Віддалені результати рентгеноендоваскулярних втручань у лікуванні пацієнтів з нерезектабельним гепатоцелюлярним і метастатичним колоректальним раком печінки ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ, Санкт Петербург Гранов А.М., Таразов П.Г., Полікарпов А.А., Боровик В.В., Полисалов В.Н., Гранов Д.А.

Дане повідомлення представляє огляд сучасних технологій інтервенційної радіології, застосовуваних у РНЦРХТ для лікування пацієнтів з гепатоцелюлярним і метастатичним колоректальним раком печінки. Дане повідомлення представляє огляд сучасних технологій інтервенційної радіології, застосовуваних у РНЦРХТ для лікування пацієнтів з гепатоцелюлярним і метастатичним колоректальним раком печінки. В основі повідомлення досвід лікування більше 900 хворих з 1990 по 2012 р. В основі повідомлення досвід лікування більше 900 хворих з 1990 по 2012 р.

Інтервенційна радіологія Методи: ХІПА: створення короткочасної високої концентрації хіміопрепарату в пухлині з одночасним зниженням системної токсичності ХЕПА (емболізація): створення пролонгованої високої концентрації хіміопрепарату і ефект ішемії пухлини ХЕВВ: доповнення до ХЕПА, посилення протипухлинного ефекту РАДІОЕМБОЛІЗАЦІЯ(Y-90): внутрішньопухлинна променева терапія РЧА: локальна деструкція пухлини

Методики ХІПА (гіпо-, и аваскулярні Мts) короткочасна Черезшкірна довготривала Операційна

. А. Целиакография, артериальная фаза Б. Паренхиматозная фаза. Катетер в положении для ХИПА Черезшкірна ХІПА

Хірургічна ХІПА

Довготривала черезшкірна ХІПА Катетер в печеночной артерии, ГДА окклюзирована спиралями Порт расположен подкожно на передней поверхности бедра

Масляна ХЕПА (ГЦР та гіперваскулярні Мts) Механізм: селективна затримка МКП в Механізм: селективна затримка МКП в пухлині пухлині - анатомія пухлинних судин - анатомія пухлинних судин - відсутність РЕС - відсутність РЕС - васкуляризація - васкуляризація

МХЕПА До МХЭПА После МХЭПА

КТ після МХЕПА До лечения7 сут 1 мес

Мts КРР СИНХРОННІ МЕТАХРОННІ СХТ+РХТ РХТ Адювантна СХТ без СХТ прогрес РХТ+СХТ РХТ прогрес РХТ РХТ+СХТ Ефективність РХТ при резистентності СХТ? Час до прогресування РХТ? Загальне виживання?

Радіоемболізація у хворого з Мts КРР в печінку До радиоэмболизации1 мес3 мес

Наші результати комбінованої артеріо-портальної хіміоемболізаціі свідчать про те, що при ГЦР без супутнього цирозу і гіперваскулярних метастазах колоректального раку ця методика є найбільш ефективною. Артеріальна інфузія залишається найбільш поширеним способом терапії гіповаскулярних метастазів в печінку; поліпшення результатів може бути досягнуто за допомогою ЧІС і РЧА, використання нових технологій і хіміопрепаратів. Висновки

Скільки лікувати? До прогресування або скільки можливо? Зміна схеми регіонарної хіміотерапії? Протоколи регіонарної хіміотерапії КР Мтс відсутні Оперувати при down-staging чи ні? Обєм операції? Через який час? Поєднання з системною хіміотерапією? Комбінація? Послідовне застосування? У якій послідовності? Невирішені питання

Робот-асистовані операції на печінці Інститут хірургії ім. О.В. Вишневського Москва Крігер А.Г., Вишневский В.О., Берелавічус С.В., Ефанов М.Г., Горін Д.С., Поляков І.С.

