Миокардиты Подготовила: студентка лечебного факультета вечернего отделения 651 учебной группы Меринова В.В.

Определение термина Миокардит – полиэтиологическое воспалительное заболевание миокарда, характеризующееся вовлечением в патологический процесс кардиомиоцитов, интерстиция, микроциркуляторного русла, нередко перикарда (миоперикард), развитием воспалительной инфильтрации миокарда с повреждением кардиомиоцитов и нарушением их функции

Эпидемиология миокардитов (1) Широкий диапазон клинических проявлений миокардита затрудняет определение истинной распространенности Внезапная смерть молодых людей (до 40 лет) в 8,6 – 12% случаев связана с миокардитом

Эпидемиология миокардитов (2) По данным наиболее крупного ретроспективного исследования частоты развития смертельного миокардита в общей популяции (Финляндия): -миокардит чаще был причиной смерти мужчин, чем женщин --у детей и взрослых моложе 45 лет миокардит был причиной смерти чаще, чем в других возрастных группах (в 6 из каждых 1000 случаев)

Этиология миокардитов Инфекционные Лекарственно-индуцированные Аллергические Токсические Радиационные Развивающиеся при системных заболеваниях СТ и системных васкулитах

Инфекционные миокардиты вызывают (1): Чаще: Вирусы (Коксаки В, гриппа, полиомиелита, энцефаломиокардита и др.) Бактерии (при бактериальном сепсисе (стафилококковом, анаэробном и др.), инфекционном эндокардите, бактериальной (напр., пневмококковой) пневмонии и др. видах (пиелонефрите, брюшном тифе, дифтерии, менингите и др.)

Инфекционные миокардиты вызывают (2): Реже Грибы (аспергиллы, кандиды, актиномицеты) – после длительного употребления а/б или ГК, при аспергиллезном или кандидомикозом сепсисе Риккетсии (при сыпном тифе, Ку-лихорадке) Спирохеты (при лептоспирозе Васильева-Вейля, болезни Лайма, возвратной лихорадке, сифилисе) Гельминты (чаще эхинококкоз, трихинеллез) Простейшие (энтамебы, лейшмании, трипаносомы, токсоплазмы)

Лекарственно-индуцированные миокардиты: Цитостатики (5-фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин) Противотуберкулезные средства (стрептомицин, ПАСК, изониазид) Антибиотики (пенициллины, левомицетин, тетрациклины, амфотерицин В), сульфаниламиды Противосудорожные (фенитоин, карбамазепин) НПВС (индометацин) Диуретики (диакарб, спиронолактон, гидрохлортиазид) Амитриптилин

Аллергические миокардиты При лечении сыворотками, вакцинами При аллергических заболеваниях: тяжелое течение БА, экзогенном аллергическом альвеолите, тяжелых формах пищевой аллергии и др. Большинство кардиологов относят также идиопатический миокардит Абрамова- Фидлера

Токсические миокардиты Эндогенные: Уремический миокардит Миокардит при ожоговой болезни Тяжелые токсикозы беременности Экзогенные: Отравление угарным газом Соли тяжелых металлов (редко)

Радиационные миокардиты При лучевой терапии рака легкого, лимфогранулематоза средостения и других новообразований, расположенных вблизи сердца

Миокардиты при системных заболеваниях СТ и системных васкулитах Системная красная волчанка (при высокой степени активности) Идиопатический дерматомиозит Ревматоидный артрит (обычно латентно) Узелковый периартериит Синдром Чарга-Стросса Неспецифический аортоартериит Болезнь Кавасаки

Патогенез инфекционных миокардитов Непосредственное внедрение инфекционного агента в кардиомиоцит Инфекционно-токсическое воздействие на миокард Развитие иммунных нарушений, включение аутоиммунных механизмов Активация системы кининов и простагландинов, нарушения в системе микроциркуляции Активация перекисного окисления липидов в миокарде Апоптоз кардиомиоцитов Электролитный дисбаланс, ацидоз, гипоксия

