 5,2 5,4 4,9 3,7 3,8 3,6 5,0 4,5 4,6 4,3 5,5 4,5 7,1 6,26,6 6,0 8,0 4,9 5,4 Ratele mortalităţii infantile Pe regiuni,, Italia 1998 *

Bibliografia APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect Control 1995 Aug;23(4): [239 references]. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality Barclay L, Harrington A, Conroy R, Royal R, LaForgia J. A comparative study of neonates umbilical cord management. Aust J Adv Nurs. 1994; Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO Regional Office for Europe Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care – CDC Health Initiative, Version 1.1 Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet, March, Infecţiile asociate cu asistenţa medicală la nou-născuţi Walter Zingg a, Klara M. Postafy- Barbe şi Didier Pittet a 2008, 21: Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N pp. e.519-e533. Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. Healthcare Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR Recomm. Rep Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references]. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Laopaiboon M, Lumbiganon P, Martis R, Vatanasapt P, Somjaivong B. Music during caesarean section under regional anaesthesia for improving maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD Organizaţia Mondială a sănătăţii Managementul Problemelor Nou-născutului: Ghid pentru medici, asistente medicale, şi moaşe

Bibliografia Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R. Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD Zupan J, Garner P, Omari AAA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD Peña-Martí GE, Comunián-Carrasco G.Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour.10.XI2010.Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, Peacock D, Thiessen PN. To dye or not to dye: a randomized clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care..Pediatrics Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive Care Units in the United States. Pediatrics. Vol N 4, p.e39. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A.Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.January Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22