Переваги РХК Переваги РХК 3D 3D EndoWrist technology найвища прецизійність можливість комфортно працювати важкодоступних ділянках абсолютний контроль хірурга над системою блокування від потенційноно небезпечних дій (людський фактор)

Недоліки роботизованого хірургічного комплексу Набір дрейпів (чохлів)– 7550 р. Набір дрейпів (чохлів)– 7550 р. Біполярний затискач – р. Біполярний затискач – р. Монополярні ножниці – р. Монополярні ножниці – р. Ізоляційна насадка – 1000 р. Ізоляційна насадка – 1000 р. УЗ ножниці – р. УЗ ножниці – р. Голкотримач – р. Голкотримач – р. Всього: р. (2300 дол. США) Висока вартість,, ?

Контент-аналіз літературних даних Контент-аналіз літературних даних «… систематична числова обробка, оцінка і інтерпретація форми і змісту інформаційного джерела» X. Лассуелл; Б. Берелсон (США) Інформаційна база дослідження Інформаційна база дослідження р.р. спостережень експертв р.р. 344 спостережень 130 експертв

Контент-аналіз років (59,8) Вік : років (59,8)

Контент-аналіз Інтраопераційні ускладнення – 4,2% (13 - кровотеч, 1 - ушкодження сечового міхура) Конверсія – 7,3%

Робот-асистовані операції на печінці II, III, IV Сегментектомії II, III, IV9 VII, VIII Резекції VII, VIII12 II, III Резекції II, III13 IV Резекції IV7 Всього41

Хірургічні захворювання печінки Непаразитарні кісти22 Серозна цистаденома3 ФНГ8 Гемангіома6 Ангіоліпома1 Ехінококова кіста1

П/О ускладнення Кісти 1. Кровотеча - пункція під УЗД – евакуація гематоми 2. Кровотеча – лапароскопія 3. Плеврит Солідні утворення 1. Кровотеча – лапаротомія, ушивання сечового міхура 2. Г. холецистит 3. Жовчопідтікання, плеврит (конверсія )

Робот-асистована бісегментектомія II, III

25 Про класифікацію хронічного панкреатиту проф. Е.І. Гальперін Перший МДМУ ім. І.М. Сеченова, Росія

26 Залежність клінічних симптомів від ускладнень ХП Ускладнення визначають: 1. Клінічні симптоми ХП. 2. Важкість ХП (нагноєння, кровотеча, жовтяниця, холангіт та ін.). 3. Необхідність екстреного втручання. 4. Конкретний вид операції. Ускладнення ХП Компресія сусідніх органів ГПЗ Обтурація ГПП Ускладнена ПК Біліарна гіпертензія Жовтяниця Дуоденостаз Портальна гіпертензія Напад гострого болю Гіперферментемія Біліарна гіпертензія при обструкції ВДС Нагноєння: температура, озноб, локальні болі Кровяна кіста: гемобілія, ШКК, зниження гемоглобину Розрив: перитоніт Резекція голівки ПЗ, накладання анастомоза (ДСР і/чи ПЕА) Дренування, літоєкстракція, стентування, ДСР і/чи ПЕА на першому етапі чи при повторній операції Дренування, емболізація судин, резекція ПЗ ДСР і/чи ПЕА на першому етапі чи при повторній операції.

27 Етапне заключення Твердість ПЗ і ускладнення ХП – 2 ознаки, що визначають основну клінічну симптоматику, вибір операції і тяжкість ХП

28 Концепція класифікації ХП Твердість ПЗ і ускладнення ХП є провідними ознаками ХП, що визначають морфологічні та функціональні порушення ПЗ, клінічні симптоми, вибір лікування і конкретної операції. За ступенем вираженості твердості ПЗ слід розрізняти хворих з м'якою, твердою ПЗ. При твердій ПЗ можуть бути зроблені резекційні і дренуючі операції. При виборі операції слід враховувати локалізацію ураження ПЗ: голівка, тіло, хвіст, тотальне ураження і зміна ГПП. Відповідно слід виконувати ДСР і / або ПЕА. При виборі оперативного лікування хворих з ускладненнями ХП слід розрізняти: ускладнення, що залежать від здавлення збільшеною ГПЗ сусідніх органів; ускладнення, пов'язані з обтурацією ГПП, і ускладнення псевдокіст ПЗ. Кожна група ускладнень вимагає виконання специфічних втручань.

