АЛГОРИТМЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В НЕОНАТОЛОГИИ Пруткин М. Е, к.м.н. Казаков Д. П., Мухаметшин Ф. Г., Областная детская клиническая больница 1, г. Екатеринбург, Россия, Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Россия, Урало- Сибирская Ассоциация специалистов энтеральноеего и парентерального питания.

ИСХОДНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Эффективность и безопасность алгоритма должна быть обосновано научными исследованиями, выполненными в рамках доказательной медицины, Алгоритм должен быть реализуем в текущих экономических и технических условиях отделения, Алгоритм должен быть принят всеми членами команды По мере появления новых научных данных или новых препаратов на рынке протокол должен пересматриваться.

ИДЕАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ - ВНУТРИУТОРБНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Постепенное наращивание скорости утилизации глюкозы в соответствии с метаболическими потребностями и возможностями новорожденного, Достаточно раннее назначение препаратов белка, использование аминокислотных препаратов, специально адаптированных для потребностей недоношенного новорожденного, Рациональное применение препаратов жиров,

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Раннее начало энтеральноеего питания, широкое применение концепции трофического питания, Постепенное увеличение энтеральноеей нагрузки. Индивидуальный подход к выбору среды для энтеральноеего питания в соответствии особенностями среды и характером заболевания ребенка

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ НОВОРОЖДЕННОГО

ЦЕЛЬ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ К 5-м суткам жизни обеспечить новорожденному ребенку не менее 50 ккал/кг К 7-м – 9-м суткам обеспечить 80 – 120 ккал/кг.

УГЛЕВОДЫ

Физиология обмена углеводов Плод получает глюкозу от матери Ферменты глюконеогенеза определяются с 3- й недели гестации Гликоген начинает накапливаться с 9-й недели гестации Выживаемость новорожденного после асфиксии напрямую зависит от содержания гликогена в миокарде На накопление гликогена влияют голодание матери, ФПН, многоплодная беременность

ИНСУЛИН Появляется в ткани поджелудочной железы с 7-8 недели гестации Основной анаболический гормон плода Исследования на животных показали, что в условиях гиперинсулинизма усиливается синтез белка и скорость утилизации глюкозы, в то время, как при дефиците инсулина уменьшается количество клеток и содержание в клетке ДНК (Ktorza A et al; Insulin and glucagon during the perinatal secretion and metabolic effect in the liver, Biol Neonate 48:204, 1985).

ГИПОГЛИКЕМИЯ Гипогликемией в течение первых 72 часов жизни считается уровень сахара крови ниже, чем 1.8 ммоль/л у доношенного и ниже, чем 1.5 ммоль/л у недоношенного новорожденного. Клиника гипогликемии неспецифична Лечение тяжелой гипогликемии рекомендуется проводить с применением тактики миниболюсов (Lilien LD et al: Treatment of neonatal hypoglycemia with minibolus and intravenous glucose infusion, J Pediatr 97:397, 1981). Миниболюс представляет собой струйное введение 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг

ПРИНЦИП РАСЧЕТОВ (углеводы). Дотация углеводов начинается с мг/кг/мин, При переносимости доза углеводов увеличивается на мг/кг/мин, Обычно доза углеводов не превышает мг/кг/мин.

БЕЛКИ

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ У НОВОРОЖДЕННЫХ Повышена потребность в цистеине и метионине, Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот, Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствуют созреванию ЦНС и являются необходимым субстратом в стрессовой реакции, Достаточные количества аргинина предупреждают развитие гипераммонийемии.

ПОТРЕБНОСТЬ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В БЕЛКЕ

Запасы питательных веществ

Исследования азотистого баланса

Темпы роста при различной белковой и энергетической нагрузке (Kashyap S, et al, J Pediatr, 113:713, 1988)

Влияние потребления белка на показатели психомоторного развития недоношенных детей (по шкале Бейли ) / потребление белка в первые 4 недели жизни/

Стратегия применения белков При парентеральном питании препараты кристаллических аминокислот (Аминовен-Инфант) мы начинаем применять с 2-х - 3-х суток жизни. Учитываем, что при проведении парентерального питания для оптимального усвоения белка 1 белковая калория должна быть обеспечена 10 калориями небелкового происхождения.

