Хроническая сердечная недостаточность Мелехов А.В. кафедра госпитальной терапии 2 РГМУ (зав. кафедрой – академик РАМН Г.И.Сторожаков)
Хроническая сердечная недостаточность Комплекс симптомов, включающих слабость, одышку и отеки, в основе которого лежит уменьшение сердечного выброса (минутного объема крови) из-за ухудшения способности желудочков сердца изгонять из себя кровь и/или наполняться, следствием чего является снижение кровотока в тканях и органах, что приводит к задержке жидкости в организме и, в конечном счете к застою Патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца
1 World Health Statistics, World Health Organization, American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Число больных с ХСН Постоянно: – –В мире - 22 миллиона 1 – –В США - 5 миллионов 2 Количество новых случаев: – –В мире – 2,2 миллиона ежегодно 1 – –В США новых случаев ежегодно 2 В США ХСН поражает 10 из каждой 1000 людей старше 65 2
Критерии: одышка, утомляемость, сердцебиение – встречаемость – 5.5% Критерии: одышка, утомляемость, сердцебиение, отеки (III-IV ФК) – 2.3% ХСН – 11.7% от обследованной популяции Начальная ХСН – у 6.2% ХСН II ФК – 3.2% ХСН III – IV ФК – 2.2% Результаты исследования «ЭПОХА ХСН» «ЖСН», Т 4, 1, 2003 Исследование проводилось в Европейской части России, включено человек
NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association Распределение ХСН по полу и возрасту (США 1988 – 1994) мужчины женщины Процент от популяции
Этиология ХСН в России: 1. Артериальная гипертензия 2. ИБС 3. Сахарный диабет Результаты исследования «ЭПОХА ХСН» «ЖСН», Т 4, 1, 2003
ЭхоКГ больного с систолической дисфункцией (апикальная четырехкамерная позиция)
ЭхоКГ больного с сохранной систолической функцией (апикальная четырехкамерная позиция)
Причины нарушения диастолической функции желудочков сердца 1. Вследствие снижения скорости активной релаксации из-за замедления выведения ионов Са 2+ из цитоплазмы кардиомиоцитов 2. Из-за изменения эластических свойств миокарда - увеличение жесткости и/или уменьшение податливости левого желудочка сердца а) при гипертрофии миокарда левого желудочка сердца вследствие гипертонической болезни, гипертрофической кардиомиопатии, стеноза аортального клапана и т.д. б) при рестриктивных процессах в миокарде и/или эндокарде, когда в них имеются фиброз или инфильтрация каким-либо веществом 3. Из-за сдавления сердца извне при сдавливающем перикардите или при тампонаде сердца.
Первичная диагностика ХСН 1. Ортопноэ 2. Мерцательная аритмия и признаки перенесенного инфаркта миокарда 3. Легочный застой на Rg-грамме 4. Повышенная концентрация мозгового натрийуретического пептида (МНП)
Электрокардиограмма больного с постинфарктной аневризмой и хронической сердечной недостаточностью
Рентгенограмма легких больного с хронической сердечной недостаточностью
Состояния, клиническая картина которых может быть сходной с симптоматикой ХСН 1. Дыхательная недостаточность 2. Отечные синдромы (портальная гипертензия, нефротический синдром) 3. Легочная гипертензия (ТЭЛА) 4. Относительная сердечная недостаточность (анемия, ожирение) 5. Заболевания вен нижних конечностей, лимфедема 6. Онкологические заболевания
Натрийуретические пептиды – –Предсердный натрийуретический пептид (пНУП) В основном в предсердиях Обладает мочегонным и сосудорасширяющим эффектом – –Мозговой натрийуретический пептид (мНУП) (впервые был выделен из головного мозга свиньи) В основном содержится в желудочках сердца Обладает мочегонным и сосудорасширяющим эффектом – –C-тип натрийуретического пептида (C-НУП) Преимущественно в ЦНС Обладает ограниченным мочегонным и вазодилатирующим эффектом
Гемодинамическое действие вазодилатация венозная артериальная в коронарных артериях Нейрогуморальное воздействие альдостерон норадреналин Почечное воздействие увеличивает диурез и натрийурез Фармакологические свойства мНУП
