ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ Кафедра госпитальной терапии 1 Лекция: АНЕМИИ

Больная Ф., 58 лет 1987 г 1992 г 1/IV 21/IV27/IV5/V8/II19/II Нв 70 г/л 92 г/л 102 г/л 127 г/л 99 г/л 100 г/л Эр 1,39 млн 3,063,584,34,16 ЦП1,50,80,850,82 Ретик 364% 0 375% 0 115% 0 90% 0 99% 0 150% 0 Трбц Лец ,0 П/я 2%2%2% С/я 71%74%70% Э4%4% Л17%18%21% М6%6%3% СОЭ533550

Больная Ф., 58 л 1987 г 1992 г 1/IV 21/IV27/IV5/V8/II19/II Пойкилоцитоз++ Проба Кумбса прямая от 29/IV +++ Проба Кумбса от 19/II ++++ Макро- микроцитоз ++ анизохромия++ Стернальная пункция: Сывороточное железо 25,4 мкмоль/л Билирубин 46,8 мг% прямой 8,4 мг% Увеличено количество эритробластов 280 на 100 клеток белой крови (N 30/100). Единичные мегалобласты. Белый росток: незначительный миелоцитарный сдвиг. Количество миелоцитов увеличено 19% при 8% АЛТ 37 ед/л АСТ 25 ед/л ЛДГ 175 ед/л

Гемолитические анемии (ГА) (Индельсон Л.И., 1974 г.) А. Наследственные I. НГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов II. НГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах III. НГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина

Гемолитические анемии (ГА) (Индельсон Л.И., 1974 г.) Б. Приобретенные I. ПГА, связанные с воздействием антител к эритроцитам или эритроидным элементам костного мозга II. ПГА, связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации III. ПГА, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов IV. ПГА, обусловленные химическим повреждением эритроцитов V. ПГА, связанные с дефицитом витамина Е VI. ПГА, связанные с воздействием паразитов (малярии)

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с воздействием антител Изоиммунные Гемолитическая болезнь новорожденных Посттрансфузионная ГА

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с воздействием антител Аутоиммунные ГА с антителами против эритроцитов периферической крови симптоматические Идиопатические

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с воздействием антител Аутоиммунные ГА с антителами против эритроидных элементов костного мозга Симптоматические Идиопатические

Симптоматические АГА, связанные с воздействием антител против эритроцитов периферической крови Заболевания крови: Хр. Лимфолейкоз Хр. Миелолейкоз Лимфогранулематоз Острый лейкоз Миеломная болезнь Миелофиброз Лимфосаркома

Симптоматические АГА, связанные с воздействием антител против эритроцитов периферической крови ХАГСКВ Неспецифический язвенный колит Прием лекарственных препаратов Гипогаммаглобулинемия Инфекционный мононуклеоз Вирусная пневмония Сифилис

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АГА, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ АНТИТЕЛ ПРОТИВ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОИДНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КОСТНОГО МОЗГА Тимома Хронический лейкоз Острый лейкоз Лимфогранулематоз Системная красная волчанка

Основные причины, приводящие к развитию мегалобластной анемии Дефицит витамина В12 Дефицит филатов Неадекватное поступление Строгая вегетарианская диета (редко) Строгая вегетарианская диета (редко) Недостаточное питание Быстрые темпы роста Гемодиализнедошенность дети на искусственном вскармливании Вскармливание козьим молоком

Увеличенная потребность Беременность Лактация Острые инфекции Острые инфекции Ранний возраст Ранний возраст Увеличенный клеточный оборот (хроническая гемолитическая анемия, эксфолиативный) Увеличенный клеточный оборот (хроническая гемолитическая анемия, эксфолиативный) Беременность Беременность Лактация

Нарушение абсорбции, врожденные нарушения Врожденный дефицит внутреннего фактора Касла Гастрэктомия Синдром Золлингера- Эллисона Панкреатит Болезни тонкой кишки СПРУ Болезнь Крона Резекция кишечника Глистная инвазия Синдром слепой кишки Мальабсорбция вследствие заболеваний тощей кишки Амилоидоз СПРУЛимфома Оперативное вмешательство на кишечнике

Нарушение абсорбции, врожденные нарушения Дефицит кобаламинов: Дефицит кобаламинов: Болезнь Имерслунд- Гресбека Врожденное отсутствие внутреннего фактора Дефицит транскобаламина II Нарушения в метаболизме филатов Врожденная мальабсорбция филатов Дефицитдигидр офолат- редуктазы и др.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВ, ИНДУЦИРУЮЩИХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ КРИЗЫ У БОЛЬНЫХ С ДЕФИЦИТОМ Г-6-ФД 1. Лекарства, назначение которых противопоказано Ацеталидин, примахин, хинин, хинакрин Доксирубицин, сульфаниламиды, тубазид, фтивазид, ПАСК Нитрофураны, метиленовый синий Фенилгидразин, налидиксовая кислота