Патогенез лекарственно- индуцированного миокардита Аллергические реакции: по типу замедленных аллергических реакций с участием цитотоксических Т-лимфоцитов, а также по типу немедленных цитотоксических и иммунокомплексных реакций; Апоптоз кардиомиоцитов, индуцированный лекарственными средствами; Непосредственное кардиотоксическое действие некоторых лекарственных средств

Патогенез аллергических миокардитов Реакции гиперчувствительности немедленного (цитотоксические и иммунокомплексные) и замедленного типа В качестве аллергенов выступают вакцины, сыворотки, белки пищевых продуктов, аутоантигены

Патогенез токсического миокардита Непосредственное кардиотоксическое действие веществ Активация кининовой системы Реакции гиперчувствительности замедленного типа

Патогенез миокардитов при системных заболеваниях СТ и системных васкулитах Аутоиммунные реакции против компонентов собственных тканей (аутоантигенов) Активация перекисного окисления липидов Активация кининовой системы

Патогенез радиационного миокардита Нарушение синтеза ДНК кардиомиоцитов под влиянием радиации и под влиянием свободных радикалов, образующихся при гидролизе воды Повышенная продукция ФНО Повышенная продукция росткового фактора фибробластов Индукция апоптоза кардиомиоцитов Нарушение состояния эндотелия микроциркуляторного русла миокарда

Патоморфология миокардитов Макроскопически: - острый миокардит: сердце дряблое с очаговыми геморрагиями. - хронический миокардит: сердце увеличено и гипертрофировано Микроскопически: важнейший признак – воспалительная инфильтрация миокарда (различные типы клеток в зависимости от этиологии миокардита) с повреждением кардиомиоцитов.

Классификации миокардитов По МКБ-10: класс IХ («Болезни системы кровообращения») в рубриках I 40 – I 41 Классификация миокардитов Н.Р. Палеева (1981 г.) Далласские критерии М. (гистопатологическая классификация, основанная на результатах анализа ЭМБ при использовании обычной световой микроскопии (США, 1986) Клинико-морфологическая классификация М. (E. B. Lieberman и соавт., 1991 г.)

Клиника миокардитов (1) Анамнез: - при вирусном М. часто за 1-2 нед. признаки вирусной инфекции перенесенная бактериальная инфекция - выраженная аллергическая реакция на лекарственные средства - наличие системного заболевания СТ - и т.п. в зависимости от этиологии М. Вирусным М. чаще болеют лица молодого возраста до лет

Клиника миокардитов (2) Жалобы: - кардиальные (основные): боли «в области сердца», ощущение «перебоев» в работе сердца, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, общую слабость, потливость. - другие жалобы, обусловленные заболеваниями, на фоне которых развился миокардит

Клиника миокардитов (3) Боли в области сердца (у 80-85%). Особенности: Поэтапность (в первые дни – кратковременная, затем становится постоянной) Локализация: верхушка сердца, левая половина грудной клетки, перикардиальная область) Постоянный характер чаще, интенсивность не меняется в течение суток, а также в зависимости от физических и эмоциональных нагрузок.

Клиника миокардитов (4) Боли в области сердца. Особенности (продолжение): Колющий или ноющий характер Усиление боли при глубоком вдохе (особенно если есть миоперикардит) Чаще отсутствие иррадиации боли в область левой руки Умеренная интенсивность болей (однако при мио перикардите выраженная боль)

Характеристика болимиокардитстенокардия Связь с перенесенной вирусной инфекцией Характерна Отсутствует Характер боли Постоянная, колющая, ноющая, режущая, тупая Сжимающая, давящая, приступообразная, сопровождается чувством страха Длительность боли Несколько часов, дней, постоянная мин Связь с физической нагрузкой Боль не усиливается Боль провоцируется физической нагрузкой и исчезает после нагрузки Локализация боли Верхушка, перикардиальная зона, слева от грудины Чаще за грудиной Связь с дыханием Усиливается на вдоха (особенно при мио перикардите) Отсутствует Иррадиация в левую руку, лопатку Не характерна, иногда бывает Очень характерна Купирующий эффект нитратов ОтсутствуетЧеткий

