КатегорияСАДДАД Оптимальное<120<80 Нормальное Высоко/норм Гипертония Стадия I (легкая) II (умеренная) III (тяжелая)

гипертония эссенциальная картериальная гипертония (первичная, идиопатическая) 90-95% Вторичная гипертензия 5-10%

начиная со 120/80 мм рт.ст. связь между уровнем АД и показателями заболеваемости и смертности носит прямой характер. При ДАД выше 105 мм рт.ст. риск инсульта оказывается в 3, а ИМ- в 2,5 раза выше, чем при нормальном уровне АД

Абсолютный или относительный избыток КА играет роль трофического фактора (ГЛЖ, почечной дисфункции, нарушений углеводного и липидного обменов, атеросклероза). При гипертрофии сосудистой стенки (фиброза) - изменение функции барорецепторов с развитием барорефлекторной недостаточности. + повышение агрегации тромбоцитов - непосредственная причина мозговой и миокардиальной ишемии

Факторы риска ССЗ 1. Возраст > 55 лет - мужчины. 2. Возраст > 65 лет - женщины. 3.Курение. 4.Дислипидемия: - оХС >6,0 ммоль/л или; - ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л - ХС ЛПВП: мужчины <1,0 ммоль/л, женщины <1,2 ммоль/л. 5. Семейный анамнез раннего развития ССЗ. 6. Абдоминальное ожирение* (окружность живота >102 см у мужчин, 88 см у женщин). 7. С-реактивный белок** >1 мг/дл.

Величина АД зависит от : А) тонуса сосудов - нервная импульсация, - миогенный тонус. Б) работы сердца В) объема, электролитного состава, вязкости крови

АГП I.НЕЙРОТРОПНЫЕ II.МИОТРОПНЫЕ III. ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС. IY. ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Миотропные средства влияющие на ионные каналы блокаторы Ca-каналов фенигидин (нифедипин) дилтиазем активаторы K-каналов мкиноксидил диазоксид донаторы NO Na нитропруссид различные апрессин дибазол сульфат магния

Миотропные - Блокаторы Ca++-каналов БКК по хим.стр-ре 1.Пр-е фенилалкиламина – верапамил (1962- Германия), галлопамил 2.Пр-е бензотиазепина – дилтиазем (1971- Япония), клентиазем.. 3.Пр-е дигидропиридина – нифедипин (1966 –Герм), амлодипин и др. 1,2 – кардиоселективные ( + отр. кино-, хроно и батмотропные эффекты); 3 – газоселективные (нет кардиопротекторного эффекта)

БКК по длительности действия короткого – 6-8 часов (3-4 пр.) – верапамил, дилтиазем, нифедипин. средней – 8-12 (2) – исрадипин, фелодипин длительного – (1) – нитрендипин, + ретард. формы верапамила, дилтиазема... сверхдлительного – часов – амлодипин, лацидипин. Общее свойство БКК – липофильность – преим.путь элиминации – печень

Механизм – инактивация L-потенциал зависимых Са++-каналов (сердца и сосудов). ПЭ – переносимость лучше, чем у тиазидов и неселективных БАБ. -вазодилатация – головная боль, отеки; -«-» эффекты на сердце; -ЖКТ; Наилучшая переносимость – амлодипин, дилтиазем, лацидипин.

Diltiazem

Показания БКК при ГБ Пожилой возраст, ИБС, заболевание периферических сосудов, атеросклероз сонной картерии, беременность

Nimodipine (Nimotop) Гидрофобный аналог нифедипина Свободный доступ к ЦНС - уменьшает вазоконстрикцию цербер. картерий Клиническое Использование: Вазоспазм церберальных картерий Курс – 3 недели п/о – снижение частоты неврологических дефектов,

БКК – единственный класс АГ препаратов эффективность которых не ослабевает при совместном применении с НПВС лечение ГБ у б-х с ревматоидным артритом!

2. активаторы калиевых каналов диазоксид (эудемин) мкиноксидил до 24 ч открытие K+-каналов гиперполяризация снижение входа Ca++ в клетки снижение тонуса гладкомышечных клеток снижение АД Отрицательные черты: гирсутизм задержка Na+ и H 2 O при длит.исп.

Nitroprusside

Нитропруссид натрия (нитрид) (Na2 [Fe (CN)5NO] ). Быстро метаболизируется в эритроцитах с высвобождением цианида. Цианид - продана за - тиоцианат. Механизм: нитропруссид=донатор NOS- нитрозотиол - (Fе) в гемовой группе ГЦ повышение активности ГЦповышение концентрации ц ГМФснижение свободного Ca2+расслабление гладкомышечных клеток. + цГМФ - активация ПК-G - ингибирование КЛЦМ. Миним. время действия применяется при Г кризе (капельное введение)

миотропные 4. ингибиторы фосфодиэстеразы папаверин эуфиллин=теофилламин бендазол=дибазол гидралазин=апрессин

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС ингибиторы синтеза ангиотензина II каптоприл блокаторы ангиотензкиновых рецепторов лозартан блокатор ренина алискирен

РААС системная и локальная Краткосрочные эффекты: -вазоконстрикция, - АД, -выделение альдостерона Длительные эффекты: -гипертрофия миоцитов, фибробластов, коллагенов.

