БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Профессор А.Э.Макаревич
БА «как любовь», все знают что это, но никто не может ее четко определить из-за наличия разных клинических фенотипов вследствие: различного характера воспаления бронхов и их обратимого повреждения, высокой гиперактивности д. п. (повышенной их чувствительности к различным стимулам), аллергического компонента. БА (патофизиологическая концепция) -- хроническое (часто неконтролируемое) воспаление д. п., приводящее со временем к умеренной или сильной бронхоконстрикции (нарушению воздухотока и снижению ОФВ1), гиперактивности и моделированию бронхов. БА -- персистирующее и прогрессирующее воспалительное заболевание д. п. в развитии которого принимают участие многие клетки (тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты и эпителия бронхов). У лиц с повышенной чувствительностью подобное воспаление вызывает: эпизодически повторяющиеся симптомы (особенно ночью и/или рано утром) – удушье (натужный выдох), тяжелое свистящее дыхание (визинг), кашель и тяжесть в грудной клетке, обычно связанные с генерализованной, преходящей обструкцией всех бронхов, мелких и крупных бронхов (в короткий период времени и различной степени выраженности), вариабельной, полностью или частично обратимой в межприступный период (спонтанно или под действием лечения); гиперактивность бронхов.
Причины роста БА: индустриализация: уровень промышленности, урбанизация, моторизация, загрязнение окружающей среды (окись азота, озон, диоксид серы) -- заболеваемость БА выше в странах с высокими уровнями городского населения (США, Норвегия и др.) и ниже в развивающихся странах (Африка, Азия); изменение условий жизни: кондиционеры и вентиляция в домах, мебель с «добавками», стиль жизни, частое пребывание в закрытых помещениях, прививки, назначение АБ (дети 1-го года жизни, получавшие АБ имеют в 2 раза выше риск развития БА, чем не получавшие их); западная диета (основана на переработанной пище, обогащенной консервантами, с малым количеством антиоксидантов и ненасыщенных жирных кислот); высокий уровень гигиены – воспаления в детстве стимулируют иммунную систему на адекватный ответ. Дети из многодетных семей, ходившие в ясли и садик реже болеют БА позднее, но чаще – инфекциями. ФР БА: генетические (врожденная предрасположенность к атопии или гиперактивность бронхов); окружающей среды (вызывают и повышают частоту появлений БА) – их можно элиминировать!!; триггеры (ФН, эпизоды загрязнения атмосферы и др.)
Факторы (различающиеся у разных больных), способствующие формированию БА: предрасполагающие -- обуславливают склонность индивидуума к болезни, включают состояние атопии (например, пищевой аллергии) вследствие генетической предрасположенности; причинные (чаще ингаляционные индукторы-аллергены и химические) -- сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание; усугубляющие -- способствуют развитию обострения БА при воздействии разных факторов или повышают склонность к формированию БА (воздушные поллютанты, вирусная и бактериальная инфекция и др.); триггеры -- факторы запуска обострения: раздражающие бронхи холодный воздух, пыль, сильный дым, курение, профессиональные аэрозоли, бактериальная инфекция, ФН, эмоциональный стресс, гипервентиляционные нарушения. Они сами по себе не могут вызвать развитие БА, но если БА есть, то способны привести к ее обострению. БА развивается вследствие взаимодействия между врожденной склонностью и причинными факторами внешней среды
Внешние этиологические факторы развития БА 1. Неинфекционные (атопические) аллергены: ЛС (АБ, НПВП, В-АБ); бытовые и пищевые. 2. Инфекция нижних дыхательных путей (прежде всего вирусы, бактерии, грибки). 3. Механические и химические факторы – производственные поллютанты, ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая и др. пыль), вызывающие гиперактивность бронхов (особенно на фоне ФН), рефлюкс желудочного сока в нижний отел пищевода. 4. Климат (трудно предвидеть, где у астматика не будет приступов; для каждого больного имеется свой, индивидуальный климат; наиболее благоприятно пребывание в горах ~1500 м над уровнем моря), физические и метеорологические факторы (ряд астматиков страдает повышенной чувствительностью к холоду). 5. Нервно-психические, стрессовые воздействия и ФН. Эндогенные этиологические факторы 1. Наследственная предрасположенность. 2. Генетические факторы: гены - усиливающие течение воспалительных реакций в бронхах и способность к синтезу IgE, контролирующие иммунный ответ; поражение симпатической нервной системы (снижение МЦТ и тонуса β2-адренорецепторов на фоне роста тонуса парасимпатической системы). 3. Врожденные биологические дефекты (могут быть генетическими или формироваться в период беременности и родов).
