Крымская геморрагическая лихорадка Пенза 2015 г. ГБУЗ «Городская больница 3» Врач-эпидемиолог Слётов М.М.

Геморрагические лихорадки (ГЛ) известны с давних времен. Только за последние 20 лет описано несколько десятков новых лихорадок (лихорадка долины Рифт, бразильская, венесуэльская и пр.). В настоящее время известно более 80 ГЛ в т.ч. карантинных или особо опасных Последствия завоза особо опасных ГЛ на «новые» территории могут оказаться катастрофическими.

Начало изучения ГЛ в нашей стране было положено в 30-е годы прошлого века, когда на Дальнем Востоке впервые был зафиксирован геморрагический нефроза- нефрит (в настоящее время - ГЛПС). В гг.описана Крымская ГЛ (Крымская-Конго), гг.- Омская ГЛ. На всей территории РФ преобладает ГЛПС. Омская ГЛ чаще встречается в Западной Сибири. Крымская геморрагическая лихорадка – на юге страны.

Распространение КГЛ в мире Болезнь встречается в странах Восточной, Западной и Южной Африки, а также в Китае, Афганистане, Иране, Ираке, Индии, Египте, Сирии, ОАЭ, Молдавии, Болгарии, Венгрии, Греции, Югославии, Франции, Украине и среднеазиатских странах СНГ.

В 2014 г. зарегистрировано 91 случай, из них 12 с летальным исходом. Аналогичные показатели 2013 г – 79 случаев в т.ч. 2 летальных. В 2014 г. на территории страны КГЛ регистрируется в основном в субъектах Южного и Северо-Кавказского ФО: Ростовская область – 54 случая (2) Ставропольский край – 27 случаев Волгоградская область – 6 случаев в Республиках Дагестан и Калмыкия – по 2 случая

По данным Роспотребнадзора в Пензенской области - на территории субъекта очагов КГЛ нет -природно-климатические условия региона не способствуют их возникновению и укоренению -однако возможны завозные случаи данной инфекции -В 2014 году зарегистрировано 1146 (в т.ч. 345 дети) случаев укусов клещами и 16 (1) случаев клещевого боррелиоза

Условия, способствующие распространению КГЛ Происходит активная миграция населения из неблагоприятных по ГЛ регионов. Быстрыми темпами развивается индустрия туризма и отдыха в тех странах, которые раньше считались экзотическими. Укрепляются торговые связи и транспортные сообщения между различными государствами.

Геморрагические лихорадки – большая группа опасных и особо опасных инфекционных болезней, для которых характерен ряд общих черт: Вирусная этиология Природная очаговость Тропизм возбудителя к эндотелию Геморрагический синдром Наличие эпидемических вспышек Сезонность заболевания Высокая летальность (до 50%)

ГЛ делятся на: Клещевые (переносчиками являются иксодовый клещ) – Крымская, Омская Комариные – желтая лихорадка, лихорадки Денге и Чикунгунья, лихорадка долины Рифт Контагиозные – ГЛПС, лихорадки Ласса, Эбола, Марбург и др. Энзоотические (вызывающие заболевания у животных) – лихорадка оленей, лихорадка макак, лихорадка свиней и пр.)

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) (лат. febris haemorrhagica crimiana) – острое вирусное заболевание с природной очаговостью, передающееся иксодовыми клещами. Характеризуется лихорадкой, выраженной интоксикацией и кровоизлияниями на коже и внутренних органах Гематома в месте инъекции у больного КГЛ

Этиология Возбудителем КГЛ является вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus. Относится к арбовирусам (Arboviridae). Открыт в 1945 г. М. П. Чумаковым в Крыму, при исследовании крови больных солдат и переселенцев, заболевших при проведении работ по уборке сена. В 1956 году в Конго было выявлено схожее заболевание. Исследования вируса установили его полную идентичность с вирусом, обнаруженным в Крыму.

