Актуальность проблемы внутрибольничного инфицирования Заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом Медведева Н.А. ГБ 17 ЗАО г. Москвы

Внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевания сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.

ВБИ – одна из частых осложнений госпитализации и основной индикатор качества медицинской помощи. Для здравоохранения всех стран Мира ВБИ представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему.

Давным давно… Ignaz Philipp Semmelweis 1818 – 1856 Мытье рук с мылом и обработка их хлорной водой позволили снизить смертность от родильной горячки с 10 – 50% до 2.5%

Давным давно… Joseph Lister Joseph Lister Введение обработки рук, операционного поля, инструментария раствором карболовой кислоты снизило послеоперационную летальность с 45 % до 15% (1865 г.)

Давным давно…и до сих пор проблема ВБИ всегда стояла перед органами управления здравоохранением. Достаточно сказать, что в настоящее время действует полтора десятка приказов и других регламентирующих документов минздрава СССР, РСФСР,РФ. Самые «старые» из них датируются 1976 – 1978 гг., но в силу своей основательности и актуальности, они не отменены и по сию пору. Минздрав РФ практически ежегодно обращает внимание своих подчиненных на «серьезные недостатки в работе по профилактике ВБИ». Не надо думать, что ВБИ- это чисто Российская проблема – во всем мире на борьбу с ней и ее последствиями ежегодно расходуются многие десятки миллионов долларов. Приказ 720 Приказ 720 Приказ 288 Приказ 288 Методические рекомендации Методические рекомендации гг гг.

Внутрибольничная Инфекция – она опасна?! S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Candida spp. S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Candida spp. В последние годы появилось много антибиотико-резистентных штаммов, в частности метициллинрезистентных стафилококков, ванкомицинрезистентных энтерококков, клебсиелл, резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения, псевдомонад, резистентных к флюорохинолонам. В последние годы появилось много антибиотико-резистентных штаммов, в частности метициллинрезистентных стафилококков, ванкомицинрезистентных энтерококков, клебсиелл, резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения, псевдомонад, резистентных к флюорохинолонам.

Истоки ВБИ уходят в далёкое прошлое. Появление первых больниц, в которые поступали пациенты с различными заболеваниями, неизбежно сопровождалось возникновением ВБИ. Отсутствие знаний о природе инфекционных болезней создавало большие трудности в борьбе с ними. История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного инфицирования. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

С появлением асептики, антисептики и антибиотиков частоту развития ВБИ удалось снизить. Но, как это ни парадоксально, позднее именно применение антибиотиков явилось одной из причин, обусловивших рост заболеваемости ВБИ, из-за формирования антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов. В середине ХХ века ВБИ стали глобальной проблемой. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных и приводят к значительному социально-экономическому ущербу, удлиняя срок пребывания в стационаре и увеличивая финансовые затраты больниц и пациентов.

Ежегодно в нашей стране регистрируется от 30 до 50 тыс. случаев ВБИ, тогда как выборочные исследования показали, что заболеваний, связанных с пребыванием пациента в ЛПУ РФ должно быть выявлено более 2-х миллионов. По официальным данным, за последние 10 лет число случаев этих инфекций в РФ уменьшилось на случаев (с в 1990 г. до в 2001 г.) [195]. Такое снижение заболеваемости объясняется, прежде всего, недоучетом внутрибольничных заболеваний в ЛПУ. Так, в большинстве регионов отсутствует регистрация ВБИ мочеполовой системы, системы дыхательных путей, гемо инфекций. Следствием отсутствия полноценной регистрации и несвоевременности проведения профилактических мероприятий является продолжающаяся регистрация вспышек и групповых заболеваний. В гг. и за 10 месяцев 2002 г. в ЛПУ было зарегистрировано 39 вспышек гнойно-септических и острых кишечных инфекций.

Основными причинами вспышек в ЛПУ явились грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима, проявившиеся в перебоях подачи холодной и горячей воды, проведении ремонтных работ без закрытия стационаров, несвоевременности изоляции заболевших и проведении противоэпидемических мероприятий, лечении пострадавших без консультации врача-инфекциониста, а также в низком качестве текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации медицинского инструментария и изделий медицинского назначения, использование нестерильного инструментария. Сохраняется низкий уровень эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Серьезную тревогу и озабоченность вызывает неудовлетворительная материально-техническая база ЛПУ, крайне низкая оснащенность их централизованными стерилизационными отделениями, микробиологическими лабораториями, использование малоэффективных хлорсодержащих дезинфицирующих средств и нарушение рекомендованных режимов их использования, нехватка медицинского оборудования и инструментария.