29 Класифікація ХП А М який ХП*. Консервативне лікування В Твердий ХП (тотальний, голівка, тіло, хвіст). Оперативне лікування Відповідно локалізації: ДСР і/або ПЕА С Твердий ускладнений ХП. Оперативне лікування С1. Компресія сусідніх органів ГПЗ. С2. Обтурація ГПП. С3. Ускладнена кіста. ДСР+ХПА або ГЕА; ГЕА дренування литоекстракція, стентування та ін.. ДСР і/або ПЕА (на першому етапі або при повторній операції) дренування емболізація судин, резекція ПЗ. ДСР і/або ПЕА (ЦПЕА) (на першому етапі або при повторній операції) ____________________________ * Розвиток ускладнень може заставити провести екстрене відновлення прохідності ГПП або санацію ПК. ДСР і /або ПЕА – дуоденозберігаюча резекція і/або панкреатикоєюноанастомоз; ХПА – холедохопанкреатоанастомоз; ГЕА – гепатикоєюноанастомоз; ГЕА – гастроентероанастомоз; ЦПЕА – цистопанкреатикоєюноанастомоз. Класифікація дозволяє: Визначити тяжкість по ієрархії включення негативних показників (твердість, ускладнення). Намітити метод лікування (терапевтичний, хірургічний) і необхідні операції залежно від виду ХП.

30 Прогноз операцій у хворих з різними видами ХП Вид ХП Прогноз Летальність Біль зник чи зменшився Повторні операції Професійна реабілітація А –Мякий ХП В залежності в образу життя і ефективності консервативного лікування В – Твердий ХП 0-1 %66-84 %8-22 %50-70 % С – Твердий ускладнений ХП 3-11 %51-65 %42-57 %41-48 % С1 – компресія сусідніх органів ГПЗ 0-7 %71-84 %15-38 %43-67 % С2 – обтурація ГПП0-7 %66-88 %38-63 %37-62% С3 – ускладнена ПК5-19 %26-45 %45-64 %22-39 % Прогноз операцій при неускладненому твердому ХП сприятливий. Найбільш тривожний прогноз спостерігається у пацієнтів з ускладненими псевдокістами (летальність 5-19%, повторні операції у 45-64% і професійна реабілітація у 22-39% хворих).

31 ЗАКЛЮЧЕННЯ 1.Представлена клінічна класифікація, що виділяє м'який, твердий і твердий ускладнений ХП. 2. Визначено прогноз результату операції: зникнення або зменшення болю, необхідність повторних втручань, професійна реабілітація у хворих різними видами ХП. 3. Класифікація дозволяє встановити тяжкість ХП, намітити вид лікування, конкретно необхідну операцію і визначити прогноз втручання.

ALPPS – нові можливості двоетапних резекцій печінки для пацієнтів з метастазами колоректального раку Скіпенко О.Г., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Поліщук Л.О., Чардаров Н.К. Скіпенко О.Г., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Поліщук Л.О., Чардаров Н.К. РНЦХ ім. акад. Б.В. Петровского РАМН Москва ХХ Ювілейний Міжнародний конгрес Асоціації хірургів гепатологів країн СНД «АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЧНОЇ ГЕПАТОЛОГІЇ» Донецьк, вересня 2013 року

Резектабельність – можливість повного видалення пухлини (R0) із залишенням мінімум 2 сегментів зі збереженим кровопостачанням, венозним відтоком і жовчовідтоком, з достатнім об'ємом залишеної паренхіми: > 30% або > 20 – 25% > 40% якщо була хіміотерапія Резектабельність