Свойства возбудителя Вирус относится ко 2-й группе патогенности. Вирионы сферические, диаметр нм, окружены липидосодержащей оболочкой. Погибает при 37 о С - через 20 ч, при 45 о С - через 2 ч, при кипячении - мгновенно. В высушенном состоянии вирус остается жизнеспособным свыше 2 лет. Дезинфекцию осуществляют физическим, химическим или комбинированным методами по режимам, обеспечивающим гибель энтеровирусов

Условия и факторы, способствующие заражения -нахождение на энзоотичных по КГЛ территориях в период с мая по сентябрь в предшествующие 14 дней перед заболеванием; -трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами; -охота, снятие шкурок и разделка тушек; -туризм и отдых; -уход или тесный контакт с больным КГЛ; -лечение и медицинское обслуживание больного с КГЛ;

Носители вируса Больной человек – особо опасен в первые 5-7 дней болезни Домашние животные - коровы, овцы, козы Дикие животные - зайцы-русаки, ушастые ежи, мыши домовые, суслики малые и пр. Клещи более 20 видов из 8 родов. Клещи способны передавать вирус потомству через яйца и являются вирусоносителями пожизненно. Обычно заражение происходит через укус инфицированного клеща или мокреца.

Инкубационный период – от 1 до 14 суток, чаще всего 2-7 суток. Сезонность : весенне-летний период (апрель-сентябрь) В 80 % случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет. Чаще болеют мужчины Существует связь КГЛ с определенным ландшафтом (степные, лесостепные и пустынные районы) Эпидемиология

Механизм передачи возбудителя - трансмиссивный - через укус клещей, мокрецов; -контактно-бытовой - заражение возможно при снятии шкурок и разделке тушек зайца-русака, суслика малого и ежа ушастого; -аспирационный с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи возбудителя, -контактный – при попытках взять кровь, а также через выделения больных, преимущественно кровь;

Факторы, способствующие заражения в ЛПО При контакте с кровью больных людей (внутрибольничное заражение). Возможно воздушно-капельное заражение (в т.ч. в ОРИТ). В РФ зарегистрированы случаи внутрилабораторных и внутрибольничных вспышек (Ростовская и Саратовская область в 2011 году).

Сигнальными эпидемиологическими признаками заболевания КГЛ являются: - укус или контакт с клещом (снятие, наползание, раздавливание,); - пребывание на энзоотичной по КГЛ территории (выезды на природу, рыбалку и т.п.) в течение 14 дней, предшествующих заболеванию; - время возникновения заболевания (апрель- сентябрь); - проведение инструментальных манипуляций больным с подозрением на КГЛ, взятие и исследование материала; - уход за больными с подозрением на КГЛ.

Порядок представления информации В случае выявления (подозрения) больного (трупа) с КГЛ врач и ЛПО обязаны незамедлительно передать информацию по схеме особо опасных инфекций

Патогенез Многие стороны механизма развития остаются неясными до настоящего времени Вирус КГЛ, с места «входных ворот» проникает в кровь человека и вызывает инфекционно- токсические проявления начального периода. Действие вируса создает предпосылки для повышения проницаемости сосудистых стенок, нарушений свертывающей системы крови, развития (ДВС-синдрома).

Патологическая анатомия Изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др.

Клиническая картина В начальном периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации, характерные для многих инфекционных болезней (ОРВИ, грипп, тифы, паратифы). Предгеморрагический период длится 2-4 дня (реже до 7 дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах. Частыми симптомами являются сухость во рту, головокружение и многократная рвота. Нередко отмечается присоединение герпетической инфекции

Больные обычно возбуждены, лицо, слизистые оболочки, шея и верхние отделы груди покрасневшие, губы сухие. Постоянным симптомом является лихорадка (длится в среднем 7-8 дней), особенно типична для КГЛ температурная кривая. При появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1-2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни " двугорбую" температурную кривую.