Первичное, фундаментальное звено в патогенезе БА -- особая форма хронического, серозно-десквамативного персистирующего воспаления в бронхах ( эозинофильный ХБ, не связанный непосредственно с инфекционным процессом ). Воспаление бронхов возникает как естественная защита против антигенов окружающей (инородные белки, пыль, бактерии) или эндогенной среды. Ответ на них вызывает клинические симптомы. Хроническое воспаление вызывает постоянное повреждение нормальной эпителиальной ткани, приводя с годами к хронической обструкции бронхов. Поврежденная ткань секретирует медиаторы и цитокины, которые привлекают сюда еще больше воспалительных клеток, вызывающих: отек стенок дыхательных путей, повышение секреции мокроты и закупорку ею мелких бронхов, бронхиол и эрозию эпителиальных мембран (стимулируя раздражения рецепторов нервов в подслизистой). Все это делает бронхиальную ткань более чувствительной к агентам, провоцирующим бронхоспазм вследствие гиперактивности бронхов.
Патофизиология БА : хроническое воспаление дыхательных путей – обратимость обструкции - гиперактивность бронхов – вагальный рефлекс и иммунные реакции сужение просвета дыхательных путей вследствие спазма гладких мышц, отека и воспалительной клеточной инфильтрации слизистой стенки бронха, накопления вязкого секрета с последующим развитием обструкции бронхов; повышения воздушности легких (и остаточного объема); вентиляционно-перфузионные нарушения (вследствие длительного повышения сопротивления воздухотоку или ей снижения результирующего давления), с гипоксемией и ростом легочной гипертензии.
Взаимодействие клеток воспаления, их медиаторов и тканей бронхов, сложным образом приводит к гиперактивности бронхов и формированию 4 типов обструкции: острой, подострой, хронической и необратимой : острый тип обусловлен спазмом гладких мышц; подострый -- отеком слизистой бронхов; обтурационный -- закупоркой мелких бронхов вязкой мокротой; необратимая -- вследствие развития склеротических процессов в стенке бронха (моделирования) на фоне длительного и тяжелого течения БА и неадекватного ее лечения. Элементы моделирования: дезинтеграция эпителия, гиперпродукция цитокинов, новообразование сосудов, рост ГМК, воспалительный инфильтрат (степень перестройки бронхов коррелирует с уровнем эозинофилов в инфильтрате).
Патогенез БА (упрощенный вид) -- комбинация двух основополагающих механизмов: хронического воспаления дыхательных путей и гиперактивности бронхов, связанной с развитием позднего астматического ответа и с дисбалансом в вегетативной нервной системе. Вначале, вследствие инициирования различными механизмами, возникает хроническое воспаление дыхательных путей (отек, вазодилатация, клеточная инфильтрация, увеличение слизистых желез и мышечной массы бронхов) и начинают выделяться медиаторы воспаления. Воспаление дыхательных путей (охватывающее все слои стенки бронха) -- комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия, нарушения МЦТ и последующего взаимодействия первичных, вторичных эффекторных клеток и их медиаторов.
Со временем роль спазма гладких мышц бронхов в формировании обструкции бронхов снижается, но возрастает значение: отека бронхиальной стенки (через 6-14 ч после контакта с АГ), вследствие инфильтрации стенки эозинофилами, базофилами, нейтрофилами и лимфоцитами (отек может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом); патологии МЦТ. Из-за гиперсекреции и потери реснитчатого эпителия, ухудшается удаление секрета и формируются слизистые пробки, с последующим уменьшением просвета бронхов. Причины резкого сужения бронхов -- рост количества гладкомышечных клеток, отек и набухание стенок дыхательных путей, снижение эластичности легочной паренхимы. Нарушения МЦТ труднее всего поддается лечению. Обычно для его обратного развития требуется несколько недель лечения ГКС. Снижается и ответ на ИВ2-АГ, так как затрудняется их проникновение в бронхи.