-реабсорбции Na+, сужение картериол - вазопрессина, -симп. передачи, - жажды -альдостерона, -КА Вазо- констрикция, гипертрофия Сердце -сократимости, гипертрофия ЛЖ, Эффекты АТII через АТ1 рецепторы

иАПФ. Каптоприл =капотен Эналаприл Рамиприл=тритаце Лизкиноприл=при винил Основные эффекты: Снижение тонуса сосудов Снижение уровня альдостерона снижение ОЦК ПЭ: Каптоприл - наибольшее количество диспепсические расстройства. кашель.

иАПФ ( в зав. от хим.группы, связи в. Zn в а.ц. АПФ) 1. сульфгидрильная группа (каптоприл – 1975) 2. карбоксиалкильная – эналаприл (х 5 )(=РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП), периндоприл (=ПРЕСТАРИУМ). 3. фосфоинильная – фозкиноприл (=моноприл). 4. гидроксамовая – идраприл.

Классификация иАПФ 2. Активные лек.формы- каптоприл (липофильный), лизкиноприл гидрофильные (почки в неизм. виде) Пролекарства – активны диацидные производные (печень!!, слизистая ЖКТ, плазма) – эналаприл – эналаприлат, фозкиноприл – фозкиноприлат.

Пути выведения: 2 а. С преимущественно почечной элиминацией (эналаприл) 2 б. С преимущественно печеночной элиминацией (трандолаприл) 2 в. Сбалансированная элиминация (фозкиноприл)

по длительности действия Короткого (2-3 раза в сутки) – каптоприл, средней прод. (2 раза) – эналаприл длительного (1) – лизкиноприл, фозкиноприл и др.

Механизм действия Блокада АПФ (кининазы II). - активность РААС - активность калликреин-кинкиновой системы - [АТ II, альдостерона] инактивации кинкинов (брадикинина) их концентрация высвобождение ПгЕ2 и ПГI2 (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.) конц. АТ I, кот. превращается в АТ(1-7) (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.) образования НА, эндотелина 1 и др. вазоконстрикторов восстанавливается способность эндотелия продуцировать NO. Длительная терапия – обратное развитие ГЛЖ, антиатерогенное и анти ишемическое действие.

Побочные эффекты иАПФ. А. Специфические – картер. гипотония. –гиперкалиемия, –сухой кашель (48%) ( нейрокинин А - блокада нейтральной эндопептидазы) –ангионевротический отек (0,1-0,5%) Б. Неспецифические – нарушение вкусовых ощущений, кожные высыпания, диспепсия.

Показания иАПФ при ГБ Застойная сердечная недостаточность, нарушение функции левого желудочка, перенесенный ИМ, недиабетическая нефропатия, нефропатия при СД1 типа, протеинурия

Левые отделы сердца Правые отделы сердца

Блокаторы АТ 1 рецепторов ангиотензина II

блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1). Саралазин Лозартан= козаар Валсартан= диован Ирбесартан = апровель

Блокаторы АТ 1 -рецепторов Прямой (блок АТ 1- рецепторов ) – вазоконстрикцию – секрецию ренина – секрецию эндотелина 1 – секр. НА –убирает пролиферативные эффекты АII на кардиомиоциты и гл.м.клетки сосудов –в ЦНС (пресинапт.АТ 1 ) НА Косвенный –реактивная гиперактивация РААС [AII], [ангиотензина(1-7)], [АIII] u [AIV], которые на фоне блокады АТ 1 стимулируют рецепторы АТ 2, АТ 3, АТ 4 и Атх. Активация АТ 2 и А ТХ вазодилатация + натрийурез.

Показания БАР при ГБ Нефропатия при СД2 типа, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме иАПФ

Ингибитор ренина - алискирен

алискирен Специфическая антиренкиновая активность. Отсутствие эффекта на другие аспартатные пептидазы. Высокая водорастворимость. 1 and 3 mg/kg блокада PRA на 6 и 24 ч. Антигипертензивная активность эквивалентна эффективности БАБ, иАПФ и диуретиков.

Средства, влияющие на водно-электролитный баланс Для длительной терапии ГБ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Для них характерна Са++-сберегающая функция. По особым показаниям – петлевые – почечная, серд. недостаточность; Калийсберегающие – для предупреждения гипокалиемии

В настоящее время ДИУРЕТИКИ единственный класс АГ препаратов, для которых доказана способны улучшать отдаленный прогноз у б-х ГБ + самые дешевые.