Больница – это замкнутый мир, в котором пребывают, в основном, ослабленные пациенты и медицинский персонал, постоянно и тесно общающийся с больными. Это «общежитие», а также замкнутость окружающей среды (палаты, кабинеты для диагностики и лечебных процедур) создают в больничных комплексах свою, особенную, экологию. Тесное общение пациентов и медицинского персонала в лечебных учреждениях активизирует воздушно-капельный и контактно- бытовой пути передачи инфекций. Более 80% случаев инфицирования в здравоохранении приходится на четыре типа инфекций, в целом, связанных с конкретными и хорошо известными факторами риска

Урологические инфекции Хирургические инфекции - катетеризация мочевыводящих путей; - инвазивные урологические процедуры; - преклонный возраст; - тяжелые фоновые заболевания; - мочекаменная болезнь; - беременность; - сахарный диабет. - неадекватная профилактика антибиотиками; - неправильная предоперационная подготовка кожи; - тип хирургической раны; - неправильный уход за раной; - плохая асептическая обработка хирургических инструментов; - сахарный диабет; - плохое питание; - иммунодефицит; - недостаточная подготовка и контроль. Инфекции крови Легочные инфекции - катетеризация сосудов; - новорожденные и престарелые; - тяжелые фоновые заболевания; - нейтропения; - иммунодефицит; - новые инвазивные технологии; - критические состояния; - недостатки подготовки и контроля. - принудительная вентиляция легких; - аспирация; - использование антидепрессантов; - антибиотики и антациды; - длительный срок госпитализации; - недоедание; - преклонный возраст; - интубация; - хирургические вмешательства; - иммунодефицит.

Наряду с этим, в распространении ВБИ определенную роль могут играть диагностические (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия и др.) и лечебные (гемодиализ, использование наркозной аппаратуры, интубация и др.) процедуры, при которых стерилизация сопряжена с большими трудностями. В этой связи в профилактике ВБИ все большее значение приобретают методы асептики и активной химической антисептики, используемые для дезинфекции объектов внутрибольничной среды, стерилизации медицинского инструментария, диагностической и лечебной аппаратуры, для обработки рук медицинского персонала. Кроме того, в настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций. Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений иммунной реактивности. Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных осложнений особенно ярко проявляется в высокой частоте внутрибольничных инфекционных осложнений у больных с пересаженной почкой [51], что обусловлено, в первую очередь, иммуносупрессией. Многолетние исследования, посвященные определению роли иммунодефицита в развитии послеоперационных осложнений [25, 26, 85, 255], позволили определить приоритетное значение не только довольно узкого круга изучаемых показателей иммунного статуса, но и предложить более широкое понимание антиинфекционной защиты в виде системы адаптации, включающей широкий круг показателей иммунной, эндокринной и вегетативной нервной систем и их взаимовлияющих отношений.

Существует мнение, что антибиотики отрицательно влияют на функциональное состояние иммунной системы. Попытка использовать антибиотики для профилактики послеоперационных осложнений нередко оборачивается иммуносупрессией и прогрессированием инфекционного процесса. Это достаточно категоричное утверждение не имеет убедительных доказательств, однако можно согласиться с тем, что неправильное применение антибиотиков действительно может сопровождаться проявлениями раневой инфекции в послеоперационном периоде. При обсуждении вопросов внутрибольничных инфекционных осложнений, в первую очередь, обращают внимание на значение госпитальных штаммов микробной инфекции. Санитарно-бактериологический контроль является наиболее доступным и показательным тестом, характеризующим уровень микробной загрязненности лечебных учреждений и преобладание тех или иных госпитальных штаммов. Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимущественную роль в отношении кишечных и респираторных инфекций и в развитии гнойных инфекций новорожденных и родильниц. Что касается раневых послеоперационных осложнений, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее выражена.