Low plasma taurine and later neurodevelopment B A Wharton, R Morley, E B Isaacs, T J Cole and A Lucas Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2004;89:F497-F498

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕАДАПТИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ БЕЛКА Препараты Инфезол, Аминоплазмаль Стартовая доза составляет 0.5 г/кг/сут. В последующем доза увеличивается до 2.5 – 3 г/кг/сут с учетом переносимости препаратов Учитываем, что при проведении парентерального питания для оптимального усвоения белка 1 белковая калория должна быть обеспечена 10 калориями небелкового происхождения

ЛИПИДЫ

БИОЛОГИЧЕСКЯ РОЛЬ ЛИПИДОВ Важный источник энергии, Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки, Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта, Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты - ДПНЖК ( LC-PUFA ) Арахидоновая (омега 6) - синтезируется из линолевой кислоты) компонент всех клеточных мембран предшественник простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов Докозагексаеновая (омега 3)- синтезируется из альфа-линоленовой кислоты) в составе фосфолипидов мозга (60%) и сетчатки глаза увеличивает светочувствительность сетчатки глаза

Запасы питательных веществ

Опасения Развитие гипертриглицеридемии. Отрицательное влияние на иммунную систему. Нарушение связи билирубина с альбумином. Нарушение в системе гемостаза, Жиры плохо усваиваются в условиях стресса.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЭМУЛЬСИЙ Постоянная инфузия жировой эмульсии в течение суток не приводит к метаболическому дисбалансу даже у новорожденных менее 32 недель гестации (Kao et al. J Pediatr, 1984) Применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов, поэтому признано целесообразными применение 20% жировых эмульсий. (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996)

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЭМУЛЬСИЙ Метаанализ, проведенный Fox et al. Не выявил значительного влияния на смертность или частоту хронических заболеваний легких. Многочисленные исследования (Gilbertson et al, Adamkin et al., Brans et al., Sosenko) не показали зависимости между уровнем билирубина, и применением парентеральных жировых эмульсий.

Стратегия применения жировых эмульсий Жировые эмульсии (Липофундин МСТ/LCT) мы начинаем использовать с 3-х –4-х суток жизни, если считаем, что к 7 – 10 суткам жизни ребенок не начнет усваивать 70 – 80 ккал/кг энтеральноее. Стартовая доза составляет 0.5 г/кг/сут. Доза увеличивается до 2.5 – 3 г/кг/сут. Скорость инфузии жировой эмульсии не должна превышать 0.4 г/кг/час

ПОТРЕБНОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО В ВИТАМИНАХ

СТРАТЕГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИНОВ Применяются только комбинированные поливитаминные препараты (Солувит, Виталипид) Виталипид применяется совместно с жировой эмульсией Сулувит применяем тогда, когда полное парентеральное питание затягивается дольше, чем одна неделя.

Алгоритм расчета программы парентерального питания Расчет общего количества жидкости Расчет необходимого объема электролитов Расчет дозы глюкозы исходя из скорости утилизации Расчет объема жировой эмульсии Расчет необходимой дозы аминокислот, исходя из соотношения 1 белковая калория/10 калорий небелкового происхождения Определение объема, приходящегося на глюкозу по формуле: V глюкозы = Общее количество жидкости – V электролитов - V жировой эмульсии - V аминокислот Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций

МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ДО НАЧАЛА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Сахар крови Электролиты ( K, Na, Ca) Общий белок, альбумин Общий/прямой билирубин, трансаминазы Общий анализ крови Триглицериды плазмы

ВО ВРЕМЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ЕЖЕДНЕВНО Динамика массы тела Темп диуреза Сахар в моче Электролиты Сахар крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы) Триглицериды плазмы (при увеличении дозы жиров)

ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ Сахар крови Электролиты ( K, Na, Ca) Общий белок, альбумин Общий/прямой билирубин, трансаминазы Общий анализ крови Триглицериды плазмы

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ 1. Инфекционные – 9-12% 2. Связанные с методикой проведения парентерального питания – 5-12% Инфильтрат – 65% Флебит – 2% Выпот в плевральную полость/перикард – 3-4% Обструкция линии – 12% 3. Метаболические – 6-10% Гипогликемия/гипергликемия Электролитные нарушения Холестатическая желтуха – 5% Остеопения – 4.3%

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ОПАСЕНИЯ Риск аспирации Незрелая кишка не может полноценно усваивать питание Механическое повреждение зондом Риск развития язвенно - некротического энтероколита (ЯНЭК).

ПОЧЕМУ МЫ ОПАСАЕМСЯ ЯНЭК? В США от ЯНЭК ежегодно умирает от 1500 до 2000 новорожденных Еще большее количество детей страдают от синдрома короткой кишки и осложнений парентерального питания Coit AK. Necrotizing enterocolitis. J Perinat Neonatal Nurs 1999 Mar;12(4):53-66; quiz 88-9

Факторы, способствующие развитию ЯНЭК Ишемия кишки Наличие бактерий в просвете кишечника Доступность субстрата (молоко или смесь), способного поддерживать рост бактерий.

Факторы, способствующие развитию ЯНЭК ЯНЭК у недоношенных новорожденных встречается в 10 раз чаще, чем у доношенных Бактериальная контаминация питательной среды или желудочного зонда Неадекватная колонизация кишечника

Концепция ограничения питания (Brown & Sweet, 1980) Недоношенные дети не должны кормиться энтеральноее первые 5-7 дней жизни. Частые эпизоды апноэ и брадикардии - показание к отмене питания. Питание возобновляется через 1 неделю после последнего эпизода апноэ. Регулярный остаточный объем - показание к прекращению энтеральноеего питания на 1 неделю

Голодание кишки приводит : Снижение массы слизистой оболочки Уменьшение высоты ворсинок Повышение проницаемости кишечника Снижается усвоение аминокислот, сахарозы, лактозы. Снижению числа лимфоцитов, уменьшению синтеза IgA.

Относительный риск и 95% ДИ фактор УМЕНЬШАЕТСЯ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ РИСК Факторы риска госпитального сепсиса Катетеризация периферической вены (2.02) Проведение ИВЛ (3.2) Парентеральное питание (3.66) Артериальный катетер (2.3) 2001 Annette H. Sohn, MD et all, J. Pediatr, 2001 Катетеризация центральной вены (2,37)

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Встречается у % детей, получающих длительное парентеральное питание ЯНЭК сам по себе может вызывать холестаз и гистологические изменения в печени

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПП Увеличивает продолжительность и стоимость пребывания больного в стационаре Недоношенные, получавшие к концу третьей недели жизни неадекватное энтеральноеее питание имели больше ЭЭГ признаков незрелости головного мозга Hayakawa M et all, Pediatrics May;111(5 Pt 1):991-5

ТРОФИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ Малые объемы ( мл/кг/сут) энтеральноеего питания, которые начинают вводить с 1-х суток жизни. Основные метаболические потребности в это время удовлетворяются за счет парентерального питания.

Контролируемые исследования трофического питания

«ЗЕЛЕНЬ» В ЖЕЛУДКЕ Рандомизированное контролируемое исследование Включено 99 новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г. Остаточный объем менее 5 мл. или наличие «зелени» в желудочном аспирате при отсутствии других признаков ЯНЭК не является поводом для отмены питания

По данным Национального института здоровья детей и Группы по исследованию Развития человека ранее начало энтеральноеего питания и скорейший переход на полное энтеральноеее питание позволяет снизить частоту «поздних» сепсисов у недоношенных Stoll BJ et al, J Pediatr, 1996

Рандомизированное контролируемое исследование раннего агрессивного питания у критически больных недоношенных детей. Wilson DC et al., 1997