В случае смерти больного от астматического статуса находят 5 характерных структурных изменений: 1. Патологию МЦТ : в предтерминальных и терминальных бронхиолах имеются, прежде всего, пробки вязкой мокроты значительно снижающие или закупоривающие просвет бронхов, с возможным последующим развитием синдрома "немого легкого" (вплоть до асфиксии) и ателектазов. 2. Увеличение размера и числа слизистых желез (бокаловидных клеток) с последующей избыточной секрецией слизи (развитием гипер-дискринии). Формируется перестройка эпителия дыхательных путей. 3.Утолщение, нерегулярность и "огрубление" базальной мембраны (БМ), субэндотелиальный фиброз (за счет откладывания коллагена), что утолщает и стенку бронхов. Дополнительно отмечается фибротический процесс в стенке бронхов. В БМ видны "проходы", что повышает доступ медиаторов к внутриэпителиальным нервам с опосредованным развитием отека, повышением секреции слизи и бронхоспазма (все то, что характеризует приступ БА). Морфологический критерий тяжести БА -- толщина БМ : чем она толще, тем больше тяжесть и длительность заболевания.
4. Вариабельный воспалительный инфильтрат из активированных мононуклеарных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов в подслизистой ткани у больных атопической и эндогенной формой БА. Этот внутренний отек стенки дыхательных путей заметно суживает их просвет. Нарушается целостность эпителиальной выстилки с последующим пропотеванием плазматических белков, что затрудняет удаление секрета из мелких дыхательных путей. 5. Гипертрофия гладких мышц бронхиол (их площадь увеличивается более, чем в 2 раза; вследствие воздействия воспалительных медиаторов), - более всего коррелирует с тяжестью БА. Большая мышечная масса оказывает давление на просвет мелких бронхов и может вызвать более выраженное сужение бронхов. Антиастматические ЛС (ИВ2-АГ, теофиллины, ГКС) не влияют на процесс гипертрофии гладких мышц бронхов. Нередко у больных с тяжелой БА развивается утомление дыхательных мышц вследствие появления дегенеративных процессов в них (миопатический синдром).
Согласно МКБ-10 выделяют : J Преимущественно атопическую БА (выявлен внешний аллерген, доказано участие IgE в генезе). J Неаллергическую БА -- эндогенную (внутренняя, идиопатическая), медикаментозная неаллергическая (например, аспириновая БА; встречается в 7% случаев) или БА от ФН (в 8%, особенно у молодых или спортсменов). J Смешанную БА (комбинация J.45.0 и J.45.1.) J БА неуточненную : включаются два варианта - астматический бронхит и поздно возникшая БА (один из вариантов дисметаболической БА). J.46. Астматический статус (АС) (синонимы: острая тяжелая БА, жизнеугрожающая, близкая к фатальной). АС (может развиться у каждого астматика) подчеркивает необычную тяжесть приступа, резистентность к обычно проводимой терапии (> 1 ч), приводящего к ОДН (и далее к смерти). Это временный диагноз (указывающий на внезапное начало, тяжелую клинику БА и необходимость в применении ГКС), после купирования АС необходимо выяснить форму и вариант БА. профессиональную БА ( может быть аллергической и неаллергической).
Частые осложнения БА: острые дыхательные: - АС, ОДН с необходимостью ИВЛ (с риском баротравмы легких), ВБП, спонтанный пневмоторакс (с п\к или медиастинальной эмфиземой) на высоте приступа (из- за интермитирующего +Р и лаважа бронхов), ателектаз или коллапс легких (из-за слизистых пробок); хронические - гиперинфляция легких (и прогрессивное падение ОФВ1; сердечные (нередко обусловлены нарушением метаболизма теофиллина, приемом > токсических доз его и ИВ2-АГ): падение АД, остановка сердца, ИМ, аритмии, дистрофия миокарда, острое легочное сердце; желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС): пептическая язва, ее перфорация и кровотечение; метаболические: гипокалиемия (обусловлена приемом ГКС и ИВ2-АГ), метаболический ацидоз, гиперкапния; гипоксические повреждения мозга («дыхательная энцефалопатия»); из-за >роста Р в грудной клетке и частого кашля: желудочно- пищеводный рефлюкс; недержание кала и мочи; выпадение прямой кишки или матки; паховая, диафрагмальная грыжи; переломы ребер, обмороки, разрывы внутренних органов.
