Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией Киев, 1 июня 2010 г. Юрий Кобыща Программа по ВИЧ/СПИД, Бюро ВОЗ в Украине

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 2 Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией – сбор достаточной и полной информации, касающейся распространения ВИЧ-инфекции для планирования, осуществления и мониторинга программ и мероприятий по предупреждению ВИЧ/СПИДа. ВОЗ, 1989 г.

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 3 Интегрированный эпиднадзор за ВИЧ/СПИД В эпиднадзоре за ВИЧ-инфекцией интегрированы: – методы классической эпидемиологии инфекционных болезней – современные принципы общественного здравоохранения в отношении контроля за социально-значимыми заболеваниями В эпиднадзоре за ВИЧ-инфекцией важно не только выявление «случая» и применение мероприятий, ограничивающих распространение заболевания, но и мониторинг заболеваемости и факторов риска заражения среди основного населения и в уязвимых группах

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 4 Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в мире (1) 1981 г. – регистрация первого случая нового заболева- ния в США; 1983 г. – идентифицирован вирус, вызывающий заболевание 1984 г. – начало регистрации случаев СПИДа в Западной Европе; 1985 г. – ВОЗ сформулировала определение случая СПИДа на основе клинических критериев для целей надзора в Африке; 1985 г. – одобрены первые лабораторные тесты, начато обследование донорской крови; 1985,1986, 1987,1993 гг. – совершенствование определения случая СПИДа с введением лабораторных показателей.

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 5 Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в мире (2) 1987 г. – констатация состояния пандемии и организация Глобальной программы ВОЗ по СПИДу (надзор как составная часть); 1987 г. – одобрение министрами Здравоохранения стран Африки дозорного сероэпидемиологического надзора на основе несвязанного анонимного тестирования и дальнейшее его широкое распространение в развивающихся странах; 1988 г. – в США начато анонимное несвязанное тестирование отдельных подгрупп населения (остатки образцов крови, взятых для других исследований); 1989 г. – издано руководство ВОЗ по дозорному эпидемиологическому надзору.

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 6 Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в мире (3) 1996 г. – создание рабочей группы ЮНЭЙДС/ВОЗ по надзору за ВИЧ/СПИД/ИППП, ежегодные глобальные статистические обзоры, разработка методик по прогнозированию и оценке последствий эпидемии; гг. – рекомендации ВОЗ/ЮНЭЙДС по 2-му поколению эпидемиологического надзора за ВИЧ- инфекцией; гг. – интеграция надзора за ВИЧ в надзор за туберкулезом и наоборот; 2005 г. и далее – интеграция исследовательских методов в надзор за ВИЧ (слежение за генотипической принадлежностью циркулирующих штаммов, выявление ARV-резистентных форм, серологический алгоритм тестирования для выявления недавних сероконверсий и др.)

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 7 Что определяет особенности эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией: длительное бессимптомное течение; скрытое накопление источников инфекции в труднодоступных группах, практикующих наиболее рискованное поведение; динамичность и гетерогенность эпидемии даже в пределах одной страны, одной территории; многообразие социальных и политических факторов, влияющих на развитие эпидемии; затрудненный доступ к лечению и отсутствие полного излечивания; стигматизация по отношению к ВИЧ-инфицированным; Необходимость строго соблюдать конфиденциальность и этические принципы в системе здравоохранения

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 8 Задачи эпиднадзора за ВИЧ/СПИДом : оценка масштабов эпидемии во времени и пространстве, осознание проблемы обществом определение групп населения, которые являются особенно уязвимыми и планирование мероприятий для снижения их уязвимости; прогнозирование дальнейшего развития и последствий эпидемии; обоснование политики и распределения ресурсов для программ вмешательств; предоставление индикаторов для оценки эффективности профилактических программ

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 9 Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией первого поколения Учитывал в основном только биомедицинские показатели: Регистрация случаев СПИДа; Регистрация смертности от СПИДа; Регистрация случаев ВИЧ-инфекции (только в некоторых странах); Дозорные исследования (в ограниченном масштабе); Надзор был направлен на население в целом. Эпиднадзор мало учитывал эпидемический процесс в ТДГ, а также данные о других инфекционных заболеваниях, являющихся ко-фактором заражения ВИЧ (ИППП), СПИД- ассоциируемых заболеваний (туберкулез), инфекций, имеющих аналогичные пути передачи (вирусные гепатиты) Социальные факторы риска в поведении людей не сопоставлялись с проявлениями эпидемического процесса