Среди причин, порождающих рост ВБИ, традиционно называют формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью и высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды. Указывают, что внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и других

Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плановых и экстренных операций, отмеченная во многих исследованиях, подтверждает значимость так называемой уличной» инфекции или роль эндогенного инфицирования по сравнению с госпитальными штаммами. Не все инфекционные осложнения, возникающие после хирургических операций, связаны с госпитальными штаммами микроорганизмов, и хотя эти осложнения по определению относятся к ВБИ, по своему происхождению они различны. Поэтому к их оценке, а, следовательно, и к мерам профилактики нужно относиться дифференцированно. Большинство из этих послеоперационных осложнений являются продолжением или следствием основного заболевания или повреждения, послужившего показанием к хирургической операции, которая, в ряде случаев, способствовала проявлению эндогенной инфекции, находившейся до того в неактивном состоянии.

Второе очень важное обстоятельство касается выбора времени и режима введения антибактериальных препаратов. При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить, прежде всего, из требования обеспечения необходимого спектра действия в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подверженные риску инфицирования во время операции, а также минимальной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточную бактерицидную концентрацию в течение всего времени операции.

70% м/о резистентны Как минимум к одному антибиотику С ВБИ просто бороться ??

Стоимость ВБИ (ЦРБ коек) в Англии и Бельгии У взрослых пациентов 4000 пациентов в исследовании 4000 пациентов в исследовании Около 7.8% ВБИ, доп. Койко/дни = 14 Около 7.8% ВБИ, доп. Койко/дни = 14 Стоимость одной инфекции = £3,000 Стоимость одной инфекции = £3,000 Для здравоохранения в целом = £950 миллионов Для здравоохранения в целом = £950 миллионов У новорожденных Доп. Койко/дни = 24 Стоимость одной инфекции = £10, Plowman et al J. Hospital Infection (2002) Mahieu LM et al J. Hospital Infection (2002) ВБИ – сколько это стоит ??

30% 70% Можем Не можем The Scenic Study (USA 1985)

Экономический расчет по ЕС Улучшив контроль и внедрив специальные программы по контролю за инфекцией мы можем предотвратить… смертей / год койко/дней / год евро / год Каков наш приз в этой борьбе ??

Начинаем спецоперацию!

Как будем бороться? Рекомендации: Меньше использовать антибиотики, улучшать асептическую технику, использовать качественные продукты

Какая бывает ВБИ? Инфекция Экзогенная Воздушно- капельная Контактная Имплантационная Эндогенная

Воздух 5% Инструменты 10% Персонал 35% Пациент 50% Christopher T. Drake, Ann. Surgery Где живет ВБИ?

Пути-дорожки распространения ВБИ КОЖА Кожа в области операции Бритье Обработка операционного поля перед операцией Обработка операционного поля во время операции Остальные кожные покровы Операционное белье

Осторожно Кожа ! !

Брить или не брить… Удаление волос только в зоне операции Удаление волос только в зоне операции Не раньше, чем за 2 часа до операции Не раньше, чем за 2 часа до операции Безопаснее специальным хирургическим клиппером Безопаснее специальным хирургическим клиппером

Микротравмы кожи при обычном бритье являются входными воротами для инфекции!

Сбреем высокий риск хирургической инфекции! При бритье с помощью клиппера остается короткий стержень, который является доказательством целостности кожного покрова.

Как безопасно брить? Клиппер 9602 Клиппер 9602 Клиппер 9661 Клиппер 9661

Уровень контаминации x Вирулентность Резистентность хозяина Обработка операционного поля – этого достаточно?

Мы делаем стерильным все, кроме операционного поля Мы делаем стерильным все, кроме операционного поля

Современное решение – операционные пленки! Steri Drape 1 Steri Drape 1 Steri Drape 2 Steri Drape 2 Ioban Ioban

Разрезаемая пленка Ioban, решает проблему стерильности и длительной дезинфекции кожи I I I II I II I I Адгезив операционной пленки IOBAN содержит комплекс йодофора Из которого иодин медленно высвобождается и достигает кожи как «свободный иодин».

Как накладывать Ioban

Операционное белье Аспекты выбора: Одноразовое или многоразовое? Одноразовое или многоразовое? Если одноразовое, то какое? Если одноразовое, то какое?

Требования к хирургическому белью Абсолютно непроницаемый барьер Прочность Бесконечно длинные волокна – отсутствие ворсистости Мягкость, драпируемость Хорошая адгезия к коже Низкая горючесть Хорошие абсорбирующие свойства Недышашее

Барьерные свойства Абсорбция (высокая, средняя, низкая) Должно быть не дышащим Differences in Non Wovens Два или более слоев материала, один из которых пластик Какое белье выбрать??