Геморрагический период Выраженность геморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2-4-й день болезни появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут появиться обильное носового или маточного кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен. Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз, конъюнктивит. Петехиальная сыпь на коже превращается в более крупные кровоизлияния. Прогностически неблагоприятно появление, массивных желудочных или кишечных кровотечений. Больные становятся еще более тяжелым, отмечаются нарушения сознания. В 10-25% случаев отмечаются менингиальные симптомы, возможны бред, судороги с последующим развитием комы.

Больные с КГЛ

Дифференциальный диагноз КГЛ следует дифференцировать от септической формы чумы, других геморрагических лихорадок, сепсиса, лептоспироза, острого лейкоза, от кишечных форм сибирской язвы. При опросе выясняют эпиданамнез в пределах инкубационного периода (до 14 дней) и заносят в медицинскую карту: выявление источника инфекции, путей передачи и условий, способствующих заражению. Для уточнения диагноза проводят соответствующие лабораторные исследования.

Режим и диета Необходимо соблюдение строгого постельного режима; круглосуточное медицинское наблюдение. Рекомендовано щадящее питание. В период кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели); мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений). В период реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Исход болезни Лихорадка длится дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Астенизация сохраняется до 1-2 мес.

Прогноз при КГЛ Зависит от соблюдения принципов госпитализации, ухода за больными, проведения своевременного и комплексного медикаментозного лечения, профилактики развития осложнений. Поздняя госпитализация и диагностика, поздно начатое лечение, неправильная или противопоказанная транспортировка больных в период выраженных кровотечений могут привести к летальному исходу

Основные сведения по лечению КГЛ Больные обязательно изолируются в инфекционный стационар. Лечение симптоматическое и этиотропное. Назначают противовоспалительные препараты, мочегонные. Исключают применение препаратов, усиливающих поражение почек, например, сульфаниламиды. Также назначают противовирусные препараты (рибавирин, реаферон). В первые 3 дня вводят гетерогенный специфический лошадиный иммуноглобулин, иммунную сыворотку (по мл), плазму или специфический иммуноглобулин, полученные из сыворотки крови переболевших или привитых лиц. Специфический иммуноглобулин используется для экстренной профилактики у лиц, соприкасающихся с кровью больного.

Правила выписки Выписку больных проводят не ранее 21 дня от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме дней среднетяжёлой дней тяжёлой дней

Диспансеризация Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты КГЛ. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой КГЛ - 3 мес. среднетяжёлой и тяжёлой - 12 мес. Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АЛТ и ACT проводят через 1 мес. после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 мес.

Что должен знать пациент? Рекомендовано полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков Обильное питьё (настой шиповника, щелочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами); Соблюдение режима физических нагрузок противопоказаны: тяжёлая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение 6-12 мес. Назначают приём общеукрепляющих лекарства, адаптогенов, поливитаминов.

Противоэпидемические мероприятия

Проводятся под непосредственным руководством специалистов Управления Роспотребнадзора В эпидемических очагах КГЛ и ЛПО при наличии больного КГЛ проводят текущую и заключительную дезинфекцию вирулицидными препаратами, разрешенными для применения при энтеро- вирусных инфекциях. Обеззараживанию подлежат все предметы имевшие контакт, загрязненные или подозрительные на загрязнение кровью и выделениями больного

Медицинское наблюдение за населением проводят специалисты территориальных ЛПО Максимальное внимание должно быть направлено: - на больных с геморрагическими проявлениями в весенне-летний период (особенно с апреля по август), а так же на больных, поступающие с кровотечениями к отоларингологам, хирургам, гинекологам и пр. - на лиц, в эпиданамнезе которых имели место укусы клещей или уход за больными КГЛ

Контроль за очагом осуществляют в течение 14 дней (с ежедневной двукратной термометрией); Медицинский персонал, проводящий подворные обходы, работает в защитном костюме IV типа, в котором тапочки заменены сапогами или ботинками.