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 10 Эпидемиологический надзор второго поколения за ВИЧ-инфекцией («усиленный надзор») Дополнил существующую систему надзора новыми методами и информацией, усилив его аналитические возможности; Введена классификация стадий эпидемии и предложена адаптация надзора к стадиям эпидемии; Надзор сориентирован на наиболее уязвимые группы населения; Улучшен контроль за проявлениями эпидемического процесса (расширено число индикаторов); Расширен объем информации, привлекаемой для анализа (социально-демографической и эпидемиологической, а также задействованы данные в отношении сопутствующих инфекций)

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 11 Стадии эпидемии ВИЧ-инфекции Начальная. Распространенность ВИЧ во всех группах населения устойчиво не превышает 5%. Концентрированная. Распространенность ВИЧ устойчиво превышает 5% как минимум в одной из групп с рискованным поведением. Среди беременных в городах распространенность ВИЧ менее 1%. Генерализованная. Распространенность ВИЧ среди беременных в основной популяции населения устойчиво превышает 1%. Начальная. Несмотря на присутствие ВИЧ- инфекции в течение многих лет, ее распространенность не достигла значительного уровня ни в одной из групп населения (рискованное поведение не носит ярко выраженный характер) Концентрированная. ВИЧ –инфекция быстро распространилась среди определенных групп населения, не укоренившись среди населения в целом. Дальнейшее развитие эпидемии зависит от характерам связей между инфицированными группами и населением в целом. Генерализованная. ВИЧ-инфекция прочно укоренилась среди всего населения в целом. Сеть сексуальных связей среди населения достаточна для дальнейшего распространения независимо от групп повышенного риска

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 12 Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией Информация из системы здравоохранения Информация из специальных исследований

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 13 Компоненты эпидемиологического надзора за ВИЧ- инфекцией Управление данными Заболеваемость наркоманией Оценка численности ТДГ Эпиднадзор за случаями СПИДа Эпиднадзор за случаями ВИЧ-инфекцией Эпиднадзор за ИППП Эпиднадзор за ТБ в контексте ВИЧ-инфекции Оценка распространенности ВИЧ и прогноз развития эпидемии Использование данных для конкретных действий Интегрированный и поведенческий надзор в формате дозорного Генотип циркулирующих штаммов, ARV резистентные формы Дозорный надзор Поведенческий надзор Надзор за ВГВ, ВГС

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 14 Роль и место эпиднадзора в системе мониторинга и оценки эффективности профилактических программ Эпиднадзор (заболеваемость, распространенность, ВИЧ/СПИД/ИПП) Воздействие impact Эпиднадзор Эпиднадзор (индикаторы, отражающие знания, сексуальную практику и практику употребления наркотиков) Долгосрочный результат outcome Краткосрочный результат output Процесс process Вклад input Ситуационный анализ, формирование цели и задач

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 15 Определение случая ВИЧ- инфекции/СПИД КРИТЕРИИ: - Положительный лабораторный анализ на антитела и/или антиген ВИЧ, выявление вируса или его компонентов; -Клинические критерии и/или -Иммунологические (количество клеток CD4)

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 16 Показатели, используемые для характеристики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции (1): Заболеваемость (выявляемость) – число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции за определенный период времени (месяц, год), рассчитанное на 100 тыс. населения Распространенность – число ВИЧ-инфицированных, живущих с ВИЧ/СПИДом (старые и новые случаи) среди 100 тыс. жителей на определенной территории или в определенной группе. В мировой практике показатель обычно выражают в процентах Расчет показателей проводят в разных возрастных группах, среди мужского и женского населения, а также группах повышенного риска заражения ВИЧ

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 17 Показатели, используемые для характеристики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции (2): Летальность – число умерших от болезни за определенный период времени (обычно год), рассчитанное на 100 больных Смертность – число умерших от болезни за определенный период времени (обычно год), рассчитанное на среднегодовую численность населения

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 18 Показатели, используемые для характеристики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции (3): Заболеваемость СПИДом – число больных в 4-й клинической стадии за период времени (обычно год), рассчитанное на 100 тыс. населения Смертность от СПИДа – число умерших от болезней, обусловленных СПИД за определенный период времени (обычно год), рассчитанное на среднегодовую численность населения

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 19 Другие компоненты надзора (4): Надзор за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ (суб-типов), включая циркуляцию штаммов, резистентных к АРВ-терапии, в т.ч.: Среди наивных пациентов Среди больных, получающих АРТ Мониторинг «сигналов раннего предупреждения»

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 20 Другие компоненты надзора (4): Показатель числа зарегистрированных лиц, страдающих зависимостью от инъекционных наркотиков (распространенность) ПИН на 100 тыс. населения наиболее тесно связан с особенностями развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в восточно- европейском регионе