БА обычно не смертельное заболевание, но летальность (1%) в н. вр. нарастает (возникает и у больных БА легкого течения!!) и обусловлена острыми формами БА (неожиданным, быстро нарастающим сужением бронхов) - некупирующимся АС (асфиксия за счет резкой обструкции мелких бронхов вязкой мокротой) или внезапной сердечной смертью (из-за ФЖ), за счет парадоксального взаимодействия избыточного количества ИВ2-АГ с собственной адреналовой системой в условиях стресса (>выброс эндогенных катехоламинов). ФР смерти – усиленное воздействие аэроаллергена + избыточное применение ИВ2-АГ на этом фоне; недооценка контроля симптоматики (позднее обращение за мед. помощью); тяжелое обострение, требующее ИВЛ; высокая гиперактивность бронхов.
Клинические синдромы БА (симптомы – преходяшие или постоянные ): бронхообструктивный (удушье и визинг - шумное дыхание с наличием звуковых, дистанционных хрипов, связанных с дыханием, снижение ОФВ1). бронхопульмональный (кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка, интоксикация, гипоксия). кардиопульмональный (тахикардия; повышение АД; легочная гипертензия; снижение УОС; на ЭКГ -- нарушения сердечного ритма или синдромная коронарная патология). аллергический (появление приступа удушья при контакте с известным аллергеном, положительные кожные скарификационные пробы, крапивница, кожный зуд, эозинофилия крови). нервно-психический (развивается при длительной гипоксемии и гиперкапнии) проявляется респираторной энцефалопатией -- варьирующей неврологической симптоматикой: головной болью, сонливостью, раздражительностью и даже агрессивностью, тремором, эйфорией, неадекватностью поведения).
Степени тяжести приступов (обострения) БА Показатели НетяжелыйСредне- тяжелый Тяжелый Астматичес- кий статус Физическая активность Сохранена переноси- мость ФН (одышка при ходьбе), может лежать Затруднена, больной пред- почитает сидеть Резко ограни- чена, положе- ние ортопноэ Отсутствует Речевая нагрузка Сохранена, го- ворит целыми предложени- ями Затруднена, произносит только короткие фразы Затруднена, произносит отдельные слова Отдельные слова или отсутствие речи из-за диспноэ Выражен- ность воз- буждения Больные могут быть возбуждены Больные обычно возбуждены Больные возбуждены Вялость, сонливость или наруше- ние сознания ЧД Нормальная или повышена до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка, >30% от нормы или >25/мин Резко выраженная экспиратор- ная одышка, >50% от нормы или >30/мин Тахипноэ (>30\мин) или брадипноэ Степени тяжести приступов (обострения) БА
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Как правило, нет Нет Имеется Нет Имеется всегда, резко выражено Нет Парадоксаль ные движе- ния, да Свистящие хрипы В конце выдоха Громкие Резко выра- жены или ослаблено их проведения "Немое" лег- кое ЧСС/мин < >120 Тахи- Брадикардия Парадоксальный пульс мм рт. ст. Отсутствует Может быть>25Отсутствует, утомление дыхательной мускулатуры ПСВ или ОФВ 1 после Иβ 2 -АГ (% от должных или лучших индиви- дуальных значений) до 70-80%50-70%<50% (<100 л/мин) или ответ длится <2 ч <30% (обст- рукция не полностью обратима из- за ремодели- рования бронхов РаО 2 мм рт. ст. Норма>60<60 РаСО 2 мм рт. ст. <45 >45>45 или <35 SaO 2 >95% <92%<90% Гипотония, аритмия Нет Редкочасто