нейротропные снижающие тонус вазомоторных центров (клофелин, метилдофа) ганглиоблокаторы (бензогексоний) симпатолитики (резерпин) адреноблокаторы α-АБ -пост- и пресинаптических α-АР (фентоламин) -постсинаптических α1-АР (празозин) β-АБ -β1,β2-АР (анаприлин) -преимущественно β1-АР (атенолол) β,α-АБ (лабеталол).

Агонисты 2-АР -метилдопа ( 2АР) и клонидин ( 2АР, I1R) – 60 е, гаунабенз и гуанфацин ( 2АР) – 70 е, моксонидин, рилменидин (I1R )– 80 е. Clonidine Dexmedetomidine (Precedex) Methyldopa

Агонисты 2-АР Противопоказания – психическая депрессия, гиперчувствительность. Показания: -метилдопа – пр-т выбора у беременных (нет отр. дей. на детей). Моксонидин и рилменидин – препараты первого выбора для б-х с ожирением и СД 2 типа.

Ганглиоблокаторы в терапии ГБ Бензогексоний 4, Пентамин 4, Гигроний 4, Пирилен 3 в терапевтической практике используют только при Г кризе (из-за ПЭ), в/в, при хирургических операциях на сердце

Симпатолитики Резерпин=рауседил - для комбинированного лечения легкой и умеренной АГ. Гуанетидин=Октадин – «средство отчаяния» при тяжелой и злокачественной гипертензии.

- адренолитики неселективные Фентоламин препарат выбора при феохромоцитоме Пирроксан Тропафен Дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин Применение: Для лечения мигреней. Редко в/в для купирования Г кризов. (При нарушениях кровообращения нижних конечностей).

1 –адренолитики Празозин (8-10 ч) Доксазозин=тонокардин (антиатерогенное действие ) до 24 ч. Теразозин Применение: монотерапия легкой АГ. комбинированная терапия умеренной АГ.

Механизм -Вен. и арт. вазодилатация; -Метаболические эффекты Липиды - Хс, ЛПНП,ТГ, ЛПВП; чувствительности к инсулину; - агрегация тромбоцитов; -половой функции ; -обратное развитие ГЛЖ; -улучшение состояния б-х с ДГПЖ.

Показания: -ГБ у пожилых б-х с ДГПЖ; -Сахарный диабет; -Атерогенные дислипидемии.

БАБ Вазоактивные Без вазодилатирующих свойств -Неселективные (пропранолол); -Селективные (β1) (бисопролол) -Неселективные (лабетолол); -Селективные (β1) (небиволол) Эсмолол – селективный, ультракороткого действия (криз, ОКС). Labetalol

Показания БАБ при ГБ Стенокардия, перенесенный ИМ, застойная сердечная недостаточность (с титрованием дозы), беременность, тахиаритмии

Если в течение 2-4 недель не удается снизить АД средними дозами БАБ не следует повышать дозу, надо добавить тиазидные диуретики, ББК или α1-АБ.

Number of antihypertensive agents needed to achieve systolic BP control Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: ALLHAT. JAMA. 2002;288: Berl et al. Ann Intern Med. 2003;138: Bakris et al. Arch Inten Med. 2003;163: Wright et al. JAMA. 2002;288: Pepine et al. JAMA. 2003;2980: *~50% patients required 3 Average per patient 4321 Number of BP medications Trial SBP achieved (mm Hg) ALLHAT138 IDNT138 RENAAL141 UKPDS144 ABCD132 MDRD132 HOT138 AASK128 INVEST131 *

Комбинированные АГ Тиазид + БАБ – Теноретик – (атенолол+хлорталидон) Диутерик + блокатор АТ1 – Гизаар – (гидрохлоротиазид+лозартан) Ингибитор АПФ+АК – Лексель – (эналаприл+фелодипин)

ГЛЖ иАПФ, БКК, БАР Асимптоматический атеросклероз БКК, иАПФ Микроальбуминурия иАПФ, БАР Дисфункция почек иАПФ, БАР Инсульт в анамнезенемодипин БКК (в/в) ИМ в анамнезеБАБ, иАПФ, БАР ИБСБАБ, БКК СН Диуретики, БАБ, иАПФ, БАР, антиальдостероновые агенты Фибрил. желудочков рекуррентнаяиАПФ, БАР постояннаяБАБ, негидропиридкиновые БКК +протеинурияиАПФ, БАР, петлевые диуретики Забол. периферических картерийБКК Пожилой возраст Диуретики, БКК Метаболический синдромиАПФ, БАР, БКК ДиабетиАПФ, БАР беременностьБКК, метилдофа, БАБ Афро-американская раса Диуретики, БКК