Диагностика ишемической болезни сердца

Жалобы Стенокардия напряжения Загрудинная боль или дискомфорт. Возникает при физической нагрузке или стрессе. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина. Вазоспастическая стенокардия – приступ в покое, часто в утренние часы, интенсивность боли выше, выраженные вегетативные расстройства, приступ купируется приемом нифедипина. Впервые возникшая стенокардия указанные боли менее месяца. Прогрессирующая стенокардия напряжения увеличение частоты, длительности, интенсивности приступов, снижение толерантности к физической нагрузке и эффективности антиангинальных препаратов. ИМпSТ боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. от 20 мин до нескольких часов. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями.

Осмотр стенокардия Расчет индекса массы тела Признаки нарушения липидного обмена Во время приступа при аускультации возможно появление III или IV тона, систолического шума на верхушке ИМ Бледность кожных покровов, выявление перикардиальной пульсации, систолического шума, повышение АД, при диафрагмальном поражении – снижение АД, влажные хрипы в легких По истечению суток повышение температуры, снижение звучности тонов, шум трения перикарда

Л абораторные данные Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды Гликемия натощак Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (при ИМ лейкоцитоз до тыс., умеренный палочкоядерный сдвиг влево и анэозинофилия) Уровень креатинина Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I, МВ КФК) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома

Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда при ИМпST.

ЭКГ Стенокардия напряжения вне приступа нормальная ЭКГ или неспецифические изменения В приступ транзиторное горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. Для микроваскуляторной стенокардии характерно незначительное снижение ST ( менее 1 мм) Для ИМпST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который составляет 0,2 мВ у мужчин или 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или 0,1 мВ в других отведениях; появление патологических зубцов Q на ЭКГ; блокады ЛНПГ;

ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б). Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

Функциональные нагрузочные тесты (велоэргометр, тредмил) Фармакологические тесты Чреспищеводная электрокардиостимуляция Определение толерантности к нагрузке Определение эффективности терапии Проба считается "положительной", если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выявление признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда. Критерией ишемии - депрессия сегмента ST более 2 мм при её длительности не менее 1 минуты. Общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут расценивается как проявление тяжелой коронарной болезни. особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца.

ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ Нарушение локальной сократимости – асинергия ( акинезия, гипокинезия, дискинезия ) Диастолическая дисфункция ЛЖ

Перфузионная сцинтиграфия с нагрузкой радионуклид в процессе циркуляции распределяется в миокарде и отражает региональное распределение перфузии. Диагностика некроза миокарда с помощью сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом (технецием) основана на свойстве пирофосфата накапливаться в некротизированной ткани. Повышенное содержание радиоактивного 99mTc обычно появляется через 12 ч от начала приступа и сохраняется в течение суток.

Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с 201 Т1, зарегистрированных у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него

Коронарная ангиография КАГ является основным методом диагностики состояния коронарного русла, позволяет выбрать оптимальный способ лечения Существенным считается сужение артерии > 50%. А гемодинамический незначимым - сужение просвета сосуда < 50%.