Исследовано 1245 новорожденных с весом при рождении менее 1200 г. и г. Все новорожденные требовали проведения ИВЛ как минимум в течение первых суток жизни. Исследовалось потребление питательных веществ, рост и заболеваемость в течение периода исследования (до выписки или до смерти)

Рандомизированное контролируемое исследование раннего агрессивного питания у критически больных недоношенных детей. Wilson DC et al., 1997 Риск гипотрофии снизился более, чем на половину. Риск бронхо - легочной дисплазии снизился более, чем на 50%. Риск инфекции снизился на 70%

ВЫБОР СРЕДЫ ДЛЯ ПИТАНИЯ

СМЕСЬ ИЛИ ГРУДНОЕ МОЛОКО

Единственной средой для адекватного питания недоношенных новорожденных является грудное молоко. Любые попытки кормить этих детей средой искусственного происхождения обречены на неудачу. Истиной является то, что успехи в кормлении недоношенных чем либо другим, кроме грудного молока, являются скорее проявлениями удачи, чем здравого смысла.Frank R. Greer: Feeding the Premature Infant in the 20 th Century. Journal of Nutrition. 2001;131:426S-430S.

Lucas and Cole, Грудное молоко и ЯНЭК, Lancet, 1990 г. Рандомизированное контролируемое мультицентровое исследование, Включено 926 новорожденных с массой тела менее 1850 г (седняя масса 1300 г., средний срок гестации 31 неделя В группе детей, находившихся исключительно на искусственном вскармливании, частота ЯНЭК была в 10 раз выше, чем в группе, находившейся на исключительно естественном вскармливании

Защитный комплекс грудного молока Антимикробные факторы (лактоферин, олигосахариды, антитела). Противовоспалительные факторы (антагонисты протеаз, PAF-гидролаза, фактор роста эпителия, растворимые рецепторы провоспалительных цитокинов) Иммуномодлирующие факторы (цитокины, нуклеотиды)

ПРОБЛЕМЫ С ГРУДНЫМ ВСКАРМЛИВАНИЕМ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В течение периода лактации содержание белка и натрия в грудном молоке падают, в то время, как потребности ребенка остаются высокими. В процессе хранения грудного молока снижается концентрация и доступность питательных веществ (жиры, витамины С, А, рибофлавин). Содержание кальция и фосфора в молоке меньше потребности недоношенного ребенка Нередко недоношенному показано ограничение жидкости

Усилители грудного молока

Критерии выбора среды для энтеральноеего питания

ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ Улучшают гастроинтестинальный транзит смеси и улучшают пассаж стула Питание поуэлементной смесью увеличивает переносимость кормлений и ускоряет переход на полное энтеральноеее питание Ранее применение смесей на основе гидролизатов белка способно ускорить адаптацию кишечника и сократить продолжительность парентерального питания и связанных с ним осложнений в послеоперационном периоде

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ В исследовании Hoyos было показано достоверное сокращение частоты ЯНЭК при применении детям ежедневно живых L. acidophilus и B. infantis Исследование не было рандомизированным и использовался ретроспективный контроль Эффективность бифидобактерий для профилактики ЯНЭК показана на модели животных

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ Двойное слепое рандомизированное плацебо - контролируемое исследование, выполненное Amin et al. показало, что добавление аргинина в энтеральноеее и парентеральное питание недоношенных новорожденных позволяет снизить частоту ЯНЭК

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ Систематический обзор, посвященный профилактическому энтеральноеему применению антибиотиков, показал статистически значимое снижение частоты ЯНЭК и частоту смерти от ЯНЭК, однако общая летальность не изменилась. Кроме того, подобный подход вызывает опасения в отношении селекции мультирезистентных бактерий

Протокол энтеральноеего питания недоношенных новорожденных

Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение умышленно уморить его голодом. Решение, для которого, в большинстве случаев, было бы трудно подобрать оправдание Профессор Арвид Вретлинд, 1975