8 th INTERNATIONAL CONGRESS ON CORONARY ARTERY DISEASE from prevention to intervention 2009 Былова Н.А.

Антикоагулянты Прямые (гепарин, гирудин и их синтетические аналоги) Гепарин - физиологический антикоагулянт, влияющий на все этапы свертывания крови, действует в комплексе с антитромбином III и неэффективен в его отсутствие. В больших дозах нарушает агрегацию тромбоцитов в сыворотке крови, обладает иммуносупрессивными свойствами. Самое частое осложнение – кровотечения.

Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины - препараты с молекулярной массой дальтон. В отличие от гепарина они оказывают антитромботическое действие, преимущественно ингибируя фактор Ха, а не IIа. Их достоинства: способность тормозить свертывание крови на более высокой ступени, 100%-ная биодоступность, большая по сравнению с гепарином предсказуемость действия, возможность назначать 1-2 раза в сутки в амбулаторных условиях и т. д. Препараты: дальтепарин (фрагмин), назропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан), сулодексид (весел ду Ф).

Антикоагулянты Синтетические аналоги Натрия гидроцитрат нарушает образование тромбина, так как связывает Ca ++. Используется в качестве стабилизатора при консервировании крови. При передозировке натрия гидроцитрата отмечается резкое снижение уровня кальция в крови, развитие судорог и острой сердечной недостаточности (цитратный шок). Помощь заключается в назначении препаратов кальция (хлорид кальция).

Антикоагулянты непрямые - производные 4-оксикумарина - неодикумарин (этилбискумацетат), синкумар (аценокумарол), варфарин; - производные индандиона - фенилин (фениндион). Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К и нарушают образование факторов свертывания крови в печени. Препараты назначают внутрь. Они обладают длительным латентным периодом, поэтому применяются для длительного лечения и профилактики тромботических осложнений. Все препараты способны кумулировать.

Антикоагулянты непрямые Наиболее частые осложнения при применении антикоагулянтов непрямого действия - кровотечения, для предотвращения которых необходим контроль за уровнем тромбинового индекса (не менее 45 %), МНО и состоянием мочи (возможна гематурия). Помощь при передозировке - отмена антикоагулянта и назначение препаратов витамина К. Противопоказания для назначения антикоагулянтов: гематурия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенные колиты, беременность (особенно для антикоагулянтов непрямого действия), патология печени (для антикоагулянтов непрямого действия).

Антиагреганты Активаторы аденилатциклазы (простациклин). Повышет содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов, что приводит к расширению сосудов и ограничивает агрегацию (выброс тромбоксана, серотонина). Препарат неустойчив в биологической среде, эффект сохраняется не более 10 мин. после инфузии.

Антиагреганты Блокаторы циклооксигеназы. Она необратимо ингибирует ЦОГ в тромбоцитах, причем инактивированный фермент не может быть восполнен в не имеющих ядра тромбоцитах. Это свойство признается основой кардиопротективного клинического действия низких доз аспирина. - неселективные блокаторы ЦОГ1,2 (аспирин и другие НПВС). Считается, что основное терапевтическое действие этих средств обеспечивается влиянием на ЦОГ-2, тогда как подавление ЦОГ-1 способствует возникновению повреждений слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта. - селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) создавались для замены неселективных НПВС с целью достижения той же эффективности с меньшей частотой побочных желудочно-кишечных явлений. В настоящее время в США разрешены к применению два лекарства этой группы (если уже не считать изъятый из практики рофекоксиб – повышение риска ИМ) – целекоксиб (целебрекс) и вальдекоксиб, в Европейском союзе разрешен еще и эторикоксиб, мелоксикам (мовалис). Стадию рассмотрения различными регуляторными инстанциями проходит люмиракоксиб.

Антиагреганты Блокаторы фосфодиэстеразы (дипиридамол (курантил). Повышает содержание в тромбоцитах цАМФ и потенцирует действие аденозина. Производные тиенопиридина тормозят агрегацию и адгезию тромбоцитов, потенцированную АДФ, а также другими факторами; взаимодействуют с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов GPIIв/IIIa, блокируют агрегацию тромбоцитов и на ее конечной стадии. К ним относятся: тиклопидин (тиклид) и клопидогрель (плавикс), просугрель. Основные осложнения: кровотечения.

Антиагреганты Селективные ингибиторы рецепторов GPIIв/IIIa (абциксимаб (Рео-Про), ламифибан, монофрам, и интегрилин (эптифибатин)). На заключительном этапе агрегации тромбоциты соединяются друг с другом через гликопротеиновые (GP) рецепторы IIв/IIIa и фибриноген. Поэтому блокада этих рецепторов предупреждает агрегацию тромбоцитов.