ДЭхоКГ больного митрально-аортальным пороком (апикальная четырехкамерная позиция)
Причины ХСН, хирургическая коррекция которых может привести к радикальному улучшению состояния больного Заболевание ДиагностикаОперация Клапанные пороки сердца Эхокардиография Протезирование клапана, комиссуротомия Хроническая постинфарктная аневризма Эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография Аневризмэктомия, аневризморафия Сдавливающий перикардит Магнитно-резонансная томография Перикардэктомия Аневризма восходящего отдела аорты с аннулоэктазией кольца аортального клапана Рентгенография, эхокардиография, магнитно- резонансная томография Протезирование восходящей аорты протез содержащим кондуитом Хроническая пост тромбоэмболическая легочная гипертензия Эхокардиография, ангиопульмонография Эмболэктомия, создание фистулы в межпредсердной перегородке Миксома ЭхокардиографияХирургическое удаление Врожденные пороки сердца Эхокардиография, рентгенография грудной клетки, катетеризация сердца Оперативное лечение
Рентгенограмма больного с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты
Допплер-ЭхоКГ больного с аневризмой восходящего отдела аорты
Причины ХСН, хирургическая коррекция которых может привести к радикальному улучшению состояния больного Заболевание ДиагностикаОперация Клапанные пороки сердца Эхокардиография Протезирование клапана, комиссуротомия Хроническая постинфарктная аневризма Эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография Аневризмэктомия, аневризморафия Сдавливающий перикардит Магнитно-резонансная томография Перикардэктомия Аневризма восходящего отдела аорты с аннулоэктазией кольца аортального клапана Рентгенография, эхокардиография, магнитно- резонансная томография Протезирование восходящей аорты протез содержащим кондуитом Хроническая пост тромбоэмболическая легочная гипертензия Эхокардиография, ангиопульмонография Эмболэктомия, создание фистулы в межпредсердной перегородке Миксома ЭхокардиографияХирургическое удаление Врожденные пороки сердца Эхокардиография, рентгенография грудной клетки, катетеризация сердца Оперативное лечение
Старый тромб в легочной артерии (ЭхоКГ, короткая ось на уровне аортального клапана)
Причины ХСН, хирургическая коррекция которых может привести к радикальному улучшению состояния больного Заболевание ДиагностикаОперация Клапанные пороки сердца Эхокардиография Протезирование клапана, комиссуротомия Хроническая постинфарктная аневризма Эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография Аневризмэктомия, аневризморафия Сдавливающий перикардит Магнитно-резонансная томография Перикардэктомия Аневризма восходящего отдела аорты с аннулоэктазией кольца аортального клапана Рентгенография, эхокардиография, магнитно- резонансная томография Протезирование восходящей аорты протез содержащим кондуитом Хроническая пост тромбоэмболическая легочная гипертензия Эхокардиография, ангиопульмонография Эмболэктомия, создание фистулы в межпредсердной перегородке Миксома ЭхокардиографияХирургическое удаление Врожденные пороки сердца Эхокардиография, рентгенография грудной клетки, катетеризация сердца Оперативное лечение
Миксома левого предсердия (апикальная четырехкамерная позиция)
Причины ХСН, хирургическая коррекция которых может привести к радикальному улучшению состояния больного Заболевание ДиагностикаОперация Клапанные пороки сердца Эхокардиография Протезирование клапана, комиссуротомия Хроническая постинфарктная аневризма Эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография Аневризмэктомия, аневризморафия Сдавливающий перикардит Магнитно-резонансная томография Перикардэктомия Аневризма восходящего отдела аорты с аннулоэктазией кольца аортального клапана Рентгенография, эхокардиография, магнитно- резонансная томография Протезирование восходящей аорты протез содержащим кондуитом Хроническая пост тромбоэмболическая легочная гипертензия Эхокардиография, ангиопульмонография Эмболэктомия, создание фистулы в межпредсердной перегородке Миксома ЭхокардиографияХирургическое удаление Врожденные пороки сердца Эхокардиография, рентгенография грудной клетки, катетеризация сердца Оперативное лечение