Степени тяжести течения хронической БА (могут меняться) Показа- тели I - легкая, интермитиру- ющая II - умеренно- тяжелая персистирующая III - тяжелая Частота нарушений сна из-за ночных приступов Редко, 1-2 р/мес в течение последних 3 мес, >1 раза в неделю, приступы рецидивируют, при обострении чаще (ежедневно) Почти каждую ночь Симптома- тика Минимальная – приступы короткие (несколько ч), нет симптомов обост- рения, дневные симптомы >1 р\нед, но <1 р\сут; нормальная функ- ция легких в меж- приступный пери- од, полная ремис- сия, нет класси- ческих приступов удушья Обратное развитие симптомов обострения требует Иβ 2 -АГ, между приступами больной не совсем здоров, необходим ежедневный прием Иβ 2 -АГ короткого действия Высокая вариа- бельность симп- томов. Ежеднев- ные, тяжелые и частые приступы (иногда АС), представляющие опасность для жизни («неконтро- лируемая БА», неп- рерывно-рецидиви- рующее течение
Частота гос- питализаций Никогда 1-2 раза/г при обострении Частая, с угрожающими жизни обострениями Способность заниматься обычной дневной де- ятельностью Не нарушена Временами несколько или сильно ограничена Резкое ограничение физической активности Влияние приступов на активность и сон Нет ВлияютСильно влияют ПСВ или ОФВ 1 >80%. Суточ- ные колебания <30%, легкая нормализация после Иβ 2 -АГ 60-80%, колебания >30%, после бронхо- литиков может быть нормализация 30% Регулярность приема других ЛС Редко, 1-2 раза в неделю Иβ 2 - АГ короткого действия Ежедневный прием Иβ 2 - АГ короткого действия, ГКС или Иβ 2 -АГ пролонгированного действия для контроля за ночной БА Ежедневный прием больших доз ГКС, Иβ 2 -АГ длительного действия Число вызо- вов "СП", участкового врача за год Несколько раз в месяц
Астматический статус (АС) -- тяжелое, неотложное состояние (дает ~15% госпитализаций больных и летальности), характеризующее формированием: стойкого, интенсивного (тотального) и длительного бронхообтурационного синдрома с относительной блокадой β2- адренорецепторов и резистентного к обычной принимаемой терапии (обычно в течение 1 ч; скорость развития АС не является ее критерием); со значительным нарушениями газового состава крови, соотношения вентиляция/перфузия и формированием ОДН и легочной гипертензии. в основе АС лежит прогрессирующая блокада β2- адренорецепторов и нарушение микроциркуляции, поэтому имеющаяся обструкция и не купируется И β 2-АГ. независимо от тяжести предшествующего течения БА, у каждого больного может развиться АС
Причины развития АС (усиливающие воспаление д.п. или приводящие к спазму гладких мышц бронх): тяжелые инфекции (ОРВИ, грипп, гаймориты); массивные воздействие аллергенов или раздражающих веществ (загрязнение атмосферы, профессиональные факторы); отмена ГКС или резкое снижение принимаемой орально дозы. АС весьма часто встречается у ГКС-зависимых больных; прием ряда ЛС (НПВС, В-АБ или ИАПФ); неумение быстро купировать приступ, больные долго (несколько ч) "терпят" дома; неадекватное лечение и контроль за БА (не использование ГКС или поздний их прием); неправильная оценка тяжести приступа самим больным или врачом; Реже -- ГЭРБ, тиреотоксикоз, гормональные нарушения (беременность, менопауза) В половине случаев причину АС установить не удается.
Верификация диагноза БА -- все то, что сопровождается свистящими хрипами следует считать БА, пока не будет доказано обратное (диагноз на 99% - клинический). Диагностика БА основывается на: тщательном анамнезе -- оценке жалоб больного (дыхательные симптомы или начало в детстве); наличии ФР (атопия, хр. риносинусит, семейная предрасположенность, воздействие аллергенов, вирусной инфекции или ФН или эмоционального стресса, активное и пассивное курение, и др.); объективной оценке характера и степени тяжести бронхиальной обструкции (кашля, "свиста" при дыхании, удушья или одышки); вариабельности симптоматики – эпизодически приступы удушья, визинга днем или ночью или в период ФН; тяжесть в грудной клетке, сухой кашель (у 90% астматиков есть один из этих симптомов); гиперактивности, обратимой обструкции дыхательных путей по данным спирометрии.
