Вищипанова Т.Е. 401 а ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 1 л/ф

Тромбоэмболия легочной артерии – закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в легких.

I. По течению: 1. Молниеносное (до 30 минут) 2. Острое (до 3-5 суток) 3. Подострое (до нескольких недель) 4. Хроническое рецидивирующее 5. Стертая или малая II. По локализации: А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии 1. Сегментарные артерии 2. Долевые и промежуточные артерии 3. Главные легочные артерии и главный легочный ствол Б. Сторона поражения 1. Левая 2. Правая 3. Двухсторонняя

III. По степени нарушения перфузии: 1. Легкая – дефицит перфузии менее 30% 2. Средняя - дефицит перфузии менее 30%-40% 3. Тяжелая - дефицит перфузии менее 45-59% 4. Крайне тяжелая - дефицит перфузии более 60% IV. Осложнения: 1. Инфаркт легкого 2. Хроническая легочная гипертензия 3. Пародоксальная эмболия большого круга кровообращения

Наследственные: Дефицит антитромбина Дефицит протеина С Дефицит протеина S Фактор V Лейдена Резистентность к активированному протеину С без фактора V Лейдена Мутация гена протромбина Дисфибриногенемия Дефицит плазминогена

Приобретенные: Рак Сердечная недостаточность, АГ, ИМ Тромбофлебиты, варикозная болезнь, длительно стоящие венозные катетеры; Травма, операции; Малоподвижный образ жизни, иммобилизация или гипс Прием оральных контрацептивов, аборты, патологические роды; Пожилой возраст Истинная полицитемия Заболевания крови, наследственные аномалии гемостаза (недостаточность антитромбина III, белков C и S гепаринувого фактора), повышение уровня гомоцистеина. Антифосфолипидный синдром Ожирение (ИМТ>30) Инсульты

Механическая обструкция Легочная вазоконструкция сосудистого русла (рефлекторная) притока к ЛЖ Нарушение диффузии мертвого пространства Артериальная гипотензия Дыхательная недостаточность Шок Артериальная гипоксемия Коронарная недостаточность Легочная гипертензия Бронхо- конструкция Альвеолярная гипоксия Перегрузка правого желудочка (легочное сердце)

Симптомы Процент встречаемости, % Боли в грудной клетке 70 Кровохарканье 50 Одышка 50 Сердцебиение, перебои 50 Цианоз 50 Ослабления дыхания 60 Влажные хрипы 80 Шум трения плевры 30 Тахикардия 50 Акцент II тона над ЛА70 Симптомы ПЖ недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей) 30

1. Острая стадия (5-7 дней) Синдром S I, Q III, T III Увеличение зубца R III Смещение переходной зоны влево Смещение сегмента ST вверх в III, AVF, AVR и правых грудных отведениях Смещение сегмента ST вниз в I, III, AVF и левых грудных отведениях Расщепление комплекса QRS в правых грудных отведениях Появление зубца P-pulmonale

2. Подострая стадия (2-3 нед) Отрицательные чаще симметричные зубцы T в отведениях II, III, AVF, правых грудных отведениях Приближение сегмента ST к изоэлектрической линии 3. Стадия обратного развития При благоприятном исходе – в течение месяца

Полное отсутствие контрастирования сосудов легкого Дефекты наполнения при наличии единичных пристеночных тромбов Медленное вымывание контрастного вещества Деформация легочного рисунка

1. Фаза формирования инфаркта – усиление легочного рисунка, понижение пневматизации легкого, исчезающая через 2-5 дней 2. Фаза полного инфаркта легкого - Тип очаговоподобной пневмонии (65%) На фоне усиления легочного рисунка очаги средней интенсивности и величины неправильной формы - Тип клина (25%) Интенсивная однородная тень клиновидной формы с четкими контурами, вершиной, обращенной к корню легкого - Тип опухоли (5%) Напоминает опухолевый узел - Тип сегментарной пневмонии (ателектаз) (5%) Интенсивное уплотнение легочной ткани, повторяющее топографию легочного сегмента, с четкими ровными контурами и вершиной, обращенной к корню легкого 3. Фаза обратного развития - через 2-4 недели тень инфаркта уменьшается, делается неоднородной, контуры становятся вогнутыми.

Симптомы% Расширение корня легкого на стороне поражения 50 «Ампутация» корня 20 Обеднение легочного рисунка 20 Обрыв сосудов Симптом увеличения нисходящих ветвей легочной артерии (симптом Neaman) Очаговоподобные тени 15 «Хаотический» легочный рисунок 5-10 Ателектаз Повышение купола диафрагмы 50

Инфаркт миокарда и его осложнения Пневмонии Рак легкого Туберкулез легких Пневмоторакс Острый холецистит Острый панкреатит

Результаты лечения ТЭЛА зависят от успешного решения следующих задач: 1. Устранение угрозы гибели больного от острой сердечной недостаточности 2. Нормализации (улучшения) перфузии легких и предотвращения тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии 3. Надежной профилактики повторных эмболий

Общие мероприятия при подозрении на ТЭЛА: - Соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива эмболии - Катетеризацию центральной вены для измерения ЦВД, проведения инфузионной терапии - в\в струйное введение 10 тыс. ЕД гепарина, которое приостанавливает тромботический процесс и ослабляет сосудосуживающее и бронхоспастическое действие брадикинина - Введение вазодилататоров легочного русла (нитроглицерин в\в, орципренолин в\в) - Ингаляция кислорода через носовой катетер - Для борьбы с коллапсом или шоком введение прессорных аминов

Начало антикоагулянтной терапии – в\в струйное введение 10 тыс. ЕД гепарина. 1. Далее 7-10 дней непрерывная инфузия 1 – 2 тыс. ЕД\час 2. 5 тыс. ЕД каждые 4 часа или 7,5 тыс. ЕД каждые 6 часов в\в 3. 5 тыс. ЕД каждые 4 часа или 10 тыс. ед каждые 8 часов п\к

тыс. ЕД стрептокиназы + 50 мл 5% раствора глюкозы в\в за 30 мин. Далее инфузия со скоростью 100 тыс. ЕД\час в течение 12 – 24 часов 2. Инактивирующая доза, далее 1,5 млн. ЕД в 20 мл 5% раствора глюкозы в\в за 60 мин. Перед введением стрептокиназы вводится 30 мг преднизолона в\в мг ТАП мл растворителя. 10 мг (10 мл) раствора в\в за 2 мин. Далее 50 мг за 60 мин, 40 мг за 2 часа со скоростью 20 мг\час. Суммарная доза составляет 100 мг.

1. Проксимальное распространение флеботромбоза 2. Рецидив ТЭЛА, массивная ТЭЛА 3. Наличие противопоказаний к гепарину- и тромболитической терапии. 4. Эмболэктомия из легочной артерии

Факторы риска Клиническая симптоматика ЭКГ ЭХОКГ Перфузионная сцинтиграфия легких Результат сомнителен Ангиография + давление в ПЖ и ЛА Установление источника эмболии Имплантация кава-фильтра ТЭЛА ? Rg-графия ОГК ТЭЛА вероятна ТЭЛА доказана Норма

ТЭЛА доказана Эмболия мелких ветвей Эмболия долевых и сегментарных ветвей Эмболия ствола и главных ветвей Гепарин Тромболизис Эмболэктомия