Субаортальный ДМЖП
Причины ХСН, хирургическая коррекция которых может привести к радикальному улучшению состояния больного Заболевание ДиагностикаОперация Клапанные пороки сердца Эхокардиография Протезирование клапана, комиссуротомия Хроническая постинфарктная аневризма Эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография Аневризмэктомия, аневризморафия Сдавливающий перикардит Магнитно-резонансная томография Перикардэктомия Аневризма восходящего отдела аорты с аннулоэктазией кольца аортального клапана Рентгенография, эхокардиография, магнитно- резонансная томография Протезирование восходящей аорты протез содержащим кондуитом Хроническая пост тромбоэмболическая легочная гипертензия Эхокардиография, ангиопульмонография Эмболэктомия, создание фистулы в межпредсердной перегородке Миксома ЭхокардиографияХирургическое удаление Врожденные пороки сердца Эхокардиография, рентгенография грудной клетки, катетеризация сердца Оперативное лечение
ЭхоКГ больного AL- амилоидозом апикальная четырехкамерная позиция ЭКГ больного AL-амилоидозом
ЭКГ больной АПЖКЭхоКГ больной АПЖК
Магнитно-ядерная резонансная томография сердца
Определение размеров камер сердца и ФИ ЛЖ в М-режиме
Определение ФИ по методу Simpson
Б A ВГ
Классификация ХСН Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко Функциональные классы нью-йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)
Компенсаторные механизмы при СН I. Симпатическая нервная система: А. Сердце: 1. Повышение числа сердечных сокращений. 2. Повышение сократимости. 3. Повышение скорости расслабления. Б. Периферический кровоток: 1. Увеличение постнагрузки (артериолярная вазоконстрикция). 2. Увеличение преднагрузки (венозная вазоконстрикция). II. Почки - активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 1. Артериолярная вазоконстрикция (увеличение постнагрузки). 2. Повышенная ретенция натрия ( повышение пред- и постнагрузки). 3. Повышение миокардиальной сократимости. III. Механизм Франка-Старлинга: увеличение конечного диастолического размера левого желудочка за счет удлинения волокон сердца, объема крови и давления (увеличение преднагрузки). IV. Гипертрофия желудочка V. Перераспределение транспорта кислорода на периферии: 1. Перераспределение сердечного выброса. 2. Смещение кривой диссоциации гемоглобина. 3. Повышенное поглощение кислорода тканями на периферии. VI. Переключение обмена на анаэробный метаболизм
Цели терапии ХСН
Контролировать функцию почек и содержание электролитов при подборе дозы каждые 3-5 дней до достижения поддерживающей дозы, затем на 3-ем месяце и впоследствии с 6-месячными интервалами. При стойком ухудшении функции почек лечение прекращают Избегать нестероидных противоспалительных средств (НПВС) Контролировать артериальное давление через 1-2 недели после каждого увеличения дозы Добавить антагонист альдостерона в дозе 12,5 – 50 мг Рекомендации по назначению ингибитора АПФ при ХСН
Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч в случае их применения. Возможно, целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние на АД, хотя данных, подтверждающих это предположение относительно ХСН, нет. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов. Начинать с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупномасштабных исследованиях. Рекомендации по назначению ингибитора АПФ при ХСН (продолжение).