Дополнительные методы верификации диагноза БА: провокационные (кожные скарификационные пробы, ингаляционные при проф. БА, подтверждающие наличие аллергии) и нагрузочные тесты (ФН, холодный воздух); рентгенография легких при неосложненной БА -- нормальная, но помогает исключить другие заболевания (выявить сопутствующую пневмонию) и патологию придаточных пазух, особенно при ухудшении контроля за БА; ЭКГ, в период приступа -- выявляют: признаки перегрузки правых отделов сердца, блокады правой ножки пучка Гиса. Реже могут быть экстрасистолия, ишемия и дисфункция левых отделов (на ЭхоКГ); анализ мокроты ( часто бывает трудно сделать из-за малого ее количества) -- весьма вариабелен, малоинформативен. В период приступа находят: высокий уровень эозинофилов, кристаллы Шарко- Лейдена, реже - спирали Куршмана и большое число нейтрофилов (указывает на наличие инфекции в дыхательных путях). общий анализ крови малоинформативен. При наличиии анемии у больного БА, должны подозреваться геморрагические васкулиты. При атопической БА нередко (~10%) выявляется легкая эозинофилия (тест используют для мониторирования течения БА); риноскопия – из-за частого сочетания БА и хр. риносинусита; пробная терапия -- улучшение симптоматики в ходе лечения противоастматическими ЛС указывает на БА.
Дифференциальная диагностика БА: 1. Бронхоспастический синдром не аллергической природы -- ХОБЛ, особенно у курильщиков; синдромальный при ДБСТ (СКВ, системной склеродермии), васкулитах (синдром Чэрджа-Стросс); трахеобронхиальная дискинезия (клапанная обструкция бронхов); рецидивирующая ТЕЛА мелких ветвей и инфильтрат в легких; ХСН с кардиальной астмой; бронхогенный рак; интерстициальный фиброз легких (с синдромом обструкции, летучим легочным инфильтратом и эозинофилией); муковисцидоз; вирусная инфекция дыхательных путей; ГЭРБ; дисфункция голосовой щели, отек гортани; инородное тело 2. Аллергические болезни (бронхолегочной аспергилез; экзогенный аллергический альвеолит);
Цель лечения – достижение контроля за БА (отсутствие дневных и ночных симптомов, обострений и побочных эффектов лечения; физическая активность и функция легких на уровне близком к норме). 2 аспекта лечения – воздействие на воспаление и гиперактивность д. п. ЛС при БА делятся на 2 группы : лечебные "контролеры" клинических проявлений: ИГКС, Иβ2-АГ длительного действия, теофиллины (для контроля за ночной симптоматикой) и блокаторы лейкотриенов; симптоматические "облегчители" бронхоконстрикции и симптоматики -- Иβ2-АГ короткого действия, антихолинергики (ипратропиума бромид) и системные ГКС. При вдыхании ряда ЛС, их концентрации в малых дыхательных путях была < в 4 р, чем в центральных, -- поэтому в лечении БА основной упор направлен на мелкие дыхательные пути (небулайзер).
Легкий приступ БА -- быстрое вдыхают Иβ2-АГ короткого действия (беротек, сальбутамол), расслабляющих гладкие мышцы бронхов - - сразу 2 вдоха или через небулайзер в течение 5-10 мин. Если нет заметного улучшения, то через мин повторяют ингаляции (в сутки нельзя делать >12 вдохов). Если все это не дает эффекта, необходимо: вдыхать через небулайзере 1-2 дозы Иβ2-АГ (сальбутамол по 2,5-5 мг или тербуталин по 5-10 мг) через 20 мин (обычно не >3 раз в течение 1 ч). Иногда, у ряда больных не отвечающих на Иβ2-АГ, их вводят парентерально (в/в, медленно сальбутамол 0,5 мг или 4-8 мкг/кг), что облегчает их доставку системным кровотоком в дистальные бронхи (в которые ингаляции попасть не могут вследствие их обструкции и закупорки их вязким секретом); ввести медленно, в/в (лучше капельно) эуфиллин 10 мл 2,4% раствора на физ. растворе, когда: нет небулайзера, имеется рефрактерность к Иβ2-АГ(или недостаточная реакция на них). Если больной ранее получал теофиллин, то нагрузочная доза эуфиллина снижается в 2 раза (0,6 мкг/кг массы, а если не получал, то мг/кг веса; Если нет эффекта, то инфузия эуфиллина повторяется через мин, но вместе с введением в ГКС (преднизолон мг в зависимости от тяжести приступа). В/в и оральный путь одинаково эффективны. Эффект ГКС проявляется через 4-6 ч. После введения ГКС можно повторить прием ИВ2-АГ.