Вирішення проблеми малого обєму запланованого залишку печінки Емболізація правої гілки ворітної вени Емболізація правої гілки ворітної вени Makuuchi M Перевязка правої гілки ворітної вени Перевязка правої гілки ворітної вени Kinoshita H Двоетапна резекція Двоетапна резекція Adam R ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) Schlitt H Двоетапні втручання

ALPPS – методика Перший етап видалення вогнищ із лівої долі перевязка правої гілки ворітної вени розділення печінки (split) по линії запланованої резекції Из Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, Pekolj J, de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg Apr;17(4): DH – diseased hemiliver FLR – future liver remnant

ALPPS – методика Другий етап пересічення правої печінкової артерії, правого дольового протока, правої печінкової вени, видалення долі Из Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, Pekolj J, de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg Apr;17(4): DH – diseased hemiliver FLR – future liver remnant

ALPPS – плюси і мінуси ШВИДКИЙ ПРИРІСТ Меньший ризик прогресування Усім виконаний 2й етап 100% ефективність 2й этап на фоні вираженої запальної реакції Вплив на злоякісні клітини ? Онкологічний результат? Висока частота ускладнень і летальність

ALPPS – досвід РНЦХ Пацієнти1*1*23 ДіагнозколМТС передопХТтак ні Запланована резекція ПГГЭРПГГЭПГГЭ Обєм FLR / TLV 22%15%23% * – Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Багмет Н.Н., Шатверян Г.А., Полищук Л.О., Чардаров Н.К. Новый подход к двухэтапным операциям на печени (In Situ Splitting). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2013;3:37-41

ALPPS – 1-й етап Пацієнти123 T хв Крововтрата, мл Pringle, минні Ер. масса, млні 200 СЗП, мл Ускладненнябіломажовчопідтікання

ALPPS vs Емболізація Чи відрізняється ступінь і швидкість гіпертрофії при ALPPS і емболізації гілки ворітної вени?

ALPPS vs Емболізація Практичне значення має не стільки величина гіпертрофії залишку, скільки відношення залишку до загального обєму печінки (FLR / TLV) перед 2-м етапом Гіпертрофія FLR ЧасFLR/TLV ДО FLR/TLV ПіСЛЯ 2-й етап Емболізація n = ± 29 % 27 ± 20 днів 7 – 81 18±4%25±6%80% ALPPS n = 7 63 ± 29 %3 дня18±3%26±7%100%

Заключення ALPPS співставима з традиційними методами нарощування запланованого залишку печінки (емболізація, лігування) по вираженості гіпертрофії, але перевершує їх по швидкості. Короткий проміжок часу між 2-ма етапами дозволяє уникнути прогресії захворювання і виконати всім пацієнтам 2-й етап (ефективність 100%). ALPPS поки поступається традиційним методам в питанні безпеки (летальність, ускладнення). Можливо, селекція пацієнтів і накопичення досвіду дозволять поліпшити безпеку втручання. ALPPS дозволяє домогтися гіпертрофії після неефективної емболізації гілки ворітної вени, тобто може бути використана в якості резерву. Онкологічні результати (загальне і безрецидивне виживання) не ясні, тому рекомендувати ALPPS для широкого застосування не можна. Необхідно продовжити дослідження в рамках міжнародного регістру.

КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПОДВОЄННЯ ПЕЧІНКИ Н. Б. Губергріц, Г. М. Лукашевич, И. В. Василенко Донецький національный медичний університет, Україна

Печінка неправильної форми, представлена рівноцінними функціонально активними ділянками тканини, між ними невеликі паренхіматозні з'єднання. Сумарна концентрація радіоколоїда в тканині печінки помірна. Селезінка не збільшена, звичайно поглинає радіоколоїд. Висновок: Аномалія розвитку печінки (подвоєння?!) Без ознак портальної гіпертензії. Сцинтиграфія печінки

Схема аномалії печінки хворого Г.