Осторожность следует проявлять при назначении ИАПФ, если причина СН неизвестна систолическое АД <100 мм.рт.ст. содержание в сыворотке креатинина >130 мкмоль/л содержание в сыворотке натрия <130 ммоль/л умеренная или тяжелая СН клапанные пороки сердца Рекомендации по назначению ингибитора АПФ при ХСН
ИАПФ: побочные эффекты –Классовые эффекты Гипотензия, - Кашель (10% белых, до 40% азиатов) Гиперкалиемия Ангионевротический отек Азотемия –Эффекты, связанные с сульфгидрильной группой (Каптоприл) Нейтропения, сыпь
Назначение и подбор дозы спиронолактона на фоне ИАПФ и диуретика Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001 Назначают пациентам ХСН (III-IV ФК по NYHA), с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием ИАПФ и/или диуретиков При уровне сывороточного калия (<5,0 ммоль\л) и креатинина (<250 мкмоль\л) Стартовая доза 25 мг/сут Уровень калия и креатинина контролируется каждые 4 – 6 дней При уровне калия 5,0-5,5 ммоль\л дозу уменьшить на 50%. При повышении уровня калия более 5,5 ммоль\л - отменить. При сохранении симптомов через месяц после начала терапии и нормокалиемии, увеличение дозы до 50 мг ежедневно. Контроль калия и креатинина каждую неделю.
Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I): Активация САС Активация САС ПрогрессированиеХСН Активация рецепторов Активация рецепторов в сердце 1 - рецепторы 2 - рецепторы 1 - рецепторы Вазоконстрикия Задержка Na Токсическое воздействие на КМЦ Возникновение аритмий Активация рецепторов Активация рецепторов в почках и сосудах Активация РААС 1 - Последствия активации САС при ХСН
Физиологические эффекты блокады бета-адренергических рецепторов Гемодинамические эффекты 1. Нейро- эндокринные эффекты 2. Противо- аритмическое действие 3. Противо- ишемическое действие Ранний, краткосрочный Долго- срочный ß 1- блокадаß 2- блокада УО СВ ДЗЛА Д пп ЧСС ОПСС ФИ Отрицательный инотропный и отрицательный хронотропный Вазо-констрикция (Кроме блокаторов бетаадренергических рецепторов с вазодилатирующим эффектом - карведилол)
Предполагаемые механизмы протективного действия блокаторов бета- адренергических рецепторов при ХСН 1. Уменьшение токсического воздействия катехоламинов на КМЦ 2. Подавление апоптоза 3. Снижение потребности в кислороде 4. Антиаритмический (антифибрилляторный) эффект 5. Для карведилола - блокада альфа 1-рецепторов в сосудах 6. Снижение активности РААС
Основные плацебо-контролируемые исследования β-блокаторов у пациентов с ХСН Исследование Больныеn β - блокатор Ср. доза Результаты MDC ДКМП с ФИ ЛЖ 40% 383Метопролол 108 мг/день Без достоверного снижения смертности CIBIS-I лет с II-III ФК ФИ ЛЖ 35% 641Бисопролол 3,8 мг/день Без достоверного снижения смертности. Снижение числа госпитализаций по поводу СН USCS ХСН с ФИ ЛЖ 35% 1094Карведилол 45 мг/день 65% снижение риска смертности (р=0,0001); снижение риска ВС, смертности от прогрессирования СН, числа госпитализаций CIBIS-II лет с III ФК и ФИ ЛЖ 35% 2647Бисопролол 7,5 мг/день Снижение смертности на 34% (р = 0,0001); снижение риска ВС и числа госпитализаций по поводу СН MERIT-HF лет с II и III ФК и ФИ ЛЖ 40% 3991 Метопролол CR/XL 159 мг/день Снижение риска смерти на 34% (р = 0,006); снижение риска ВС, смерти от прогрессирующей СН, числа госпитализаций по поводу СН COPERNICUS IV ФК и ФИ ЛЖ 25% 2289Карведилол 37 мг/день Снижение риска смерти на 35% (р = 0,0001); снижение риска ВС, смерти от прогрессирования СН и числа госпитализаций D Cesario, G Fonarow. Rev Cardiovasc Med 2002; 3(1): 14-21