Пошаговый подход к лечению БА Интермитиру- ющая Элиминация ФР, иммунотерапия, быстродействующие Иβ 2 -АГ по потребности Легкая персис- тирующая (большей частью времени нет симптомов) +малые дозы ИГКС ( мкг/сут), альтернатива им - антилейкотриеновые ЛС (монтелукаст, зафирлукаст) Умеренная персистиру- ющая +длительно действующие Иβ 2 -АГ, или антилейкотриеновые ЛС+<дозы ИГКС Тяжелая пер- систирующая +Теофиллины системные ГКС Интенсификация лечения: (+) ИВ2-АГ длит. действия к ИГКС или повышение дозы ИГКС или добавление антагонистов лейкотриена к ИГКС (или теофиллина)
Дневные ЛС «контро- леры» Не необхо- димы Малые дозы ИГКС Малые-средние дозы ИГКС (2 р/сут) + длительно дейс- твуюшие И β 2 -АГ по 2 р/сут ( при: недостаочной эффективности ИГКС, сущес-твенной обратимости обструкции или боль- шой вариабельности ОФВ1) Высокие дозы ИГКС+ длительно действующие Иβ 2 -АГ + один или более ЛС, если необходимо длительно дей- ствующие теофи- ллины или оральные β 2 -АГ или ГКС Другие терапев- тические опции (выбор) Теофилли- ны длитель- ного дейс- твия или тайлед или антилейко- триеновые ЛС Средние дозы ИГКС +длительно дейс- твующие теофи- ллины или:Средние дозы ИГКС + дли- тельно действующие оральные β 2 -АГ; Вы- сокие дозы ИГКС; средние дозы ИГКС + антилейкотриеновые ЛС Шаг 1 -- Интермит ирующая Шаг 2 – легкая пер- систирующая Шаг 3 – умеренная персистирующая Шаг 4 – тяжелая персистирующая
Схема лечения АС (основа = кислородотерапия+ГКС+бронхолитики) В I стадии - срочная госпитализация (не допуская перехода во вторую стадию). В начале АС, несмотря на плохой ответ больного на бронходилататоры и ГКС, они являются главными в лечении. Немедленно проводится высокопотоковая оксигенотерапия (особенно при снижении раО2 доз бронходилататоров) и повысить раО2 (>70 мм рт. ст.) или SaO2 (>92%). При АС раО2 снижается, поскольку дыхательные мышцы не могут пересилить имеющуюся тяжелую обструкцию дыхательных путей, поэтому при АС и отмечается большая потребность в О2. Рефрактерная гипоксемия при АС бывает редко и указывает на необходимость поиска дополнительной патологии (например, аспирации или лобарного ателектаза).
Обязательно вводят ГКС (ЛС 1 линии) максимально рано (еще на этапе "СП") в/в, в больших дозах (латентный период длится несколько ч; тормозят реакции замедленного типа через 2-4 часа, немедленного типа – только через несколько дней). Метилпреднизолон (начинает действовать быстрее и глубже проникает в стенку бронхов) в/в по 125 мг каждые 6 ч или мг с интервалом 6-8 ч или 2 мг/кг, потом (в течение ч) -- 1 мг/кг каждые 6 ч. или преднизолон по 60 мг каждые 4 ч (суточная доза 10 мг/кг). Если нет эффекта, то он вводится в/в непрерывно, капельно по 90 мг каждые 4 ч или по мг, в 2-3 приема (2/3 дозы утром и 1/3 в обед). Можно комбинировать: гидрокортизон в/в (200 мг) и преднизолон внутрь (60 мг). У многих больных преднизолон при оральном приеме (30-40 мг каждые 6 ч) минимально в течение 5 дней или до наступления улучшения, действует эффективнее, чем вводимый в/в гидрокортизон или метилпреднизолон (оральная доза преднизолона мг/сутки эквивалентна по эффективности в/в дозе мг). Поэтому ГКС вводятся в/в только в том случае, если больной не может проглотить таблетки (рвота, сильная одышка, находится на ИВЛ).