Антиагреганты Блокаторы тромбоксансинтетазы (дозоксибен, фентоламин), препараты, связывающие кальций (ЭДТА, натрия оксалат) антагонисты серотонина (ципрогептадин)

Антиагреганты (новые) обратимый пероральный антагонист P2Y12 рецепторов (тикаглерол) – влияют на обмен аденозина Селективный ингибитор тромбина (SCH530348) – производное рододендрона Высокоселективные ингибиторы Xa факторы (апиксабан) Прямой пероральный ингибитор тромбина (дабигатран)

Апиксабан в профилактике острого коронарного синдрома. Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) Исследуемый препарат: прямой пероральный ингибитор Xа фактора. Цель исследования: оценка частоты развития геморрагических событий на фоне применения перорального прямого ингибитора Xа фактора по сравнению с плацебо у пациентов с острым коронарным синдромом. рандомизированное, слепое, плацебо контролируемое, проводимое в параллельных группах исследование продолжительностью 6 месяцев. После включения в исследования пациенты были рандомизированы в следующие группы: - апиксабан 20 мг 1 раз в сутки (n=221), -апиксабан в дозе 10 мг 2 раза в сутки (n=248), -10 мг апиксабана 1 раз в сутки (n=318), -2,5 мг апиксабана 2 раза в сутки (n=317) -плацебо (n=611)

APPRAISE р=0,07 – сравнение высокой дозы апиксабана и плацебо; р=0,21 – сравнение низкой дозы апиксабана и плацебо

APPRAISE р=0,005 при сравнении группы пациентов, получавших высокую дозу апиксабана и плацебо, р=0,09 при сравнении групп пациентов, получавших низкую дозу апиксабана и плацебо

Сравнение длительного назначения варфарина с дабигатраном в качестве антикоагулянтной терапии Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy warfarin, compared with dabigatran (RE-LY) Исследуемый препарат: прямой пероральный ингибитор тромбина Цель исследования: оценить эффективность и безопасность двух доз нового перорального прямого ингибитора тромбина дабигатрана по сравнению с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией Рандомизированное исследование, продолжительностью 2 года После включения в исследования пациенты были рандомизированы в следующие группы: мг дабигатрана -150 мг дабигатрана -варфарин

RE-LY p<0.001 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,34 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

RE-LY P=0,04 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,21 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

RE-LY P=0,31 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,003 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

RE-LY P=0,034 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,003 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

Подбор дозы колипогреля с целью уменьшения побочных эффектов у пациентов с ишемической болезнью сердца Clopidogrel optimal loading dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs-Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes (CURRENT OASIS 7) Исследуемый препарат: производные тиенопиридина, блокатор циклооксигеназы Цель исследования: оценить и сравнить эффективность и безопасность ежедневного приема: высоких доз аспирина, низких доз аспирина, стандартной дозой клопидогеля, двойной дозы клопидогреля у пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), которым проводилась ангиопластика со стентированием Рандомизированное, факториальное исследование, продолжительностью 30 дней После включения в исследования пациенты были рандомизированы 2 х 2 факториальным способом для получения: - Большой дозы аспирина ( мг) -Малой дозы аспирина ( мг) -Стандартная доза клопидогреля (150 мг нагрузочная, 75 мг на постоянный прием) -Двойная доза клопидогреля (300 мг нагрузочная, 75 мг на постоянный прием)

CURRENT OASIS 7 р=0,76

CURRENT OASIS 7 р=0,76

CURRENT OASIS 7 р=0,79

Исследование ингибирования тромбоцитов PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) Исследуемый препарат: обратимый пероральный антагонист P2Y12 рецепторов (тикаглерол) Цель исследования: оценить и сравнить эффективность и безопасность ежедневного приема: тикаглерола и клопидогреля у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST Рандомизированное, слепое, проводимое в параллельных группах исследование, продолжительностью 12 месяцев После включения в исследования пациенты были рандомизированы слепым способом для получения: -Клопидогрель (300 мг нагрузочная, 75 мг на постоянный прием) -Тикаглерол (180 мг нагрузочная и в дальнейшем 90 мг 2 раза в день)

PLATO p<0.001

PLATO P=0,43

Безопасность и переносимость SCH у пациентов, которым планируется проведение ангиопластики Safety and Tolerability of SCH in Patients Undergoing Non- Urgent Percutaneous Coronary Intervention (TRA-PCI) Исследуемый препарат: селективный ингибитор тромбина Цель исследования: оценить эффективность и безопасность селективного ингибитора тромбина по сравнению с плацебо Рандомизированное, слепое, плацебо контролируемое, проводимое в параллельных группах исследование, продолжительностью 4 месяца После включения в исследования пациенты были рандомизированы слепым способом для получения: -SCH ,5 мг в сутки -SCH мг в сутки -SCH ,5 мг в сутки -SCH мг в сутки -SCH мг в сутки -плацебо

TRA-PCI p<0.05

TRA-PCI P=0,5