Противопоказания к применению БАБ при ХСН Относительные Абсолютные Брадикардия (ЧСС<60) низкое АД (САД ) плохая переносимость начальных дозировок плохая переносимость БАБ в анамнезе бронхиальная обструкция и подозрение на наличие бронхиальной астмы бронхиальная астма тяжелая стойкая бронхиальная обструкция клинически значимая брадикардия (ЧСС<48) AV и SA блокады высоких степеней (>II) гипотония (85/60-65 мм.рт.ст.) тяжелый облитерирующий эндартериит
Карведилол – мг 2 р в день 6.25 мг 2 р в день 12.5 мг 2 р в день р в день 25.0 мг 2 р в день Метопролол ЗОК – 12.5 мг 25.0 мг 50.0 мг мг мг Бисопролол – 1.25 мг 2.5 мг 3.75 мг 5.0 мг 7.5 мг 10.0 мг Соталол – 20.0 мг 2 р в день 40.0 мг 2 р в день 80.0 мг 2 р в день 160 мг 2 р в день Титрование блокаторов β-адренергических рецепторов, рекомендуемых к применению при ХСН
Клинический эффект диуретиков Уменьшение симптомов легочного застоя Снижение венозного давления Уменьшение периферических отеков Снижение массы тела Увеличение переносимости физических нагрузок 1. Диуретики улучшают состояние больного ХСН в течение часов или дней, в то время как клинический эффект дигоксина, ИАПФ, бета-блокаторов наступит через недели или месяцы их применения 2. Диуретики являются единственным препаратом, адекватно контролирующим задержку жидкости 3. Правильное применение диуретиков – ключевой фактор комплексного лечения ХСН 4. Диуретики не должны применятся в качестве монотерапии ХСН
Тактика применения диуретиков по В.Ю.Марееву, 1999 Подбор оптимальной дозы, титруя от малой I. Активная фаза - форсированный диурез - при значительной задержке жидкости и массивных отеках – диурез – 1 л/сутки, соответствующее снижение массы тела II. Поддерживающая фаза – диурез мл/сут. Оптимальный режим – каждодневный прием диуретика
Суточное содержание хлорида натрия в диете с пониженным содержанием соли при ХСН 1. Меньше 3-х г в сутки 2. Меньше 2-х г при тяжелой ХСН АСС\АНА 1-й уровень - при ХСН I ФК – менее 3-х г/сут 2-й уровень – при ХСН II-III ФК 1,2-1,8 г/сут 3-й уровень – при ХСН IV ФК – менее 1 г/сут В.Ю.Мареев, 1999
Амбулаторное лечение дней Контроль урикемии дней Контроль урикемии дней Контроль урикемии и так дальше до достижения урикемии мкмоль\л, на что уходит от 2- х недель до 2-х месяцев 2-3 нед Контроль урикемии Продолжение подбора дозы по тем же принципам с учетом особенностей рациона, коррекция 1 раз в 2-3 недели мг 4-5 дней Контроль урикемии 4-5 дней Контроль урикемии 4-5 дней Контроль урикемии Коррекция дозы по тем же принципам до достижения Стационарное лечение Полное исключение из питания любых видов мяса и субпродуктов, рыбы жирных сортов, бобовых, томатов, цветной капусты, редиса, шпината, спаржи, щавеля, ревеня, грибов, консервов и колбасных изделий, овсяной крупы и шлифованного риса, какао и шоколада, соленых сыров, черного чая и кофе, алкоголя. Расширение диеты (обычная диета 6) При невозможности соблюдения диеты – изучение индивидуаль- ного рациона Лечение вторичной подагры у больных ХСН 1. Неспецифические противовоспалительные средства не применяют 2. В качестве противовоспалительной терапии местно и системно (в/в) применяют кортикостероиды начальная доза мг
