Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета Тромбоцитоз Подготовил: Баймуканов А.М. 604 а группа Москва 2011 г.

Введение Тромбоцитоз – это повышение количества тромбоцитов в периферической крови более 400 х 10 9 /л. Нормальный уровень тромбоцитов составляет (150–400) х 10 9 /л Тромбоцитоз типично описывают как неожиданную лабораторную находку, когда берется полный общий анализ крови для его обычной оценки. Обычно тромбоцитоз является реактивным (вторичным) или же он бывает обусловлен клональной пролиферацией в костном мозге (при миелопролиферативных заболеваниях).

Тромбоцитопоэз Мегакариобласт Промегакариоцит Мегакариоцит Тромбоциты

Механизм тромбоцитоза

Реактивный тромбоцитоз Наиболее частой причиной тромбоцитоза у большинства больных является реактивный или вторичный процесс. В исследовании 732 терапевтических и хирургических больных с количеством тромбоцитов 500*10 9 /л и выше, 643 человека (88%) имели вторичный тромбоцитоз. Чаще всего он был обусловлен повреждением тканей при операции, инфекциями, раковыми заболеваниями или хроническим воспалением [1] Реактивный тромбоцитоз вызывается повышением эндогенного уровня тромбопоэтина, ИЛ-6, других цитокинов или катехоламинов, которые могут вырабатываться при воспалении, инфекциях, опухолевых процессах или стрессе [2] [1] Griesshammer M, Bangerter M, Sauer T, Wennauer R, Bergmann L, Heimpel H. Aetiology and clinical significance of thrombocytosis: analysis of 732 patients with an elevated platelet count. J Intern Med 1999;245: [2] Schafer AI. Thrombocytosis and thrombocythemia. Blood Rev 2001;15:

Причины реактивного (вторичного) тромбоцитоза Острые процессы Хронические процессы Острая кровопотеря Дефицит железа Восстановление числа тромбоцитов после тромбоцитопении Хронические воспалительные или инфекционные заболевания: - ДБСТ - Височный артериит - Воспалительные заболевания кишечника - Туберкулез - Хроническая пневмония Острая инфекция или острое воспаление Аспления (после спленэктомии) Реакция на физическую нагрузку Рак

Клональный тромбоцитоз Перед тем, как констатировать клональный (миелопролиферативный) тромбоцитоз, который чаще всего является диагнозом-исключением и имеет разнообразные осложнения, врач должен быть уверен, что повышение количества тромбоцитов не вызвано латентным, но потенциально излечимым заболеванием. Основные хронические миелопролиферативные заболевания с характерным тромбоцитозом: хронический миелолейкоз первичный идиопатический миелофиброз эритремия эссенциальная тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемия Синонимы: первичная тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическая тромбоцитемия Это хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов [3] Клиническая и лабораторная картина: существенный тромбоцитоз (более 600 х 10 9 /л) незначительный лейкоцитоз в дебюте жалоб нет микроциркуляторные нарушения: онемение кончиков пальцев рук и ног, боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе. реже отмечается клиника эритромелалгии, которая проявляется острыми болями и чувством жара в пальцах рук, ног, их резким покраснением и отеком. гиперагрегация тромбоцитов в микроциркуляторном русле головного мозга сопровождается мигренеподобными головными болями, головокружением, преходящими нарушениями слуха и зрения, иногда имеют место микроинсульты. [3] Волкова М.А. Клиническая онкогематология. М.: Медицина, 2001.