Клиника миокардитов (5) Объективно: данные зависят от степени тяжести М. и от заболевания, на фоне которого он развился: от неизмененного внешнего вида больного и удовлетворительного состояния до тяжелого с выраженной сердечной недостаточностью (одышка в покое, ортопноэ, акроцианоз, набухание шейных вен, пастозность или выраженные отеки голеней и стоп, вплоть до асцита и анасарки)

Клиника миокардитов (6) Признаки фонового заболевания Температура тела обычно субфебрильная Экстрасистолия (чаще), пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, брадикардия (синоатриальная или AV блокада) АД чаще нормальное, но может снижаться

Клиника миокардитов (7) При средней тяжести и тяжелом М. расширение границ сердца влево. Тяжелый миокардит может привести к значительной кардиомегалии). Аускультация сердца: часто аритмия, приглушение (или глухость тонов) особенно I, I тон может быть расщеплен, может быть акцент II тона над легочной артерией; систолический шум в области верхушки и т. Боткина-Эрба; при мио перикардите – шум трения перикарда

Клинические варианты миокардита Малосимптомный Псевдокоронарный Псевдоклапанный Аритмический Тромбоэмболический Декомпенсированный Смешанный

Степени тяжести миокардита М. легкой степени тяжести – нормальные границы сердца, отсутствие недостаточности кровообращения, малая выраженность клинических и лабораторных признаков, благоприятный прогноз М. средней степени тяжести – кардиомегалия, отсутствие застойной СН, выраженность клинической и лабораторной симптоматики. Тяжелая форма М. – кардиомегалия, застойная СН, выраженность клинической и лабораторной симптоматики, значительные изменения на ЭКГ

Лабораторные данные (1) ОАК – увеличение СОЭ, моноцитоз, при бактериальных М. – лейкоцитоз со сдвигом влево. Б/х крови – «биохимический синдром воспаления Исследование кининовой системы крови – высокая активность Иммунологический анализ крови: - при вирусных М. – противовирусные АТ в крови, ПЦР – РНК вируса

Лабораторные данные (2) - ЦИК, - повышен показатель повреждения нейтрофилов, - повышение активности кислой фосфатазы лейкоцитов, - положительная реакция торможение миграции лейкоцитов с миокардиальным антигеном (в %, она отрицательна при ДКМП) - у 20-30% - антимиокардиальные антитела и АТ к миозину, актину

Инструментальная диагностика (1) ЭКГ – чаще в грудных отведениях: восходящая депрессия ST с одновременным уменьшением амплитуды з.Т, иногда его уплощение, может быть отрицательный несимметричный з.Т. Также: сглаженность и деформация з.Р, снижение вольтажа, удлинение QT. Нарушения ритма. При мио перикардите – элевация ST с одновременной вогнутостью книзу в I – III, aVL, aVF, V1-V6 не превышает 6-7 см, кратковременная, сочетается с (-)Т

Инструментальная диагностика (2) ЭХО-КГ: Дилатация полостей (особенно ЛЖ) Наличие зон гипо- и акинезии Снижение ФВ при СН Пролабирование створок митрального клапана, митральная и трикуспидальная регургитация Наличие внутрисердечных тромбов Утолщение листков перикарда, наличие выпота в полости перикарда

Инструментальная диагностика (3) Рентгенологическое исследование грудной клетки – кардиомегалия, венозный застой, широкие корни. Радиоизотопные методы: сцинтиграфия миокарда с галлием-67, с помощью аутолейкоцитов, меченных Тс, с применением антимиозиновых АТ, меченных индием-111 Субэндокардиальная биопсия миокарда

Лечение миокард итов Лечение фонового заболевания При легком течении М. – медикаментозная терапия не нужна При М. средней ст. тяжести и тяжелых – симптоматическая терапия: постельный режим, антиаритмическая терапия, лечение СН Только при крайне тяжелом течении М., рефрактерном к терапии, делают попытку назначения глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками Антикоагулянты (противопоказаны при сопутствующем перикардите)