2*.Лекарства, назначать которые в терапевтической дозе можно с осторожностью Ацетоминофен, хлорохин, фенилбутазон, изониазид, пронестил; Ацетоминофен, хлорохин, фенилбутазон, изониазид, пронестил; Антипирин; Антипирин; Р- аминобензойная кислота; Р- аминобензойная кислота; Фенацетин, колхицин, фенитоин; Фенацетин, колхицин, фенитоин; Антозолин; Антозолин; 1-дофа, дараприм 1-дофа, дараприм аспирин, бенадрил, бенемид; аспирин, бенадрил, бенемид; аскорбиновая кислота, менафтон, триметоприм; аскорбиновая кислота, менафтон, триметоприм; витамин К витамин К *Перечисленные лекарства могут вызывать гемолиз у одних больных и не вызывать у других (зависит от конкретной мутации фермента)

Признаки мегалобластического гемопоэза Периферическая кровь: макроцитоз имегалоцитоз Анизоцитоз и пойкилоцитоз тельца Жоли и кольца Кебота гиперсегментация нейтрофилов увеличенный или нормальный ЦП Сниженное или нормальное количество ретикулоцитов Снижение тромбоцитов Снижение лейкоцитов

Признаки мегалобластического гемопоэза Костный мозг: Повышенная клеточность Гиперплазия эритроидного отростка Мегалобластический эритроцитоз Гиперсегментация нейтрофилов Гигантские метамиелоциты Митозы в клетках

Причины мегалобластического гемопоэза Дефицит фолиевой кислоты Дефицит витамина В12 острый лейкоз вдыхание закиси азота отравление мышьяком химиотерапия цитостатиками наследственная оротовая ацидурия

Причины дефицита витамина В12 I.Неадекватный прием(квашиоркор, голодание) II. Нарушение всасывания: А. Заболевания желудка: атрофический гастрит с ахлоргидрией полипоз, рак желудка тотальная гастрэктомия прием щелочей врожденное отсутствие внутреннего фактора биологически инертный внутренний фактор

Причины дефицита витамина В12 Б. Заболевания кишечника: резекция тощей кишки гранулематозный колит дивертикулез синдром приводящей петли врожденный дефект (синдром Гребсека- Иммерслунда) Инвазия широким лентецом Прием лекарственных средств Интоксикация алкоголем

Причины дефицита витамина В12 В. Недостаточность поджелудочной железы при панкреатите III. Врожденное отсутствие транскобаламина – II

Причины дефицита фолиевой кислоты I. неадекватный прием II. Нарушение всасывания: заболевания кишечника синдром приводящей петли III.Нарушение утилизации Этанол Этанол дефицит витамина В12 дефицит витамина В12 Антагонисты фолиевой кислоты (ингибитор дигидрофолат-редуктазы) Антагонисты фолиевой кислоты (ингибитор дигидрофолат-редуктазы)

Причины дефицита фолиевой кислоты IV. Увеличение потребности: Беременность Гемолитическая анемия миелопролиферативные нарушения эксфолиативные дерматиты гипертиреоидизм хронический гемодиализ

Факторы, влияющие на содержание фолиевой кислоты в эритроцитах Ложно низкое: –Дефицит витамина В12 Ложно нормальный или высокий: –Ранее существующий дефицит филатов –Переливание крови –ретикулоцитоз

Факторы, влияющие на содержание фолиевой кислоты в эритроцитах Заболевания кишечника, приводящие к дефициту фолиевой кислоты Хронический энтерит Целиакия – СПРУ первичные опухоли тонкой кишки и ее язвы резекция начальной части тонкой кишки Диффузные поражения тонкой кишки –Амилоидоз –Склеродермия –Болезнь Уипла –Хронический энтероколит

Заболевания, вызывающие изменения белков, связывающих витамин В12 Заболевание Увеличение связывания Хронический миелолейкоз Хронический миелолейкоз ТК I Лейкемоидная реакция ТК I Эритремия ТК III Болезнь Иценко-Кушинга ТК II Острый гепатит ТК I

Причины макроцитоза –дефицит фолиевой кислоты –дефицит витамина витамина В12 –заболевание печени –алкоголизм –сидеробластическая анемия –апластическая или гипопластическая анемия –опухоли –гемолитическая анемия –прием цитостатиков (азатиоприн, метотрексат)

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ 1. Назначение витамина В12 до стернальной пункции и до исследования ретикулоцитов 2. назначение преднизолона 3. Назначение фолиевой кислоты

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ назначение витаминов, содержащих: назначение витаминов, содержащих: витамин В12 фолиевую кислоту витамин В12 фолиевую кислоту пентовит ундевит пентовит ундевит декамевит гендевит декамевит гендевит аэровит квадевит аэровит квадевит глутамевит глутамевит

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ 5. применение сырой печени 6. Применение витамина В12 при радикулитах в невропатологии 7. Отсутствие пожизненной заместительной терапии витамина В12 после резекции желудка 8. Назначение беременным витамина В12, а не фолиевой кислоты

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ 9. Ошибочная диагностика при синдроме Имерслунд-Гресбека дети 3-4 лет панцитопения снижение ретикулоцитов протеинурия отсутствие гистамин устойчивой ахилии 10. отсутствует диспансерное наблюдение

Патогенез изменений при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты Снижение витамина В12 Синтез и распад жирных кислот Поражение нервной системы Фолиева кислота Синтез ДНК Эпителий ЖКТ глоссит диарея Костный мозг анемия тромбоцитопения лейкопения