Клінічний діагноз (2003 р.) Аномалія печінки (подвоєння). Хронічний алкогольний гепатит з помірною активністю, F2. Хронічний безкам'яний холецистит. Гіпомоторна дисфункція жовчного міхура. Перихолецистит. Дивертикул жовчного міхура. Хронічний дуоденіт. Hp-. Папіліт.

Клінічний діагноз (2012 р.) Хронічний алкогольний гепатит з помірною активністю, F2. Вторинний склерозуючий холангіт. Аномалія печінки (додаткова доля). Лікування –Відмова від алкоголю –Урсофальк 750 мг в день 3 місяці

ДИАГНОСТИЧНИЙ ПОТЕНЦІАЛ REAL-TIME ЕЛАСТОГРАФІЇ (RTE) ПРИ ЗАХВОРЮВАНЯХ ПЕЧІНКИ ДИАГНОСТИЧНИЙ ПОТЕНЦІАЛ REAL-TIME ЕЛАСТОГРАФІЇ (RTE) ПРИ ЗАХВОРЮВАНЯХ ПЕЧІНКИ Професор ЩЕРБИНІНА М.Б., г. Дніпропетровськ Українська асоціація по вивченню захворювань печінки

ОБГРУНТУВАННЯ Real-Time Elastography «жорстка» тканина: зміщення меньше «мяка» тканина: зміщення більше M. Kudo Future prospects of ultrasound diagnosis for diffuse liver disease. WFUMB, August 27, 2011 Датчик встановлюється в ділянці міжреберних проміжків Деформація тканини печінки при скорочені серця (Heartbeat компресія) Кольорове картування ка (256 кольорових крапок) Розрахунок показників еластичності (Strain Ratio)

Чоловік О., 58 років, RTE зони попередньої абляції Заключення: фіброзна тканина з ESR = 2,01

Чоловік О., 58 років, RTE нового вогнища в VI S Заключення: метастаз в печінку з ESR = 5,21

Чоловік О., 58 років, RTE знову виявленого вогнища в IV S Заключення: метастаз в проекції жовчного міхура, ESR = 3,43 Чоловік О., 58 років, RTE знову виявленого вогнища в IV S Заключення: метастаз в проекції жовчного міхура, ESR = 3,43

Хворий Г., 56 років, RTE контроль периферичної зони абляції в VII S Заключення: щільність тканини відповідає метастазу з ESR від 3,3 до 4,48 – НЕПОВНА АБЛЯЦИЯ Хворий Г., 56 років, RTE контроль периферичної зони абляції в VII S Заключення: щільність тканини відповідає метастазу з ESR від 3,3 до 4,48 – НЕПОВНА АБЛЯЦИЯ

ПЕРСПЕКТИВИ ВИКОРИСТАННЯ REAL -TIME ЕЛАСТОГРАФІЇ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ Ендо – УЗД RTE при неоплазіях стравоходу, шлунку, великого сосочка ДПК Ендо – УЗД RTE при неоплазіях стравоходу, шлунку, великого сосочка ДПК Ендо – УЗД RTE і транскутана RTE при дифузних і вогнищевих захворюванях підшлункової залози Ендо – УЗД RTE при дифузних і вогнищевих захворюванях товстої кишки (НВК, хвороба Крона, неоплазії) Ендо – УЗД RTE при дифузних і вогнищевих захворюванях товстої кишки (НВК, хвороба Крона, неоплазії)

Висновок: проведення ультразвукового дослідження в режимі RTЕ доцільно для визначення ступеня фіброзу печінки та диференціальної діагностики її вогнищевих утворень для уточнення характеру процесу, планування і контролю лікарської тактики.

