Подходы к лечению ожирения Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), 30 октября – 2 ноября, Барселона, Испания

Ожирение Ожирение это хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Всемирная Организация Здравоохранения рассматривает ожирение, как эпидемию, охватившую миллионы людей. В 1998 г. в мире зарегистрировано 250 миллионов больных ожирением, что составляет 7 % взрослого населения земного шара

В большинстве стран Западной Европы от 9 до 20 % взрослого населения имеют ожирение (индекс массы тела > 30) и более четверти избыточную массу тела (ИМТ > 25). На Украине 30 % лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25 % избыточную массу тела. Растет ожирение и среди детей, потому введен диагноз: сахарный диабет 2 типа у детей

Определение избыточной массы тела и ожирения ИМТ=кг/м 2 Классификация Избыточная масса телаИМТ Ожирение I степени ИМТ Ожирение II степениИМТ Ожирение IIIстепениИМТ > 40 Традиционные методы лечения Хирургические методы лечения

Определение избыточной массы тела и риска развития сопутствующих заболеваний Высокий риск: Окружность талии Мужчины 94 см Женщины 80 см Очень высокий риск Окружность талии Мужчины 102 см Женщины 88 см

Заболевания, риск развития которых повышается при ожирении ОЖИРЕНИЕ

Летальность Ежегодно в Европе умирают человек от различных состояний, причиной которых было ожирение Чем выше ИМТ тем выше риск летального исхода Развитие ожирение у взрослого пациента сокращает продолжительность жизни в среднем на 7 лет

Качество жизни Ожирение оказывает влияние на физическую активность, эмоциональный настрой и социальный уровень Ежедневные проблемы: подбор одежды, путешествия, размещение в гостиницах Социальные проблемы: отношение общества к людям с избыточной массой тела, современные стандарты красоты

Алгоритм ведения пациента с ожирением Пациент Осмотр терапевта Избыточная масса тела Или ожирение ИМТ без сопутствующих заболеваний ИМТ с сопутствующими заболеваниями Традиционные подходы к лечению (монотерапия или комбинация Различных методов): Диета Физические нагрузки Психотерапия Фармакотерапия патологическое ожирение ИМТ более 40 без сопутствующих заболеваний ИМТ более 35 с сопутствующими заболеваниями Хирургические подходы к лечению + наблюдение пациента командой специалистов: Диетолог Психолог Эндокринолог Кардиолог Хирург Анестезиолог Врач ЛФК

Алгоритм ведения пациента с ожирением Пациент с патологическим ожирением ИМТ более 40 или ИМТ более 35 + сопутствующие заболевания Наблюдение пациента группой специалистов (диетолог, психолог, кардиолог, анестезиолог, хирург, эндокринолог) Пациент не нуждается в хирургической коррекции Наблюдение лечащим врачом Традиционные методы лечения Пациент нуждается в хирургическом лечении Проведение хирургического лечения Наблюдение командой специалистов Изменение образа жизни

Хирургические методы лечения ожирения: Это практически единственный способ достигнуть значимого снижения массы тела у пациентов с патологическим ожирением Это возможность предотвратить развитие заболеваний, связанных с ожирением После проведения хирургического лечения в среднем вес пациентов снижается на 61.2% Традиционные методы лечения позволяют снизить вес только у одного из 20 пациентов с патологическим ожирением.

Процент улучшения течения сопутствующих заболеваний у пациентов с патологическим ожирением, подвергшихся хирургическому лечению.

Исследование SOS (сравнение хирургических и традиционных методов лечения ожирения) Через 2 года от начала лечения: в группе традиционного лечения вес увеличился на 0.1%, тогда как в группе хирургического лечения снизился на 23% Через 10 лет от начала лечения: в группе традиционного лечения вес увеличился на 1.6%, тогда как в группе хирургического лечения снизился на 16%

Исследование SOS (динамика массы тела)

Экономические затраты на лечение ожирения в Европе Затраты на лечение из расчета 5 лет ИМТ более 40 (при наличии или без сопутствующих заболеваний) ИМТ более 35 + сахарный диабет 2 типа ИМТ более 35 + sleep apnea Хирургические методы евро евро евро Традиционные методы евро евро евро

Наложение манжеты на желудок Уменьшение количества потребляемой пищи Ощущение наполнения желудка наступает раньше и сохраняется более длительный промежуток времени В результате операции пациент съедает меньшее количество пищи, что и обеспечивает снижение веса Через 3 года после операции снижение веса на 49%, через 5 лет на 55% и через 7 лет на 57% Частота летальных исходов в результате данной манипуляции составляет 0.05% (холецистэктомия 0.1%)

Наложение манжеты на желудок

Наложение обходного анастомоза Уменьшение количества пищи, которое пациент может съесть за один прием пищи Снижение всасывающей поверхности Пациент должен избегать приема большого количества жирной или сладкой пищи Через год снижение веса на 77% Через 14 лет снижение веса на 50-60% Частота летальных исходов 0.17%