Дезинфекционные мероприятия - при обработке посуды ее погружают в дезраствор, используя режим дезинфекции при вирусных инфекциях. После дезинфекции посуду тщательно промывают водой и высушивают. -обеззараживание нательного и постельного белья, полотенец и др., загрязненных выделениями и биологическими жидкостями пациента осуществляют путем замачивания в растворе дезсредства. -одеяла, матрацы, подушки, одежда, обувь подлежат камерной обработке после выписки больного. Вещи, не подлежащие обработке в камере, следует замачивать в дезрастворе. При наличии на матрацах и подушках чехлов из влагонепроницаемых материалов, их обеззараживают раствором дезинфицирующего средства способом протирания. -обувь из резины и пластика погружают в разрешенные для этого растворы дезинфицирующих средств.

дезинфекцию выделений (крови, мокроты, рвотных масс, фекалий, мочи и др.) проводят дезинфицирующими средствами, разрешенными для вирусных ифнекций. при текущей дезинфекции в помещениях проводят обеззараживание поверхностей (пол, стены, двери и др.), предметов оборудования (включая санитарно- техническое) с применением дезинфицирующих или моюще - дезинфицирующих средств способом протирания. дезинфекцию ИМН растворами химических средств проводят способом погружения, заполняя каналы и полости изделий. Разъемные изделия дополнительно обрабатывают в разобранном виде. Заключительную дезинфекцию (после выписки или смерти пациента) проводят способом орошения.

Лабораторная диагностика 1. Выявление РНК вируса методом ПЦР- диагностики позволяет не только определить РНК вируса, но и оценить эффективность противовирусной терапии. РНК вируса обнаруживается в крови больных с 1 по 7 сут. заболевания. 2. Серологическая диагностика. Выявление вирусного антигена и специфических антител классов M (IgM) и G (IgG ). При обнаружении IgM в титре 1:800 и более и IgG в любом титре диагноз «КГЛ» считается подтвержденным. 3. При исследовании парных сывороток для постановки диагноза необходимо четырехкратное и большее нарастание титра антител.

Забор крови для вирусологического исследования * Материалом для исследования является цельная кровь; Кровь берут в вакутайнер, соблюдая правила асептики, из локтевой вены в количестве 5 мл в острый период болезни (первые 5-7 сут.). На этикетке указываются фамилия, имя, отчество больного, вид материала, дата взятия. Если материал для вирусологических исследований может быть доставлен в лабораторию в течение 2-4 ч, то его транспортируют в термосе со льдом. Цельную кровь замораживанию не подвергают. * Организуется под руководством специалиста Управления Роспотребнадзора

Материал забирают в период вирусемии до 7 дня от начала заболевания. Эффективность выделения вируса в этот период очень высока и приближается к 100%. При нормализации температуры тела возможность выделения вируса резко снижается, а при появлении в крови вирусспецифических иммуноглобулинов класса G (10-14 день от начала болезни) становится невозможной. Каждая проба сопровождается направлением.

Форма направления В вирусологическую лабораторию Направляется кровь на выделение вируса КГЛ Ф.И.О. Возраст Домашний адрес Место работы (учебы) Дата заболевания Дата взятия крови Диагноз Наименование направившего учреждения Ф.И.О. врача Дата отправления материала Дата и время доставки материала в лабораторию

Профилактические мероприятия Специфическая осуществляется инактивированной формолвакциной. Неспецифическая - уничтожение клещей - переносчиков возбудителя (дезинсекция); При выезде на природу - ношение специальной защитной одежды, использование акарицидных средств, очистка территорий вокруг палаток от кустарника и травы; Соблюдение правил предосторожности (использование резиновых перчаток, защитных очков) медицинским персоналом при работе с больными.

Нормативные документы: 1. Методические указания МУ «Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против КГЛ». 2. Методические указания МУ «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения»;

Спасибо за внимание!