Механизмы действия сердечных гликозидов 1. Ингибиция К-Na-АТФазы кардиомиоцитов – повышение сократимости 2. Ингибиция К-Na-АТФазы в афферентных волокнах блуждающего нерва – повышение чувствительности барорецепторов сердца – снижение симпатической активности ЦНС 3. Ингибиция К-Na-АТФазы в почках – снижение реабсорбции натрия – снижение секреции ренина в почках
Электрофизиологические эффекты сердечных гликозидов Тормозят автоматизм синусового узла (прямо и через блуждающий нерв) Укорачивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов Удлиняют эффективный рефрактерный период АВ узла и клеток Пуркинье Уменьшают скорость проведения импульсов по предсердиям, АВ узлу, по желудочкам
Крупные исследования дигоксина при СН PROVEDRADIANCEDIG Плацебо Дигоксин ^ Плацебо Плацебо Дигоксин ^^ Количество больных Средний возраст (лет) Мужчины (%) NYHA II (%) NYHA III (%) NYHA IV (%) ФВ ЛЖ (%) ИБС (%) Гипертензия (%) Мерцательная аритмия (%) Стенокардия (%) ИАПФ (%) Длительность исследования (месяцев) Прогрессирование СН (%) Уменьшение абсолютного риска (%) Уменьшение относительного риска (%) Р *-0* , *-0* *-100*325,020,381 <0, *-100*4, * ,7**7, *279426,8** ^ отмена ^^ предшествующий прием дигоксина в 44% * по дизайну исследования ** госпитализация как ухудшение СН Controversies in the Management of Heart Failure. Coats A., Clealand J. 1997
Нейтральный эффект дигоксина на общую смертность у больных ХСН (Р=0,8) Controversies in the Management of Heart Failure. Coats A., Clealand J Уменьшение смертности + количества госпитализаций больных ХСН (дигоксин в сравнении с плацебо Р=0,0001) Дигоксин, влияние на смертность и количество госпитализаций
Показания к применению дигоксина при ХСН 1. Все больные с ХСН и мерцанием предсердий для урежения ЧСС 2. Все больные с ХСН III или IV ФК NYHA : больные (в т.ч. с синусовым ритмом), у которых улучшения не наступает, несмотря на применение диуретиков и ИАПФ больные, нуждающиеся в госпитализации из-за симптомов ХСН чаще, чем раз в год больные с очень низкой сократимостью или кардиомегалией, неподдающейся лечению
Дозировка дигоксина 0,125-0,25 мг – начальная и поддерживающая доза 0,125 мг\сут или через день – больным старше 70 лет с нарушением функции почек с низкой массой тела. В ургентных случаях – 0.4 – 0.6 мг внутривенно, затем 0.1 – 0.3 мг через каждые 4 – 8 часов
Побочные эффекты дигоксина 1. Аритмии сердца 2.Желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, понос) 3. Неврологические расстройства (нарушения зрения, головокружение, головная боль, возбуждение) Причины снижения переносимости гликозидов 1. Обильный диурез (постдиуретическая редигитализация) 2. Гипокалиемия, гипомагниемия, гипотиреоидизм 3. Применение хинидина, верапамила, спиронолактона, пропафенона, амиодарона
Да Спиронолактон Нет ИАПФ Синусовый ритм Варфарин Медикаментозная терапия сердечной недостаточности без явлений застоя АРА II БАБ Дигоксин и ИАПФ Переносит ИАПФ Мерцательная аритмия
Да Дигоксин Спиронолактон Нет Переносит ИАПФ Диуретики и ИАПФ Синусовый ритм Спиронолактон Варфарин Медикаментозная терапия сердечной недостаточности с явлениями застоя АРА II БАБ Дигоксин, диуретики и ИАПФ Мерцательная аритмия
Комбинированное лечение декомпенсации ХСН