Актуальность проблемы Встречаются тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов сравнительно редко – 1 больной на больных, поступивших в больницу по срочным показаниям. Однако летальность крайне высока Удельный вес таких больных в хирургических стационарах г. Москвы годы - 0,1 – 0,39% годы – 0,5 – 1,2% В настоящее время – 3-5% Летальность – 80-85%

Госпитальная Летальность

Определение понятия Острое нарушение мезентериального кровообращения – крайне тяжелая патология сосудов, сопровождающаяся ишемией кишечника с последующей гангренизацией тканей и требующая немедленного хирургического вмешательства.

Анатомия

Ветви верхней брыжеечной артерии 1. Нижняя панкреатодуоденальная 2. Кишечные артерии (до 15 штук) 3.Подвздошно-ободочная 4. Правая ободочная 5. Средняя ободочная

Этиология Эмболия Артерий Тромбоз Артерий Тромбоз Вен Неокклюзионные расстройства

Классификация по Савельеву 1. Неокклюзионные а) с неполной окклюзией артерии б) ангиоспастические в) связанная с централизацией гемодинамики 2. Окклюзионные а) эмболия б) тромбоз артерий в) тромбоз вен г) атеросклеротические бляшки д) расслоение стенок аорты е) сдавление сосудов опухолью

классификация по течению 1. Компенсация мезентериального кровотока с полным восстановлением всех функций кишечника 2. Субкомпенсация с формированием таких заболеваний как, язвы кишечника, энтериты, колиты 3. Декомпенсация (быстрая или медленная) с формированием инфаркта кишечника

Клиника Зависит от поврежденного сосуда 1) Верхняя брыжеечная артерия 70% 2) Нижняя брыжеечная артерия 20 % 3) Вены 10 %

Стадии заболевания 1. Ишемия – 6-12 часов 2. Инфаркт – часа 3. Перитонит – через часов от начала заболевания

Ишемия 1. Крайне интенсивные боли 2. Отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков 3. Хороший эффект спазмолитиков 4. Вынужденное положение больных (коленно- локтевое) 5. Резкая бледность кожных покровов

Ишемия 6. Симптом Блинова 7. ЖИВОТ МЯГКИЙ И СОВЕРШЕННО БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ НА ЭТОМ ЭТАПЕ КРАЙНЕ ВАЖНО УЧАСТИЕ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА

Инфаркт кишечника Уменьшение болей Нормализация давления Нарастающий лейкоцитоз Появление легкой эйфории Неадекватное поведение Симптом Мондора (чаще при венозном инфаркте) Стул в виде «малинового желе»

Стадия перитонита 1. Боли вновь усиливаются 2. Состояние больного резко ухудшается 3. Появляется бред, выраженная интоксикация 4. Больной динамичен 5. Развивается метаболический ацидоз 6. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным значительно позже, чем при других формах вторичного перитонита

Диагностика 1. Анамнез 2. Осмотр с обязательным пальцевым ректальным исследованием 3. АНГИОГРАФИЯ 4. Рентгеноскопия 5. МРТ, КТ 6. Лапароскопия 7. Диагностическая лапаротомия

первичный осмотр В анамнезе Резкая, крайне интенсивная боль = Тромбоз, эмболия артерий Тупая, тянущая боль = тромбоз вен

Рентген Пневматоз Газ в портальной вене Симптом «отпечатка большого пальца»

Компьютерная томография

Объемная КТ НОРМА

Объемная КТ ИШЕМИЯ

Лечение Хирургическое Основные цели 1. Восстановление мезентериального кровообращения 2. Ревизия кишечника и удаление некротизированных участков 3. Борьба с перитонитом

Этапы Хирургического Вмешательства 1. Хирургический доступ 2. Ревизия кишечника и оценка его жизнеспособности 3. Ревизия магистральных брыжеечных сосудов 4. Восстановление кровотока 5. Резекция кишечника по показаниям 6. Дренирование и санация брюшной полости

Этапы хирургического вмешательства 1. Доступ Предпочтительна широкая срединная лапаротомия 2. Ревизия кишечника Оценка жизнеспособности: окраска, перистальтика, пульсация сосудов 3. Ревизия магистральных брыжеечных сосудов Осмотр и пальпация сосудов вблизи кишки, определение пульсации по брыжеечному краю, выделение сосудов при отеке или резком ожирении

Этапы хирургического вмешательства 4. Восстановление мезентериального кровотока Эмболэктомия Тромбинтимэктомия Обходное шунтирование Реимплантация артерии в аорту Стентирование брыжеечной артерии

Виды сосудистых операций Открытая эндартерэктомия с ленточной пластикой Пересечение и реимплантация с венозной вставкой

Виды сосудистых операций Аутовенозное шунтирование между аортой и верхней брыжеечной артерией Аутовенозная «мостовидная» пластика для реваскуляризации обеих верхних висцеральных артерий : аорто-гепатико- мезентериальный шунт

Послеоперационный период 1. Коррекция расстройств гемодинамики (адекватное ОЦК, реополиглюкин, низкомолекулярные гепарины) 2. Нормализация газообмена, часто ИВЛ 3. Инфузионная терапия 4. Профилактика и лечение ОПН 5. Воспаление энергетических потребностей 6. Рациональное применение антибактериальных препаратов 7. Лечение пареза кишечника

Медикаментозная терапия 1) Антикоагуляционная Гепарин IV – начать спустя 48 часов после операции Варфарин месяцев, иногда пожизненно 2) Вазодилататоры Папаверин мг/час в течении часов 3) Антибиотики – метронидазол, цефтриаксон

Авторское наблюдение На примере 80 пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения Возрастное распределение пациентов < 15 лет – 1% лет – 2% лет – 5% лет – 15% > 60 лет – 77%

Распределение по стадиям заболевания при поступлении в стационар Ишемия – 15 % Инфаркт - 60 % Перитонит – 25%

Распределение по видам оперативных вмешательств Эмболэктомия и др. сосудистые вмешательства без резекции кишки – 10% Операции на сосудах со стентированием и резекцией небольшого участка кишки – 15 % Субтотальная резекция кишечника – 55% Пробная лапаротомия с выявлением тотальной гангрены тонкой кишки – 20%

Летальность – 90% Т.е. 72 человека из 80

Эндоваскулярная Реканализация Балонная ангиопластика Стентирование

Пацинтка Юдаева 72 г. Тромбоз верхней брыжеечной артерии

Была произведен тромбэктомия с помощью установки JET 9000 Баллонная пластика верхней брыжеечной артерии

Пациентка Новикова эмболия проксимальной трети верхней брыжеечной артерии

Эмболэктомия Баллонная пластика Стентирование проксимальной трети верхней брыжеечной артерии

Спасибо за Внимание!