Вводят β2-АГ в большой дозе, и как можно раньше (еще на этапе «СП») - сальбутамол со спейсером: сразу 4 вдоха, потом 1 вдох каждую мин, всего 10 раз или 4-6 доз в течение 20 мин) : ингаляционно в небулайзере -- сальбутамол ( 5-10 мг в 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 15 мин в высоких концентрациях; 3 дозы за 1 ч, потом ежечасно в течение нескольких ч. У тяжелых больных (ПСВ или ОФВ1<50% от лучшего) с плохим ответом на начальные дозы β2-АГ, проводят постоянную их ингаляцию через небулайзер (5-10 мг/ч - сальбутамола); в/в медленно в течение 20 мин, вводят сальбутамол ( мг) или тербуталин (250 мг). Можно повторять вливание β2-АГ, причем скорость зависит от реакции больного и ЧСС. Обычно в/в путь введения β2-АГ резервируют для больных: не отвечающих на интенсивную терапию ГКС+Иβ2-АГ; которым невозможна ингаляционная терапия β2-АГ или находящихся на ИВЛ. п/к адреналин (0,3 мл 1:1000 раствора каждые 20 мин, 3 раза за 1 ч), когда: АС является составной частью АнШ; нарушено сознание больного; есть угроза остановки дыхания; больной заинтубирован и β2-АГ не эффективны (анафилакт. реакция в д. п. слабо реагирует на них). Адреналин не имеет существенных преимуществ перед β2-АГ, пока больной может самостоятельно дышать.
В/в введение эуфиллина (ЛС 3 линии) не обязательно и включается в схемы начального лечения больных АС с нормальным или высоким уровнем раСО 2 или тем, кто «плохо» отвечает на агрессивную терапию Иβ 2 -АГ в небулайзере (или, если его нет в наличии). Эуфиллин вводят в\в медленно, в течение 30 мин (но не болюсом) в макс. дозе, с соблюдением предосторожности (из-за малой щироты действия, даже в зоне терапевтической концентрации), если больной ранее принимал теофиллины. Если же ранее больной не получал теофиллин, то эуфиллин вводится сразу в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг массы тела (со скоростью 2 мл/мин) в первые 2-4 ч. Поддерживающая доза - 0,3 мг/кг/ч. Вливание эуфиллина проводится 2 дня, пока не достигнуто улучшение. Максимальная суточная доза эуфиллина составляет 2 г. При замедлении клиренса эуфиллина (наличие ХСН, ХПН или печеночной недостаточности; ХЛС на фоне тяжелой ДН) доза снижается в 0,5 раза и повышается в 1,5 раза у курильщиков. Поддерживающая доза эуфиллина зависит и от возраста: до 50 лет равна 0,7 мг/кг/ч и после 50 лет -- 0,4 мг/кг/ч. Перед прекращением введения эуфиллина назначают орально теофиллин длительного действия и потом принимают только его.
Необходима коррекция возможной гиповолемии и электролитных нарушений (если больной ранее длительно принимал мочегонные и ГКС) -- гипокалиемии (из-за приема больших доз Иβ2-АГ и ГКС) и гипохлоремии. При ацидозе (рН 120 мм водн. ст.). Р утинное назначение АБ не показано и не ускоряет выход из АС (ч асто вызван вирусной инфекцией). Но при наличии четких доказательств бактериальной инфекции (приступ развился на фоне обострения бактериального ХБ или вторичной пневмонии), назначают (лучше в/в) АБ широкого спектра действия (амоксиклав, Цеф 3 п или макролиды). Во II стадии АС дозы ГКС увеличиваются в 2-3 раза. В некоторых случаях (при подозрении на наличие, закупоривающих просвет мелких бронхов, слизистых пробок, которые не удаляются бронходилататорами, или рефрактерном к лечению приступе) -- проводят терапевтический бронхиальный лаваж под контролем ИВЛ. В III стадии (экстремальное ЧД>40\мин, признаки усталости дыхат. мышц, нарушение гемодинамики) необходима респираторная поддержка -- интубация и перевод на ИВЛ (иногда с + перемежающим давлением) с целью удлинения выдоха, преодоления сопротивления дыхательных путей.