Кровотечения и тромбозы при ЭТ В исследовании 187 больных с эссенциальной тромбоцитемией, поступавших в разные периоды времени, 50% имели по меньшей мере 1 эпизод тромбоза в течение 9 лет после установления диагноза [4]. При клональном тромбоцитозе кровотечения зависят от «типа тромбоцитов» и обычно представлены поверхностными кровотечениями (например, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, желудочно-кишечными, легочными или урогенитальными кровотечениями). Несмотря на то, что эти проявления могут казаться неубедительными, у больных эссенциальной тромбоцитемией с тяжелым тромбоцитозом гораздо более высок риск кровотечений, который сравним с больными, принимающими аспирин или другие антиагреганты. Неврологические осложнения при клональном тромбоцитозе, обусловленные тромбоцит-индуцированной ишемией головного мозга наблюдаются у 25% больных [5] Спонтанные аборты и задержка внутриутробного развития плода встречаются у 50% беременных женщин с эссенциальной тромбоцитемией [6] [4] Bazzan M, Tamponi G, Schinco P, et al. Thrombosis-free survival and life expectancy in 187 consecutive patients with essential thrombocythemia. Ann Hematol 1999;78: [5] Kesler A, Ellis MH, Manor Y, Gadoth N, Lishner M. Neurological complications of essential thrombocytosis (ET). Acta Neurol Scand 2000;102: [6] Wright CA, Tefferi A. A single institutional experience with 43 pregnancies in essential thrombocythemia. Eur J Haematol 2001;66:

Дифференциально-диагностические критерии клонального и вторичного тромбоцитоза. Клинические данные Клональный тромбоцитоз Вторичный тромбоцитоз Причинное заболевание ОтсутствуетЧасто клинически не выражено Дигитальная или церебральная ишемия Харакетерна Не характерна Тромбоз крупных артерий или вен Риск повышен Нет риска Кровотечения Риск повышен Нет риска СпленомегалияУ 40% больных Не характерна Мазок периферической крови Гигантские тромбоциты Нормальные тромбоциты Функция тромбоцитов Может быть нарушена Нормальная Мегакариоциты костного мозга: -Количество - Морфология -Повышенное - Гигантские диспластические полиплоидные формы с большим количеством остатков тромбоцитов -Повышенное - Нормальная

Гистологические характеристики ЭТ Рис А. Мазок периферической крови больного эссенциальной тромбоцитемией, где можно увидеть увеличенное количество тромбоцитов, включая гигантские формы (указано стрелкой). Рис В. Образец костного мозга больного эссенциальной тромбоцитемией, где можно увидеть увеличенное количество мегакариоцитов.

Подходы к лечению При клональном тромбоцитозе необходимо снижать количество тромбоцитов. - Анагрелид, перорально назначаемый препарат из группы хининов, ингибирует пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов. В настоящее время он стал применяться как препарат первой линии для снижения числа тромбоцитов, особенно при клональном тромбоцитозе. Анагрелид не обладает лейкозогенным эффектом и особенно показан молодым больным с эссенциальной тромбоцитемией, требующим длительного контроля показателей тромбоцитов Побочными эффектами являются задержка жидкости, сердцебиение, аритмии, сердечная недостаточность, головные боли, у многих больных развивается прогрессирующая анемия [7]. - Альфа-интерферон – эффективный не мутагенный тромбоцит-снижающий препарат. У женщин с высоким риском, которые планируют беременность, альфа-интерферон является препаратом выбора, а анагрелид проникает через плаценту (с неизвестным в последующем эффектом). [7] Storen EC, Tefferi A. Long-term use of anagrelide in young patients with essential thrombocythemia. Blood 2001;97:

- Пересадка стволовых гемопоэтических клеток может использоваться у строго отобранных молодых больных с клональным тромбоцитозом, у которых заболевание протекает очень тяжело и с осложнениями [8] - Аспирин может использоваться как эффективное вспомогательное средство у больных с эссенциальной тромбоцитемией и рецидивирующими тромбозами, особенно приводящими к ишемии конечностей и головного мозга. Аспирин сочетается со стандартными тромбоцит-снижающими средствами. [8] Jurado M, Deeg H, Gooley T, et al. Haemopoietic stem cell transplantation for advancedpolycythaemia vera or essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2001;112:

Заключение Дифференциальный диагноз между клональным и вторичным тромбоцитозом может быть очень трудным, пока не появятся важные клинические признаки. Сам по себе вторичный тромбоцитоз не ведет к сосудистым или тромботическим осложнениям, но его непосредственная причина должна быть установлена и пролечена, если это возможно. В противоположность этому, клональный тромбоцитоз (эссенциальная тромбоцитемия и другие упомянутые хронические миелопролиферативные заболевания) всегда связан с тромботическими и геморрагическими осложнениями. Больные с высоким риском осложнений должны получать профилактическую тромбоцит-снижающую терапию вместе с аспирином, если он не противопоказан.