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 21 Другие компоненты надзора (4): Данные о заболеваемости и распространенности вирусных гепатитов В и С, получаемые в рамках рутинного надзора или специальных выборочных обследований

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 22 Другие компоненты надзора (4): Эпиднадзор за ИППП в обязательном порядке включается в состав программ по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией: - ИППП являются индикатором рискованного поведения в отношении инфицирования ВИЧ -существуют биологические и эпидемиологические доказательства того, что ИППП является ко-фактором заражения ВИЧ-инфекцией -программы профилактики заражений ВИЧ-инфекцией и ИППП аналогичны -доказана эффективность мер борьбы с ИППП для снижения заболеваемости ВИЧ-инфекции

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 23 Надзор за туберкулезом (5) ВИЧ-инфекция способствует расширению эпидемии туберкулеза, а туберкулез, развивающийся на фоне ВИЧ-иммунодефицита, резко увеличивает смертность у больных ВИЧ/СПИДом. Вероятность заболевания туберкулезом у ВИЧ-инфицированных людей в 50 раз выше, чем у неинфицированных. Около 13 млн. населения в мире затронуты проблемой двойной инфекции ВИЧ и ТБ. Показатели распространенности туберкулеза среди ВИЧ- инфицированных: Удельный вес туберкулеза в структуре вторичных заболеваний Удельный вес двойной инфекции (ВИЧ+ ТВ) среди зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией Частота выявления ВИЧ у больных туберкулезом Удельный вес ТБ среди причин смерти больных ВИЧ-инфекцией

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 24 Поведенческий надзор (1) Первое десятилетие борьбы со СПИДом: масштабные социологические исследования – изучение социально- демографических показателей населения, отношения к наркотикам, особенностей сексуального поведения. Однако ни один из множества протоколов не был преобразован в средство мониторинга. Второе десятилетие: руководство ВОЗ о надзоре второго поколения и руководство FHI «Поведенческие надзорные исследования» резко изменили ситуацию. Поведенческий надзор становится эффективной технологией для слежения за факторами риска в поведении ТДГ и населения в целом в отношении заражения ВИЧ-инфекцией.

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 25 Поведенческий надзор (2) Виды исследований: - национальные популяционные исследования с введением тестирования на ВИЧ (national population-based HIV serosurveys); -исследования демографических показателей и здоровья (demographic and health surveys); - специальные дозорные поведенческие и сероэпидемиологические исследования (special sentinel HIV behavioral and biological surveys);

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 26 Что дает поведенческий надзор ? Своевременное выявление новых групп/факторов риска, являющихся потенциально опасными в плане распространения ВИЧ Изучение моделей поведения, способствующих развитию эпидемии и разработка более эффективных программ профилактики ВИЧ Мониторинг эффективности мер по профилактике ВИЧ на территории и в различных группах риска Знания о причинах эпидемии на территории или в группах населения, где проводится только мониторинг случаев ВИЧ- инфекции Наиболее эффективным оказалось соединение в рамках одного исследования поведенческого и биологического компонентов, т.н. связанное исследование.

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 27 Оценки и прогноз - инструмент Пакет программ ЮНЕЭЙДС/ВОЗ для оценок и прогнозов относительно ВИЧ/СПИД в странах с концентрированной стадией эпидемии (версия 2009 года) - ПОП Программа «Спектрум» - версия 3.40 от июля 2009 г. (разработчик – The Future Group International, США)

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe *

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 29 Программа «Спектрум»

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 30 Влияние охвата АРТ на смертность

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 31 ИТОГИ Показатели Распространенность ВИЧ среди взрослых в возрасте лет Общее число ЛЖВ Распространенность ВИЧ- инфекции Новые случаи ВИЧ Заболеваемость ВИЧ- инфекцией Нуждаются в АРТ Получают АРТ Охват 13%47%56%

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 32 Новые случаи ВИЧ среди ПИН в возрасте и в Украине, 2000 – 2008 Source:: Ukrainian AIDS Center, International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2009

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 33 Медианная распространенность ВИЧ среди ПИН со стажем употребления наркотиков < 2 лет Source:: Ukrainian AIDS Center, International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2009

STI/HIV/AIDS Programme WHO/Europe 34 Заключение Сбор информации для надзора за ВИЧ- инфекцией требует широкого партнерства внутри системы здравоохранения, межсекторального взаимодействия и проведения специальных исследований Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией является постоянно развивающейся информационной системой, которая вместе с профилактикой и противоэпидемическими мероприятиями призвана целенаправленно влиять на эпидемический процесс