Биллиопанкреатический обходной шунт с наложением или без дуоденального свища Уменьшение количества пищи, которое пациент может съесть за один прием пищи Развитие синдрома мальабсорбции Снижение веса: Через 1 год 74% Через 2 года 78% Через 3 года 81% Через 4 года 84% Через 5 лет 91% Частота летальных исходов 1.1%

Роль врача-терапевта до операции 1. Показания для хирургического лечения ожирения: ИМТ более 40 кг/м 2 ИМТ более 35 кг/м 2 + наличие сопутствующей патологии Отсутствие психических заболеваний, алкогольной или наркотической зависимости Неэффективность традиционных методов лечения Согласие пациента на изменение образа жизни, соблюдение диеты после операции 2. Предложение пациенту хирургического лечения 3. Информирование пациента о преимуществах, осложнениях и побочных эффектах, ограничениях в диете 4. Назначение диетотерапии

Роль врача-терапевта до операции 5. Определение АД Уровня сахара в крови Холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов в крови Размеров и функции печени 6. Выявление нарушений сна 7. Консультация кардиолога (ЭКГ+оценка интервала QT, удлиненный интервал QT в предоперационном периоде повышает риск развития аритмий во время операции)

Роль врача-терапевта до операции 6. Рентгенограмма органов грудной клетки 7. Спирометрия 8. УЗИ брюшной полости и почек 9. Оценка сопутствующей терапии (необходимо отменить аспирин, НПВС) 10. Уреазный дыхательный тест 11. Денситометрия 12. УЗДГ сосудов нижних конечностей

Роль врача-терапевта после операции Коррекция нарушений, развивающихся после операции (авитаминозы и т.д.) Диетотерапия ЛФК Изменение образа жизни Своевременная оценка осложнений и побочных эффектов

Возможные осложнения и побочные эффекты (наложение манжеты): Ранние осложнения Описание Утечка из манжеты или трубки Утечка непосредственно из манжеты или из места соединения трубки баллона с манжетой Дислокация и инфекционные осложнения Дислокация порта или развитие инфекционных осложнений Расширение участка желудка над манжеткой Растяжение желудка над манжеткой, развитие острой непроходимости Тошнота и рвота Слишком быстрое употребление пищи или употребление большого количества пищи Запоры Необходимо избегать твердых продуктов, содержащих пищевые волокна (зерна), возможно применение жидких средств, улучшающих пассаж пищи Нарушение пассажа пищи Слишком маленькое отверстие

Возможные осложнения и побочные эффекты (наложение манжеты): Поздние осложнения Описание Изменение положения манжетки С течением времени манжета может изменить свое положение Протекание манжеты Утечка непосредственно из манжеты или из места соединения трубки баллона с манжетой Расширение участка желудка над манжеткой Растяжение желудка над манжеткой, развитие острой непроходимости Миграция манжеты Манжета может мигрировать в желудок, что вызовет инфекционные осложнения и обусловит прекращение контроля над весом

Возможные осложнения и побочные эффекты (наложение обходного шунта): Ранние осложнения Описание Тошнота и рвота Слишком быстрое употребление пищи или употребление большого количества пищи Нарушение целостности анастомоза Обычно развивается в течение первых 2-5 дней после операции, однако возможно и в сроки после 14 дней : Тахикардия более 120 в минуту Лихорадка Боли в животе ЧДД более 22 в минуту Гипотония Симптомы обезвоживания Запоры Необходимо избегать твердых продуктов, содержащих пищевые волокна (зерна), возможно применение жидких средств, улучшающих пассаж пищи В12 дефицитная анемия Развивается в 30% случаев, требует парентерального назначения витамина В12 Дэмпинг-синдром Пациенту необходимо избегать сладкой пищи, сахара. ТЭЛА или тромбоз глубоких вен В группе высокого риска пациенты, имеющие в анамнезе ТЭЛА, тромбоз глубоких вен, нарушения в свертывающей системе крови

Возможные осложнения и побочные эффекты (наложение обходного шунта): Поздние осложнения Описание Анемия Грыжа Гипопротеинемия, дефицит Са, витамина D Са: снижение плотности костей Витамин D: остеомаляция Илеускишечная непроходимость, развивающаяся в результате формирования грыж, стриктур Язва желудка Заброс желчи, панкреатических соков, нарушение пассажа могут приводить к развитию язвы желудка Повышение риска формирования камней в желчном пузыре и протоках Быстрое снижение веса повышает риска развития ЖКБ

При наличии у пациента одного или более из нижеприведенных симптомов необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение Персистирующая тошнота или рвота Постоянно повышенная температура тела Озноб Признаки кровотечения Повторяющиеся эпизоды мелены, поноса, стула с неприятным запахом Боль в животе, сопровождающаяся рвотой Пациент сообщает о том, что может съесть любое количество пищи, однако не испытывает чувства насыщения Увеличение массы тела Кашель, одышка Боль и гиперемия в области «порта »