Где живет ВБИ? Персонал Маски Перчатки Операционные халаты Мытье рук

Пути инфицирования - персонал J.Mikulicz 1897 Хирургическая маска работает из центра, защищая пациента

Пути инфицирования - персонал Она (маска) должна быть или снята или надета Она не должна висеть на шее Чтобы ее снять надо развязать завязки Нельзя трогать внутреннюю поверхность

Еще раз о гигиене рук… Мытье рук считается одним из самых важных факторов снижающим передачу инфекции при проведении процедур

Моем руки лучше! Ref: Guinan et al 1997 American Journal of Infection Control 25: FemaleMale % 58% 48% Моют руки 28% 8% Моют с мылом 50% 23% Больше 5 сек

Халаты

Халат нужен для защиты. Для медиков это всегда компромисс между понятиями Барьер Барьер Комфорт Комфорт Правильный выбор - Усиленные – для операционной бригады Усиленные – для операционной бригады Стандартные – для остального персонала Стандартные – для остального персонала

3M Халат хирургический повышенной комфортности Барьер + комфорт Стандартный и усиленный Стандартный и усиленный Повышенный комфорт Повышенный комфорт Нетканый полипропилен Нетканый полипропилен SMMS SMMS Светло-голубой, 35 g/m 2 Светло-голубой, 35 g/m 2 Двойная прошивка швов + ультразвуковая запайка Двойная прошивка швов + ультразвуковая запайка Пропитан реппелентами Пропитан реппелентами Разные размеры М, L, XL, XXL Разные размеры М, L, XL, XXL Конкурентноспособная цена! Конкурентноспособная цена!

Где живет ВБИ Инструмент Термолабильный МеталлическийЭлектрический

Где живет ВБИ? Воздух Расположение оперблока Вентиляция Поведение персонала

Для людей работающих в ОРИТ и операционной, соблюдение правильной асептической техники является образом жизни Для людей работающих в ОРИТ и операционной, соблюдение правильной асептической техники является образом жизни

Где живет ВБИ? Послеоперационные проблемы Закрытие раны Иммобилизация Внутривенные катетеры

Послеоперационный уход Ведение раны: перевязочный материал – защита раны от внешней среды – предотвращение попадания инфекции в глубокие слои раны перевязочный материал – защита раны от внешней среды – предотвращение попадания инфекции в глубокие слои раны 1. современный, промышленно изготовленный (экономия времени) 2. промышленно простерилизованный (безопасность применения)

Сравните стоимость: Стоимость марли и пластыря + время персонала + стоимость стерилизации и индикаторов + ограниченный временем срок стерильности Стоимость марли и пластыря + время персонала + стоимость стерилизации и индикаторов + ограниченный временем срок стерильности Со стоимостью готового перевязочного материала Послеоперационный уход

Уход за внутривенными катетерами Повязки Тегадерм плотно закрывают место постановки в/в катетера – защита от инфекции, защита от внешних загрязнений Повязки Тегадерм плотно закрывают место постановки в/в катетера – защита от инфекции, защита от внешних загрязнений Прозрачные – наблюдение за катетером, раннее выявление осложнений Прозрачные – наблюдение за катетером, раннее выявление осложнений Сохраняется кожное дыхание – могут находится на коже 3 дня (переферические катетеры) 7 дней (центральные) Сохраняется кожное дыхание – могут находится на коже 3 дня (переферические катетеры) 7 дней (центральные)

Длительный постельный режим – защита кожи от повреждений Профилактика пролежней Профилактика пролежней Защита кожи от повреждений физиологическими жидкостями вокруг стом (моча, каловые массы) Защита кожи от повреждений физиологическими жидкостями вокруг стом (моча, каловые массы) Защита кожи от адгезивов – при частых перевязках в одном месте Защита кожи от адгезивов – при частых перевязках в одном месте Кавилон – защитная пленка!

Современные материалы для иммобилизации В 7 раз легче гипса В 7 раз легче гипса Гораздо прочнее Гораздо прочнее Дают коже дышать (профилактика воспалений) Дают коже дышать (профилактика воспалений) Быстрее возвращают трудоспособность Быстрее возвращают трудоспособность Материалы Скотчаст и Софткаст 3М

Если мы объединим наши усилия – мы выселим ВБИ из наших больниц!

Благодарим за внимание!