Лікування метастатичного ураження печінки Ю.І.Патютко, І.В.Сагайдак, А.Г.Котельников, Д.В.Подлужний, А.Д.Гахраманов ФГБУ "РОНЦ ім. Н.Н. Блохіна" РАМН Москва, 2013

Метастази колоректального рака в печінці, n=658 БіЛОБАРНЕ УРАЖЕННЯ, N=219 МОНОЛОБАРНЕ УРАЖЕННЯ, N=439 (ІЗ НИХ 51 – ЦЕНТРАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ)

Загальне виживання при хірургічному і комбінованому лікуванні 1 рік3 роки5 років10 років 89,4±1,656,9±3,044,0±3,431,2±5,4

Виживання після резекцій печінки в залежності від розповсюдженості ураження Виживання після резекцій печінки в залежності від розповсюдженості ураження 3 роки5 років10 років Монолобарне ураження (439) 55,4±2,641,0±2,926,4±3,5 Білобарне ураження (219) 35,8±3,623,7±3,7 - АвториВиживання 5 років10 років О.Г. Скипенко із співавт. (2012) 18%- Y. Fong et al (1999)29,0%- S. Zakaria et al (2007)42,2%- M. Rees et al (2008)36,4%- LMS (2010)34,0%20,0% Виживання після резекцій печінки при білобарному ураженні

Виживання при центральній локалізації солітарного метастаза

Виживання в залежності від виду резекції 1 3 роки5 років10 років Великі резекції ,4±2,734,0±2,821,0±3,6 Економні резекції ,6±3,836,7±4,023,6±4,8

Виживання в залежності від виду резекції 2 3 роки5 років10 років Великі резекції при солітарному метастазі до 5см (26) 58,7±11,639,2±17,7Не досяг. Економні резекції при солітарному метастазі до 5см (75) 46,2±60533,9±6,411,2±8,5

Виживання в залежності від краю резекції 3 роки5 років10 років До 1 см (229) 35,3±3,420,8±3,315,6±3,2 Від 1 до 2 см (259) 54,7±3,539,1±,3723,6±4,8 Більше 2 см (80) 68,5±5,857,6±7,039,6±9,1

Виживання при солітарному метастазі до 5 см з лінією резекції більше 2 см (n=58) 3 роки5 років10 років 77,9±5,953,5±8,5Не досяг. 3 роки5 років10 років 40,8±6,429,6±6,3Не досяг.

Виживання після резекцій печінки при наявності позапечінкових метастазів (156) 3 роки5 років10 років 29,7±4,517,6±4,4-

Виживання після резекцій печінки при наявності метастазів в лімфовузли воріт печінки (52) 3 роки5 років10 років 14,9±6,05,6±4,8-

Віддаленні результати симультанних операцій при метастазах колоректального раку Вид операції3 роки5 років10 років Симультанні операції (79) Послідовні операції (154)

Виживання хворих при повторних операціях 3 роки5 років10 років 42,9±7,835,2±8,110,2±8,8

Виживання після резекцій печінки в залежності від наявності адювантної терапії 3 роки5 років10 років Без адювантної хіміотерапії ,8±4,322,0±4,210,0±4,1 З адювантною хіміотерапією ,8±2,538,5±2,726,3±3,2

Виживання після резекцій печінки при різних схемах адювантної терапії 3 роки5 років10 років 5-ФУ ,0±4,134,9±4,022,9±3,8 Елоксатин ,3±3,649,1±4,9Не досяг.

Загальне виживання хворих метастазами колоректального раку в печінці в залежності від методів і видів лікування Групи лікування3-років5-роківМедіана Хірургічне лікування25 ± 5 %19 ± 5 %15 мес Адювантна системна хіміотерапія 47 ± 4 % 26 ± 4 %32 мес Периопераційна системна хіміотерапія 24 ± 6 %13 ± 5 %15 мес Периопераційна регіонарна хіміотерапія 42 ± 5 %20 ± 5 %33 мес Системна хіміотерапія 3 ± 3 %-14 мес

Фактори, що визначають тактику лікування метастазів неколоректального раку 1. Чутливість пухлини до хіміотерапії 2. Агресивність перебігу пухлини 3. Кількість пухлинних вузлів

Дякую за увагу!